截肢: 這件事到底是醫師急還是病人急????

前幾天才看過一個內科學弟的病人的傷口
才在稱讚他的傷口被清理得很乾淨
沒想到過不到一個禮拜
再看一次病人已經發現病人的腳已經被剁掉了

我跟著我美麗的專科護理師
看著病人的傷口直搖頭
唉
真的救不成了嗎???
雖然病人的蹠骨骨膜已經暴露出來
看著原先的傷口旁邊一個個粉紅色的肌肉小島
我想其實有機會利用這些還新鮮粉嫩的肌肉組織作適度的密閉式包紮保持濕潤
再加上一個禮拜一兩次的擴創
還是非常有機會長出肉芽
終止傷口的惡化

可惜即使標榜team care 的醫院最近幾個月來推廣這類病人的聯合照護
我們這種小醫師只有幫腔的角色
大人們做了適當的解釋
家屬也能接受
我們只能看著病人的腳三兩天就被截掉了
我們只能對著PACS機器無言了

其實我看過許多病人拒絕醫師截肢的建議
拖了幾個禮拜
傷口乾燥
壞死組織與正常組織的界線明顯出來
水腫發炎也消掉了
令人嘖嘖稱奇
當這個病人遇到適當有經驗的醫師
在傷口的這個階段作了適當的處理
很可能傷口就成功癒合了
那麼,
第一個建議截肢的醫師會被家屬與病人罵得多凶可想而知了

所以
我最近一直想
到底是醫師急還是病患急
在建議病人截肢之前
我們真的要想一想.....................

我就是來您們醫院做血管支架的啦.....

說到周邊動脈阻塞疾病
是我非常感興趣科目
原因很好笑
主要是醫院管制剛升上主治醫師的年輕醫師會限制privilege
沒有資深醫師在旁邊看著是不能摸心臟的
所以沒病人只好拼命研究周邊血管疾病
不管是動脈或靜脈
我著實研究了好幾本書
也拼命的出國研習開會
總算摸到一些毛皮

我們醫院的電腦斷層血管攝影應該算是台中之冠吧
非常早我們醫院就有16切電腦斷層接著有64切現在有640切
我的天呀, 真是日新月異
不跟著成長都不行

我們習慣看的電腦斷層重組血管攝影圖
可以讓其他醫院沒看過這種檢查的主任級醫師看得口水直流
我也將圖片在報紙上發表希望一般大眾有機會認識這種不需住院躺在床上止血六個小時的新式動脈攝影
這樣的血管掃瞄讓我們非常容易的可以斷定病人的動脈狀況
決定能否有效的做血管繞道
或是另外跟內科合作做動脈氣球擴張與支架
許多已經被宣告必須截肢的病人
也讓我們這樣搶救回來好多個...

今天從慈X醫院轉來的病人
已經帶來了該院合成好的電腦斷層血管攝影
雖然不像我們醫院將骨頭與動脈影像湊在一起看起來根本與傳統動脈攝影一樣
還是看得出來病人的血管
其實是已經千瘡百孔
一無是處

我們外科的值班總醫師老是以為病人的動脈看不到了
那就是有問題要開刀
哈其實不然
許多血管掃瞄很悽慘的病人其實有豐富的側枝循環
只要沒有傷口不能癒合沒有運動小腿酸痛疼痛或是夜間小腿腳趾疼痛
其實是慢性動脈阻塞
跟穩定型心絞痛的病人一樣
是無須做任何外科處置的

所以您可以看到心臟血管外科的醫師總是喜歡沒戴手套就摸病人的腳
感受病人的溫度與微循環狀態
嗯, 很難言傳的啦...

這位病人的腳是溫熱的
表示病人的下肢電腦斷層血管攝影雖然只剩下一條緋骨動脈
還是有相當棒的側肢循環小小血管供應著病人的整個腳背與腳掌
病人的大拇趾因為清創手術後造成整個趾骨暴露出來
可惜的是該院醫師沒有注意保濕竟然讓趾骨的骨膜乾掉了
這讓家屬與病人每天看著原來只是一個外商的小傷口因為反覆的清創
變得越來越大越來越深越來越黑令人發愁

我琢磨著如何處理這樣的腳
要拯救病人的腳趾頭這下子沒有做血管繞道手術我看是很難的了
另外一個選擇則是做血管內動脈氣球擴張甚至置放支架
病人家屬竟然早就已經打聽好了
所以我的看法便是趕快請內科醫師做好血管處理
然後我打算在骨頭上鑽上幾個洞
希望可以透過真空傷口養肉機VAC 或是其他保濕性敷料
養一下病人的腳趾頭傷口上的肉芽組織
希望還有一些機會....

最不希望見到的是病人決定接受斷趾求生結果因為下肢動脈循環的平衡狀態被弄遭了
結果是一路截肢到膝蓋上面
唉唷
希望不會如此....

11/28
接獲內科學長的通知
血管內支架失敗
希望我評估看看能不能接血管
哈
病人粗大的緋骨動脈
一直到內踝下面才跑到爛得一塌糊塗的內脛動脈
前脛動脈則是一點影子都沒看到
實在很難讓人可以有說服自己鼓吹病人開刀的意願
我跑到病房再看一次傷口
內科醫師使用燙傷藥膏做傷口護理
傷口的邊緣倒是保濕得很漂亮
只是這樣的傷口護理
還是讓病人住院了十天沒有明顯的長出新肉芽

目前病人在內科感染科的手上
我看還是交給內科慢慢弄吧
只要沒碰到魯莽的醫師
想要幫他截掉一趾
迅速解決問題
應該不會再變差了...

有時候該剁腳也要咬著牙剁下去

連續來兩個有嚴重心臟病又有慢性心房顫動造成血管阻塞的病例
其中一個我們勇敢的開刀進去做血栓清除拼著一定會有嚴重再灌流的後遺症結果因為病人當天晚上發生敗血性休克隔天就將腳剁掉了
另一個則是內科醫師收治的病例
他們原先大概以為可以使用導管技術將阻塞的血管打通
結果整條表淺股動脈塞滿血塊根本無法用導管處理
馬上通知我們做進一步的血栓清除手術

結果血栓是清除了許多
可是病人的膝蓋下血管卻是一塌糊塗
雖然腳的溫度回來了
我還是強烈建議病人必須請內科作動脈支架
讓腳的血流好一些那麼我們好容易通過去的股動脈才不會很快塞住

天知道
就要在病人準備去導管室通血管前
護士就發現病人的血壓只有80毫米汞柱
所以做導管支架就被內科喊停了
可是悽慘的是
不到半個小時
就聽到全院廣播
該床病人呼叫急救了

還好病人的意識恢復沒有太大併發症
可是這樣休克一下
病人好不容恢復溫度的腳又變冷變紫了

我心裡想
是否我們被內科牽著鼻子走根本沒有考慮病人的心臟功能根本才是這個病人腳忽冷忽熱的主因
心臟功能不良
怎麼可能會有良好的下肢循環
這樣的病人
難怪五年的統計只有不到一半的病人依然存活

所以當內科醫師外科醫師興沖沖地叫病人住院處理腳的血管問題時
是否也忽略了
事實上病人的心臟功能也是拯救這個病人下肢的另一個非常重要課題
廢一不可

好了, 這個病人腳也發紫了
心臟病也發作給我們看了
我還是必須建議病人剁腳
別再做什麼勞什子支架手術
救命要緊呀！！！！

同病相憐

最近有個骨科來的病人整隻腳被骨科醫師一次一隻切掉好幾隻趾頭, 偏偏每個趾頭的斷端都長不起來
後來做了血管攝影以及電腦斷層掃瞄確定是血管問題
會診我們處理血管後
我們將他壞死的趾頭全部清除乾淨
以一個禮拜清創一兩次的速度
家屬望著看到暴露出來骨頭肌肉韌帶的傷口傷心欲絕
照顧的人吃不下睡不著偷偷掉眼淚

剛好對面床住進來一位我去年做的血管繞道以及擴創補皮後成功癒合保住一隻腳出院的病人回來做心導管檢查
剛好讓對面愁眉苦臉的病人及家屬看一下同病相憐的病人一年後的成果

哈哈
果然病人飯也吃得下覺也睡得著
高高興興的接受我們每週的擴創手術以及昂貴的保濕性敷料處理傷口
果不其然, 病人今天成功的補皮了
算一算由一個腳趾頭發臭糜爛的截趾失敗的糖尿病病人不算在骨科治療的時間, 在成功的做完動脈整形及血管支架手術後, 三個禮拜就可以補皮其實還真的很不錯
感謝我們親愛的專科護理師, 以無比的耐心幫病人解釋換藥
也非常謝謝對面床只住兩天的病人適時出現, 讓病人看到日後成功的典範
讓我們的治療計畫可以得到病人最大的諒解以及合作

總算沒有白白辛苦了

效果卓越的血管整型術

越來越多的心臟血管外科醫師選擇以氣球導管取代手術刀, 將病人的下肢動脈阻塞的血管打通
理由是以往開刀的病人一個一個都因為血管再度阻塞回來就診了
雖然統計數字上告訴我們膝蓋上的動脈繞道手術還有不錯的暢通率, 可是臨床上發現, 若是醫師不積極處理動脈繞道目標血管之下的分支血管, 讓繞道完的血管有暢通的血流, 即使您是接血管的好手, 手術後可以維持兩三年的暢通率已經是個奇蹟
另外, 隨著氣球導管技術的增進, 許多以為無法打通, 在電腦斷層下斷掉幾乎看不見的血管一一的都被我們克服了, 馬上幫病人建立了非常好的強勁血流, 當然比以往外科醫師單純的以一條人工血管就希望解決患者下肢缺血的問題, 對於快要阻塞或可能已經阻塞的血管視若無睹, 要 來得有效
當然這是短暫的觀察, 無法視為放之皆準的治療原則, 盯著血管攝影屏上不可置信的完美成果, 跟原先電腦斷層血管攝影相比, 家屬幾乎是欣喜若狂, 醫師何嘗不是如此...
看著病人免除大大小小的傷口就得到症狀緩解,  即使不滿意目前健保把所有的簡單以及困難的血管整型手術使用均一價格來做幾付, 也是覺得辛苦值得

看一看, 病房內許多輾轉於骨科眼科外傷科困難傷口處理科整型科感染科諸多病人, 放著阻塞的血管醫師不知處理, 我深感責任的沉重, 太多醫師以為周邊動脈阻塞患者的傷口可以抗生素換藥小範圍截肢甚至告訴病人放著讓它乾掉自己掉下來來做處理, 而不知從根源做起, 將病人阻塞的血管打通或繞道, 也非常無奈
望著電腦螢幕上又一個趾頭截肢失敗, 截肢斷端皮膚大範圍壞死的會診病例, 我不禁要給他來個三字經, 什麼時候醫師在截肢前才會學會評估動脈血管呢 ?????

回國不到兩週我已經開了超過10台下肢動脈阻塞的病人了.....

2/26, "  我好像沒有開過這個久的下肢動脈重建手術了....... "
 今天我幫這位新陳代謝科轉來的病人開完刀, 才發現已經下午四點了, 就這個一台刀從早上八點進來開刀房,   竟然開了7個小時, Orz........
原來這位患者整隻右腳從過年前就每天疼痛難睡, 一直撐到過完年, 才由孫女陪同前來門診
右腳冰冷疼痛, 表皮發紅光亮無毛, 典型慢性下肢動脈阻塞的患者

當天作出來的血管攝影果然發現嚴重動脈阻塞, 辜且不論另外一隻腳也是塞得一塌糊塗,
目前這隻痛腳就讓我頭痛不已, 必須結合氣球擴張打開大腿的兩條重要血管, 還要加上截取患者自己大腿的靜脈拿來作膝蓋下下肢動脈重建, 非常麻煩....
家屬與病人說到開刀答應的飛快,  我卻一個人在電腦前面對著血管攝影搔頭嘆氣, 一直到患者麻醉完才決定怎麼做, 打定主意先用氣球看看可不可以打通膝蓋附近完全塞住的動脈, 再視情況決定是否置放血管支架, 然後萬萬不得以只好通完大腿的兩條血管後, 做下肢動脈繞道大手術.....

可惜, 雖然不銹鋼導引絲可以順利的放入完全阻塞的血管, 可是用遍全開刀房的血管整型氣球就是無法打通兩處好像香腸相連的嚴重狹窄, 只剩下使用所謂切割血管整型氣球( cutting balloon ), 偏偏這個東西必須自費4萬多元 ......

想到患者家境不佳又無法保證使用這個切割氣球硬把血管阻塞的地方打通可以維持血管通暢有多久, 就沒有勇氣去跟家屬說, 所以只好將大腿兩處明顯狹窄的血管打通後, 開始截取病人大腿到腳踝的靜脈, 準備做動脈重建手術

偏偏這位患者的靜脈非常小, 實在非常難處理, 截取完足夠長度的兩段血管再加上原先的血管整型手術已經過了四個鐘頭了.......

還好選擇用來繞道的血管狀況還不錯, 迅速的接完血管, 止好血, 縫完傷口, , 我的腰已經伸不直了我的眼睛快要拖窗了....還好令人欣慰的是, 病人的腳馬上變成漂亮溫暖的顏色, 一切辛苦總算有點代價....

這樣大規模的結合血管整型以及外科動脈重建繞道手術, 我想這是回國以來的第十個了吧, 還是不止?????
其實我真的很想喊累, 面對一直不太齊全的開刀房血管整型設備, 以及昂貴的血管攝影相關自費處置,往往只能拿起手術刀繼續做著這最傳統的手術, 沒辦法將國外所學盡量施展...
我也祈禱萬能的天神呀, 希望天氣趕快回暖吧, 讓這些患者腳不痛了吧, 也讓醫師休息休息他的腰跟眼吧......