以前每年總會遇到幾個急性腸中風的病人
大多數是心律不整的病人因為疏於注意自己有慢性心房顫動可能必須固定使用抗凝血劑
或者根本不知道自己有慢性心房顫動或者這個心房顫動只是偶發性的
也有心室功能過差沒有固定使用抗凝血劑的
這些心房產生的細小血塊就可以塞住身體的重要血管
塞到顱內的動脈就可以產生嚴重大小不等的急性中風
有時塞到手肘有時塞到下肢
偏偏有的時候便會塞到腹腔內的重要臟器血管
可以是腹總動脈( celiac trunk ) 也可以是上腸繫膜動脈( superior mesenteric artery )
比較少見的是塞在肝總動脈或者脾動脈
最多的還是上腸繫膜動脈
病人總是產生查不出原因的急性上腹痛肚臍中間大痛偏偏肚子的理學檢查怎麼壓怎麼敲怎麼摸幾乎都是正常
可是病人那種疼痛又不像是裝出來的
必須打強力止痛藥才勉強稍稍止痛
臨床醫師幾乎都會先將比較常見的胃穿孔十二指腸穿孔腸阻塞到胃腸扭結
異物嵌入穿孔,膽囊炎, 急性肝炎,膽管炎, 胰臟炎, 甚至結腸憩室炎, 盲腸炎, 腎臟炎, 以及女生的骨盆腔發炎, 胃癌, 肝癌, 小腸癌, 大腸癌破裂出血一直到各種慢性小腸大腸沾黏發炎都想過一遍抽血都掃瞄一遍又一遍了
才又會有人想到是否是急性下壁心肌梗塞, 右心室梗塞, 腹腔主動脈或重要器官血管剝離阻塞動脈瘤出血等等
老一輩的醫師總是再三告誡我們
病人抱著肚子很痛很痛幾乎就要斷定是中空器官破裂可是病人的肚子壓起來卻沒有壓痛或者反彈痛或者像木板般僵硬
一定要注意是否是腸缺血
尤其心電圖上看到有慢性心房顫動者年紀很大長期臥床或中風過者
更要小心檢查
腸缺血( ischemic bowel disease ) 應該是很難早期診斷的一個毛病
卻因為急診醫師的小心謹慎與經驗累積
每一年總會被診斷出來好幾個
讓人佩服不已
我有時候自己想 如果讓我坐在急診內外科看診區前看到這個病人 我是否會因為病人打了一針止痛藥或者胃痙攣的藥不痛了就讓病人拿藥回家了呢???
所以當我聽說這個患者半夜十二點多來急診
X 光沒問題, 超音波沒問題...
迅速的被診斷為高度懷疑腸缺血/ 腸中風
馬上安排電腦斷層檢查以及血中乳酸值測試
我簡直佩服得五體投地
既然不到兩個小時診斷出這個問題
馬上安排住院手術
實在太厲害了........
電腦斷層片上發現上腸繫膜動脈在腹主動脈開口附近有大型血塊快將管腔塞滿了
一路往下走, 不妙底下的血管應該被塞了99%了吧
再往下看一路在胰臟下面一直到鑽到十二指腸第三部分前端已經完全阻塞
再往下找, 天呀 沒有一絲一毫的動脈有顯影劑流入, 顯示這條動脈阻塞一定是急性的
而且影響的長度非常的長
完全不知道血塊塞到多遠了
也不知道是否病人的原本腸繫膜動脈萬一狀況不好必須接受繞道手術時, 血管可以接在哪裡????
總得來說....
這種病人的腸子即使開刀夠快, 麻醉中沒有因為心臟問題或者再灌流傷害造成心臟惡性心率不整或心臟停止或者急性腎衰竭, 幾乎都會因為血栓去除不夠有效不夠完整, 很難完全保住所有的小腸免於切除
也不知道是誰的order
病人在送開刀之前, 還拐到血管攝影室照了腹總動脈以及上腸繫膜動脈的攝影
做完血管攝影所有的外科醫師一片撻伐
這是什麼鬼片子
一根導管塞在不知道那個血管分支
照出右肝動脈以及左側腎臟
另一個run
發現導管的位置稍稍遠端一點照相
等了幾個frame 跑出了一點點上腸繫膜的分支血管出來
反正在電腦斷層就已經知道血管全塞了
也一定要開腹做血栓清除手術了
這種動脈攝影往往只在血栓範圍很小適用導管導引式血栓吸除術或者導管導引式血栓溶解劑注射才適合
在這個病例
完全落漆了....
由急症外傷科開這類的手術他們已經駕輕就熟了
我們只是偶而遇到沒有保握的年輕醫師才有機會上場
開刀的主治醫師從原本最容易找到上腸繫膜動脈的十二指腸第三部分前面的腸繫膜根部
做一個縱向切口
很快在上腸繫膜靜脈病人的左側找到已經發黑血栓的上腸繫膜動脈
在塞掉的血管上切一個小口做血栓清除
情況很不妙
病人的血管竟然有剝離的現象
除了原本管腔內的血栓外
病人的上腸繫膜好像淤青血腫般在管壁也有血塊
這下子
原本以為單純的血栓清除術變成可能要做上腸繫膜動脈支架或者繞道
他在主任的建議下打電話給我
我原本建議如果近端的上腸繫膜動脈已經通掉完整的血塊衝出來的血流也不錯的話
那麼趕緊將遠端的血塊也盡量清除乾淨
先將上腸繫膜動脈縫合起來利用放射科醫師放在腹主動脈內的導管做個血管攝影再來決定
下一步怎麼做
我請已經在急診大樓的總醫師先去開刀房看一下血管攝影跟我報告
我則很快的從舊大樓衝到幾百公尺外的新大樓
刷手上去看這條明顯剝離的上腸繫膜動脈
的確整個上腸繫膜動脈好像淤青一般整條血管都有一層動脈剝離後充滿瘀血的假腔
更慘的是
遠端的上腸繫膜動脈我拿三號的清除血栓導管Fogarty catheter
用非常小的氣球幾乎只有0.2cc, 才發射一次, 非常gentle
我竟然拉出完整 " 一整圈 " " 一長條 " 已經斷裂的動脈內膜我還以為之前的醫師塞了一小段血管
在遠端上腸繫膜動脈裡面簡直太不可思議了......
比我們在做冠狀動脈內膜切除術或者頸動脈內膜切除術拉出來的鈣化狹窄內膜還完整
連分支動脈都一清二楚
....Orz...........
Iliac on Stick !!!!
我立刻想到做腸骨動脈狹窄支架時恐怖的死亡經驗
就是這個樣子
因為外力破壞造成整個血管內層剝離斷裂甚至完全斷開黏在導管上拉出來
簡直就像夜市燒烤攤上賣的烤大腸
幾乎有五六公分長的完整上腸繫膜動脈內膜連同一部分動脈中層肌肉都被扯出來了
實在有夠悽慘
我愣在當場眼前劃過一群烏鴉飛過
這...是...怎...麼...發...生...的........!!!!!!!!!!!!!
現在病人不止有動脈阻塞還有不知道什麼時候什麼原因造成的動脈剝離
現在血栓清除術後甚至還有假性動脈瘤破裂出血的危險
天呀........................................................
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收拾起殘破的心情
我請總醫師開始在病人大腿上取下超過四十公分長的靜脈
我想可能要從病人的腹主動脈或者腸骨動脈做一個遠距離的動脈繞道手術
還可能必須使用靜脈補片修補殘破不堪的上腸繫膜動脈
先減少小腸缺氧的時間已經拯救盡量長的存活小腸為最高目標
我則立即著手遠端上腸繫膜動脈的分離工作
幾乎將上腸繫膜動脈又分了四五公分長
我一路將炸爛掉的遠端腸繫膜動脈一路劈開直到可以看到完整的一圈好像是動脈內膜的血管壁
( 其實應該只剩下血管最外層的薄薄組織, 跟做完頸動脈或者冠狀動脈內膜切除術後一樣 )
我看回流性血流還可以
問了一下外傷科醫師遠端的血栓是否原來已經清除得差不多了
他回答幾乎已經清到沒有血塊為止了...
哈...
我是一陣尷尬啦
不能說什麼
趕緊動手幫忙取完血管開始協助總醫師做腹主動脈到腸繫膜動脈的繞道手術
我知道上腸繫膜狹窄或者動脈瘤的病人作主動脈繞道手術書上要求要將靜脈的近端接在盡量靠近
左側腎靜脈附近或者應該選在腸骨動脈往上接
如此這樣的繞道血管才不會壓折彎曲造成不必要的困擾
我卻發現
書上畫得簡單
我光是要分出足夠長度的腹主動脈就已經搞得血流成河
還沒見到腎靜脈就放棄了
打算直接跟做肝動脈繞道手術一樣
將靜脈打橫的接到上腸繫膜動脈斷端
反正血管夠長
繞個圈注意不要被腸子壓到就好了
我們總醫師非常迅速的不到十分鐘縫完近端血管大概讓外傷科主任有些吃驚
我趕緊說明他們已經千錘百鍊光是練習動靜脈廔管恐怕幾個都已經破千了
當然快速
我們科自己主任接肝臟移植血管往往肝靜脈只用了三分鐘四分鐘, 肝門靜脈頂多五分鐘 , 肝動脈大約八九分鐘
一個活體肝臟移植
即使加上夾掉捐肝者的動靜脈做完bench procedure將肝臟泡在冰水盆中
從一個房間拿到另一個房間
心臟外科醫師再整理一次血管
縫合三四甚至五處血管
肝臟缺血的時間頂多一個小時出頭甚至不到一個小時
恐怕是勇冠全國了
比起有些醫院使用顯微鏡接血管動輒十幾個小時
差太多了
難怪在我們醫院換肝的病人成績斐然
心血管外科縫合速度就是一個又" 快" 又要" 好 " 兩個字而已
總醫師很快接好我整理後比較不殘破的上腸繫膜動脈這一端
我希望血流衝過來
不會發現有哪一段腸繫膜下面嚴重淤青血腫那代表血管的主幹或者枝幹完全斷掉了不是大出血就是產生假性動脈瘤了
也希望小腸的顏色可以恢復
長度愈多愈好
我們等著小腸顏色轉好的同時利用大量溫水增加小腸的溫度以及放鬆可能因為缺氧過九攣縮的血管
很幸運的所有的小腸全部變成漂亮的粉紅色
只有一些些遠端的腸繫膜有些小量淤青
看來我認為接在一個沒有內膜只剩動脈外膜類似成功完整內膜切除的上腸繫膜動脈的想法還有用
使用血流速良測起來血流高達345ml/min 天呀
我上次接肝動脈才72ml/min, PI 0.9 已經很得意了
總醫師更厲害!
我請外傷科醫師先用塑膠袋暫時關閉腹腔傷口
打算留下一些空間讓小腸腫脹不要壓迫好不容易恢復血流的血管
明天應該還要進來開刀房做2nd look
希望病人過關
手術後的動脈血很酸乳酸值很高
希望在增加病人的心輸出量藥物作用下可以慢慢改善
我希望病人持續使用抗凝血劑至少一週
等到新的平滑假性內膜長好一點才會放心
也要再做一個斷層血管重組攝影
希望病人的腎功能可以沒事讓我們有機會看一看接上去的血管到底品質堪不堪用
需不需要還要做血管內支架
手術後總醫師以及外傷科醫師追著我問
那個剝離怎麼來的
那個SMA on stick怎麼來的
唉
太多可能
但內行人可能都只有一個答案
您們看看書再來談吧.........................................
我只希望病人沒事過關
還發現 嗯
開刀有別科的醫師在場可以刺激想法也很不錯........................................
