外科治療周邊動脈阻塞的優勢之一....

最近從內科學弟那裡轉來了好幾個嚴重股動脈鈣化淺股動脈嚴重狹窄阻塞的病人
以前他會在心導管室花費好幾個小時想辦法將超滑導絲或者V18導絲
耐心地穿過狹窄的股動脈然後費力地使用subintima 的方法
再加上reentry device 千方百計地處理這些非常艱難的狹窄
後來大家聚在一起聊天
他問我之前轉給我們的兩三個病人後來做繞道手術了嗎????

結果千不該萬不該我回答他
我們的研究醫師F4劉使用動脈內膜切除合併淺股動脈支架
已經連續通好好多個你轉來的病人
病人的下肢糜爛傷口好多都免於截肢了哩......

接下來
我們的F4劉跑到振X醫院去做第二階段的育成教育
這些內科後來學乖再也不花時間通血管的病人就這樣直接一個一個地轉來外科門診了

最近實在做了太多股動脈的動脈內膜切除手術以及深股動脈血管成形術
讓我又非常想念我們的F4劉
希望他在振X過得好
不要開太多心臟忘記血管手術怎麼開

一個人做兩邊超過五公分長大範圍的股動脈動脈內膜切除手術加上
兩邊髂骨動脈支架或者股動脈到股動脈的繞道手術
還有淺股動脈多處支架全套手術
真的會折騰死我們這些老骨頭的腰
手術的技巧更是讓我想念我們離職的F4劉....

使用人工血管吐一個大舌頭蓋住動脈內膜切除後的五公分長切口

使用鐵氟龍補片留一個兩三公分長的缺口供人工血管吻合方法

 這樣的手術在外科做起來其實非常迅速
恐怕中長期效果也不輸內科的氣球擴張加上支架處理
更可貴的是
弄通這個嚴重鈣化狹窄又是雙叉口的重要動脈
再用內科導管的方法處理大腿動脈狹窄或者阻塞的動脈就更簡單了
這種困難病例外科還是有一定的優勢的
不是內科可以完全取代的
根本不用怕!!!

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"貌似" 糖尿病足的雙側小腿後側慢性皮膚潰瘍

病人在別的醫院醫師那裡做糖尿病足的動脈氣球擴張處理已經半年了
原先在小腿後面的一個慢性皮膚潰瘍傷口沒有像該醫師
預期的那樣在做完膝蓋下的脛骨動脈氣球擴張後慢慢癒合
反而變得更大更深了
另一隻腳則在這個月來腫脹成原本的一倍大
在對側同樣小腿後面
有個發黑變紅有點發臭的傷口
還有脛骨前面有一連串地水泡及流湯流水的慢性皮膚潰瘍

病人跑到已經做慢性傷口出了名氣的骨科醫師那裡尋求幫助
那位醫師一看到病人的腳馬上轉來我的門診
小紙條上寫著疑似雙腳周邊動脈阻塞惡化
希望我們可以先幫忙處理血管他在接手處理慢性皮膚潰瘍

病人及家屬雖然很不情願的拆開在骨科門診包得美美的紗布及繃帶
我一看才知道
左腳脛骨前面的傷口根本是個鬱血性皮膚炎潰瘍的樣子
整個左腳腫脹得又硬又緊
大腿也明顯比另一邊的大腿緊繃
我懷疑病人應該在症狀出來一個月前就已經發生了深層靜脈栓塞
造成大小腿腫脹難以移動
整天躺在床上剛好一直壓在小腿後面皮膚上
造成左右小腿後面那兩個超過五十元硬幣那麼大的發炎傷口

算是一種位置奇特的褥瘡也可以說是一種因靜脈或者淋巴問題造成的潰瘍
而小腿前面的傷口則是靜脈阻塞後症候群post-thrombotic syndrome造成的一種靜脈性潰瘍
恐怕兩種潰瘍都跟糖尿病足扯不上一點關係

我調出病人帶來之前在外院做的下肢電腦斷層血管攝影
發現原來病人兩邊的膝蓋下脛骨動脈真的有慢性阻塞
難怪別的醫師會幫他做脛骨動脈的氣球擴張
希望可以有助於小腿後面的褥瘡的癒合
可是動脈處理完半年過去了
褥瘡沒有妥善清創及傷口處理只有愈來愈深發黑壞死範圍變大
左腳則是引發深層靜脈栓塞
還造成靜脈性潰瘍
我想如果在深層靜脈阻塞的狀況下又去處理動脈增加末稍的動脈血流一定更加重
末稍水腫
那麼恐怕會重蹈別的醫師的覆轍
那麼病人的傷口恐怕只會好得更慢
所以我的計畫是處理靜脈
先強迫讓病人住院休息打打抗生素先消腫一些再來做靜脈攝影決定下一步怎麼做

我在門診安排了一個電腦斷層攝影
希望在住院前可以用一個檢查同時知道下肢動靜脈的狀況
然後再來評估有沒有機會
也做一下下肢靜脈溶栓與支架

先看一下動脈3D顯影
髂骨動脈正常
股動脈正常

膕動脈...在分支前還算....正常？？？

脛骨動脈與緋動脈幾乎全塞了
可是病人的腳是溫熱的
有那麼差嗎????

若是要做動脈繞道還是可以做的末端血管


再來看靜脈系統
超大的疝氣
阿公的阿那達說已經很多年了這個會影響動靜脈循環嗎 ？？？我說不會吧???!!!
意外發現
右側股靜脈有血栓
奇怪
他是左腳嚴重水腫哩
是怎樣?????

大腿一半還是右大腿深層淺股靜脈有血塊左大腿還是正常可是左大腿真的比較大隻

看到最常塞掉深層靜脈的膕靜脈
結果兩邊都正常
左膝膕靜脈有些漲大好像有ring sign???有意義嗎?

往鼠膝部上面看
天呀！是癌症
兩大團軟組織團塊就在骨盆腔底嚴重壓迫兩邊的髂骨靜脈
這簡直不用切片就知道是淋巴癌了
跟之前離職的外傷科副院長一直要人家VIP  病人開刀進去切片的病例一模一樣....

還壓迫下腔靜脈

用冠狀切面看一下


唉.......
原本以為可以幫他的深層靜脈栓塞做些什麼的
這下子意外發現是個極可能是淋巴癌的嚴重壓迫骨盆靜脈
我現在開始煩惱要怎麼告訴兩位可愛的老長輩
接下來就要做port A 開始化療了....
兩個小腿後面的傷口跟淋巴癌的治療比較起來
似乎又不急了...............
唉..................................

PS: 病人後來診斷出來是攝護腺癌合併後腹腔淋巴轉移
       經過荷爾蒙治療
      下肢水腫消失   
      後腹腔腫瘤縮小
      傷口在我稍稍擴創一次後自然轉好
     大約一個半月不需補皮就完全癒合了
    
     其實我沒有再處理他的膝蓋下動脈阻塞
     因為下肢雙腳溫熱傷口也如預期般正常癒合
     血管外科醫師不需要看到有血管塞住就非得把它打通不可
    

糖尿病足的快速惡化

我在門診的時候
喜歡觀察門診護理師與護佐們的" 能力 "
有許多護理人員可以輕鬆地安排看診順序安撫掛號很後面的病患及家屬的焦急反應
處理不清楚醫院門診叫號原則以為過號可以等一兩個馬上看的患者的憤怒情緒
還有打著某某醫院高層議員等等的旗幟身著正式套裝西米洛手拿明牌包還有小弟秘書司機跟診
臉色不愉不能容忍沒有馬上看到他們的恐怖VIP們的咄咄逼人
還要偶而不傷自尊的" 提醒" 一下醫師那個藥怎麼開別的醫師怎麼用等等.....

最好是遇到醫師有原則
按照遊戲規則幫忙門診小姐解釋安撫不希望遵守規則的病患
也最好遇到醫師有GUTS
對於無理取鬧的病人可以幫忙" 糾正社會善良風氣"

所有的醫師都是被門診小姐以及門診病人家屬慢慢一步步教會這一大套門診特殊的應對進退
我老是對不敢去看門診的年輕住院醫師說
我來醫院上班第一年住院醫師第三天就被叫去看門診
從電腦怎麼操作藥怎麼開, 怎麼保護病人怎麼保護自己...
看到後來還有自己固定的病人
很多主任會希望他們在開刀的時候是我下去診間幫忙看門診
或者有些規定每個醫師都要有卻非常討人厭的夜診假日診
慢慢的就變成我的專門門診
我常跟病人開玩笑說
您好我是代醫師,   代表的代; ( 其實是代診的代, 只是太明顯... )
專門是心臟" 外" 科, 心臟以外的問題都可以看

玩笑歸玩笑
訓練還是非常扎實的
所以我對於醫院強調主治醫師的服務一再禁止住院醫師幫忙看診我是抱著不贊成的態度
總不成以為等到這些住院醫師當了主治醫師才開始學怎麼看門診吧?
我記得我當完兵在公立醫院受公職醫師訓的時候
一個禮拜固定四診
天知道我連怎麼好好的開一台盲腸炎或者簡單的疝氣都不會
病人還是掛號進來找您幫忙解決各種門診外科問題
有人認為那只是DO 藥換藥以及專門幫主任收治各種病人門診及住院手術的小囉囉罷了
我則很開心的在門診認真的幫病人建議怎麼換藥傷口好的比較快
下一步要怎麼檢查怎麼治療然後決定要不要開刀怎麼開刀等等
忙得不亦樂乎
...

看了十多年的門診
見過許多厲害的門診小姐真的救了病人也救了醫生一命
醫師可能專心注意的幫病人引流膿瘍
結果家屬看得冷汗直流咚一聲昏倒在地上了還好門診小姐護住了他的頭
沒讓他敲到地板
醫師可能沒注意將一日一次的降血糖藥開成一日三次了
還好門診小姐第一時間發現
還有的門診小姐
眼看醫師的處理不太正確
趁著跟病人及家屬遞藥單的時候
悄悄跟他們說一定要找某某醫師看一下....

我有的時候在隔壁診間聽到這些小聲的對話
總是可以讓我精神大振笑意滿臉
就是有這麼多在自己的崗位上做著對得起自己的事情的專業護理人員
直接的間接的幫醫院幫醫師也幫病人跟家屬
減少了好多麻煩與糾紛

最近有個患者來門診
我嚇了一大跳
原來是個糖尿病足的患者
因為周邊循環不好
讓右腳第四趾整個壞疽發臭
病人在新陳代謝科拿藥的時候包著腳趾頭
被眼尖的門診小姐發現
好心的幫他換藥並提醒他要趕緊到骨外科處理

病人乖乖的到骨科門診一看
骨科醫師也是說這根趾頭保不住可能需截肢
建議他給心臟內外科醫師評估一下下肢動脈
病人家屬過了幾天帶去心臟科看
心臟科醫師建議排個電腦斷層動脈攝影檢查一下

等到病人繞了一大圈回到外科門診一看
病人原本只有第四趾發黑壞疽
從背面看已經進展成影響第二三四趾全部發黑
還有一個膿包在第四趾根部往足背延伸

從腳底板看
膿瘍已經進展至足底一半
典型的腳底壞死性筋膜炎
眼見就要截肢保命了


我趕緊安排住院緊急清創並跟家屬研究是否順便做動脈氣球擴張手術或者動脈支架手術
手術的時候切開膿瘍只見所有的皮下組織已經完全糜爛發臭皮下脂肪液化韌帶筋膜底下
都躲著膿包只能一一清除
只剩下骨頭旁的一些還勉強存活的蚓狀肌肉

呼
一個在門診繞來繞去一個禮拜的糖尿病足可以進展那麼快
即使遇到我們最靈精的門診小姐
還是讓人措手不及!

一看到你就笑的肉芽組織

雖然我們醫院的xx科
將我們剔除在糖尿病足的Team care 外
以為這個慢性下肢潰瘍跟動靜脈毛病好像沒有多大關係的樣子
我每次收到他們科流浪到我門診的病人
在通完血管後接手處理病人爛掉的截趾傷口
我就一片心情大好...

那一天莫名其妙接到一個陌生的電話
喔
原來是我收住院做血管支架的患者之前在他科門診時已經排好要做一個
截趾手術
結果病人沒去他科辦理住院   小蜜蜂們打電話追蹤才發現病人正在心臟外科住院
沒多久我就接到關切電話了
沒多久我就陷入痛苦的決定
把病人家屬找來告知他們之前看的醫師已經再想念他們了
哈
我還正在想再過個兩天等趾頭感染稍過一點趾頭溫度大好時才來做" 去關節手術"呢
如今只能站在病房門口跟自己的病人道別
讓他去接受一個我說實在的覺得timing 不太好術式恐怕也值得商榷的手術

一般醫師總以為趾頭黑掉哪裡就多切一點切到正常組織縫合起來就過關了
這對慢性周邊動脈阻塞側支循環還不錯的患者基本上是對的
問題是如果這個患者的傷口有些感染循環也不太優
我在xx科月會上提過
我覺得去關節手術可能對這類病人比較有好處
至少我個人的經驗結果還不錯
我說的去關節手術disarticulartion 指的是將爛掉的趾頭第一節拿掉在咬掉一點關節面的軟骨
然後將可能還不甚理想的傷口斷端擺著不縫合起來
等到換藥幾天確定傷口有些肉芽就知道這隻腳趾頭救回來了
神奇的是這樣的傷口幾乎不需要在截肢一次就可以迅速長好
我用這個觀念治療周邊動脈阻塞腳指黑掉爛掉潰瘍糖尿病足感染的患者幾乎屢試不爽
偏偏健保給付
去關節手術才三四千點
可是將爛趾頭切多一點再縫合起來可以報個擴創加上局部皮瓣
( 皮瓣在哪裡??? 哈  )
輕鬆地拿到一萬多點
讓許多醫師有點把持不住
所以就常發生這種好像黑掉一根趾頭輕鬆可以切掉縫起來過關的傷口總是會讓醫師跌破眼鏡
越縫越糟糕
一開始是皮膚邊緣發黑最後是整個截肢斷端皮膚爛掉
然後就
....

所以
我在他科以為截趾成功後沒幾天就發現病人的傷口往爛掉變壞的路線前進
我趕緊將他們縫合的傷口縫線拆開
開始我們標準的特殊敷料治療

一個禮拜後
嘻嘻嘻
 






翻滾吧   肉芽
漂亮的肉牙組織將骨頭斷端完美覆蓋
接下來只等傷口收縮
自然收口連補皮都不用
要不是他科硬要做個完整的截趾手術
我還可以保留更多!!!

無論如何看到這樣的傷口總是讓身為血管外科的我高興的屁股抬得老高
可是聽著後面患者的老婆在我背後說

爛腳還是要找心臟外科
xx科跟人家搶什麼搶.....
都已經決定住院要先處理血管了還一直催著我們要先去切趾頭
血都沒有過去, 切一個鬼唷.......................

我不禁流下一額頭的冷汗
趕緊逃離現場....................................................................

周邊動脈慢性阻塞動脈繞道手術後一旦影響原先勉強夠用的側支循環血管繞道血管又不通就會變成恐怖的急性阻塞

星期六的下午同事都開完刀下班了
只要接到急診室的電話
多半是哪家洗腎室的病人洗腎廔管塞掉了
要來我們這個24 小時always open 的急診打通廔管中心求救了

今天比較特別
是個隔壁醫學中心轉來的病患
因為糖尿病足周邊動脈阻塞傷口癒合不良
跑到該醫院有名的慢性傷口處理中心求診
被診斷出來膕動脈慢性阻塞膝蓋下只剩下一條還算不錯的前脛骨動脈
馬上被轉到心臟外科做周邊動脈的氣球擴張支架或者動脈繞道處理

仔細看了該醫師的手術記錄及膝蓋內側一個將近二十公分的傷口
就知道手術絕對不簡單
他先嘗試做現在在心臟外科非常流行的淺股動脈氣球擴張及支架手術
結果失敗了
馬上改成下肢動脈繞道手術
利用一條8毫米的達克龍血管
從鼠蹊部的總股動脈接到仔細做好動脈內膜清除手術加上人工血管補片的膝蓋下膕動脈上
開刀的時候應該是發覺接完血管的血流還是很差
還在人工血管補片上做了兩次血栓清除手術

然後送回病房
希望處理完的下肢循環可以改善
病人的有傷口的那一隻腳可以變得比較溫熱循環改善然後可以簡單清創之後達到傷口
癒合的目的

這樣的繞道血管其實不容易維持暢通
雖然手術前我們會跟家屬談好
繞道血管若是不成功對病人的患肢往往有更壞的影響
一定要家屬與病人都非常瞭解才可以幫他們手術

阿婆手術後在病房痛了兩三天完全沒辦法睡覺
整隻腳在手術後變得發紫發黑冰冷疼痛麻木
隔天已經發現整隻腳掌無法翹起來或者往下折
跟護士反應
就是每天固定打好幾次止痛針
每天來一個實習醫師對著傷口抹一下優碘藥水蓋上新紗布
只出現一個整形外科醫師勸他要不要將爛掉的腳截掉

阿公及幾個兒子商量馬上生氣走人
立刻跑到我們急診室求診
希望我們可不可以再做一次血管手術
讓阿婆的腳可以保留下來

急診室的醫師發現阿婆的腳已經完全壞死到膝蓋
皮膚觸摸知覺麻木可是有極度壓痛小腿肌肉完全麻痺
使用手持式杜卜勒膝蓋後動靜脈完全沒有聲音
屬於不可逆的缺血性壞死而且高度超過膝蓋
白血球超過三萬
阿婆覺得畏寒虛弱沒有胃口
明顯有敗血症的跡象
我懷疑病人原本在血管攝影下還算不錯的淺股動脈應該完全塞掉了
更悽慘的是
搞不好連這類病人最重要的側支循環來源的深股動脈可能也因為阻塞的人工血管繞道
也受到影響了
看來很可能會從因為膕動脈慢性動脈阻塞只有一個大拇指無法癒合的小傷口
在外科手術後反而急遽演變成高位下肢動脈的急性動脈阻塞
而且因為大量的膝蓋下肌肉神經皮膚細胞壞死
完全沒有重新處理血管的可能

我滿臉抱歉的跟家屬說明狀況
希望家屬迅速決定拿掉病人壞死的右小腿部分
等到大腿消腫後活的與死的細胞界線更明顯之後
再做第二階段的膝蓋上截肢手術
讓阿婆還是可以裝上義肢復健學習走路...

我在開刀房快速的沿著病人的膝蓋關節完全不需骨鋸地切下 病人有些發酸發臭的下肢
心情沈重
在心臟內外科努力的推廣動脈支架氣球擴張血管整形以及動脈繞道
期望解決病人下肢動脈急性慢性缺血疼痛跛行潰瘍壞疽種種循環不良的問題同時
有沒有反思
萬一我們的侵入性導管手術或者開刀
反而將病人花了好幾年好不容易長出來勉強夠用的側支循環小動脈給破壞了或者犧牲掉了
好像我們很容易以為將動脈阻塞或嚴重狹窄的地方繞道過去或者放了支架或者做了
血管整形病人的慢性疼痛症狀會改善傷口會轉好
可是這些手術事實上雖然國外統計可以有效改善病人的肢體保存率 limb salvage rate
可是一旦處理血管失敗
接下來因為側支循環血管被犧牲破壞的反作用就會表現出這種舖天蓋地恐怖的急性動脈阻塞
的狀況出現
原本摸起來還溫暖的腳手術後或者導管後變得蒼白發紫發黑冰冷麻木疼痛
絕對比原本還不舒服
不管內科外科
只要您做這個手術
一定會遇到

問題是遇到了
病人的下肢缺血變嚴重時
我們能不能及時發現趕緊尋求解救之道
還是只能努力說服自己與家屬病人一起接受這個殘忍的現實
.....

周邊動脈阻塞傷口癒合不良...

今年在亞利桑納鳳凰城開血管外科的年會
巧遇台灣早期從美國找回來專門治療烏腳病的許醫師
他剛好送他們醫院的一位fellow 去鳳凰城學習血管內腔內手術

我正好可以好好的請教他當初治療烏腳病的經驗
他跟我說
在他回台灣之前
烏腳病的患者幾乎都是以高位截肢收場
許多骨外科醫師被病人截了幾根趾頭之後一路往上潰爛無法收口的傷口嚇得
很快地就把病人腳踝關節甚至膝關節給犧牲了
他回國在新樓醫院主導這類患者的治療後發現病人的股動脈普遍脈搏薄弱
經血管攝影證實
這類砷中毒的患者
許多都有未被注意的髂骨動脈阻塞疾病
他當初作了許多的腹主動脈至兩側股動脈的腹膜外繞道手術
將許多病人的爛腳慢慢的調治到只需處理傷口或者低位截肢即可
他對於當初台灣醫師普遍缺乏血管外科的觀念有許多感觸

這幾年
隨著開心手術患者隨著內科技術的精進大幅減少與醫學中心黑洞效應吸走絕大多數的病人
許多心臟血管外科醫師許多人都轉行做血管外科醫師與心臟手術漸行漸遠
周邊動脈阻塞就是一個很大的市場
許多有動脈硬化的病人包括中風過的, 糖尿病的, 洗腎的, 心肌梗塞過的,  狹心症治療中的, 動脈瘤的
老煙槍的多年高血壓與高血脂的...
病人數比之前地區性流行的烏腳病更大宗

之前聽慈濟台北分院報告一年做了約一百五十位患者
我們醫院大約兩百出頭
病患幾乎都是糖尿病足傷口癒合不良在內科外科骨科新陳代謝科整形科感染科治療
最後發現動脈阻塞輾轉會診
希望血管治療後傷口可以癒合, 希望血管治療後腳不會疼痛, 希望血管治療後走路可以不會酸痛
...
當然裡面有一些是因為尚未正確診斷的不明腳麻腳痛或者關節疼痛被不小心診斷出來
剛好也有一些下肢動脈阻塞也被" 處理" 掉的..
成績大抵是很不錯的
可能是患者需要花一點錢自費放幾支周邊動脈支架了事
真的許多患者再回來外科門診處理傷口都稱讚血管處理後腳溫熱不再疼痛或者傷口迅速轉好
不再往上潰爛.....

可是還是不免有許多遺珠之憾的患者在別的醫院因為往上潰爛的截肢傷口讓骨外科醫師
慌張失措
迅速的建議患者接受可以早期復健很快穿上義肢不再疼痛或者自費一堆高貴傷口敷料或者
真口養肉機VAC, 高壓氧等等開銷照顧傷口半年一年等待肉白骨活殘肢的
" 復健式截肢"

等到患者又輾轉跑來心臟血管外科門診或者住院會診處理血管希望截肢的傷口長得好一點的時候
安排了一個電腦斷層血管攝影才發現病人雖然有糖尿病
可是他的血管阻塞只侷限在大腿的淺股動脈
只需簡單的放個支架就可以非常有效的解決足部慢性傷口潰瘍癒合不良循環不佳
擴創的傷口容易乾燥壞死
肉芽組織生長不良的種種當初決定要截肢迅速解決傷口問題的臨床困境

我不禁會想
如果在病患只有一個指頭還沒超過蹠趾關節的狀況就先處理血管
等肢體溫熱下肢血壓高一點循環好一點皮膚量側出數值比較好的表皮血氧濃度
再來做局部小範圍的清創性截趾
不是對病患比較好呢????

有沒有一個診斷標準或者測量儀器可以準確的告訴正要建議患者犧牲
踝關節或者膝關節的高位截肢的醫師
或許可以檢查看看患者的動脈是否適合處理看看
讓組織得到更多的養分氧氣血液
再來清創再來切趾頭
病人的傷口結局以及肢體保留的機會可能會跟現在更不一樣

醫師醫師, 我有一條血管內科通不過去腳痛得要死, 幫我開刀啦.

我有一位內科學弟在大多數醫師都還以為下肢動脈阻塞疾病慢性傷口無法癒合糖尿病腳潰爛
要會診心臟外科醫師接血管的年代
就積極地使用內科心導管的技術非常有耐心的一個人沒有住院醫師願意協助的情況下
花一個早上甚至一整天的時間嘗試打通病人阻塞的血管
有的時候他認真的處理下肢阻塞的動脈忘記病人已經躺在檢查床上
不能挪動超過六七個鐘頭
還是患者提醒他
拿個尿壺讓他小便一下再讓他繼續處理

他可以將心導管室可以用的各種導管各種可以創造奇蹟通過慢性阻塞動脈的導絲
以及各種size 長短不一的十多種動脈擴張氣球切割氣球塗藥氣球一直到有皮的沒皮的
各種支架甚至用在心臟的塗藥支架都拿來擺在病人好不容易通過去的動脈中
然後再利用各種閉合裝置漂亮的讓病人的動脈打針的地方止血不需像以前一樣在床上
躺6個小時, 12個小時連大小便都成問題.....

我可以從他找我接血管的患者人數大量下降得知他的積極以及國外進修已讓技術長足進步
絕少出現通不過的問題
他跟我聊天只是抱怨
時常他好不容易通好血管的慢性潰瘍傷口
病人一轉科或者看個骨外科門診就被其他醫師截肢了
讓他前功盡棄
很難跟已經付出一大堆錢自費昂貴支架的病患交代

所以,
他拜託我再度重出江湖
希望可以接手他通完血管的病人的傷口照護減少病人的截肢率
我祇是笑笑的跟他說
廉頗已老不能飯也..
看著他失望的臉我還是告訴他我的不傳之密

處理血管之前要先學會看得出來病人的腳是可以救到那個關節
然後以那個設定當最底線的目標放膽用力去做
保留愈多肢體越有成就感
至少沒有做完導管手術後比當初還差就可以對得起自己了
至於那些有些輕易截肢對慢性傷口處理不夠細緻的合作外科醫師們
只能透過不斷溝通增加彼此的經驗與共識了

結果
我才恢復跟他討論這類病人沒多久
最近幾個禮拜我幾乎滿手都是他轉來的慢性傷口以及急慢性動脈阻塞的病人
搞得我們科見實習醫師與專科護理師雞飛狗跳
換藥換不完
傷口又盡不相同處理方法都不一樣
...
前兩天轉來我門診的患者最好笑
病人一進門就說

x醫師叫我來給您接血管, 他說您可能會拒絕
因為你接血管的標準很高
可是他交代我告訴你
我的腳非常痛
膝蓋下三條血管都塞住了
他用盡辦法只能通一條血管
還有一條他通不過去
無論如何
一定要拜託你幫我接一下那條還有救的血管
我的傷口才會好
我的腳才不會痛
我是特地從屏東來的
一趟車要坐很久很久.........

我聽完病人一大串話, 忽略旁邊憋住笑脹紅著臉的門診護士
打開病人的傷口檢查發炎化膿程度
仔細的摸病人的脈搏與雙腳溫度
最後拿出手持式杜卜樂檢查病人脈搏的強弱與動脈阻力狀況

我的判斷是
病人的腳動脈循環足夠患側皮膚溫熱整個腳背因為最後一個趾縫的兩邊皮膚有兩個
kissing ulcers 造成傷口碰到就痛得掉眼淚還因為在內科不會照顧傷口造成足背蜂窩組織炎
只要強迫病人住院躺床打抗生素照顧傷口
連一顆通血管的藥都不用吃
連進開刀房擴創都不用
應該就會消炎不痛
....

病人及家屬聽了我的解說
不敢置信
認為這祇是我拒絕幫他們接那一條血管的另一種說詞
直到我答應如果三天沒效
就讓他們打屁股然後安排開刀接血管他們才滿意

住院才三四天
我今天查房
夫妻兩個非常滿意的跟我說
昨晚是他這幾個月來腳第一次不痛可以一覺到天亮的晚上
腳發紅發熱腫脹的狀況幾乎完全消失
傷口乾燥沒有骯髒的滲出液
我啥事也沒做
只讓他抬高腳躺床上看電視打點滴就解決了他的疼痛
連血管都不用接
...

我掩不住的好笑
告訴他可以準備出院了
禁不住他一再問我還要不要接血管我只好又告訴他我一個不傳之密
........
事實就是這樣
有些人的疼痛是發炎的痛
有些人的痛是缺血的痛
有些人的痛是靜脈回流異常傷口不能收口的痛
有些人的痛祇是傷口破皮互相摩擦的痛
有些人的痛則是已經爛到深層組織的疼痛
外觀可能都差不多
也可能都有程度不等的周邊動脈阻塞狀況
讓許多醫師看不出來就是了
................

看! 人家連這麼長範圍的腸骨動脈慢性完全阻塞也可以支架成功

這個右腳最末稍許多根腳趾頭發黑疼痛的洗腎老患者從彰化帶著核磁掃瞄過來我的門診
只因為彰化的醫師評估病人的身體過後
認為麻醉風險極高
不建議做大手術不管是接血管或者截肢
都非常危險

我欣賞完他們帶來的核磁掃瞄片
仔細的詢問病人右腳疼痛的狀態以及發作的時間
發現右腳除了許多腳趾發黑之外
即使在垂足狀態下有不正常的微血管充血發紅
腳背摸起來還是冰冷一片
我問阿婆腳痛不痛
他們家屬搶著回答   阿婆這幾個禮拜晚上幾乎痛得睡不著覺總是腳垂在床邊才會覺得比較不痛
勉強可以睡睡醒醒挨過一晚

看來是慢性動脈阻塞惡化出現阻塞壞死缺損
屬於第四級有嚴重肢體喪失風險( threatening limb ischemia) 的病患
非想個辦法重新建立右側下肢動脈循環不可

由於病人之前有中風過的病史
我與家屬商量開刀或者支架的事宜
希望可以保住阿婆的一隻腳
至少讓她擺脫夜間患肢椎心疼痛的困擾
承諾先做好頸部動脈以及心臟的檢查
然後馬上安排作支架手術或者動脈繞道手術

頸部超音波發現病人的左側內頸動脈有嚴重狹窄
我們請內科醫師做個頸動脈攝影
希望有機會幫病人做個頸動脈支架
結果頸動脈攝影發現根本左側內頸動脈在開口的地方已經完全阻塞
無法放置支架
結果內科學長在心導管室就將他左側腸骨動脈原本我打算在開刀房考慮是否要放置
左腸骨動脈支架加上股動脈繞道的病灶
好心的隨手地幫我處理了
隔天我才知道
原來病人前一天晚上在心導管室做了一個多小時的檢查原本跟家屬講好看看能不能做頸動脈支架
減少手術中或者手術後再次中風的風險
結果是幫沒有症狀的左腳放了一支支架
哈 =='''

家屬這下子疑惑了
那麼頸動脈阻塞狹窄的問題無法解決
手術中手術後再次中風的風險無法保證
他們只好選擇內科學長再三跟家屬遊說右側腸骨動脈完全狹窄的地方也可以支架處理看看
家屬複述了學長的話" 外科叫您們開刀, 內科這種血管塞住都是用通的啦, 您們去外面問問, 血管阻塞到處都嗎用通的, 沒有人選擇開刀啦..... "

說實在的從家屬口中聽到內科學長講這種話我實在不相信
主動脈及腸骨動脈末端慢性阻塞的疾病 aortoiliac disease
雖然全世界的內外科醫師都在挑戰能不能用支架解決這個原本公認要開刀的地方
可是說到橫大西洋學會共識規範中
這樣的阻塞屬於D型病灶
開刀做動脈繞道是學會建議的標準治療
什麼時候在內科口中變成是....沒有人選擇開刀啦
#$%^&*()

我在心裡面再從頭考慮一次家屬的要求
先是病人腳痛得無法睡覺腳指頭壞死
因為洗腎心臟不好中風過麻醉風險高
家屬來我們醫院希望可以不要大麻醉大手術可以簡單解決患肢疼痛的問題
我在門診考慮了幾個方案
當然包括可以試試看挑戰TASC II type D lesion 做血管內支架治療
至少病人不用大麻醉
成功率可能也不低
只是考慮病人的多重問題希望在內科那裡得到一個手術前的診斷與處理
結果一夜翻盤
現在內科醫師直接對外科醫師的說法宣戰
認為他們有把握可以全部使用導管治療成功
那麼家屬的原先希望可以實現
我樂觀其成
馬上跟家屬商量將病人轉給內科學長
靜待他們的卓越技術可以解決病人下肢動脈阻塞缺血疼痛末稍壞疽的困擾
結果得到的答案是" 如果通成功了我們就接收這個病人..... "
我哩咧!!!!

果然
在休息了幾天等待顯影劑的副作用稍稍過了之後
學長終於將病人再次送進心導管室
使用混合逆行導航與前行導航的技術
成功的將好不容易由左側股動脈塞進來的親水性導絲技術高超地鑽過右側腸骨動脈阻塞病灶
然後用夾夾樂的夾子snare 從右腳導管中抓出來
然後陸續使用小氣球大氣球然後放上8毫米的支架再做支架後的氣球擴張處理
漂亮的挑戰準則成功
外科不到一個小時就被K.O了
.......................

我們一群被打敗的外科醫師
看著漂亮的支架手術後的電腦斷層片







只能苦吞人家事先老早跟家屬預告的結果
檢討是否自己在評估病人是否" 比較有" 機會做導管支架治療成功的經驗沒有內科足
還是內科這幾年挑戰太多慢性動脈阻塞的經驗已經是金鎗不倒沒有難得倒他們的病灶了

現在我相信病人的右腳循環進步一些
即使淺股動脈的慢性動脈狹窄沒有處理
光是由深股動脈來的側枝循環就足夠讓腳指頭清創的傷口大有機會長肉癒合
只是心臟外科醫師在家屬及病人面前如此掉漆
內科醫師恐怕再也不會找外科接血管或傷口的後續處理了
那麼接下來病人右側多根趾頭壞疽的手術切除擴創換藥縫合
只能仰賴整型外科或者骨科醫師了
只希望病人不要又碰到魯莽不想讓病人的傷口慢慢癒合的醫師
一下子就將他的腳從膝蓋下切掉了
這聽說已經在別的醫院發生過很多很多次了
喔！！！！
阿彌陀佛！

成也中X, 敗也中X: 紀錄慢性下肢潰瘍的處理

這個病人是個勇敢的糖尿病患者
來到東區門診發現他的右大拇趾有個化膿的傷口

我趕緊幫病人脫掉塑膠鞋
仔細觀察他被藍白拖的塑膠邊擠出噁心的膿液的諾大潰瘍膿包
注意到他的視力似乎很差
動作笨拙遲鈍
連怎麼產生這個傷口的原因都不知道

我也注意到他的小腿脛骨前面有個癒合醜陋的疤痕
跟他詢問是否之前也有其他潰瘍在腿上
他開始跟我講他在我們醫院的就醫史
讓我非常深刻

他去年也是因為外傷造成左腳小腿內側一個小傷口
他自己照顧也請糖尿病科感染科醫師看了許久
吃了非常久的抗生素及消炎藥
醫師一下子說他血管循環不好一下子說他糖份太高一下子說他傷口太深可能有骨髓炎
一下子說他蜂窩組織炎
結論就是他的傷口很嚴重所以沒有辦法按照正常的速度癒合
最後只好請他去做高壓氧
希望提高局部的氧氣供應可以增加傷口生長的速度

他做了兩個course一共二十次的高壓氧
結果眼睛慢慢看不見了耳朵慢慢聾了還會不定時的有嗡嗡的聲音在耳朵旁邊叫
他做了兩邊眼睛的檢查說有視網膜問題
可是做了雷射了也不見好轉
眼科說可能是抗生素的副作用
所以耳朵聽不見了可能也不會好

病人看看不是辦法傷口弄了近半年也不見好轉跑來東區分院照顧傷口
結果骨科醫師使用了燙傷藥膏一種藥
就讓他的傷口在一個半月內自然收口
.....

聽了病人已經沒有太多火氣的抱怨
我稱讚他對生命的韌性的堅持
自己想辦法不放棄
也立刻幫他檢查了兩隻腳的脈搏確定病人沒有因為糖尿病造成周邊血管阻塞
造成短時間內第二次潰瘍產生
結果
病人的脈搏很強
證明這只是因為他的糖尿病以及眼睛不便雙腳感覺變差傷口疏於照顧所致
所以我在門診打了一些局部麻藥
將他的死皮以及化膿的膿包清除乾淨
發現壞死的深度並不深
這樣的傷口只要好好照顧大約跟深二度灼傷癒合的時間將會差不了多少

病人很滿意我們的解釋與處理
離開診間還一直強調
如果他一進門我就叫他做高壓氧他會頭也不回的跑出診間
哈
我想到許多患者一進診間就詢問他的傷口作了高壓氧會不會比較好
我想這個病人真是好教材....

遠紅外線的功效

第一次接觸到遠紅外線這個東西
是洗腎室的小姐通知我去看一個病人的廔管怎麼扎針
看到兩大堆家屬在洗腎室隔床相罵快要大打出手
洗腎室護理長滿臉通紅的協調兩組人馬
原因竟然是搶著一台烤燈一樣的東西

哈,  為了一台烤燈???
我心裡非常好奇
結果一打聽原來這台機器叫做遠紅外線

這可是台灣製造的偉大發明
幾乎全省90%  的洗腎室都可以看到他的身影
好處是   廠商將這台機器的射出光線的波長有效的控制在紅外線的波長還要長
保留紅外線一部份的溫熱效果
更因為他的波長長
穿透力較大
可以穿透皮膚較深的距離
非常適合醫療使用

所以遠紅外線在這家寬譜公司
大力推廣了這麼多年
主要拿來
1. 讓洗腎廔管有較高的血流量, 讓廔管可以比較快成熟可以用
2. 讓周邊動脈阻塞的患者, 有治療下肢冰冷疼痛的效果
3.  可以有效增加傷口肉芽生長的速度
4. 可以有效消腫減緩淤清血腫的疼痛與嚴重度

我自己的病人
因為接了血管過了九個月後阻塞
家屬因為病人年紀已經88歲了
聽從我們的建議
買了一台遠紅外線儀在家裡一天三次幫病人照射疼痛的腳
結果果然順利的減緩了病人的嚴重缺血性疼痛
一直拖到病人92 歲才因為腳指頭傷口感染無法控制而截肢
家屬非常感激

還有個糖尿病足的患者
因為腳底擴創的傷口屢次無法癒合好轉
肉芽一直長不好
在別的醫院聽從不知道哪個醫師的建議也是自己準備了一台小型的遠紅外線機
竟然傷口被他自己慢慢照顧的變小又變好了
來到我們醫院只差補皮就可以了
效果相當神奇

這幾年
這個機器比較有人知道了
可是卻老是跟x利浦的紅外線燈搞錯了
該品牌的紅外線燈標榜可以用在浴室提高浴室溫度
還可以用來治療酸痛
哈

真正的遠紅外線燈其實是在建議距離照射下不會太熱更不會引起燙傷水泡
跟他牌的紅外線燈
照起來又熱又燙可是非常不一樣的唷


有機會我們找一些患者分成實驗組與對照組來看看
希望我們看到的這些零星經驗
可以有機會整理成一個可以發表的學術經驗

有時候該剁腳也要咬著牙剁下去

連續來兩個有嚴重心臟病又有慢性心房顫動造成血管阻塞的病例
其中一個我們勇敢的開刀進去做血栓清除拼著一定會有嚴重再灌流的後遺症結果因為病人當天晚上發生敗血性休克隔天就將腳剁掉了
另一個則是內科醫師收治的病例
他們原先大概以為可以使用導管技術將阻塞的血管打通
結果整條表淺股動脈塞滿血塊根本無法用導管處理
馬上通知我們做進一步的血栓清除手術

結果血栓是清除了許多
可是病人的膝蓋下血管卻是一塌糊塗
雖然腳的溫度回來了
我還是強烈建議病人必須請內科作動脈支架
讓腳的血流好一些那麼我們好容易通過去的股動脈才不會很快塞住

天知道
就要在病人準備去導管室通血管前
護士就發現病人的血壓只有80毫米汞柱
所以做導管支架就被內科喊停了
可是悽慘的是
不到半個小時
就聽到全院廣播
該床病人呼叫急救了

還好病人的意識恢復沒有太大併發症
可是這樣休克一下
病人好不容恢復溫度的腳又變冷變紫了

我心裡想
是否我們被內科牽著鼻子走根本沒有考慮病人的心臟功能根本才是這個病人腳忽冷忽熱的主因
心臟功能不良
怎麼可能會有良好的下肢循環
這樣的病人
難怪五年的統計只有不到一半的病人依然存活

所以當內科醫師外科醫師興沖沖地叫病人住院處理腳的血管問題時
是否也忽略了
事實上病人的心臟功能也是拯救這個病人下肢的另一個非常重要課題
廢一不可

好了, 這個病人腳也發紫了
心臟病也發作給我們看了
我還是必須建議病人剁腳
別再做什麼勞什子支架手術
救命要緊呀！！！！

截肢是復健的開始

我們遇到的病人時常為了一根趾頭換藥清創使用各式各樣昂貴的中藥
甚至自費敷料希望可以保住快要爛掉的一根趾頭兩根趾頭
所以當我聽到有別的醫院的主任說" 截肢是復健的開始" 真的有五雷轟頂的感覺
是呀! 如果因為一根趾頭反覆擴創敷藥整天住在醫院只是期待醫師來看一下傷口每天換一次藥
搞了一個多月兩個月才走向癒合
豈不是拖延恢復正常生活的時間
哪裡是醫療的正道

所以從大處來著眼
只要是迅速可以解決病人傷口問題減少重大截肢的小截肢反而是好事
所以為什麼國外蠻鼓勵有趾頭壞疽病人做半蹠骨截肢手術( transmetatarsal amputation, TMA ) 一方面迅速解決慢性潰瘍經久不癒的問題
又可以有效讓病人恢復行動能力不需穿戴任何輔具
問題是
        有多少慢性下肢潰瘍的傷口真的可以這樣簡單做就過關的
        這也在在考驗手術醫師保存最大組織癒合能力的手術技巧