髂骨靜脈支架後產生嚴重後遺症: 雙腳深層靜脈栓塞及併發更嚴重雙腳潰瘍

這個體重有點過重的病人跛著腿被滿臉憂愁的母親帶進門診
病人撩開褲腳給我看了兩隻腳的傷口



我以為這是常見的因為肥胖下肢淋巴水腫造成的慢性潰瘍
可是仔細一聽病人及家屬描述的病史我才真的嚇了一跳

病人在幾年前因為右腳誹骨骨折產生急性右下肢靜脈血栓
經過內科治療幾個月後
還是有慢性水腫的問題
漸漸地在右腳腳踝內側產生一個潰瘍傷口
去年在網路上發現台北有醫師專門治療慢性潰瘍及下肢水腫
就全家上台北求診
馬上就被建議住院
住院隔天就自費買了兩個支架從腹股溝手術
然後幾天後就出院了
接下來每個月都要上台北拿藥控制抗凝血劑

說也奇怪
病人的右腳傷口在支架後一開始有一點點改善縮小
可是沒幾個月後
就發現右腳又恢復水腫傷口又繼續流湯流膿
更慘的是原來沒事的左腳
竟然出現了跟右腳一模一樣的情況
先是變紅變種
之後變黑出現潰瘍
他忍了好幾個月發現不只傷口沒有好
還出現兩側腰部有發炎腫痛的硬塊
全家都決定不能繼續在原來的醫院聽醫師的解釋
跑來我的門診要求重新檢查

我先看病人的傷口兩邊的確是靜脈高壓造成的靜脈性潰瘍沒有錯
傷口周圍也摸到大大小小脹大的表淺靜脈曲張以及粗大的筋膜缺口
相信是有很大的穿通靜脈曲張問題
可是奇怪的是
病人的腳雖然不太腫
整個小腿大腿都有淋巴水腫 不是壓迫性凹陷水腫的表現
更特別的是病人的腹股溝以及兩側陰囊以及兩邊的腰間一直到兩邊的胸壁外側都有肥大
的靜脈變成的發炎腫痛的硬塊
典型的表淺性靜脈炎的徵兆

不用其他的檢查我就知道
病人的兩邊下肢都有嚴重慢性靜脈栓塞
已經有肥大的側枝循環血管
可能是因為姿勢或者抗凝血劑劑量不足產生表淺性血栓靜脈炎


病人要求住院
我馬上安排一系列抽血電腦斷層等檢查
果然發現病人的右側髂股靜脈塞了兩隻非常大隻的支架
有一部分的支架被壓扁了
比較奇怪的是支架的上端超過左側髂股靜脈的開口直接放在下腔靜脈中
造成兩側的股靜脈以及髂骨靜脈全部阻塞
阻塞的範圍還延續到雙大腿的深層靜脈

我知道這樣的結果大概沒辦法再做任何的血管處理
由於靜脈阻塞已經不知道有幾個月之久了
我相信不管是做靜脈內的氣球擴張或再支架都將是緣木求魚不可能實現
我只是將他送進開刀房做兩側下肢的血管超音波即前行性靜脈攝影檢查
還將部分發炎的左腰血栓的表淺靜脈曲張血管疼痛最厲害的靜脈內血塊移除
然後讓病人在住院期間使用特殊敷料處理內踝慢性傷口的問題
最後商請整形外科院長會診看看有沒有整形外科可以幫忙的部分
我自己也在思考有沒有可能像靜脈血栓後症候群的患者
稍微做一下潰瘍傷口附近的表淺靜脈治療減少表淺靜脈壓力
可能讓傷口有機會自行癒合
嗯
傷腦筋
我沒有在論文上找到有這種放一隻腳的靜脈支架造成兩隻腳的靜脈全部塞住的後遺症哩?????
這是怎麼一回事??????

血栓後症候群慢性靜脈高壓的潰瘍傷口處理

病人輾轉來我這裡已經治療下肢靜脈潰瘍好幾個月了
看起來就是下肢發紅腫脹傷口不會癒合
病人甚至已經不想回想自己開過甚麼手術了
只知道南南北北看了好多醫院
也聽了醫師的建議動了幾次手術
整隻腳還是發紅流湯
 
病人可以清楚地回想十幾年前曾經整隻腳腫脹疼痛疑似深層靜脈栓塞的病史
可是開始有這樣的皮膚傷口是最近幾年的事
看到大腿內側以及膝蓋下的舊傷口疤痕與還沒完全癒合的傷口
我很擔心他的深層靜脈沒有recanalization 然後大隱靜脈又被開刀開掉了
我根本不知道怎麼處理他的下肢靜脈高壓以及靜脈潰瘍

我用血管超音波簡單看一下
果然大隱靜脈不見了
深層股靜脈在腹股溝還不錯
在膕靜脈也還不錯
就是大腿段的深層靜脈有明顯纖維化有許多不明的靜脈形成
小腿段則有兩條很粗的穿通靜脈
肌肉內的幾條大的深層靜脈看起來是通暢的
皮膚潰瘍傷口底下都是怒張的曲張靜脈

最後我還特地打開電燈
仔細地翻找腹股溝有沒有很多的側枝循環靜脈
還好沒有

我想還是可以試著使用硬化治療看看效果如何
然後看情況做穿通靜脈筋膜下結紮

病人連續治療了三個禮拜
乖乖地每日使用養肉凝膠塗敷開放性傷口使用類固醇藥膏治療沒有
傷口的發炎皮膚

傷口真的改善了連皮膚發炎都變好了
穿通靜脈逆流的問題
就等如果有復發性潰瘍再說了
嘻...

外科的基本功 傷口組織的尊重與縫合皮膚邊緣狀況的感覺

因為時常支援分院一般外科門診
總會有外傷的患者捧著受傷的手指或者車禍跌得全身傷的患者從急診進來
要求緊急傷口處置
我總是需要做許多外傷傷口的處置
也必須看許多外傷處理好傷口回來門診換藥追蹤傷口狀況的病人

總是看到許多傷口處理的不盡理想
一個合併挫傷強力擦傷拉扯傷或者好像削皮般的切割傷
並不是像一般從醫學院畢業在醫院急診負責第一線外傷傷口處理的實習醫師
或者年輕住院醫師想像的一般
只要將傷口清洗乾淨縫合起來傷口就會自然長好

常常可以見到一個傷口嚴重挫傷或者擦傷迸裂開的不平整的傷口
被縫合了之後
反而皮膚邊緣發黑壞死
或者更常見的翻裂傷整塊翻裂起來的皮瓣被縫合回去之後
隔兩天回來看整塊皮瓣壞死
總是要在資深學長或者整形外科實習或者住院醫師總醫師訓練之後
才慢慢地會有傷口邊緣皮膚處理如何保存皮膚存活以及如何捨棄不健康邊緣
如何放鬆皮膚張力以及如何保護組織等等的重要處理概念
最重要的是
自己處理過的傷口
如果可以看看三天一個禮拜的變化
那麼對一個外科醫師的訓練將會更有幫助

外科醫師對傷口處理的概念的基本功
可以用一輩子
也是病人的福氣

總是可以見到
有人將乾淨的傷口弄成感染的傷口
過度的使用電刀止血與粗魯的皮下縫合
就會讓傷口長得不盡理想
 
有人將可以存活的皮瓣弄成壞死的皮瓣
也有人將應該會爛掉的傷口輕輕鬆鬆地弄好了
就是有人可以舉重若輕地處理所有困難的傷口讓他走向癒合
就是有人可以將不可能感染的傷口弄得不容易癒合弄得皮膚循環不良弄得
軟組織糜爛弄得更深層的筋膜肌肉骨頭組織癒合不良


這牽涉到外科醫師對組織的尊重
手術習慣的養成
以及縫合傷口時對皮膚張力皮膚灌流狀況的觀察
以及縫合的手法
而不是討論該不該使用手術前抗生素或者手術後抗生素的蠢問題
而是我們當老師的有沒有盯著年輕醫師一個步驟一個步驟小心減少傷害
仔細觀察細心照顧組織與妥善使用縫線與縫合方法
在在都是學問
都是我們跟學弟學生們上課不厭其煩地叮嚀交代看前顧後不敢隨便忽略的步驟

即使如此
我自己處理的傷口
還是有不盡理想的狀況
以上次來門診接受前臂人工血管廔管手術的患者一個禮拜後回來門診
一見到他的傷口我都快昏了
手肘前的傷口皮膚明顯的發紅變黑
不到三公分的傷口
擠了四針有些過緊的縫線
皮膚邊緣明顯的已經壞死
底下就是關鍵的人工血管接合口

我評估到底是要勸病人到開刀房重新縫合傷口
還是先給抗生素治療一個禮拜
看看傷口變化再做決定
我選擇後者
並拆掉他傷口皮膚發黑幾近壞死的兩針縫線
希望皮膚還有機會豬羊變色
至少傷口皮膚不會因為縫線張力過大壞死區域繼續蔓延

請病人一個禮拜後再回來
並交代他如果傷口發紅流湯流膿流血都要迅速回診
好不容易一個禮拜後回來

皮膚總算乾燥發紅消退
傷口中央兩針懷疑會進一步壞死的地方還是宣告乾燥壞死了
變成一個硬痂

這樣的傷口還不算過關
總要等硬痂脫落底下長出新的上皮皮膚才算治療成功
也遇過病人傷口可能碰到生水或照顧不周又再度發紅發炎流湯流膿一切毀掉
最後人工廔管感染
必須拿掉所有人工廔管修補接合口動脈血管壁然後作人工廔管的繞道
簡直是個噩夢

檢討原因跟我們傷口開得很小
又過度使用皮膚撐開器有關
我最近在調整是否可以使用耳鼻喉科神經外科使用的傷口魚鉤來撐開傷口
可能會對皮膚的傷害較小
在此之前
我只能將傷口開大一點謹慎使用電刀止血以及注意縫合皮膚的時候的皮膚狀況
來做調整

呼
這已經是這幾年來我發生的第二個例子
第一例發生在手腕自體廔管
因為沒有人工血管無須緊張
這一例就讓我一直擔心
總是將傷口開得太小對人工血管廔管手術而言
真的不是個好習慣

遠紅外線的功效

第一次接觸到遠紅外線這個東西
是洗腎室的小姐通知我去看一個病人的廔管怎麼扎針
看到兩大堆家屬在洗腎室隔床相罵快要大打出手
洗腎室護理長滿臉通紅的協調兩組人馬
原因竟然是搶著一台烤燈一樣的東西

哈,  為了一台烤燈???
我心裡非常好奇
結果一打聽原來這台機器叫做遠紅外線

這可是台灣製造的偉大發明
幾乎全省90%  的洗腎室都可以看到他的身影
好處是   廠商將這台機器的射出光線的波長有效的控制在紅外線的波長還要長
保留紅外線一部份的溫熱效果
更因為他的波長長
穿透力較大
可以穿透皮膚較深的距離
非常適合醫療使用

所以遠紅外線在這家寬譜公司
大力推廣了這麼多年
主要拿來
1. 讓洗腎廔管有較高的血流量, 讓廔管可以比較快成熟可以用
2. 讓周邊動脈阻塞的患者, 有治療下肢冰冷疼痛的效果
3.  可以有效增加傷口肉芽生長的速度
4. 可以有效消腫減緩淤清血腫的疼痛與嚴重度

我自己的病人
因為接了血管過了九個月後阻塞
家屬因為病人年紀已經88歲了
聽從我們的建議
買了一台遠紅外線儀在家裡一天三次幫病人照射疼痛的腳
結果果然順利的減緩了病人的嚴重缺血性疼痛
一直拖到病人92 歲才因為腳指頭傷口感染無法控制而截肢
家屬非常感激

還有個糖尿病足的患者
因為腳底擴創的傷口屢次無法癒合好轉
肉芽一直長不好
在別的醫院聽從不知道哪個醫師的建議也是自己準備了一台小型的遠紅外線機
竟然傷口被他自己慢慢照顧的變小又變好了
來到我們醫院只差補皮就可以了
效果相當神奇

這幾年
這個機器比較有人知道了
可是卻老是跟x利浦的紅外線燈搞錯了
該品牌的紅外線燈標榜可以用在浴室提高浴室溫度
還可以用來治療酸痛
哈

真正的遠紅外線燈其實是在建議距離照射下不會太熱更不會引起燙傷水泡
跟他牌的紅外線燈
照起來又熱又燙可是非常不一樣的唷


有機會我們找一些患者分成實驗組與對照組來看看
希望我們看到的這些零星經驗
可以有機會整理成一個可以發表的學術經驗

液態氮冷凍治療...用在慢性潰瘍傷口的經驗

上次一個靜脈曲張潰瘍的病人在我們這裡開完刀
使用自費養肉敷料
結果兩個月過去
整個大面積潰瘍的傷口長滿過高的肉芽

我一看病人傷口搖搖頭
建議病人到開刀房裡面做一下清創手術
我們用外科的器械將多餘的肉芽刮除
方便傷口旁邊的正常上皮可以爬上這個肉芽
才不會兩三個禮拜過去看不見兩三個禮拜該有的上皮覆蓋速度

結果病人聽從了我的第二意見
跑到台中醫院我的學長哪裡求助
學長使用液態氮做肉芽組織的冰凍治療
沒想到
一個月不到
肉芽跟傷口旁邊的皮膚平整
他再建議病人換用含銀的海藻棉片平鋪在傷口上
果然不到兩個禮拜傷口就完全收口了
病人回到我的門診拿藥
說起他們的治療方法
惹得我非常嫉妒...

哼
自從跟台中醫院蔡主任開過一次會
我就一直要求自己要嚴格面對自己的慢性傷口的病人
只要一兩個禮拜傷口的進步情況沒有跟上預期的進度
馬上更換治療計畫
馬上思考有沒有可以改進的方案
可是我怎麼沒聽他提過這一招??

肉芽過度增生
以往不是進開刀房刮除不然就是使用硝酸銀燒灼
往往弄得流血多多不然就是被硝酸銀沾的衣服皮膚黑黑髒髒
有了液態氮這個新武器
我可以好整以暇的請門診護士一上診就幫忙準備一管
可以應付好幾個在門診換藥的慢性潰瘍的病人
還可以偶而拿來治療病毒疣或是雞眼
一舉數得

唯一的壞處是
有些健保抽審委員
老是會抽審我們一兩個禮拜回來門診作液態氮噴射治療肉芽腫的病人
哈
我可以想像他們一定覺得奇怪
怎麼靜脈曲張潰瘍...
糖尿病足...
慢性胸骨骨髓炎...
都必須用冷凍治療了咧????
我寫抽審回覆單的時候往往算給他們聽
進一次開刀房
不含住院處理光是麻醉及手術費
將近兩萬元

液態氮冷凍治療
一個禮拜一次
一次七八百元
一個月可以達到跟手術一樣的效果
當然是液態氮比較省
bonus 的是病人不痛又不流血
哈
所以我的這些病人的液態氮冷凍治療似乎還沒有被打回票過唷
算是對病人的一種體貼吧...