總會有外傷的患者捧著受傷的手指或者車禍跌得全身傷的患者從急診進來
要求緊急傷口處置
我總是需要做許多外傷傷口的處置
也必須看許多外傷處理好傷口回來門診換藥追蹤傷口狀況的病人
總是看到許多傷口處理的不盡理想
一個合併挫傷強力擦傷拉扯傷或者好像削皮般的切割傷
並不是像一般從醫學院畢業在醫院急診負責第一線外傷傷口處理的實習醫師
或者年輕住院醫師想像的一般
只要將傷口清洗乾淨縫合起來傷口就會自然長好
常常可以見到一個傷口嚴重挫傷或者擦傷迸裂開的不平整的傷口
被縫合了之後
反而皮膚邊緣發黑壞死
或者更常見的翻裂傷整塊翻裂起來的皮瓣被縫合回去之後
隔兩天回來看整塊皮瓣壞死
總是要在資深學長或者整形外科實習或者住院醫師總醫師訓練之後
才慢慢地會有傷口邊緣皮膚處理如何保存皮膚存活以及如何捨棄不健康邊緣
如何放鬆皮膚張力以及如何保護組織等等的重要處理概念
最重要的是
自己處理過的傷口
如果可以看看三天一個禮拜的變化
那麼對一個外科醫師的訓練將會更有幫助
外科醫師對傷口處理的概念的基本功
可以用一輩子
也是病人的福氣
總是可以見到
有人將乾淨的傷口弄成感染的傷口
過度的使用電刀止血與粗魯的皮下縫合
就會讓傷口長得不盡理想
有人將可以存活的皮瓣弄成壞死的皮瓣
也有人將應該會爛掉的傷口輕輕鬆鬆地弄好了
就是有人可以舉重若輕地處理所有困難的傷口讓他走向癒合
就是有人可以將不可能感染的傷口弄得不容易癒合弄得皮膚循環不良弄得
軟組織糜爛弄得更深層的筋膜肌肉骨頭組織癒合不良
這牽涉到外科醫師對組織的尊重
手術習慣的養成
以及縫合傷口時對皮膚張力皮膚灌流狀況的觀察
以及縫合的手法
而不是討論該不該使用手術前抗生素或者手術後抗生素的蠢問題
而是我們當老師的有沒有盯著年輕醫師一個步驟一個步驟小心減少傷害
仔細觀察細心照顧組織與妥善使用縫線與縫合方法
在在都是學問
都是我們跟學弟學生們上課不厭其煩地叮嚀交代看前顧後不敢隨便忽略的步驟
即使如此
我自己處理的傷口
還是有不盡理想的狀況
以上次來門診接受前臂人工血管廔管手術的患者一個禮拜後回來門診
一見到他的傷口我都快昏了
手肘前的傷口皮膚明顯的發紅變黑
不到三公分的傷口
擠了四針有些過緊的縫線
皮膚邊緣明顯的已經壞死
底下就是關鍵的人工血管接合口
我評估到底是要勸病人到開刀房重新縫合傷口
還是先給抗生素治療一個禮拜
看看傷口變化再做決定
我選擇後者
並拆掉他傷口皮膚發黑幾近壞死的兩針縫線
希望皮膚還有機會豬羊變色
至少傷口皮膚不會因為縫線張力過大壞死區域繼續蔓延
請病人一個禮拜後再回來
並交代他如果傷口發紅流湯流膿流血都要迅速回診
好不容易一個禮拜後回來
皮膚總算乾燥發紅消退
傷口中央兩針懷疑會進一步壞死的地方還是宣告乾燥壞死了
變成一個硬痂
這樣的傷口還不算過關
總要等硬痂脫落底下長出新的上皮皮膚才算治療成功
也遇過病人傷口可能碰到生水或照顧不周又再度發紅發炎流湯流膿一切毀掉
最後人工廔管感染
必須拿掉所有人工廔管修補接合口動脈血管壁然後作人工廔管的繞道
簡直是個噩夢
檢討原因跟我們傷口開得很小
又過度使用皮膚撐開器有關
我最近在調整是否可以使用耳鼻喉科神經外科使用的傷口魚鉤來撐開傷口
可能會對皮膚的傷害較小
在此之前
我只能將傷口開大一點謹慎使用電刀止血以及注意縫合皮膚的時候的皮膚狀況
來做調整
呼
這已經是這幾年來我發生的第二個例子
第一例發生在手腕自體廔管
因為沒有人工血管無須緊張
這一例就讓我一直擔心
總是將傷口開得太小對人工血管廔管手術而言
真的不是個好習慣
