彈繃還是彈紗????. 這是一篇隱藏文章。

已經停了好久的周邊動脈患者合併有嚴重下肢慢性傷口癒合不良的病人
最近又開始來門診報到
許多這類患者都是又老又病
年紀動輒80歲甚至90歲

我對於年紀很大又有嚴重周邊動脈阻塞可能還有曾經中風呼吸困難心臟問題的病人
只要看到病人的血管攝影膝蓋下動脈完全慢性阻塞的患者
我就不再建議病人做血管的重建
包括動脈整形動脈支架或者開更大的手術拿病人自己身上的血管來做動脈繞道

病人的傷口我會按照病人下肢的側枝循環是否健全病人的腳摸起來是否溫熱病人的心臟
功能是否健全
決定是否可以只要做一些擴創將死皮腐肉刮除就可以慢慢的涵養傷口讓肉芽生出來就可以
轉給整形外科做補皮手術

我使用這樣的標準成功將一些病人原本已經被宣判要截肢的腳給治療好了
即使好了的腳可能只剩下半截或者連著一兩根腳趾頭
沒有什麼實際的功能
病人及家屬倒是很滿意可以保留病人最大的可用肢體不用截肢

很奇怪的是
心臟內科醫師對於周邊血管阻塞愈來愈有興趣也越通越好
許多原本我以為無法讓病人的下肢循環更好的病例
在他們努力不輕易放棄以及愈來愈多的經驗累積之下
許多下肢動脈塞得一塌糊塗的病人
很少無法順利處理好的

所以目前的病人
多半直接從骨科感染科糖尿病科整型科直接轉到心臟內科處理
我可以樂得輕鬆
不需要時常評估患者是否必須做周邊動脈繞道手術
只需要接受內科已經宣布無法通成功血管的病人或者以前患者介紹或者長官拜託的病人

最近兩個患者
都是超過八十歲
腳指頭以及腳後跟分別都有嚴重壞疽腐爛發臭的病人
不用說兩個人都是長期糖尿病而且動脈都是塞得一塌糊塗
幾乎無法做血管整型甚至做動脈繞道手術
所幸兩個病人的腳倒是溫暖粉紅
證明有足夠的微血管循環血液供應到腳指頭
我猜測病人可以輕易的接受擴創手術幾次使用特殊敷料或者VAC就會好轉
不需處理血管

結果兩個患者擴創回到病房
我才發現病人的腳因為開刀房住院醫師擔心擴創後的傷口滲血
努力的彈上彈性繃帶幫助壓迫止血
殊不知這類的病人因為腳的循環主要靠的是低壓的微血管以及末稍小動脈擴張才勉強
維持原本腳的溫暖血色
使用稍微有一點緊的繃帶馬上讓病人的患肢呈現黑紫色一片
甚至出現血泡

我趕緊打開病人的彈性繃帶
慶幸早一點打開繃帶沒等到病人的末稍皮膚壞死才發覺
病人的腳立刻恢復原先的血色
總算解除一個小小危機

等到傷口處理好
我趕緊找來負責護士以及護理長
希望他們可以學會發現這個問題並且學會立即打開繃帶並通知主治醫師
我也趕緊聯絡我們幫忙包紮的住院醫師
希望他要特別注意這類的患者
最好擴創手術時所以的出血點都要止血得非常乾淨
不可靠著繃帶壓迫來止血
我也規定我們這類周邊動脈阻塞的患者
不可以使用彈性繃帶
只可以使用彈性紗布或者透氣膠帶固定紗布

真是嚇死我了....

開心手術後遺症處理中心

今天看學弟將嘉長轉來的病人送到開刀房開刀
我終於確認
我們心臟外科在處理開心手術的併發症一定享譽全台了

我們弄了不少自己製造出來的胸骨骨髓炎縱膈腔炎
弄過X清醫院開完心臟大腿傷口爛掉一個月癒合不起來的傷口
弄過X田醫院開完瓣膜整個胸骨爛穿敗血性休克轉來本院的病例
現在連嘉長都可以寫張條子叫病人轉來我們這裡清傷口做高壓氧
那真是太神奇了 ...

我們總醫師將爛掉穿孔的開心手術傷口切開
看到據說是" 有史以來最嚴重的胸骨骨髓炎 "
反正就是整根胸骨爛掉必須拆掉所有的胸骨鋼線切切除所有胸骨連同肋軟骨直到肋骨硬骨部分才能收拾

我們今天看了病人第一次擴創後的傷口
嗯, 真不錯
只剩下一根肋軟骨沒有切除還沒看到健康的硬質骨而已
簡直有PRO 的水準
只要再清創幾次就可以翻皮瓣補皮了
太厲害了

所以我們查房完, 決定封他為" 開心手術併發症處理中心主任 "
應該很當得起才對
清爛骨, 連續清洗縱膈腔血塊膿瘍, 翻皮瓣....
似乎只差一個補皮而已
哈哈哈哈哈......

有時候該剁腳也要咬著牙剁下去

連續來兩個有嚴重心臟病又有慢性心房顫動造成血管阻塞的病例
其中一個我們勇敢的開刀進去做血栓清除拼著一定會有嚴重再灌流的後遺症結果因為病人當天晚上發生敗血性休克隔天就將腳剁掉了
另一個則是內科醫師收治的病例
他們原先大概以為可以使用導管技術將阻塞的血管打通
結果整條表淺股動脈塞滿血塊根本無法用導管處理
馬上通知我們做進一步的血栓清除手術

結果血栓是清除了許多
可是病人的膝蓋下血管卻是一塌糊塗
雖然腳的溫度回來了
我還是強烈建議病人必須請內科作動脈支架
讓腳的血流好一些那麼我們好容易通過去的股動脈才不會很快塞住

天知道
就要在病人準備去導管室通血管前
護士就發現病人的血壓只有80毫米汞柱
所以做導管支架就被內科喊停了
可是悽慘的是
不到半個小時
就聽到全院廣播
該床病人呼叫急救了

還好病人的意識恢復沒有太大併發症
可是這樣休克一下
病人好不容恢復溫度的腳又變冷變紫了

我心裡想
是否我們被內科牽著鼻子走根本沒有考慮病人的心臟功能根本才是這個病人腳忽冷忽熱的主因
心臟功能不良
怎麼可能會有良好的下肢循環
這樣的病人
難怪五年的統計只有不到一半的病人依然存活

所以當內科醫師外科醫師興沖沖地叫病人住院處理腳的血管問題時
是否也忽略了
事實上病人的心臟功能也是拯救這個病人下肢的另一個非常重要課題
廢一不可

好了, 這個病人腳也發紫了
心臟病也發作給我們看了
我還是必須建議病人剁腳
別再做什麼勞什子支架手術
救命要緊呀！！！！

這樣的擴創手術好像還不錯, 可是病人怎麼傷口長不起來????

這位患者是由外傷科轉來的
奇怪的是敝院糖尿病足, 因為腳踝疼痛, 血管阻塞, 前來急診卻收治外傷急診科, 住院手術搞了三個禮拜就是好不起來
電腦斷層檢查發現整個病人腳後跟至小腿後面有個厲害的膿包造成皮膚腫脹疼痛發燒無法行走,  血管也是阻塞得一榻糊塗, 看不到可以繞道的末梢血管, 所以心臟外科也沒有發揮的空間

基於病患本人與家屬都不願意接受截肢手術, 外傷科醫師接連做了好幾次的擴創手術, 將死掉的皮膚筋膜肌腱傷口進步可是就是無法癒合, 雖然沒有發燒可是小腿還是疼痛腫脹, 病人後來還是偷偷跑來我們門診尋求第二意見
我發現病人的小腿真的腫脹未消, 奇怪的是一壓就痛, 以我處理這種糖尿病足的經驗, 知道一定還有沒有處理到的死掉肌肉, 肌腱, 筋膜, 或皮下脂肪墊甚至膿瘍躲在深處沒有處理到
所以我們要求病人住院, 在半身麻醉下作傷口擴創, 結果手指頭一探, 發現患者整個小腿後面湧出一堆膿液以及死掉的脂肪及筋膜, 整個病人的阿基里斯肌腱已經完全爛掉壞死, 難怪病人疼痛難耐


 各位可以發現, 清除掉這些死掉的組織, 傷口恢復鮮紅亮麗, 肯定傷口可以在一個月內完全癒合
所以, 處理這種嚴重糖尿病足造成的壞死性筋膜炎時, 根本不能開個小洞就期望病人傷口可以乾淨癒合, 我覺得一次將死掉的組織切除乾淨,傷口癒合的速度反而比較快

醫師的反移情作用 -- 糖尿病足要看哪一科

大家都知道醫療有所謂的移情作用
也就是病患因為醫師的長期照顧產生特殊據為己有的情愫
不見得是男女之間的情誼
多半是捨他其誰的一廂情願的態度
所以這種病人是會認主治醫師的
如果看不到這位主治醫師是會生氣拒看門診的

以前老師還教過我們另一種作用叫反移情作用
用來描述長期照護某些患者的醫師一樣對病人有捨我其誰的態度
即使是自己不是很專長的部份就是寧願一切自己來翻書請教人到處會診也要堅持病人耀在自己的照護下平安出院

所以我們一旦被叫去會診這類的病人時常有使不上力的感覺
就拿我最近看的幾個病例來看
病人是長期糖尿病造成腳指頭糜爛而且有明顯周邊動脈硬化阻塞的慢性肢體缺血的病徵
病人住院了血糖控制得很不錯可是指頭糜爛卻有惡化的現象
所以會診了整形科做截趾手術
結果不幸的截趾的傷口照樣糜爛進去
原先不發燒的病人這下子開始發燒不退血糖也不穩定了
所以再找一次整形外科醫師
決定再做一次清創手術結果才發現整個腳底筋膜已經糜爛
所以建議患者做截肢手術

家屬雖然知道糖尿病足時常以截肢收場可是當然不願意如此草率宣佈放棄
所以再度找了心臟內科醫師評估血管
結果發現病人的大腿血管可以放個支架試試看增加腳底的血液供應能不能促進傷口癒合
成功花了幾萬元作了支架
心臟內科醫師發現膝蓋下的動脈阻塞太厲害沒辦法作氣球擴張手術通血管讓血流暢通也比較可以確保支架的長期暢通
所以緊急會診心臟外科評估希望做膝蓋下的繞道手術

結果一到病房家屬覺得她們花了錢了也做了支架目的是不要手術現在怎麼又回過頭來要手術了呢
可憐的心臟外科醫師突然間覺得那麼他的角色是什麼呢？？？
這位病人一開始治療的目的又是什麼呢？？？？

突然間我覺得
病人及家屬只相信原先的糖尿病科醫師
他相信血糖控制好腳的傷口才會好
搞不好糖尿病科醫師也這麼認為

偏偏這種狀況如果想把腳保住我的經驗告訴我有三個東西非常重要
一個是動靜脈血流通暢一個是抗生素一個是局部傷口的徹底擴創
血糖控制反而是不要太糟就好了

所以我嘆口氣
發現我沒辦法說服病人與家屬
那麼就靠緣分吧

我只是奇怪
糖尿病科與感染科醫師收治這種病人然後到處會診可是外科又很難插手全權處理病人也沒有全然相信的醫病關係
真的合適嗎

癒合不了的截肢傷口

我每次在門診看到這種在別科截肢失敗才想到病人是否有無周邊動脈阻塞的病人
心裡都非常難過
感慨醫學教育其實沒訓練好年輕醫師學會看這類的病人
在台灣可能只有極少數的醫院有能力作這類病人的全方為整合治療
病人可以發現在急診外傷科, 整型外科, 骨科, 感染科, 新陳代謝科與神經內科
醫師可能覺得既然指頭發黑經久不癒或是已經流湯流膿, 恐怕已經產生蜂窩組織炎或敗血症
就毅然決然的把指頭切了, 結果發現傷口持續潰爛變大, 只能怪患者" 循環不好" " 血糖太高" " 傷口沒有消毒乾淨沒有小心照顧......"
其實醫師有無檢討, 是否應該先處理完動脈阻塞的問題再後續處理截肢或傷口擴創, 如此傷口才有機會順利癒合

以我們醫院的標準流程, 類似這種慢性皮膚潰爛發炎, 都應該做血管評估
可能安排作所謂分段血壓檢查或簡單的比較上臂與腳踝的動脈壓
或做血管超音波甚至電腦斷層血管攝影或傳統血管攝影, 都可以立即發現血管有無阻塞的狀況

決定是否尋求心臟內外科的協助
做血管整型繞道氣球擴張支架等手術......

往往病人只要幾次死骨切除與擴創手術後不一定要截趾或截肢
都很有機會可以達到傷口癒合不痛的目的.....

天氣冷了, 血管阻塞的病人一個個來了

最近急診非常多的腳冷腳麻變紫皮膚發黑壞死甚至傷口糜爛口癒合不良的患者
現在的急診室幾乎看到這類病人馬上就知道是周邊動脈阻塞的患者
很快的安排電腦斷層血管攝影掃描
很快的會診血管外科醫師
很快的決定該怎麼通血管或是繞道手術或是氣球擴張或是置放支架或是只能打打血管擴張劑....

非常專業,  幾乎是完全符合血管外科非常高標準的診斷及治療流程

回想許多年前, 電腦斷層血管掃描還沒有如此盛行, 急診醫師, 新陳代謝科醫師, 骨科醫師,一般外科或是整形外科醫師,  腎臟科醫師對於這類的患者幾乎沒有專業的觀念, 讓患者在門診錯失最寶貴的拯救時間,  或是必須苦等放射科醫師睡飽覺才願意前來為患者執行傳統的血管攝影檢查, 簡直無法想像當初患者的可憐狀況

看過各個醫院轉診來的病例, 還是會聽到一些醫師未經過血管評估就冒然的為患者截肢或截趾, 然後發現截肢或截趾的傷口無法正常癒合才又急著安排檢查, 看看是否有血管循環的問題, 企圖幫自己之前的魯莽行為找理由, 更過份的還有醫師完全沒有想到動脈循環的問題, 馬上認定這樣的傷口只有更大範圍的截肢才可以過關, 完全視患者的利益不顧, 令人搖頭

以目前電腦斷層的技術, 呼籲如果有因為指頭皮膚發黑糜爛, 傷口癒合不良的患者, 還是必須要求醫師先做個血管狀況的檢查, 並會診血管外科醫師評估有無血管繞道的可能, 再來談截肢或截趾的手術計畫, 才是比較聰明合理的選擇

李醫師, 只有你說我爸的腳不用截肢, 我要相信誰?

這位病人因為腳趾縫有兩個皮膚潰瘍, 看過整形外科, 一般外科, 皮膚科, 骨科, 新陳代謝科, 中醫傷科不下10位醫師, 有人說是香港腳,  有人說是蜂窩組織炎, 有人說是褥瘡...擦了各種藥膏, 買了許多自費的敷料, 傷口還是不見好轉, 一直看到與我合作的一位整形外科醫師, 看出來患者的下肢動脈有問題, 建議他來找心臟血管外科醫師檢查有無血管的問題, 才來門診看我
    病人一進診間, 當然免不了一大堆的抱怨,  又強調他絕對沒有糖尿病, 應該不會循環不良, 應該不會有腳爛掉的情形, 其實等到他褲管一撩起來, 看到皮膚變紅, 光亮無毛, 我就猜到應該是週邊動脈阻塞的患者( peripheral arterial occlusive disease ) 典型的皮膚表現, 詢問病人可不可以走路走超過200公尺, 患者說最近半年, 50公尺都走不了, 一下子就腿酸小腿痛,  可是只要休息2-3分鐘就又可以走了, 又是典型的間歇性跛行的症狀( intermittent claudication )  ,  幾乎可以斷定一定是週邊動脈阻塞的病人
     果然, 詳細摸了病人的腹股溝與膕窩以及腳踝內側與足背的動脈搏動,  發現病人有問題的那一隻腳的膕窩動脈搏動果然比另一側微弱許多, 幾乎摸不到, 可以斷定是大腿段的動脈有阻塞或嚴重動脈硬化狹窄的現象....
     跟病人解釋完, 他終於知道動脈阻塞不是只有糖尿病患者才會, 只要是動脈硬化就會, 尤其是高血壓, 高血脂與抽煙的患者更要注意,  我等他做完新式的電腦斷層血管攝影指著有問題的大腿動脈跟他說明, 他才完全相信他的下肢動脈真的阻塞了, 只剩下一些細細的微小動脈支撐整個腿的血流供應....
     很快的安排病人住院做了動脈繞道手術,病人的皮膚潰瘍經過兩次擴創手術後, 已經完全變成漂亮的肉芽, 只需以特殊敷料幫助他長皮就可以了, 根本不需截肢...
    病人的兒子跟病人很高興的在診間走來走去, 高興他的動脈阻塞問題終於獲得了一個還算滿意的處理, " 李醫師, 還好你堅持不用截肢, 不然我已經好不容易勸我父親接受不得已還是要截肢的心理準備了....'
     看到每週手術表上, 一大堆截肢的病人, 我心裡納悶是否真的每個患者都是一定要截肢的嗎????