藍趾症 BLUE TOE SYNDROME

生平最討厭的一件事就是演講上課
偏偏今天就接到彰化基督教醫院整形外科的電話
希望可以在整形外科月會上做特別演講

咦 好笑了
心臟外科醫師跟整形外科醫師有甚麼關係
原來是要我講心臟外科在慢性傷口處理的角色
剛好我遇到一個藍趾症 BLUE TOE SYNDROME 的患者剛好是從整形外科轉診過來

藍趾症其實指的就是動脈硬化斑塊掉落導致指頭的末梢小動脈阻塞
這在年紀大的病人, 心臟功能缺損的病人,細菌性心膜炎,   嚴重動脈硬化的病人, 腹主動脈瘤或膕動脈瘤的病人常常見到
病人可以摸到還很強的足背動脈或是後脛骨動脈的脈搏可是指頭卻缺血壞死疼痛麻痺
醫師的責任除了將確定死掉的皮膚肌肉甚至整根趾頭切除清創之外還要尋找造成這種末梢動脈栓塞的原因
這位患者檢查了電腦斷層血管攝影發現右側的總髂動脈有嚴重動脈硬化及血管腔室血腫塊
可以想見其右側第五趾的皮膚壞死與這個動脈病灶有直接相關

所以我們安排了總髂骨動脈的動脈支架手術以及壞死皮膚的清創手術
過了一周
發現病人的第五趾竟然存活超過一半
很可能可以保留下來不需截趾
原先疼痛難耐的感覺也幾乎在動脈支架後幾乎完全消失了

我想這個傷口再擴創一兩次就可以使用促進肉芽生長與皮膚癒合的特殊敷料
相信這個原先幾乎要被當成週邊動脈阻塞需要截肢的第五根趾頭
可以順利保留下來

這樣的擴創手術好像還不錯, 可是病人怎麼傷口長不起來????

這位患者是由外傷科轉來的
奇怪的是敝院糖尿病足, 因為腳踝疼痛, 血管阻塞, 前來急診卻收治外傷急診科, 住院手術搞了三個禮拜就是好不起來
電腦斷層檢查發現整個病人腳後跟至小腿後面有個厲害的膿包造成皮膚腫脹疼痛發燒無法行走,  血管也是阻塞得一榻糊塗, 看不到可以繞道的末梢血管, 所以心臟外科也沒有發揮的空間

基於病患本人與家屬都不願意接受截肢手術, 外傷科醫師接連做了好幾次的擴創手術, 將死掉的皮膚筋膜肌腱傷口進步可是就是無法癒合, 雖然沒有發燒可是小腿還是疼痛腫脹, 病人後來還是偷偷跑來我們門診尋求第二意見
我發現病人的小腿真的腫脹未消, 奇怪的是一壓就痛, 以我處理這種糖尿病足的經驗, 知道一定還有沒有處理到的死掉肌肉, 肌腱, 筋膜, 或皮下脂肪墊甚至膿瘍躲在深處沒有處理到
所以我們要求病人住院, 在半身麻醉下作傷口擴創, 結果手指頭一探, 發現患者整個小腿後面湧出一堆膿液以及死掉的脂肪及筋膜, 整個病人的阿基里斯肌腱已經完全爛掉壞死, 難怪病人疼痛難耐


 各位可以發現, 清除掉這些死掉的組織, 傷口恢復鮮紅亮麗, 肯定傷口可以在一個月內完全癒合
所以, 處理這種嚴重糖尿病足造成的壞死性筋膜炎時, 根本不能開個小洞就期望病人傷口可以乾淨癒合, 我覺得一次將死掉的組織切除乾淨,傷口癒合的速度反而比較快

醫師的反移情作用 -- 糖尿病足要看哪一科

大家都知道醫療有所謂的移情作用
也就是病患因為醫師的長期照顧產生特殊據為己有的情愫
不見得是男女之間的情誼
多半是捨他其誰的一廂情願的態度
所以這種病人是會認主治醫師的
如果看不到這位主治醫師是會生氣拒看門診的

以前老師還教過我們另一種作用叫反移情作用
用來描述長期照護某些患者的醫師一樣對病人有捨我其誰的態度
即使是自己不是很專長的部份就是寧願一切自己來翻書請教人到處會診也要堅持病人耀在自己的照護下平安出院

所以我們一旦被叫去會診這類的病人時常有使不上力的感覺
就拿我最近看的幾個病例來看
病人是長期糖尿病造成腳指頭糜爛而且有明顯周邊動脈硬化阻塞的慢性肢體缺血的病徵
病人住院了血糖控制得很不錯可是指頭糜爛卻有惡化的現象
所以會診了整形科做截趾手術
結果不幸的截趾的傷口照樣糜爛進去
原先不發燒的病人這下子開始發燒不退血糖也不穩定了
所以再找一次整形外科醫師
決定再做一次清創手術結果才發現整個腳底筋膜已經糜爛
所以建議患者做截肢手術

家屬雖然知道糖尿病足時常以截肢收場可是當然不願意如此草率宣佈放棄
所以再度找了心臟內科醫師評估血管
結果發現病人的大腿血管可以放個支架試試看增加腳底的血液供應能不能促進傷口癒合
成功花了幾萬元作了支架
心臟內科醫師發現膝蓋下的動脈阻塞太厲害沒辦法作氣球擴張手術通血管讓血流暢通也比較可以確保支架的長期暢通
所以緊急會診心臟外科評估希望做膝蓋下的繞道手術

結果一到病房家屬覺得她們花了錢了也做了支架目的是不要手術現在怎麼又回過頭來要手術了呢
可憐的心臟外科醫師突然間覺得那麼他的角色是什麼呢？？？
這位病人一開始治療的目的又是什麼呢？？？？

突然間我覺得
病人及家屬只相信原先的糖尿病科醫師
他相信血糖控制好腳的傷口才會好
搞不好糖尿病科醫師也這麼認為

偏偏這種狀況如果想把腳保住我的經驗告訴我有三個東西非常重要
一個是動靜脈血流通暢一個是抗生素一個是局部傷口的徹底擴創
血糖控制反而是不要太糟就好了

所以我嘆口氣
發現我沒辦法說服病人與家屬
那麼就靠緣分吧

我只是奇怪
糖尿病科與感染科醫師收治這種病人然後到處會診可是外科又很難插手全權處理病人也沒有全然相信的醫病關係
真的合適嗎

醫生我的爸爸才做完動脈繞道手術兩年多怎麼血管又塞住了

這位患者已經87歲了
由於住在山上, 手術後沒有回來門診追蹤, 我對於他的名字很陌生
翻了一下病歷才知道是兩年多前因為一根腳指頭發黑壞死, 由整形外科醫師轉來本科做血管繞道
由於大腿及膝蓋處的動脈已經慢性阻塞了, 有嚴重鈣化
當初沒有嘗試考慮做任何血管內的導管,血管整形汽球擴張或是植入支架
直接簡單的使用人工血管從患者的腹股溝總股動脈拉到膝蓋下品質還不錯的膕動脈做個繞道手術
患者的傷口果然迅速變好不需截掉趾頭

其實手術前我也知道, 人工血管使用在膝蓋上動脈繞道可以有兩年七成的通暢率,使用在膝蓋下只剩下5成不到, 可是病人實在有夠老, 當初沒有考慮使用患者自己身上的大隱靜脈來做繞道手術

患者再回來門診, 已經又是腳指頭發黑疼痛腫脹無法行走超過兩個禮拜了, 想當然耳, 繞道血管一定塞掉了...............
電腦斷層血管攝影發現動脈阻塞嚴重, 不僅整個人工血管完全塞掉, 連帶的小腿段的血管也完全塞住, 只剩下細細的一條緋骨動脈, 原先還不錯的脛骨後動脈已經塞掉只剩下腳踝內側出現一點點細細的血絲樣血管
以這樣的年紀, 這樣的血管攝影, 按照以前的常規, 大概知道不用通血管也不用接血管了, 如果藥物治療失敗, 直接找骨科做截肢手術........
偏偏這位患者卻是原先還能在山裡面種果樹, 竹筍的老農夫, 不能忍受這樣的結果....

我硬著頭皮安排進去手術室再做一次血栓去除, 還大陣仗的準備血管攝影的設備, 準備來大搞一番, 死馬當活馬醫......
結果, 先在膝蓋下切開原先的人工血管,才知道我可以輕鬆的通掉整條脛骨後動脈的血栓, 可能有20公分長的大血塊, 然後便是漂亮的亮紅色血液回流出來, 哈哈哈, 這下子可大有機會了, 原來病人這次血管阻塞是在腹股溝接口處,而不是常常發生在這種病患這種情形膝蓋下末端接口嚴重狹窄, 只要使用汽球擴張的手法, 便輕鬆的打開原本塞了超過8成的腹股溝處近端接口......
果然病人的腳馬上呈現反射性的多血症( reactive hyperemia ) , 原先發黑的腳指頭馬上便紅便熱, 比另一隻腳還熱,  證實血液已經通暢了
這樣的場景讓我想到是否以前認為人工血管塞掉了, 電腦斷層看起來沒有血管可以接了, 就可以決定去截肢好像有邏輯思考的盲點...血管攝影總是影像學上的臆測; 血管實際的狀況總是要開刀進去了才知道, 最好不要讓那些不開刀的大主任指著血管攝影對著你說" 沒辦法手術了吧, 建議病人去截肢吧....." 這樣不是有點冤嗎????
第二點是, 台灣的醫師還是要建立血管超音波追蹤的機制, 多多使用血管整形的手法, 才可以刷新以往人工血管很快阻塞的壞紀錄, 你說是唄......

天氣冷了, 血管阻塞的病人一個個來了

最近急診非常多的腳冷腳麻變紫皮膚發黑壞死甚至傷口糜爛口癒合不良的患者
現在的急診室幾乎看到這類病人馬上就知道是周邊動脈阻塞的患者
很快的安排電腦斷層血管攝影掃描
很快的會診血管外科醫師
很快的決定該怎麼通血管或是繞道手術或是氣球擴張或是置放支架或是只能打打血管擴張劑....

非常專業,  幾乎是完全符合血管外科非常高標準的診斷及治療流程

回想許多年前, 電腦斷層血管掃描還沒有如此盛行, 急診醫師, 新陳代謝科醫師, 骨科醫師,一般外科或是整形外科醫師,  腎臟科醫師對於這類的患者幾乎沒有專業的觀念, 讓患者在門診錯失最寶貴的拯救時間,  或是必須苦等放射科醫師睡飽覺才願意前來為患者執行傳統的血管攝影檢查, 簡直無法想像當初患者的可憐狀況

看過各個醫院轉診來的病例, 還是會聽到一些醫師未經過血管評估就冒然的為患者截肢或截趾, 然後發現截肢或截趾的傷口無法正常癒合才又急著安排檢查, 看看是否有血管循環的問題, 企圖幫自己之前的魯莽行為找理由, 更過份的還有醫師完全沒有想到動脈循環的問題, 馬上認定這樣的傷口只有更大範圍的截肢才可以過關, 完全視患者的利益不顧, 令人搖頭

以目前電腦斷層的技術, 呼籲如果有因為指頭皮膚發黑糜爛, 傷口癒合不良的患者, 還是必須要求醫師先做個血管狀況的檢查, 並會診血管外科醫師評估有無血管繞道的可能, 再來談截肢或截趾的手術計畫, 才是比較聰明合理的選擇

李醫師, 只有你說我爸的腳不用截肢, 我要相信誰?

這位病人因為腳趾縫有兩個皮膚潰瘍, 看過整形外科, 一般外科, 皮膚科, 骨科, 新陳代謝科, 中醫傷科不下10位醫師, 有人說是香港腳,  有人說是蜂窩組織炎, 有人說是褥瘡...擦了各種藥膏, 買了許多自費的敷料, 傷口還是不見好轉, 一直看到與我合作的一位整形外科醫師, 看出來患者的下肢動脈有問題, 建議他來找心臟血管外科醫師檢查有無血管的問題, 才來門診看我
    病人一進診間, 當然免不了一大堆的抱怨,  又強調他絕對沒有糖尿病, 應該不會循環不良, 應該不會有腳爛掉的情形, 其實等到他褲管一撩起來, 看到皮膚變紅, 光亮無毛, 我就猜到應該是週邊動脈阻塞的患者( peripheral arterial occlusive disease ) 典型的皮膚表現, 詢問病人可不可以走路走超過200公尺, 患者說最近半年, 50公尺都走不了, 一下子就腿酸小腿痛,  可是只要休息2-3分鐘就又可以走了, 又是典型的間歇性跛行的症狀( intermittent claudication )  ,  幾乎可以斷定一定是週邊動脈阻塞的病人
     果然, 詳細摸了病人的腹股溝與膕窩以及腳踝內側與足背的動脈搏動,  發現病人有問題的那一隻腳的膕窩動脈搏動果然比另一側微弱許多, 幾乎摸不到, 可以斷定是大腿段的動脈有阻塞或嚴重動脈硬化狹窄的現象....
     跟病人解釋完, 他終於知道動脈阻塞不是只有糖尿病患者才會, 只要是動脈硬化就會, 尤其是高血壓, 高血脂與抽煙的患者更要注意,  我等他做完新式的電腦斷層血管攝影指著有問題的大腿動脈跟他說明, 他才完全相信他的下肢動脈真的阻塞了, 只剩下一些細細的微小動脈支撐整個腿的血流供應....
     很快的安排病人住院做了動脈繞道手術,病人的皮膚潰瘍經過兩次擴創手術後, 已經完全變成漂亮的肉芽, 只需以特殊敷料幫助他長皮就可以了, 根本不需截肢...
    病人的兒子跟病人很高興的在診間走來走去, 高興他的動脈阻塞問題終於獲得了一個還算滿意的處理, " 李醫師, 還好你堅持不用截肢, 不然我已經好不容易勸我父親接受不得已還是要截肢的心理準備了....'
     看到每週手術表上, 一大堆截肢的病人, 我心裡納悶是否真的每個患者都是一定要截肢的嗎????