接到院內員工的拜託電話
哈, 又來一個在外院沒及時處理的急性下肢動脈阻塞
算一算病人從發現腳便冰冷麻痛已經四五天了
唉, 我跟急診室外科的學弟看著病人的腳發愁
除了有小腿一半以下冰冷麻木疼痛之外
已經有些足部麻痺的症狀了
病人的膝蓋下還可以壓出水腫的感覺
表淺皮膚的靜脈已經表平無血
也些地方還有局部靜脈阻塞的樣子
看來外院建議截肢是沒有錯的啦
如果動脈阻塞連靜脈都塞住了那麼就是一個慘...
接下來就是一群家屬一陣可惜懊悔痛恨埋怨
禁不住家屬要求
我做了一項十分不明智的決定
答應進開刀房作一下血管內探查
迅速打開膝膕動脈一看
近端的血栓可以輕易移除
遠端的血栓卻只可以下去二十公分左右
接著打開病人的脛骨後動脈
發現完全沒有一滴血流出
表示血塊還是塞在靠近膝膕動脈的地方
所以我們只好請出血管攝影的儀器開始作血栓清除後的血管攝影
哈, 攝影可以發現下肢動脈的血管就是通暢至足背一半的地方可是就是血流奇慢
根本就是幾乎已經達到no reflow phenomenum 的地步
而後脛動脈也是如此
我勉強使用各種size 的氣球導管及不鏽鋼導絲
做了快兩個小時的血管擴張
好不容易打開這條血管
一樣發現血流緩慢
唉, 忙了三個小時
結果足部的血流還是無法得到滿意的結果
看來最後病人還是免不了截肢的命運
所以可以的話
這個病人在發現血管阻塞的頭一兩天
就應該找血管外科醫師緊急開刀處理盡快清除血塊
千萬不可以有任何的拖延
否則等到血管阻塞已經進展到連小枝幹血管都打不通了
那麼真的連大羅神仙也難救起來了
2009年9月9日 星期三
2008年7月25日 星期五
這樣的擴創手術好像還不錯, 可是病人怎麼傷口長不起來????
這位患者是由外傷科轉來的
奇怪的是敝院糖尿病足, 因為腳踝疼痛, 血管阻塞, 前來急診卻收治外傷急診科, 住院手術搞了三個禮拜就是好不起來
電腦斷層檢查發現整個病人腳後跟至小腿後面有個厲害的膿包造成皮膚腫脹疼痛發燒無法行走, 血管也是阻塞得一榻糊塗, 看不到可以繞道的末梢血管, 所以心臟外科也沒有發揮的空間
基於病患本人與家屬都不願意接受截肢手術, 外傷科醫師接連做了好幾次的擴創手術, 將死掉的皮膚筋膜肌腱傷口進步可是就是無法癒合, 雖然沒有發燒可是小腿還是疼痛腫脹, 病人後來還是偷偷跑來我們門診尋求第二意見
我發現病人的小腿真的腫脹未消, 奇怪的是一壓就痛, 以我處理這種糖尿病足的經驗, 知道一定還有沒有處理到的死掉肌肉, 肌腱, 筋膜, 或皮下脂肪墊甚至膿瘍躲在深處沒有處理到
所以我們要求病人住院, 在半身麻醉下作傷口擴創, 結果手指頭一探, 發現患者整個小腿後面湧出一堆膿液以及死掉的脂肪及筋膜, 整個病人的阿基里斯肌腱已經完全爛掉壞死, 難怪病人疼痛難耐
各位可以發現, 清除掉這些死掉的組織, 傷口恢復鮮紅亮麗, 肯定傷口可以在一個月內完全癒合
所以, 處理這種嚴重糖尿病足造成的壞死性筋膜炎時, 根本不能開個小洞就期望病人傷口可以乾淨癒合, 我覺得一次將死掉的組織切除乾淨,傷口癒合的速度反而比較快
2008年3月5日 星期三
腳又痛又麻了一個禮拜, 還不來看醫師, 我沒看過這種人!!!!
3/5, 我看自從醫院蓋了富麗堂皇的新大樓, 我們心臟血管外科大概很難一覺到天亮了
這位患者年紀輕輕才40來歲, 三更半夜來急診的原因竟然是一隻腳已經蒼白麻木疼痛完全無法移動, 按照病人的說法, 他從一開始疼痛算來已經八天了, 每天靠喝酒來止痛, 直到今天半夜真的疼得受不了了才來急診...
這種急性血管阻塞的患者, 我都會想到老師耳提面命的說法...... 只要患者已經到了麻痺無法移動的程度, , 這隻腳就算報廢, 不要想去救他了, 否則一連串因為" 再灌流 " 效應, 患肢的毒素廢物一下子衝到心臟可能造成腎臟損壞甚至心臟麻痺等致命的後遺症........, 千萬千萬要注意
以這樣的標準, 我的老師們早就準備好鋸子要把這種想救又救不太起來, 救起來又有生命危險的狀況迅速 以截肢的方式解決
哈, 這下慘了, 不用作電腦斷層掃描, 我也知道今天晚上不用睡了, 血管保證完全塞掉了, 而且病人非常有可能需要截肢保命...
急診醫師迅速的做完下肢的電腦斷層血管攝影,結果是個罕見的末端腹主動脈及兩側髂動脈完全阻塞的病人, 原來患者早就有嚴重下半身動脈慢性完全阻塞的問題, 只是不知道什麼原因, 原先勉強夠用的血流供應. 失去平衡,產生嚴重缺血的症狀........
這就是出名的 Leriche syndrome , 合併下肢間歇性跛行或疼痛, 陽萎, 以及雙側摸不到股動脈脈搏三大症候群
說起這個毛病, 可能是骨科醫師, 神經科醫師以及泌尿科醫師的最痛, 病人來診往往抱怨背痛大腿痛或腳痛非常難以鎖定診斷的標的, 網路上有個出名的John's story , 講這個約翰先生因為難受的疼痛看過骨科, 神經內科之後一直在精神科被當作" 神經官能症, 身心症" 治療了六年, 吃過超過三十種止痛藥及精神藥, 曾經自殺了7次, 一直到後來因為胃癌住到安寧病房仍然痛得想自殺, 結果等到John 死了之後, 解剖發現John 生前的疼痛竟然就是因為末端腹主動脈完全阻塞導致下半身的動脈血液供應不足, 產生如此嚴重疼痛的症狀.....John 的老婆已經70多歲了, 回想她丈夫整個求醫的過程, 寫了一個很令臨床醫師汗顏的詩叫做" suffering " , 每每讓我非常感慨....
SUFFERING
THE TEARS ARE ROLLING DOWN MY FACE,
I’M IN ANOTHER TIME, ANOTHER PLACE,
I’M BACK AGAIN IN DAYS GONE BY,
BEFORE MY LOVED ONE SAID "GOODBYE".
WE WERE HAPPY THEN IN OUR YOUNGER YEARS,
OF WHAT WAS TO COME WE HAD NO FEARS.
WE LIVED FOR EACH OTHER, MY JOHN AND I,
NEVER DREAMING OF THE HORRORS WHICH AHEAD DID LIE.
WHEN JOHN’S PAIN STARTED DOCTORS DIDN’T BELIEVE HIM,
AND SO DID NOTHING TO TRY TO RELIEVE HIM.
ITS "PSYCHOSOMATIC" THEY SAID AND LEFT HIM TO SUFFER,
WHAT THEY DID TO MY JOHN, HOW CRUEL MEN CAN BE,
NOW THE TRAUMA LIVES ON INSIDE OF ME.
AFTER SIX LONG YEARS OF SUFFERING,
WITH NO HELP FOR HIS PAIN,
MY DEAR JOHN PASSED AWAY.
BUT THE MEMORIES REMAIN.
其實這個病的診斷只要拉下患者的褲子, 發現摸不到病人兩側股動脈博動就可以正當懷疑這個毛病, 偏偏有多少臨床醫師會按照課本的要求, 認真的做這項理學檢查呢? 我這幾年來遇到的case 都是已經下肢潰瘍糜爛才知道轉來心臟血管外科門診, 令人惋惜.....
查遍文獻資料, 發現Leriche syndrome 這個毛病其實不容易到這種必須鋸腳的程度就被診斷出來了, 如果台灣的Leriche syndrome 都是要到這樣的程度才被台灣醫師發現, 那麼我們以前的老師豈不是都要打屁股了......
基於種種的心理交戰, 我這幾年一直在挑戰老師們所說的截肢標準, 即使病人的腳看來已經缺氧太久, 神經受損, 肌肉僵硬, 只要儘速的重建血液循環, 再加上術後迅速的處理再灌流的肌色素尿, 高血鉀等問題, 事實上病人的腳8成以上還是救得回來, 只是多半會有一些垂足的神經後遺症
還好, 結局是好的, 病人的腳恢復知覺不再疼痛難耐, 腳趾也變成漂亮的粉紅色, 小便也慢慢變成正常的顏色, 肌肉的僵硬也慢慢解除, 雖然還是腫脹得很厲害, 肌酐酸超過10萬, 我還在觀察是否需要做筋膜切開手術......想到自己帶著沒上過刀的實習醫師從凌晨三點開到早上十點的刀, 我不知道那樣的辛苦, 這種”酒空仙”的病人知道嗎?????
這位患者年紀輕輕才40來歲, 三更半夜來急診的原因竟然是一隻腳已經蒼白麻木疼痛完全無法移動, 按照病人的說法, 他從一開始疼痛算來已經八天了, 每天靠喝酒來止痛, 直到今天半夜真的疼得受不了了才來急診...
這種急性血管阻塞的患者, 我都會想到老師耳提面命的說法...... 只要患者已經到了麻痺無法移動的程度, , 這隻腳就算報廢, 不要想去救他了, 否則一連串因為" 再灌流 " 效應, 患肢的毒素廢物一下子衝到心臟可能造成腎臟損壞甚至心臟麻痺等致命的後遺症........, 千萬千萬要注意
以這樣的標準, 我的老師們早就準備好鋸子要把這種想救又救不太起來, 救起來又有生命危險的狀況迅速 以截肢的方式解決
哈, 這下慘了, 不用作電腦斷層掃描, 我也知道今天晚上不用睡了, 血管保證完全塞掉了, 而且病人非常有可能需要截肢保命...
急診醫師迅速的做完下肢的電腦斷層血管攝影,結果是個罕見的末端腹主動脈及兩側髂動脈完全阻塞的病人, 原來患者早就有嚴重下半身動脈慢性完全阻塞的問題, 只是不知道什麼原因, 原先勉強夠用的血流供應. 失去平衡,產生嚴重缺血的症狀........
這就是出名的 Leriche syndrome , 合併下肢間歇性跛行或疼痛, 陽萎, 以及雙側摸不到股動脈脈搏三大症候群
說起這個毛病, 可能是骨科醫師, 神經科醫師以及泌尿科醫師的最痛, 病人來診往往抱怨背痛大腿痛或腳痛非常難以鎖定診斷的標的, 網路上有個出名的John's story , 講這個約翰先生因為難受的疼痛看過骨科, 神經內科之後一直在精神科被當作" 神經官能症, 身心症" 治療了六年, 吃過超過三十種止痛藥及精神藥, 曾經自殺了7次, 一直到後來因為胃癌住到安寧病房仍然痛得想自殺, 結果等到John 死了之後, 解剖發現John 生前的疼痛竟然就是因為末端腹主動脈完全阻塞導致下半身的動脈血液供應不足, 產生如此嚴重疼痛的症狀.....John 的老婆已經70多歲了, 回想她丈夫整個求醫的過程, 寫了一個很令臨床醫師汗顏的詩叫做" suffering " , 每每讓我非常感慨....
THE TEARS ARE ROLLING DOWN MY FACE,
I’M IN ANOTHER TIME, ANOTHER PLACE,
I’M BACK AGAIN IN DAYS GONE BY,
BEFORE MY LOVED ONE SAID "GOODBYE".
WE WERE HAPPY THEN IN OUR YOUNGER YEARS,
OF WHAT WAS TO COME WE HAD NO FEARS.
WE LIVED FOR EACH OTHER, MY JOHN AND I,
NEVER DREAMING OF THE HORRORS WHICH AHEAD DID LIE.
WHEN JOHN’S PAIN STARTED DOCTORS DIDN’T BELIEVE HIM,
AND SO DID NOTHING TO TRY TO RELIEVE HIM.
ITS "PSYCHOSOMATIC" THEY SAID AND LEFT HIM TO SUFFER,
WHAT THEY DID TO MY JOHN, HOW CRUEL MEN CAN BE,
NOW THE TRAUMA LIVES ON INSIDE OF ME.
AFTER SIX LONG YEARS OF SUFFERING,
WITH NO HELP FOR HIS PAIN,
MY DEAR JOHN PASSED AWAY.
BUT THE MEMORIES REMAIN.
其實這個病的診斷只要拉下患者的褲子, 發現摸不到病人兩側股動脈博動就可以正當懷疑這個毛病, 偏偏有多少臨床醫師會按照課本的要求, 認真的做這項理學檢查呢? 我這幾年來遇到的case 都是已經下肢潰瘍糜爛才知道轉來心臟血管外科門診, 令人惋惜.....
查遍文獻資料, 發現Leriche syndrome 這個毛病其實不容易到這種必須鋸腳的程度就被診斷出來了, 如果台灣的Leriche syndrome 都是要到這樣的程度才被台灣醫師發現, 那麼我們以前的老師豈不是都要打屁股了......
基於種種的心理交戰, 我這幾年一直在挑戰老師們所說的截肢標準, 即使病人的腳看來已經缺氧太久, 神經受損, 肌肉僵硬, 只要儘速的重建血液循環, 再加上術後迅速的處理再灌流的肌色素尿, 高血鉀等問題, 事實上病人的腳8成以上還是救得回來, 只是多半會有一些垂足的神經後遺症
還好, 結局是好的, 病人的腳恢復知覺不再疼痛難耐, 腳趾也變成漂亮的粉紅色, 小便也慢慢變成正常的顏色, 肌肉的僵硬也慢慢解除, 雖然還是腫脹得很厲害, 肌酐酸超過10萬, 我還在觀察是否需要做筋膜切開手術......想到自己帶著沒上過刀的實習醫師從凌晨三點開到早上十點的刀, 我不知道那樣的辛苦, 這種”酒空仙”的病人知道嗎?????
2008年2月26日 星期二
做過那麼多動靜脈廔管, 我終於也遇到" 竊血症候群了steal syndrome "
記得上個月才跟新竹的內科醫師談過所謂steal syndrome, 竊血症候群,
指的是做完動靜脈廔管後造成肢體末梢的動脈循環變差, 病人會有指頭變冷蒼白甚至發紫以及發麻疼痛的狀況, 最淒慘的是造成神經受損或是末梢肢體壞死甚至截肢
各位可以想像那是多麼悲慘的狀況, 病人原先只是來做個小小的動靜脈廔管手術結局竟然是 .....截肢失掉一隻手, 我曾經看過前輩醫師遭遇過, 對醫師及患者都是一個恐怖的經驗
入行超過11個年頭, 做了那麼多的動靜脈廔管, 比較常見的是做人工血管的動靜脈廔管的患者比較容易在手術後末端肢體會比較冰冷, 可是追蹤個一個月這些症狀就完全消失了, 表示原先應該跑到肢體末梢的動脈血在中途就被動靜脈廔管偷走了大半的動脈血造成指頭等末梢血液供應不足, 可是經過一段時間, 末梢的循環會慢慢適應改善, 沒有大問題發生過
前幾個禮拜的患者是左側上肢攣縮的患者, 左側上肢因為兩年前在中區另一家大型醫學中心做完左側上臂人工血管的動靜脈廔管後發生末梢循環不良, 整個手臂發麻疼痛, 一直過了兩個禮拜回去外科門診才發現是嚴重的竊血症候群, 醫師建議將左手洗腎廔管移除改做另一隻手, 家屬害怕另一隻慣用手手術後一樣會發生同樣的問題,拒絕處理, 輾轉打聽回到豐原醫院, 經過學弟做了一個末端動脈的繞道手術後, 病人的手指頭不再發麻冰冷疼痛, 可是整隻手慢慢的變萎縮關節攣曲, 無法恢復正常功能了........
患者兩年後來到我們醫院發現是人工血管感染出血已經在外院移除掉感染的人工血管, 準備再做個新的廔管, 我跟家屬講好要在右手做個新的廔管, 可是麻醉前, 就在我們忙著檢查右手血管時,阿婆突然間冒出一句話, " 不要做我的右手, 我只要做左手, 右手又出問題我就不要活了....."
跑出去跟家屬再溝通一次, 最後決定再左手重新找到可以用的動靜脈再做一次人工血管的動靜脈廔管, 由於之前手術造成的嚴重血管沾黏, 著實讓我在手術時吃足苦頭, 還好阿婆使用全身麻醉,不然一定痛到手術被迫終止....
完成手術, 非常滿意這個新的廔管的震顫, 表示血流順暢, 一定可以很快使用, 約定患者兩天後回來門診
兩天後, 我的天呀, 病人戴著毛手套進來門診, 原來整隻左手已經變成冰冷疼痛發紫了, 原來兩年前在x 總發生的問題, 又再次發生, 即使我很小心地縫合動脈接口, 避免影響末梢的動脈血供應, 事實還是無情的發生, 緊急安排病患再次進入手術室, 做了一個跨手肘的遠端動脈繞道手術, 很神奇的, 一做完患者的手指馬上變成溫暖的粉紅色,不再發黑發紫...
還好習慣做完手術叫病人回來看門診, 不然一個禮拜或兩個禮拜後才回來拆線, 不就慘了......截肢??????我真的捏了一大把冷汗.................
我想患者的左手手肘以下的動脈一定有某些問題, 這個問題在洗腎廔管不太順暢的時候, 勉強可以維持可以洗腎, 又不大有明顯竊血症候群發生; 我這個大白痴, 以為病人經過兩年, 左手前臂的血液供應應該已經形成足夠的側肢循環, 可以容忍再一次動靜脈廔管, 殊不知, 就在我得意血管接的不錯非常順暢的時候, 病人的末梢血液原先的平衡一下子就被我打破了, 頓時左手沒多久就發冷變白, 我還不自知......
經過這次教訓, 雖然回想若再重來一次, 可能要在手術前做好血管評估, 最好安排一次血管攝影搞清楚已經亂七八糟的左手動脈循環, 可能原先在豐原醫院做的末端動脈繞道血管可能已經阻塞或是嚴重狹窄, 應該事先處理清楚, 還有手術後還是要摸摸患者的末梢脈搏是否太弱, 病人是否該側已經發麻疼痛冰冷, 否則再一次遇到遠道而來的患者, 恐怕就會產生神經受損, 皮膚肌肉壞死等極度淒慘的狀況了 ........
指的是做完動靜脈廔管後造成肢體末梢的動脈循環變差, 病人會有指頭變冷蒼白甚至發紫以及發麻疼痛的狀況, 最淒慘的是造成神經受損或是末梢肢體壞死甚至截肢
各位可以想像那是多麼悲慘的狀況, 病人原先只是來做個小小的動靜脈廔管手術結局竟然是 .....截肢失掉一隻手, 我曾經看過前輩醫師遭遇過, 對醫師及患者都是一個恐怖的經驗
入行超過11個年頭, 做了那麼多的動靜脈廔管, 比較常見的是做人工血管的動靜脈廔管的患者比較容易在手術後末端肢體會比較冰冷, 可是追蹤個一個月這些症狀就完全消失了, 表示原先應該跑到肢體末梢的動脈血在中途就被動靜脈廔管偷走了大半的動脈血造成指頭等末梢血液供應不足, 可是經過一段時間, 末梢的循環會慢慢適應改善, 沒有大問題發生過
前幾個禮拜的患者是左側上肢攣縮的患者, 左側上肢因為兩年前在中區另一家大型醫學中心做完左側上臂人工血管的動靜脈廔管後發生末梢循環不良, 整個手臂發麻疼痛, 一直過了兩個禮拜回去外科門診才發現是嚴重的竊血症候群, 醫師建議將左手洗腎廔管移除改做另一隻手, 家屬害怕另一隻慣用手手術後一樣會發生同樣的問題,拒絕處理, 輾轉打聽回到豐原醫院, 經過學弟做了一個末端動脈的繞道手術後, 病人的手指頭不再發麻冰冷疼痛, 可是整隻手慢慢的變萎縮關節攣曲, 無法恢復正常功能了........
患者兩年後來到我們醫院發現是人工血管感染出血已經在外院移除掉感染的人工血管, 準備再做個新的廔管, 我跟家屬講好要在右手做個新的廔管, 可是麻醉前, 就在我們忙著檢查右手血管時,阿婆突然間冒出一句話, " 不要做我的右手, 我只要做左手, 右手又出問題我就不要活了....."
跑出去跟家屬再溝通一次, 最後決定再左手重新找到可以用的動靜脈再做一次人工血管的動靜脈廔管, 由於之前手術造成的嚴重血管沾黏, 著實讓我在手術時吃足苦頭, 還好阿婆使用全身麻醉,不然一定痛到手術被迫終止....
完成手術, 非常滿意這個新的廔管的震顫, 表示血流順暢, 一定可以很快使用, 約定患者兩天後回來門診
兩天後, 我的天呀, 病人戴著毛手套進來門診, 原來整隻左手已經變成冰冷疼痛發紫了, 原來兩年前在x 總發生的問題, 又再次發生, 即使我很小心地縫合動脈接口, 避免影響末梢的動脈血供應, 事實還是無情的發生, 緊急安排病患再次進入手術室, 做了一個跨手肘的遠端動脈繞道手術, 很神奇的, 一做完患者的手指馬上變成溫暖的粉紅色,不再發黑發紫...
還好習慣做完手術叫病人回來看門診, 不然一個禮拜或兩個禮拜後才回來拆線, 不就慘了......截肢??????我真的捏了一大把冷汗.................
我想患者的左手手肘以下的動脈一定有某些問題, 這個問題在洗腎廔管不太順暢的時候, 勉強可以維持可以洗腎, 又不大有明顯竊血症候群發生; 我這個大白痴, 以為病人經過兩年, 左手前臂的血液供應應該已經形成足夠的側肢循環, 可以容忍再一次動靜脈廔管, 殊不知, 就在我得意血管接的不錯非常順暢的時候, 病人的末梢血液原先的平衡一下子就被我打破了, 頓時左手沒多久就發冷變白, 我還不自知......
經過這次教訓, 雖然回想若再重來一次, 可能要在手術前做好血管評估, 最好安排一次血管攝影搞清楚已經亂七八糟的左手動脈循環, 可能原先在豐原醫院做的末端動脈繞道血管可能已經阻塞或是嚴重狹窄, 應該事先處理清楚, 還有手術後還是要摸摸患者的末梢脈搏是否太弱, 病人是否該側已經發麻疼痛冰冷, 否則再一次遇到遠道而來的患者, 恐怕就會產生神經受損, 皮膚肌肉壞死等極度淒慘的狀況了 ........
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