我覺得最困難的自體廔管: 尺骨基底靜脈動靜脈廔管

最近一個月連續做了三個自體廔管
都是位於前臂的末端內側尺骨比較少醫師做的位置
尺骨基底靜脈動靜脈廔管
病人都是前臂頭臂靜脈已經阻塞萎縮
可是卻可以在前臂內側找到很漂亮的基底靜脈 basilic vein
只要摸到不錯的尺骨動脈
實在沒有理由不將廔管做在這個位置
將我們醫院的自體廔管使用率往七八成的方向前進

可是關於這個廔管
相信所有的專做廔管的外科醫師都有切身之痛
我在醫學會上聽到x庚的老血管外科醫師說
他只有在病人沒打上打點滴時使用的束帶手肘向上彎曲的時候就看到明顯大條
的基底靜脈的病人才會考慮建議病人使用這條血管來洗腎
我們的內科長官更是只要看到血管外科醫師將廔管做在這個位置都會打電話來罵
理由是失敗率高病人又不好用
洗腎時老是要請病人將手肘往外扭露出這條血管打好針才能放回去正常位置

一直到後來我們做這個位置的廔管連續成功了幾個
病人也不會抱怨洗腎時要手肘往外扭打針很痛苦
這個禁令才慢慢解除
我在門診只要檢查病人的前臂頭臂靜脈沒找到夠好的血管就會接著翻看這條一般病房小姐不喜歡拿來抽血打針的基底靜脈不容易被破壞的前臂表淺靜脈
只要可以止血帶打起來清楚摸到整條靜脈從手腕內側到手肘內側一條三四毫米大品質還不錯的血管我就會建議病人試試以這條血管來做洗腎通路

結果最常遇到的狀況是
只要病人不是我自己親自手術
病人進手術室沒多久就可以接到總醫師的電話說
學長學長, 病人的血管小的不得了, 接自體的血管一定會失敗啦
要改成人工啦
結果病人變成有三個傷口的前臂的人工廔管
害我一直懷疑是我在門診的觸診不準確還是我們外科總醫師太沒自信或者手腳太粗魯將血管弄攣縮了

等到最近一個月連續做了三個這樣的廔管
才知道
這條基底靜脈是個非常容易攣縮又有很多小分支的表淺靜脈血管
只要沒有使用止血帶的情況下血管直徑可以從原本的四毫米縮成只有1.5毫米
時常讓我瞪著血管不敢相信這條血管是我在門診摸到的那一條還算粗的基底靜脈

可是只要克服血管太小不好接的預期心理小心的將這條血管的眾多小分支紛紛結紮
傷口開大一點往手肘的方向多分出長度長一點的靜脈
然後用靜脈擴張針頭往靜脈內打藥水來擴張靜脈
就會發現這條好像只有1.5毫米的血管會漲成三毫米四毫米
將他跟尺骨動脈吻合起來又變成不是那麼困難了

前幾天
上個月做的這個位置的廔管病人回來內科住院了
原來是腎臟功能已經惡化要馬上洗腎了
我們除了幫他在脖子放了一條希克曼暫時性洗腎導管外
還檢查了他的廔管
廔管的血流速很差
幾乎只摸到跳動的尺骨靜脈
我在開刀房病人休息區想辦法用推擠靜脈的方法
勉強讓這條廔管出現震顫
可是馬上又恢復只有跳動
我相信基底靜脈有一處狹窄的地方
導致這條廔管漲不起來

我幫病人做了一個逆行性廔管攝影
發現果然基底靜脈有一段幾乎完全阻塞的部分
使用氣球將這個短短阻塞的地方用氣球撐開
很快的整條基底靜脈都摸得到跳動了
可是還是沒有震顫音
我再回過頭來檢查手肘部位的基底靜脈
果然在這個位置又發現第二個基底靜脈狹窄的地方
再次使用氣球將他撐開
這次病人的整條基底靜脈漲得超過六毫米
而且摸到很強的震顫音
幾乎隔天就可以使用這條廔管來洗腎了
有一點後悔幫病人先做了希克曼管

雖然很高興病人的自體廔管還是在手術以及術後一個月的氣球擴張後似乎變得可以使用
可是經過氣球擴張過後的基底靜脈往往慢慢又會恢復原本狹窄的原貌
病人還是要定期回來檢查甚至反覆做好幾次氣球擴張
我還是不禁思考
這樣的自體廔管在病人的角度來看真的有比前臂環形人工廔管還好嗎???
...
我深深懷疑

外面轉來洗腎廔管手術後指頭發黑麻木僵直的病人 : 談廔管手術的併發症竊血症候群

我常告誡學弟一句話
身為作洗腎廔管的醫師做完廔管或者通完血管千萬不要以為廔管的血流強勁有力就可以了
還要檢查末稍的脈搏以及手指的顏色溫度
因為病人一旦發生所謂的竊血症候群 ( steal syndrome )
那麼等到一個禮拜後病人回來門診往往已經發生大問題了
不是病人的手指頭發黑疼痛甚至壞死必須截肢



要嗎就是病人手術後抱怨手指蒼白冰冷疼痛呈現Claw hand 烏鴉腳般的手指



這個患者是在外院通完血管因為血壓過低轉來我們醫院
病人在急診室陷入半昏迷狀態很快就急救插管使用高劑量升壓劑
送到內科加護病房值班醫師一看
咦
病人的洗腎廔管那一邊的手指頭怎麼全變黑紫色了
趕緊聯絡外科處理

我在電話裡聽到這個病人的狀況
我想如果我們在此時將病人推進開刀房全身麻醉開刀
大概病人血壓就會更低到拉不起來了
非常不適合開刀
所以到底要不要不顧一切拯救即將壞死的手還是要繼續留在內科加護病房急救用藥
讓我覺得非要仔細的跟家屬談一談不可

我跟家屬問清楚病人手指頭變黑的時間點也趕快測試一下病人的手指頭是否還能動作
為了要分辨這隻手還能不能處理得回來
家屬很清楚的表示
自從星期二在秀X醫院通完血管後阿婆就會喊左手疼痛
外傭也覺得通完血管後手指頭發黑冰冷很不對勁
星期三要洗腎的時候
洗腎醫師發覺左手到手腕的地方都發紫冰冷無力
加上血壓不到90毫米汞柱
趕緊將病人轉來急診住院了

我刺激一下阿婆發紫的手指
發現病人的拇指還可以內收移動
再摸一下左手上臂的廔管發現血流非常強勁
按照我們的經驗
這符合做完血栓清除術後的竊血症候群
問題是病人這次還沒人工廔管阻塞之前還沒清除血栓之前
手指頭顏色都好好的
這讓我想到有沒有可能是清除血栓的動作造成血栓往末稍的動脈阻塞了
才產生了這個急性動脈阻塞的問題

我原先以為反正一定要進去開刀房做動脈攝影才能知道答案
可是家屬對於病人休克手術的危險性遲遲無法決定
我試著壓迫阿婆上臂的人工廔管嘗試將這個廔管塞起來看看是否手指頭的顏色會恢復
可是看了五分鐘就是看不出來....

突然我靈光一閃
咦
如果我在床邊使用氣球導管將病人上臂的廔管塞起來
如果手指頭的顏色恢復正常
那麼病人就可以不用在此時休克的時候送進去開刀房麻醉手術了

我衝到開刀房拿了一個血管攝影套管, 一條使用過重新消毒的氣球
一個三向轉街頭兩個3cc空針
然後在加護病房小姐的協助下
使用了一毫升的局部麻藥
不到五分鐘就順利的將這個廔管塞起來了

家屬在旁邊看我們操作完沒三分鐘馬上驚叫
阿婆的手指頭顏色恢復正常了.....
唉唷
還真的是竊血症候群直接以治療來診斷非常準確
現在我不需要管病人的前臂動脈是否有栓塞
也不用擔心冒著病人全身麻醉的風險
哈哈哈
就在床邊花了健保局一個血管攝影套管的錢就簡單的解決了阿婆手指頭可能喪失的危機
真是得意.....

PS: 回家爬完大坑
洗了一個痛快的澡我急忙打電話回去內科加護病房確認
阿婆的手指頭顏色
已經兩手一樣顏色了
只是左手的溫度有些低
現在只等我們的血管攝影套管沒有動脈血流博動就可以去把它安全的拔掉了
過了一個禮拜如果阿婆血壓沒再降低我們再來煩惱接下來怎麼建立新的洗腎血管通路
嗯,大成功！

單純人工廔管靜脈接口狹窄也可以有同側肢體的靜脈高壓症

人工洗腎廔管的優點是做完血管兩個禮拜就可以開始使用
許多病人不能使用的原因是手術的地方甚至整隻手水腫
所以病人家屬洗腎室小姐醫師常問我什麼時候可以安全的使用人工廔管
最簡單的答案就是   手消腫了就可以使用

問題是   萬一手術的那隻手都不會消腫呢????

這個病人已經手術了三個月
手術的那隻手就是無法消腫
我按照目前的共識安排了廔管攝影檢查
廔管的攝影非常有趣
可以看到強勁的動脈血流衝到靜脈端接口處還是暢通
奇怪的是竟然多數的血流倒流到深層的肱骨靜脈
只有淡淡的顯影劑跑到腋下靜脈

難怪病人的手腫個不停
我們使用氣球擴張的技術將這個靜脈接口撐大一點
果然病人隔天及一週後回來有明顯變得比較不腫
我建議他接受靜脈支架的治療
就如同我之前處理的那個一樣
可是家屬就是不願意

我再等了一個月病人的手還是沒有消腫
我這次建議家屬做一個靜脈接口的整型手術
將原先縫得有點狹窄的接口往上挪到正常的腋下靜脈
然後一樣約一個禮拜後門診

病人還沒進來
外傭就已經扛進來三箱禮物了
洋酒水果令人傻眼
原來做完靜脈接口的整型手術
病人回家三天腫脹的手完全消腫
效果比起之前的單純氣球擴張手術好得太多

我笑笑的跟家屬說
利用這些禮物的錢裝個靜脈支架
可能阿婆不用開刀也會一樣消腫
只是.....
可能最近醫界醜聞太多
家屬對自費材料真的非常感冒..................

我倒是從中學習到一個非常寶貴的經驗
原來單純的靜脈接口問題
可以在病人沒有中央靜脈拴塞的時候
一樣會造成肢體腫脹
非常少見！！
另一個感想就是
我跟我們總醫師都要打屁股
病人接個人工廔管也可以搞成這樣
太丟臉了！！！

永遠要尋找建立自身洗腎廔管的機會....

我們幾位專門做洗腎動靜脈廔管的醫師聚在一起
總是會談談彼此做廔管的經驗
大家基本上都是同意為了病人好
為了自己的一點點小小好名
若是介紹前來做洗腎廔管的病人找得到還不錯的自己血管
還是盡量採用自身血管來做廔管
一方面這個血管成熟後比較少阻塞出血發炎感染的問題
另一方面,  也希望病人有機會可以使用這個廔管超過五年不需要修理
幫我們自己求些好名聲

可是最近看的一篇文章
研究醫師使用大量的問卷詢問作血管的醫師與腎臟科醫師以及國外所謂的洗腎管理護士
才發現有不少比例( 超過兩三成 )的醫師護士憑良心講認為人工廔管還是比較好用


這個論調簡直跟國內某個只堅持做人工廔管的前輩一模一樣
難怪DOQI guideline 很謙卑的將使用人工血管的目標從現在有些地方70%-80%下降到
50%以下就好了

這讓我重新將這個話題再度思考一次
的確自身血管的廔管一方面要等待成熟兩個月以上
另一方面他容易越用越大條最後變成一個恐怖的血管瘤甚至破裂出血
也發生過好幾次這樣的自身血管洗腎後產生的血管瘤沒有仔細消毒保養還是會發生感染
唯一的好處還是長期暢通率不是人工廔管可以比的
好一點的中心可以達到一年甚至三年以上90%以上的暢通率
一般的資料大約可以一年80-85%暢通率, 兩三年可以70%, 五年大約45-50%
就還沒查到10年通暢率的資料...
哈,應該醫師沒這麼閒寫這麼長追蹤期的論文吧...

人工廔管的一年暢通率有七成偷笑了
兩年馬上掉到四五成然後迅速大多數塞掉
現在有氣球擴張手術強迫廔管可以使用得久一些
大約兩年可以勉強維持六七成
真的無法跟自身廔管比擬

時常有病人因為反覆人工廔管阻塞
時常回來門診安排作血栓清除或者氣球擴張手術
可是等到手術室衣服脫下或者在門診外套脫掉衣服拉開一看
原來上臂或者另外一隻手或者其他一般作廔管醫師沒注意到的地方有個超級漂亮的
自身表淺靜脈可以拉過來作自身的洗腎廔管

我每每發現這種病人總是很開心的跟病人宣布我會幫他將阻塞的血管通一通讓他可以
再洗兩三個禮拜
然後拿她漂亮的自身血管做個簡單的廔管手術
往往這種被忽略掉的表淺靜脈經過病人一兩年甚至三五年的洗腎培養
已經漲得非常粗大了
只要將這條靜脈遠端打斷拉到最近的動脈接起來
幾乎病人都可以兩個禮拜後就從這條新的廔管洗腎
絕沒問題

最近連續兩個病人都是因為人工廔管塞掉了
反覆在內科外科本院外院通了無數次血管
卻都被我意外發現粗大又直又長的表淺靜脈
根本不需要再受苦使用人工廔管
只要局部麻醉將這條不錯的靜脈接到最近的動脈兩三個禮拜後
就會得到非常理想的結局
至少有一段時間可能兩三年甚至五六年甚至十年可以擺脫通血管的痛苦
哈哈哈
真是非常有成就感.哩..

來個不一樣的手術: 兩階段上臂基底靜脈洗腎廔管

有一陣子我瘋狂的使用病人自己的血管做動靜脈廔管
只為了要提升醫院使用自身廔管的比例
也是因為看到太多的人工廔管動不動就出問題必須回來通血管或者做洗腎廔管的氣球擴張手術

可是很多病人的前臂靜脈往往被之前的多次住院以及抽血注射高濃度抗生素等藥物搞得塞掉不見了
所以心臟外科醫師真的可以用來作自身血管的洗腎廔管的地方就屈指可數了

我學習台中後火車站出名的開業醫
老是在病人的手肘前後找到沒被打壞的比較深一點的表淺靜脈
所以在台中闖下了最少用人工血管做洗腎廔管的名聲

我處理過他做過的許多患者
基本上發現這位醫師在沒有血管超音波的幫助下還能找到這些沒被臨床護士注射壞掉的血管
實在非常厲害
所以我暗中觀察希望跟他一樣也可以模仿出差不多的結果

我們最常使用的靜脈就是手肘前的穿通靜脈, 正中手肘前靜脈以及基底靜脈
在超音波的協助下我們可以準確的事先知道病人有多長的基底靜脈加上正中肘前靜脈
可以供未來洗腎時至少扎兩針來洗腎
可是這個基底靜脈走在上臂的二頭肌與三頭肌之間, 表淺筋膜之下
往往外觀看不出來也不容易打到

所以即使醫師將廔管做好了
時常只看到小小的一段基底靜脈在手肘內側
只能供洗腎時打一針
洗腎科小姐必須另外找一個地方再扎一針
有時沒辦法找到
就只能再請外科醫師再想辦法

上次在聖地牙哥聽到國外做兩階段的手術
先做手肘前的廔管等一兩個月後再將已經變大的基底靜脈轉到上臂外上側
可以得到兩年以上的暢通率超過九成
而且大家相信這樣自身的血管轉位做的洗腎廔管很可能可以撐五年十年二十年的


可是轉位手術說實在的太大了
病人比較難局部麻醉下完成手術
我回國想了一招
一樣將一兩個月前已經做好手肘前自身血管廔管的病人找回來
利用兩個各五六公分長的傷口
各將一長段的基底靜脈跟尺神經分離然後擺在淺層筋膜上


等到病人的傷口好了
就可以在皮下明顯的摸到非常明顯的漲大已經動脈化的基底靜脈可供洗腎室使用

我們追蹤了兩年
發現連續超過六個病例可以洗得非常順利
完全不再需要後續的處理


病人按照我們的吩咐
半年回來一次
一直稱讚這樣的廔管連洗腎室醫師與小姐們都誇好用
打針又不痛
好用得很呢

縫合血管都應該要有 growth factor 的觀念

每個換肝的醫師
都知道自從1984  Thomas Starzl 在外科婦科產科雜誌發表的一篇小論文
        A GROWTH FACTOR IN FINE VASCULAR ANASTOMOSES                
實在足足影響了外科醫師縫合精細血管的技巧近三十年
可是我懷疑有多少個心臟血管外科醫師瞭解其中的真諦

自從我有幸看到長庚來的大師
將縫合血管的結打在離血管壁大約一倍血管直徑的地方

兩邊血管夾一放開
竟然沒有任何的接合口流血
那頓時徹底衝擊著我心裡師徒制學來關於血管縫合根深蒂固的觀念





也瞬間地讓我思考是否以往讓我們百思不得其解的血管接合口狹窄的問題的發生原因根本就是
連我們老師都沒有掌握這個技巧

以前老師教的血管縫合觀念根本就是個錯誤????

一直到幾年後看到自己的老師以自己的方法在吻合肝門靜脈後隔天馬上被人家用血管攝影
證實了資深心臟血管外科醫師接合的肝門靜脈每一針都小心謹慎地縫
還會產生嚴重的狹窄的時候
我才完全相信...
以連續逢合法縫合一個大型的靜脈血管時
可能依照我們平常的習慣將縫線拉緊, keep tension 而已還是something wrong
我們用了斜口縫合
也用了外翻式的縫合everting suture 種種血管接合的基本技巧
可是在接合這種靜脈的低壓血管時
還要特別注意這個簡單的觀念
不僅不要拉緊縫線
還要特意留下血管漲大的空間
才能恢復血管原先的直徑
才不會造成血管狹縮
這樣的觀念相信許多做血管縫合的醫師恐怕也沒有吧
我相信年輕的醫師放膽這樣做
絕對會非常有助於新手縫合血管時的暢通率

我自己的經驗
接血管越老練
越敢讓縫線鬆鬆的沒有刻意拉緊
這是我常說的老鳥與菜鳥接血管最大的不同
我近幾年縫合血管總是將每個縫針刻意不拉緊
讓血管有漲大的空間
可是總是造成血管夾放開許多小洞到處流血
我寧願等一下讓血管有一點漲大的時間與空間
再來補太大的孔洞而不是拉緊縫線
說實在的
這樣縫合的技巧已經讓我親手做的動靜脈廔管暢通率比學弟們高多了


最近我查到史達策換肝大師原始論文建議的縫合方法
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2664735/
他是先拉緊縫線再刻意留下1/3 血管管徑或一倍直徑的過多縫線在原先的打結處
可以讓血管慢慢自行鬆開不會產生任何的荷包效應
我老是驚訝於這樣留下來的三毫米甚至10毫米的空間
可以在等個十幾分鐘之後
血管漲大到抵住打結的最低點
我刻意的在前幾個病人
做了血管攝影
這樣的手術觀念的血管縫合口在手術完後的血管攝影下
每個接合口都展現出眼鏡蛇頭般的漲大又漂亮

我之後的幾個月不管廔管手術冠狀動脈繞道手術或者是周邊動脈繞道手術
我都堅持使用這個方法
每每打結的位置都會讓助手大吃一驚
可是等個三五分鐘
我翻開接合口給助手看
他們才發現原先離血管壁還有三五毫米甚至十毫米的距離不知何時
已經被血管漲大頂到我預留的線結上面了
並不會流血
這樣的新逢合法比起我原先刻意每條縫合線都不拉緊的老方法
發現這個新作法比較不會造成過度的多處針孔或小dogear 流血了
技巧成熟後發現更少出現縫合技巧相關的吻合口狹窄, 尤其是靜脈接口端狹窄的問題
相當有用
期待所有的學弟們好好的把握學習這種新觀念的每一個練習機會
您們一定會跟我一樣看到不一樣的天空...

有需要ㄍ一ㄥ成這樣嗎???

從日本度假一週回來
急忙恢復原本的生活步調
結果一早跑去開晨會...
唉, 竟然被放鴿子了...

沒關係
這些學生全部裝傻誰也沒把年假完的這第一個晨會放在心上
真是氣死我了...

看著胸腔外科消化外科醫師已經聚眾在護理站改病歷教學回診
越看越令人生氣...

一直撐到八點半
開始年假完的第一個門診
聽跟診小姐說前幾天雖然醫院已經恢復正常門診
可是往往一排外科診間都是代診醫師看門診
只有我們老闆大年初的還親自跑來自己看門診
哈
醫院的政策就是會讓人想要多休一點假
勿怪勿怪！

今天的病人
沒有想像的多
還是有一些人硬是在家撐了一個禮拜等到我休假結束後才來門診
門口堆了一大堆坐著輪椅的病人
讓我有些錯愕

這個病人的名字有點眼熟
我還以為是過年前開過刀的病人
躺在輪椅上流著口水
神智不清
就像是才中風過沒多久的病人一樣

家屬很熱情的跟我打招呼
可是遍尋病歷
就是找不到我曾經幫他開過刀的紀錄
哈
原來是一個月前曾經被洗腎室衛教小姐押來門診希望在血中毒素沒有竄得太高之前
趕緊做一個洗腎廔管
結果在門診講了三十分鐘
問了一大堆問題
也排了開刀的日子
結果日子一到他卻怎麼樣也不來開刀

過年前
病人已經很不對勁了
吃不下飯噁心嘔吐沒精神全身水腫
洗腎室希望他來做一個暫時性的洗腎導管
先洗腎幾次
再來做洗腎廔管
結果病人還是再次放我們鴿子
...

好了
病人前一天來急診
已經人陷入瞻妄躁動不安的狀態
晚上睡不著覺整夜看到東西在天花板上爬
急診室醫師排了電腦斷層檢查沒看到什麼腦瘤腦中風
發現病人的毒素已經竄到非緊急洗腎不可的程度
結果病人也是吵著不住院
家人帶他到醫院旁邊的精神科醫院拿了一堆鎮靜安眠藥
吃了兩劑
就變成我看到的一陣痴呆流口水好像中風了的模樣...

唉
這讓我想到以前學院的一位老師
也是糖尿病撐著不洗腎
在家裡精神病一樣發作
送到急診室緊急住院洗腎
過了快兩個月才認得家裡的人
醒過來後完全忘記一兩個月來住院急救開刀的種種事情
連回來我的門診也忘記是我親自幫他緊急開刀的...

這就是出名的尿毒性腦病變
碰過一次
總可以將醫師家人嚇得半死
病人就像是精神分裂症發作一模一樣
變得暴躁不可理喻
讓家人害怕吃驚....

我趕緊安排病人到手術室開刀
先做一個暫時性的洗腎通路
希望病人可以先洗幾次腎後
神智清楚一些營養好一些比較不喘一些我們再將洗腎通路做起來
讓他有機會可以盡快恢復正常生活步調

所以生病聽醫師的建議
乖乖的洗腎
還是可以保得百年生
有許多病人在洗腎室洗了三四十年沒事人一樣
有什麼好ㄍ一ㄥ的呢...
洗腎以前會認為是傾家蕩產的毛病
現在早就變成重大傷病不需付一毛錢
現在的醫療技術醫師可以幫忙想許多辦法讓病人甚至可以正常上班
以前侯文詠寫過的短篇小說
一群病人走後門死命拜託醫師讓他可以洗腎救命的可憐情節已經不復可見了...
勇敢面對吧!!

天呀, 美國的洗腎廔管也是人工血管居多!

最近幾年的電影電視訪問
開始有些話題會提到美國人自己的壞習慣
一般就是浪費, 沒有環保概念
如果您不在意他們滿地使用的塑膠或保利龍杯子刀叉盤子
您在美國的醫學會上看到的還是一個泱泱大國的樣子
有比別人更多更快的最新技術與醫學工程與材料設計以及大規模的研究
大家都相信許多美國經驗
可能還是要好好的尊重一下...

最近整理 洗腎廔管的相關的論文
赫然發現沒果田納西州的一位血管外科醫師的文章
他猛烈抨擊美國的洗腎廔管使用人工血管的比例是不正常的過高
比起日本以及一些歐洲國家
美國血管外科醫師實在太容易幫病人裝上人工廔管
這個狀況尤以美國西岸與南部居多
而不是按照他們腎臟內科倡導的的DOQI  guideline  上的準則來做

如果您看到表上的日本在1545個病人身上只裝上7%的人工廔管
而同樣的美國可以在1950個患者身上裝上42%的人工廔管
哇
真是佩服
是美國人偏胖的體型讓醫師不敢隨便勸病人使用自己血管的洗腎廔管
還是其他特殊考量
嗯
要來研究研究 ....

啊, 那個醫師太年輕還不行啦.... 我哩咧...

今天門診來了一個兩三年年多前學長親手做的動靜脈廔管
因為血管過了兩年多卻一直漲不起來無法順利使用
所以他聽其他病人的介紹跑到另外一個醫師那裡
那位醫師幫他做了動靜脈廔管的修整手術, 將靜脈狹窄的那一小段靜脈切除不用
將遠端廔管往手肘的方向移了5-6公分
結果不到兩個月廔管就長好了

他很高興的來我的門診要求拿掉已經擺了可能已有兩年多的右頸希克曼管
順便也小小 complain 一下
當然就是唸一唸我們醫院的腎臟內科醫師照顧不週, 醫師沒愛心, 態度冷淡, 放置鼠蹊部的暫時性洗腎導管時有多麼痛苦難受....
最重要的是批評我們醫院的接血管醫師不夠老練
讓我吃驚的是病人宣稱: 後來幫我做第二次手術的那位醫師說"XXX做洗腎廔管還太年輕....."
還直說他就是不知道避開病人血管不好的地方
才害病人等了一年多才能成功使用廔管洗腎.....

即使我已經聽過這類病人太多的抱怨
我還是為學長背地被人那麼罵覺得很不值
首先, 洗腎廔管漲不起來除了廔管接口是個重要的決斷問題
病人自己的血管有沒有手術前就存在的血管狹窄阻塞也是最重要因素
我們學長的縫合血管技術是好得不得了
血管上的縫線幾乎是跟教科書畫的圖一樣等距
也注意一切荷包效應, 血管走向等等細節...
我才不相信他做的接合口會有任何問題

最大的可能還是病人血管的問題
這種接完血管結果在接口附近病人的靜脈沒有順利漲起來
有可能是以前打針的地方造成血管受損狹窄
也有可能是外科醫師處理這一段血管的時候將血管上的營養靜脈剝除過份乾淨造成血管日後慢慢纖維化狹窄
我們跟心臟內科這幾年一直使用氣球擴張術處理這類的病人問題
有相當亮眼的成績
病例數我想都可以寫一篇國外期刊會有興趣的論文了

我奇怪的是
為什麼病人新做的洗腎廔管沒成功漲起來
卻沒有腎臟科醫師請他過來給我們心臟外科醫師看一看
是病人沒在我們醫院洗腎的關係呢?
還是心臟外科醫師都太過驕傲
沒習慣叫做過廔管手術的病人再回來門診檢查廔管是否依正常的速度逐漸漲大成熟
還是外科醫師不好意思病人多花錢看門診????

而且以目前心臟內科與腎臟內科醫師的良好聯繫關係
不太有可能這種非常容易處理的血管竟然沒有試試氣球擴張手術直接在找另一位心臟外科醫師重新做一次廔管...
真是令人納悶.....

已經訓練過有些漲大的血管
當然做第二次手術的醫師比第一次作手術的醫師好做太多
沒辦法以那樣不平等的立足點來做比較
可是我很不解為什麼會有同行醫師會因為終於手術成功的病人的迷湯
就非常自豪的批評前一位醫師
這違反醫師間該有的應對進退
誰不知道沒有一位醫師做的廔管手術是百分之百保證成功的...
我們有能力有經驗做手術造成的任何問題bailout 的處理
一樣可以有效達成病人使用廔管洗腎的目的
我不覺得做第二次第三次處理就一定代表手術技術比較差
我只是擔心
我是不是以後也會如同那位豪氣干雲的醫師一樣   老狗學不了新把戲？？
翻來覆去救只有那幾招, 所以腦袋瓜內沒有別的想法只好一直跟病人說
" 啊, 你在別的醫院的手術太爛了..., 我還是幫你重做吧...."
真的這樣的醫師就比較好嗎???
我很懷疑也深自警惕....

終於有一個用了十多年的人工洗腎廔管出現了.....

我一直以為之前看到一個阿婆做了一個人工的洗腎廔管在上臂用了七八年已經是人工洗腎廔管的前三名了
今天門診我才發現這個使用左手前臂的廔管的中年婦女才是真正的冠軍他的廔管十多年前在我們醫院做完一直使用得很順只有最近兩年因為阻塞通了三次


天呀.
這是什麼牌子的人工血管真的比米其林輪胎還要耐操??

以前沒有血管氣球擴張技術的時候, 一般相信人工洗腎廔管大約在兩年後剩下只有一半的人還可以繼續使用
現在有了這個新技術
我們希望兩年後的人工廔管可以還有八成的人可以繼續使用
問題是
人工血管的老化及內膜增生還是沒有藥也沒有方法可以治療
所以還是有許多病人的人工廔管即使沒有感染的問題, 到後來還是要宣布沒救必須做一個新的

這個病人的廔管
可以發現整個廔管已經因為反覆扎針變成一個假性動脈瘤
期間可能有很多年扎針事實上是打在動脈瘤上面反而不傷害人工血管
難怪血管用不壞...

假性動脈瘤是人工廔管在打針破裂後在皮膚下形成一個血包
這個血包可以有厚厚的血腫塊黏附在動脈瘤的壁上
也可以完全只有薄薄的一層血腫塊或許一層囊狀外皮緊緊的包附在動脈瘤外面
並不會影響扎針的血液抽吸
血液也在這個囊狀層下打個轉也流得很順暢沒有阻塞的問題

大多數的洗腎室小姐並不敢繼續在變得越來越大的動脈瘤上面扎針
因為往往用久了皮膚越來越薄最後怕這顆動脈瘤會破裂不可收拾
我想沒有統計數據告訴我們這類人工廔管造成的動脈瘤的未來命運是否跟使用自身血管的洗腎廔管很多年以後產生的真性動脈瘤命運有何不同

這個題目當然值得追蹤探討

我好奇的是
好像洗腎廔管產生動脈瘤的變化似乎不是壞事
很少因此破裂出血掛急診
很少因此造成廔管容易阻塞或是人工血管內膜增生到後來完全沒有管腔
反而因為扎針沒有傷害人工血管
讓這個廔管的使用年限延長了

雖然洗腎室小姐及病人自己都有些擔心這個腫大的動脈瘤會出事
我發現即使這個瘤上面的皮膚層還是很厚
我怎麼說也不能讓他們鼓起勇氣繼續在這個瘤上面打針

病人告訴我有其他的血管外科醫師建議重新做一個人工廔管
以防日後不幸的事情發生...

嗯...
這點我持保留態度
我想...
有沒有可能幫他做一個超音波看一看假性動脈瘤的囊狀層厚度以及皮膚厚度夠不夠支撐
另外我也希望記錄這個瘤的直徑變化
希望可以供未來研究探討
至於要不要開刀將這個動脈瘤部分的人工廔管置換掉還是重新做個新的
還是留給病人自己考慮清楚吧....

自身血管的洗腎廔管也是會感染的!!!

這個阿婆應該是我們醫院的客人呀
怎麼跑到別的地方開刀
結果忍了一個月
還是跑來熟悉自己醫院的心臟外科門診要求處理

這個阿婆的情況其實久久就會遇到一個
雖然幾年前我們幫阿婆做了一個漂亮的手肘前的洗腎廔管
使用阿婆自己的血管
過了兩三年洗腎室小姐發現阿婆一直在打針洗腎的地方發紅腫一包可是又沒有膿液流出來
一直到這個紅腫地方已經把皮膚搞得起水泡快要破掉了
他們才建議阿婆來外科處理

阿婆跑到台中出名的診所去
那個醫師將他發炎的血管做了清創之後沒把血管截斷重接或繞道而是將打針造成的靜脈瘤再度縫合起來然後讓血管上面糜爛的皮膚慢慢收口希望這樣可以過關
阿婆也認真的換了一個多月的藥
如今傷口長起來了
可是整個靜脈瘤的地方還是紅腫熱痛不會變好

她撐到鬼月結束來我的門診
哈
根本就是個細菌性血管瘤呀...
可能原先醫師以為是病人自己的血管比較有抵抗力希望可以讓血管自己消炎癒合過關
可惜這樣的血管瘤裡面是營養豐富的血栓黏附在血管瘤的壁上
時常是細菌的溫床
每每造成無法自然消炎的細菌性血管瘤
非得將整顆瘤切掉無法完全擺脫這個毛病的困擾
輕者反覆性感染發炎紅腫熱痛
嚴重的造成動脈瘤破裂大出血休克不可忽視

由於病人的靜脈壓力一直偏高
我選擇保留將手肘上已經漲得很漂亮用來做動脈端抽血注射的那一段10多公分長的頭臂靜脈接到病人術前超音波下還蠻大條的上臂中段的基底靜脈
果然完成手術後血管的震顫音非常明顯
之後我將兩個傷口縫合好用無菌透明膠膜保護好
就可以專心的將細菌瘤整個切除然後留下不算乾淨的傷口打算換幾天藥再決定縫合起來

開完刀我回憶一下這類的併發症幾乎都發生在人工血管所做成的洗腎廔管居多
自己血管對抗感染的能力應該挺強的
印象中這類因為反覆扎針的地方先變成血管瘤再變成細菌性瘤似乎一年頂多幾台而已

至於到底為什麼會變成這樣有沒有預防之道
病人一直問我
唉
我也不知道哩....

建立在下肢的洗腎廔管

有時候會遇到兩側上肢血管都找不到地方作洗腎廔管的病人
我們便會將廔管做在大腿上
這個地方的廔管討厭的是時常會有傷口癒合不良以及感染的問題
當然做完沒事的病人也很多
我看過以前在我們醫院服務的一位吳醫師
幫病人做了一個大腿五六十公分長超級大的人工廔管
病人用了超過六年沒有阻塞的問題
非常划算

最近在香港的腎臟期刊查到這種做法
外科醫師堅持不要將動靜脈接口放在腹股溝
以免時常造成傷口感染另外這個接口也時常有阻塞無法長期使用的問題
可以參考看看

親手接的血管也阻塞了...

我一直覺得血管外科醫師做廔管一定要會通暢
否則真難想像萬一縫合重要的血管比如說心臟冠狀動脈繞道血管時
接合的血管阻塞了怎麼辦..
至於手術後產生淤清血腫傷口感染
或使用一陣子之後發生廔管變成血管瘤或是血管感染阻塞
都可以處理比較可以接受...

我就沒辦法接受接完洗腎廔管之後隔一兩天回來門診就發現廔管阻塞
從我擔任心臟血管外科總醫師主治醫師以來
的確發生了好幾次這種情形
每次都讓我難過不已
我的腦袋瓜會不斷重複接血管時候的畫面
思考到底那個步驟出了問題
是靜脈太小或是靜脈品質太差近端有病灶等等還是動脈硬化或是血流不足是接口吻合技術失誤是接口處理太粗魯還是有血管外的脂肪異物小血栓沒有小心拿掉還是血管轉了半圈血管方向不對人工血管轉折不順高低不平還是太短或太長壓迫或是拉扯到血管....

總之, 雖然是個小小手術, 總是有一大堆東西必須注意
總之, 必須我都神經兮兮的要再三確定放開血管夾後一定要有不錯的血流震顫
總之,要手術後沒有厲害的出血或滲血...

這麼多年我已經很少在手術後發現震顫聲不良
所以病人隔幾天或隔一週或兩週回來拆線
也很少發現廔管塞住了

所以那一天我親手做的一個病人回來門診時候摸不到血流震顫我還真是無法接受非常自責
明明病人離開手術台我還在確認一次有明顯血流震顫才讓她回家
怎麼可能兩天之後回來門診就什麼都摸不到了呢???
幸好病人願意讓我再打開傷口檢查一下
講好的條件是希望傷口不要再擴大也不要改成人工廔管

哈, 還好手術前我確定病人的前臂表淺靜脈是不錯的
所以我相信只要確定動脈血流沒有問題
應該還可以原地重接一次

我懷著小心崇敬的精神
打開兩天前縫得非常漂亮的傷口
發現病人的靜脈已經完全阻塞也一條超過八公分的血栓從接口一直延續到手肘前
更驚人的是動脈也塞掉了
整個接口附近的橈動脈塞了有兩三公分長
完全沒有血流

我將接口以細尖刀小心拆開
發現靜脈的血栓由於阻塞時間不久很容易可以清除掉
可是動脈血栓卻發現牢牢的黏在血管內膜上只能小心翼翼的一小塊一小塊在不傷害動脈內膜的情況下慢慢清除乾淨
接下來便是測試動脈兩頭的血流
或許病人這次手術非常緊張
所以血流非常強勁讓人放心
我在不增加病人傷口長度的情況下這次將靜脈與動脈分離得更長
期望接口沒有任何的不適當的張力
我將靜脈與動脈切口從原先的一公分一口氣剪成兩公分大將原先不盡理想的血管壁與血管內膜留在第二次接口的中段希望不會因為不理想的血管內膜又造成第二次的血栓

我緩慢的用最細的縫線確實的在不造成任何不當的荷包效應的謹慎態度下縫完血管
再將可能因為血管扭折產生小漏血的地方完全縫合確實
這次完美的以眼鏡蛇頭般的姿態趴在動脈上
血流震顫可以隔著縫線非常明顯的感受到

最後在確定整條靜脈沒有過大拉扯張力下我縫合傷口期待病人隔天廔管依然暢通


還好還好
這次的血流震顫明顯的超過上次
隔天回來門診一摸又更強了
希望在短暫的使用抗凝血劑以及阿司匹靈的保護下
他之前因為血栓受傷的血管內膜可以自動修補恢復正常
然後一個月或頂多兩個月後廔管便可以正常使用
....

事情過了幾天了
我還是在思考整個開刀過程有無不理想的地方
我發現動脈內膜似乎被血管夾夾得有些受傷
極有可能是分離血管時由於傷口受限
使用過多的拉力拉扯動脈
造成動脈後壁的血管內皮損壞
當然也有可能是切開動脈的一剎那刀片劃到了動脈後壁
只是我都會習慣看一下動脈後壁應該不會有這個問題沒當場發現

所以這幾天我都學主任一樣把動靜脈都盡量分離的遠一些長一些讓我在夾血管的時候
不需向上拉扯血管造成血管受損或是血管攣縮自己卻不知道
哈,  這幾天的病人果然廔管完成後都非常強勁
嗯, 又學到一個教訓了....

那個醫師只會勸病人做人工血管的洗腎廔管...真X德....

看過美國腎臟學會NKF-KDOQI  guideline的醫師都知道
洗腎廔管還是以自己的血管最棒是第一優先選擇
理由是才有可能使用得超過十年不會出問題
比較有抵抗血栓抗感染的能力

這個禮拜連續來了三個靜脈很不錯可是動脈卻不大理想的病人
讓我有些猶豫是否勸這種病人第一次開刀直接使用人工血管將血管接在手肘前
就像那個出名的專用人工血管來做洗腎廔管的大師一樣
第一考量一定用人工血管不管使用在前臂或上臂
病人的動靜脈都可以接在比較大管徑的地方
第一次的暢通率一定比較好( primary patency  )
可能病人只要開一次刀就可以洗腎洗很久不需做第二次甚至第三次第四次的處理

偏偏三個病人我還是選擇接自己的血管
兩個前臂表淺靜脈都是埋得很深可是都可以在超音波下看到不超過三毫米以上的血管直徑雖然橈動脈偏小我使用8-0最細的縫線用比較精細的針距在不造成太大荷包效應( purse-string ) 的前提下小心完成接口都讓病人的表淺靜脈得到非常大的血流＼
第三個病例則是已經在外院做過手腕附近的廔管可是失敗
我摸他橈動脈幾乎沒有太大的博動超音波下雖然橈動脈還可以看到1.5毫米左右的管徑可是血流已經明顯不行
雖然轉診來的腎臟科醫師希望我做血栓清除手術
可是檢查病人的上臂有漂亮的頭臂靜脈以及基底靜脈
我還是勸病人將洗腎廔管改在手肘前
好處是這裡的橈動脈博動明顯還有以後可以輕鬆得利用基底靜脈與頭臂靜脈來洗腎完全不需使用人工血管
果然一個小時後
完成手術我可以明顯的摸到在上臂基底靜脈與頭臂靜脈都有明顯的震顫音
相信他日後一定可以如我計畫的一樣
等血管成熟漲大就可以輕鬆的使用許多年

類似的患者很多
經過術前仔細的觸診與超音波檢查
我們的洗腎廔管患者幾乎都使用自己身上的血管很少使用人工血管
以我的記憶來看
以前一個月用掉人工血管30-40條
目前可能已經變成頂多一個禮拜三四條了
希望這樣的作法可以得到患者的認同也可以在中部打出一些名號

下次我希望可以聽到家屬說" 那個李醫師,  都可以盡量讓病人作自己血管的洗腎廔管....."
就跟傳說中的大師劉醫師一樣
哈...

那個李醫師看都沒看出來....

今天來個病人是之前出去開業的腎臟科學弟轉介來的病人
因為左手洗腎人工廔管因血栓及嚴重內膜增生" 刮除" 手術後沒幾天人工血管感染
我讓他緊急住院做了右側腹股溝暫時性的洗腎雙腔導管管先洗了腎
讓麻醉醫師滿意後隔天再全身麻醉將幾乎全部人工洗腎廔管拿掉
再打了好幾天的抗生素傷口勤加換藥後
最後我們在病人右側頸部做了可以撐比較久的希克曼管
好不容易病人擺脫敗血症
住了一個禮拜
在DRG總額預算的尺度下出院了...

住院期間
我看了他好多次每次查房一定被罵
要嗎抱怨插管的時候流血過多害他頭暈要求輸血又不幫忙輸讓他迫不亟待的迅速辦理出院到洗腎診所輸血
要嗎抱怨一條人工血管他用了四五年沒事
被我們總醫師搞壞了....

天可憐見
他的血色素可是從9.0掉到8.8屬於洗腎患者的正常範圍
當然可以不需輸血就不要冒輸血的危險
至於洗腎人工廔管可以用超過四年已經萬幸了...

所以套句我時常跟病人說的話
我們外科醫師若在疾病的末期接手治療病人的話多半是結局悽慘被罵的比較多了啦...
只因為要讓他嚴重內膜增生的人工洗腎廔管可以在撐一陣子
我們動用了做腦下垂體手術的刮杓拼命的拿掉增生的假性血管內膜
卻因為洗腎紮針後細菌感染
最後落得整條洗腎廔管拿掉住院一週的慘劇實在可以想見

所以我已經心理準備好從住院到出院我就是每天到他床前被他罵的份了
還好出院了...

他昨天到門診來檢查傷口
整個傷口已經長出漂亮的肉芽組織
眼看就快可以自行癒合的樣子
因為使用海藻棉
的確讓這類患者可以迅速長出肉芽只需每天自己換一次藥
非常方便
壞就壞在我有些奇怪紗布的滲液有些多沒有仔細檢查
就讓護士小姐幫他換好藥希望他照樣換藥一個禮拜回來一次看癒合進度就可以了

結果病人回家換藥的時候就從傷口末稍擠出一堆膿出來了
他嚇得又掛號回來門診
非常生氣的在別的主治醫師面前罵了我一頓
" 那個李醫師, 看都看不出來 不知道在幹嘛 那個膿這麼多怎麼可能會好....."
我們檢查了一下
嚇,  藏在快要癒合的傷口末端竟然還有一小段不到兩公分的人工血管
一定是當初總醫師拿掉人工血管時因為沾黏沒有完全移除乾淨
造成傷口雖然九成以上快要好了
偏偏傷口末端產生了一個discharge sinus 膿液當然流不停

唉,
我想我只能怨嘆我這輩子大概在他的心目中很難由黑翻紅了
反正李醫師對不起你
已經羞愧得無地自容了
只希望他這次快快好起來
趕快投入另一位做洗腎廔管大師的懷抱吧...

就這個例子
我看拿掉人工血管的時候還是要摸一摸有沒有因為拉扯沾黏斷在裡面的人工血管
不要讓丟臉的事情再一次發生
喔
真是沒臉面對這個病人...

簡單的手術自身血管的動靜脈廔管也會出問題

我有時候很難相信有人可以將洗腎廔管做得病人慘兮兮
其實手術就是將手腕附近的靜脈切斷再把它移到動脈的上方做個血管吻合而已
手術一般可以在一個小時以內完成
這個在外院做的洗腎廔管手術真的嚇死人了
不僅傷口皮膚壞死起水泡病人的手整個腫起來
還抱怨左大拇指一直麻木不會好

我看過開完刀傷口發紅出膿必須將傷口縫線拆開換藥幾天才能過關的病例可是這麼厲害的水腫與傷口感染真是沒見過
我知道這種狀況擺著結局就是傷口爛掉縫合的血管也會爆裂大出血
唯一的方法就是馬上進去將原先的吻合血管結紮
並將壞死的血管拿掉讓感染可以控制住也讓手先行消腫讓身體有機會修復再想辦法重新做一次吻合

當然這意味著病人將失去左手腕的橈動脈
這讓我非常擔心會不會造成病人左手的血液供應不足
總算一切還算幸運
病人的手迅速消腫感染控制
原先以為會爛掉一大塊的皮膚也因為消腫後循環改善顏色變好不需第二三次清創了
我在兩週後將廔管改在手肘前面
病人現在可以使用上臂自身的血管來洗腎
而原先的傷口換藥三週後就自行癒合了
不需第二次縫合
真是幸運

洗腎廔管出現這樣的狀況需不需要處理? 人工血管暴露

出國前南投洗腎診所轉來一個左手上臂非人工血管洗腎廔管有一個看起來像是假性血管瘤感染的病患
轉來的原因是因為洗腎護士發現病人上臂的靜脈瘤上面有個皮膚結痂而且跑出膿樣的分泌物
我沒有那位病人的照片
我在電腦內找出以前病人的類似照片
這也讓我想起前一陣子台中縣太平那個在家裡洗腎廔管大出血休克的那位可憐的病患
我想那位大出血病人的狀況一定非常像
我們有義務要做適當的建議以及處理
其實我們常見到自身血管的洗腎廔管可以洗腎超過十年二十年沒事
即使洗腎的血管上面已經結成老樹盤根般的血管瘤
總是沒事的居多
可是久久便會看到這種自身血管的洗腎廔管因為反覆紮針造成的假性血管瘤感染造成皮膚壞死的狀況
當然也有遇過這個結痂似的硬皮脫落大出血一臉驚惶的跑來急診室的病例


所以我跟家屬苦口婆心的希望病人願意讓我們做這個感染的假性血管瘤的處理
好不容易病人答應了
我在心裡盤算到底要怎麼開刀才會簡單又有效
我可不可以將病人的這段感染的血管換掉直接拿一小段大腿的靜脈來做置換然後想辦法讓廔管上的皮膚長起來
我能不能在病人沒有感染疑慮的地方切開使用一段人工血管做繞道然後再將感染的假性血管瘤切除
還是根本就可以只將結痂輕微感染的硬皮切除想辦法讓他長出新皮就好了
看來要開刀進去才知道
如果是我開刀的話我打算先做好廔管動脈端的控制
然後切開結痂硬皮
如果感染深度不深也不厲害
搞不好換藥幾天迅速的補皮就可以過關了
如果感染比較深血管已經破裂證實真的是一種感染性假性血管瘤那麼直接取一段大腿血管作自身血管的繞道手術似乎是比較好的選擇
看看我們總醫師的開刀成果吧
我把我的想法告訴他由他自己決定怎麼做
等到我回國就可以看到結局了...

拜託幫幫忙, 不要把點滴打在要做洗腎廔管的手上

今天有個同事的公公遠遠的從后里來我們豐原英醫院做洗腎廔管
手術前檢查他的手臂血管
又發現預計洗腎的病人時常看到的現象
病人的手背前臂一直到手肘那一條常常用來做廔管的頭臂靜脈因為前一次住院打了點滴所以整條血管都發炎阻塞了
實在令人扼腕
一條粗大的血管就這麼毀了
我只好把廔管做在前臂高位的地方
這樣一來病人日後洗腎的血管長度就大大縮短了
以後洗腎一定比較麻煩

我參加過一次中區洗腎診所的聚會
就有洗腎室護理長提出這樣的呼籲
醫護人員有責任保護病人要洗腎的那隻手的血管不要隨便用來打針抽血
以我們醫院為例
腎臟內科醫師以及比較有經驗的內科病房一定會避開病人會用來做洗腎廔管的那隻手不要打針或抽血
偏偏許多會診做洗腎廔管的病人不見得來自腎臟內科病房

最常犯錯的是外科病房
病人收住院打算全身麻醉做廔管手術
就會有白目護士就一定會打一根針在你預計要做廔管的手上一針打進沒滴注什麼奇怪藥物也就算了血管受損不厲害, 還可以拯救成功做好廔管
最慘的是護士沒打中, 然後就一路沿著血管試上去
等到手術房一看
慘不忍賭, 到處是皮下淤青血管已經被糟蹋得不能使用了

所以只要有內科病人轉來外科門診詢問洗腎廔管手術的問題
我一定不厭其煩的一定要交代病人以及家屬
不管以後要不要來我們外科作手術務必要好好的保護手上的血管不要讓別人打針抽血
這樣才能讓以後做好的廔管可以使用得又久又好....

無法解決的人工洗腎廔管假性內膜增生

大家都知道洗腎廔管是作自己的血管比較好
人工血管頂多用兩三年就很容易塞住
塞住的原因常常是靜脈端接口狹窄最後完全阻塞
可是有時候
人工血管的阻塞是人工血管本身被一層厚厚的假性內膜塞住了
原來人工血管植入人體中
這個人工血管的內膜雖然隨時都有大量的血液流過
可是血管內層會慢慢的覆蓋上一層薄薄的假性內膜組織
說他假性
是因為他不含真正的血管內皮細胞
主要的構成是纖維組織類似我們的傷口疤痕
奇怪的是同樣的一個牌子的血管放在甲身上可以三年才長成薄薄的一層內膜放在乙身上
  可能長得極厚的一層內膜幾乎可以將整條血管的管腔塞住

所以我們通血管的時候都會問一問病人這個人工血管已經做了多久
只要超過兩年的
幾乎都可以見到過厚的內膜增生在管壁內側
雖然多數在扎針的地方還是時常碰到病人的人工血管即使沒在扎針的地方也長了非常厚的一層新生內膜
這種情況在血管攝影上會形成一種奇怪的特性
類似血塊卻無法用氣球壓碎打散
唯一的方法可能是拿刮腦下垂體的刮刮樂杓子進去一層一層的刮下來然後等血管修復在慢慢長成新的一層比較薄的新內膜
反正不要造成血管前後端太大的壓力差造成日後的狹窄或是完全阻塞就行了

問題來了
如果用健保局的角度來看
這樣的病人
值得這樣做嗎
是不是換掉一條血管比較快呢

所以我今天遇到的這位幸運用了快四年的人工洗腎廔管
做完血栓清除以及靜脈端狹窄的處理後
發現原來病人的人工血管上面就是充滿斑駁的破碎的新生內膜
通完後的血流相當不錯
可是我一直思考是否應該告訴病人下次再度阻塞就乾脆做個新的
還是有辦法繼續維持
就像有位人工血管的洗腎患者
七年才來通一次血管
通的時候還發現很容易通
只要血栓撈掉
做個簡單的氣球擴張就好了
真是怪事

唉, 洗腎廔管就是那麼奇怪 .......

啊,,,竟然跑到嘉義去做洗腎廔管.....

最近大概去開洗腎醫院的學長開始喜歡我了
老是看門診看到一半
就會接到他的求救電話

" 李主任（ 學長都用這一招, 在電話裡面病人面前大聲的叫聯絡處理的醫師"主任!"......唉, 開業術... ) ,
  我這裡有一位患者,  在嘉義做的洗腎血管, 用沒一個月今天就塞住了, 李主任可以趕快把他處理一下嗎? "

" 學長, 我不是主任啦, 我不要太早短命....;  叫病人馬上來門診我看看可不可以插隊處理一下...."
"對啦對啦, 主任趕快插隊給他處理一下啦.....是是是.....對對對......拜託拜託..."

我們學長就是喜歡這一套難怪開業嚇嚇叫, 病人再遠都願意去他的診所洗腎, 厲害厲害..........

病人一來才知道他原先是我們醫院的病人
插了 一個洗腎的臨時管子就被別床的病人介紹到嘉義x庚醫院某醫師那裡做了一個左手上臂的洗腎人工血管
結果, 等了兩個月好不容易開始從人工血管洗腎了結果今天第四次洗就塞住了

我利用門診結束的時間
幫他做人工血管的血栓清除
發現氣球導管根本過不去上臂的靜脈接口
所以我趕緊改成使用氣球擴張的器械
再X光透視屏下
我試了幾分鐘總算把不繡鋼導絲 guidewire 放到他的近端靜脈血管中
然後打起氣球
一看就類似這個樣子

發現嘉義的醫師
當初做靜脈接口的時候有很大的問題
造成接口有嚴重狹窄
變成一線天的樣子
難怪做完血管無法很快使用
用了不到一個月就阻塞了

看來病人的廔管即使我將他打通也會不到兩個月就塞住了

想到健保局的公文
我立即展開遊說病人重做靜脈端接口的事情

" 阿婆, 你的血管塞的很厲害,  可能這次通完血管可以洗腎但是沒有多久就會塞住了...最好是找時間來開刀, 我把血管整理一下, 以後可以撐得久一點..."
"阿, 醫師你不是通好血筋可以洗腎了, 為甚麼又叫我重做$%&*@..."
" 阿, 你的血筋, 可能無法靠這個氣球撐很久, 最好開刀......"
" 阿, 我隔壁床, 上次給你通完血管超過半年還沒塞呀....."
" 你的血筋, 跟他不一樣, 有的人很容易通, 效果比較好, 有的人比較難通, 效果比較差...."
" 我的血筋你通很快, 所以算好通的, 你們做醫師的喜歡嚇唬病人$%&*@...."

看來, 這位阿婆雖然很老了, 手術也流了一些血, 可是完全沒有讓他思考的邏輯有半點缺損....
我只好舉白旗投降, 
希望他兩個月後再來門診, 我們再幫他做一次血管攝影看看需不需要再通一下......

我想我應該打個電話問一問健保局那位審核的醫師的電話
請他來遊說病人比較快吧, Orz....

我的經驗是現在的病人精得跟甚麼一樣
絕不會只聽聽一位醫師的話就百依百順
尤其送來我們醫院的病人之前幾乎都已經知道通血管根本就是個簡單的事情
幾乎都可以成功
有人說他寧願做十次氣球擴張也不願意重新做一次人工廔管, 你看看, 這怎麼辦呢???