洗腎廔管專門醫師的角色應該包括教導病患與家屬還有病房護士小心保護慢性腎衰竭的病人手上的表淺靜脈

腎臟內科醫師都知道
美國腎臟學會的準則特別提到如果患者的腎臟功能漸漸變差
可能必須到將來有可能洗腎的地步
就要轉診到心臟外科做血管的評估

血管評估的主要目的是看看病人有沒有可以用的表淺靜脈
然後告訴病人及家屬如果以後要做洗腎廔管或者透析血管通路
可能會在哪一隻手的哪一個地方
必須小心保護哪一條血管不要隨便給人抽血打針


台灣的狀況當然多半是腎臟科醫師死求活求還有專科護理師或者衛教師努力不懈地
聯絡病患與家屬
才讓患者願意來外科門診評估血管

上個禮拜在分院
洗腎室護理長早早就通知我要轉來一個病人希望我幫他找一找有沒有可用的血管
可以做個洗腎廔管準備病人尿量減少或者毒素升高或者出現呼吸喘胃口差皮膚癢等尿毒症狀
就來安排病人洗腎
病人是右撇子
上周抽血的肌肝酸高達13.6
仔細檢查他的左手前臂表淺靜脈不見了
只有還不錯的基底靜脈
手肘的正中肘靜脈則非常好
上臂的基底靜脈很大頭臂靜脈則偏小
另外我沒辦法在診間摸出來正中肘靜脈與上臂頭臂靜脈間是否有足夠大的血管相連
我預計如果相連的血管還不錯
可以做個肘前自體透析通路
類似上次患者做的一樣


盡量避開不容易做好的前臂尺骨基底動靜脈廔管的設計


我花了幾分鐘時間在超音波室詳細檢查血管
腦子裡拼命盤算怎麼安排做個病人可以用得比較久的洗腎廔管
總共門診花了二十多分鐘
然後問病人想要甚麼時候來做洗腎通路
結果病人花了快二十分鐘考慮還在診間跟家裡的人電話聯絡
最後決定要等下個月腎臟科回診的時候再做決定
對於這種病人我已經完全淡定
只要求門診小姐跟洗腎室護理長聯絡
請她們再勸勸病人及家屬
我的作用只是告訴病人那裡的血管是我們外科預計要做手術的地方
請她告訴要幫他抽血注射的護士小姐
不要去使用那些區域的血管而已
至於她要不要洗腎要不要手術找誰手術已經超過我的範圍了
..........................

隔天在本院跟住院醫師做一個廔管手術
一看到病人的手
幾乎傻眼



病人有很不錯的左手表淺靜脈橈動脈摸起來也很強勁
偏偏在手肘前的頭臂靜脈走向的皮膚上有個一元硬幣大小的皮膚壞死
原來是這次住院在加護病房打針漏針將強心劑打入皮下造成的小區域皮膚壞死
我跟著整形外科來受訓的學弟盯著這個壞死的皮膚
思考有沒有可能我做完廔管結果這裡的皮膚壞死感染透進廔管中
然後就變成一個感染性動脈瘤
一旦大出血我就萬死莫贖了
...
我們又翻找另一隻手的血管發現表淺靜脈沒有這麼好
然後又仔細觀察這個皮膚壞死區塊有沒有滲液或膿汁流出
最後還是決定做在這隻手的手腕處
然後交代內科醫師一定要讓病人出院後回來外科門診追蹤這個廔管的傷口
以及皮膚壞死區塊的狀況

我告訴學弟我們常常發現這種狀況
要嘛來開刀房就看到我們要做廔管的血管上插著一根靜脈留置針
要嘛就是在要做廔管的血管上看到一整排的針孔
要嘛就是開刀進去發現我們要接的靜脈上有明顯剛拔掉靜脈留置針的針孔
還附贈一段血栓在靜脈血管中
總是讓我們扼腕不已

還好許多這類狀況都還可以勉強做好廔管
只是我有些擔心這些勉強使用的血管它的長期暢通率可能有受到影響

前一陣子
許多從心臟加護病房轉來做冠狀動脈繞道手術的患者腳上的大隱靜脈時常插著一根靜脈
留置針
接著高濃度的強心劑正在持續滴注
才真正令人生氣
因為這條隱靜脈可是要負責重要的心臟繞道血管希望可以十年有五成以上暢通率的重要血管
連心臟加護病房的專科小姐都這樣不尊重它們
那只表示我們有責任要加強訓練她們
不能再繼續鄉愿下去了
...

永遠要尋找建立自身洗腎廔管的機會....

我們幾位專門做洗腎動靜脈廔管的醫師聚在一起
總是會談談彼此做廔管的經驗
大家基本上都是同意為了病人好
為了自己的一點點小小好名
若是介紹前來做洗腎廔管的病人找得到還不錯的自己血管
還是盡量採用自身血管來做廔管
一方面這個血管成熟後比較少阻塞出血發炎感染的問題
另一方面,  也希望病人有機會可以使用這個廔管超過五年不需要修理
幫我們自己求些好名聲

可是最近看的一篇文章
研究醫師使用大量的問卷詢問作血管的醫師與腎臟科醫師以及國外所謂的洗腎管理護士
才發現有不少比例( 超過兩三成 )的醫師護士憑良心講認為人工廔管還是比較好用


這個論調簡直跟國內某個只堅持做人工廔管的前輩一模一樣
難怪DOQI guideline 很謙卑的將使用人工血管的目標從現在有些地方70%-80%下降到
50%以下就好了

這讓我重新將這個話題再度思考一次
的確自身血管的廔管一方面要等待成熟兩個月以上
另一方面他容易越用越大條最後變成一個恐怖的血管瘤甚至破裂出血
也發生過好幾次這樣的自身血管洗腎後產生的血管瘤沒有仔細消毒保養還是會發生感染
唯一的好處還是長期暢通率不是人工廔管可以比的
好一點的中心可以達到一年甚至三年以上90%以上的暢通率
一般的資料大約可以一年80-85%暢通率, 兩三年可以70%, 五年大約45-50%
就還沒查到10年通暢率的資料...
哈,應該醫師沒這麼閒寫這麼長追蹤期的論文吧...

人工廔管的一年暢通率有七成偷笑了
兩年馬上掉到四五成然後迅速大多數塞掉
現在有氣球擴張手術強迫廔管可以使用得久一些
大約兩年可以勉強維持六七成
真的無法跟自身廔管比擬

時常有病人因為反覆人工廔管阻塞
時常回來門診安排作血栓清除或者氣球擴張手術
可是等到手術室衣服脫下或者在門診外套脫掉衣服拉開一看
原來上臂或者另外一隻手或者其他一般作廔管醫師沒注意到的地方有個超級漂亮的
自身表淺靜脈可以拉過來作自身的洗腎廔管

我每每發現這種病人總是很開心的跟病人宣布我會幫他將阻塞的血管通一通讓他可以
再洗兩三個禮拜
然後拿她漂亮的自身血管做個簡單的廔管手術
往往這種被忽略掉的表淺靜脈經過病人一兩年甚至三五年的洗腎培養
已經漲得非常粗大了
只要將這條靜脈遠端打斷拉到最近的動脈接起來
幾乎病人都可以兩個禮拜後就從這條新的廔管洗腎
絕沒問題

最近連續兩個病人都是因為人工廔管塞掉了
反覆在內科外科本院外院通了無數次血管
卻都被我意外發現粗大又直又長的表淺靜脈
根本不需要再受苦使用人工廔管
只要局部麻醉將這條不錯的靜脈接到最近的動脈兩三個禮拜後
就會得到非常理想的結局
至少有一段時間可能兩三年甚至五六年甚至十年可以擺脫通血管的痛苦
哈哈哈
真是非常有成就感.哩..

來個不一樣的手術: 兩階段上臂基底靜脈洗腎廔管

有一陣子我瘋狂的使用病人自己的血管做動靜脈廔管
只為了要提升醫院使用自身廔管的比例
也是因為看到太多的人工廔管動不動就出問題必須回來通血管或者做洗腎廔管的氣球擴張手術

可是很多病人的前臂靜脈往往被之前的多次住院以及抽血注射高濃度抗生素等藥物搞得塞掉不見了
所以心臟外科醫師真的可以用來作自身血管的洗腎廔管的地方就屈指可數了

我學習台中後火車站出名的開業醫
老是在病人的手肘前後找到沒被打壞的比較深一點的表淺靜脈
所以在台中闖下了最少用人工血管做洗腎廔管的名聲

我處理過他做過的許多患者
基本上發現這位醫師在沒有血管超音波的幫助下還能找到這些沒被臨床護士注射壞掉的血管
實在非常厲害
所以我暗中觀察希望跟他一樣也可以模仿出差不多的結果

我們最常使用的靜脈就是手肘前的穿通靜脈, 正中手肘前靜脈以及基底靜脈
在超音波的協助下我們可以準確的事先知道病人有多長的基底靜脈加上正中肘前靜脈
可以供未來洗腎時至少扎兩針來洗腎
可是這個基底靜脈走在上臂的二頭肌與三頭肌之間, 表淺筋膜之下
往往外觀看不出來也不容易打到

所以即使醫師將廔管做好了
時常只看到小小的一段基底靜脈在手肘內側
只能供洗腎時打一針
洗腎科小姐必須另外找一個地方再扎一針
有時沒辦法找到
就只能再請外科醫師再想辦法

上次在聖地牙哥聽到國外做兩階段的手術
先做手肘前的廔管等一兩個月後再將已經變大的基底靜脈轉到上臂外上側
可以得到兩年以上的暢通率超過九成
而且大家相信這樣自身的血管轉位做的洗腎廔管很可能可以撐五年十年二十年的


可是轉位手術說實在的太大了
病人比較難局部麻醉下完成手術
我回國想了一招
一樣將一兩個月前已經做好手肘前自身血管廔管的病人找回來
利用兩個各五六公分長的傷口
各將一長段的基底靜脈跟尺神經分離然後擺在淺層筋膜上


等到病人的傷口好了
就可以在皮下明顯的摸到非常明顯的漲大已經動脈化的基底靜脈可供洗腎室使用

我們追蹤了兩年
發現連續超過六個病例可以洗得非常順利
完全不再需要後續的處理


病人按照我們的吩咐
半年回來一次
一直稱讚這樣的廔管連洗腎室醫師與小姐們都誇好用
打針又不痛
好用得很呢