超級筋肉人

從醫院出去開業的內科學弟每次總是疲累不堪的語氣
跟我聯絡處理洗腎病人廔管的問題
讓人心疼
他最讓他的病人喜愛的原因就是只要轉診出來的病人
要嘛就是有司機或者護士助理陪同就醫一直等到病人開完刀一起離開
要嘛就是千叮嚀萬叮嚀家屬怎麼帶怎麼開車怎麼做車
病人還沒到電話就已經撥進我的診間或開刀房了
一直到開完刀
我用簡訊跟他通知處理好了
他還是會再親自打電話跟我說聲謝謝學長
實在足感心

這次的病人聽說已經在許多家醫院做過很多次處理
甚麼中央靜脈阻塞
手上的廔管大到鎖骨下都有動脈瘤
非常恐怖
全部的形容詞讓我從門診一開始就一直期待這位患者的出現

挖裡咧
病人一坐在門診椅上
衣服撩開
超級筋肉人
好像賽亞人般的粗大手臂
可惜不是肌肉而是大得非常恐怖的洗腎廔管
 
我按耐心裏的疑惑
好像心理諮商師的口吻標準的OSCI開頭
問他這樣子洗腎有甚麼困擾
(心裡面我想這個問題真是白癡, 困擾就是一個醜啦 $%^&*())
他告訴我打針的地方會發紅疼痛
有些地方薄得像可以看到紅血球在血管內做跑酷的動作打轉翻滾
去過許多地方做過氣球擴張做過縮減手術做過束帶手術
還是無法減慢這樣的血管瘤繼續變大

我好像是一個在考場看到一個沒有做過的數學微積分難題
腦筋一片空白完全弄不清楚我怎麼幫助這個患者
....
我努力的思考書上說的血管通路瘤的處理原則
應該是包括所有的假性動脈瘤以及有併發症的血管瘤
看來他是屬於後者
可以考慮手術
手術的原則與方法應該是
     R/O AND Treat central stenosis
 Covered stent-graft exclusion
 Surgical fistula-salvage options
 Aneurymorrhaphy
 Excision of redundant segment and primary anastomosis
 Plication
 AV graft replacement
 Ligation and excision
 More aggressive in salvage for upper arm than forearm AVF


我可以用超音波先排除有無假性血管瘤
然後安排廔管攝影看看有無中央靜脈狹窄或阻塞問題
再然後切除兩個扎針處的大型血管瘤
正常的血管段則以原位人工血管置換來處理

可是我擔心的問題有兩個
一個是開完刀後病人用甚麼地方洗腎
????
暫時性導管嗎?還是換個位置洗個兩三個禮拜再說???
另一個是
病人的廔管是否還是太大了
我是否應該趁著這次手術應該縮減這條廔管的血流量
才是真的對病人有好處

嗚?
再跟學弟商量一下再說...

提著頭做手術 ---恐怖的中央靜脈全阻塞

大年初一
熟悉的洗腎診所的學弟來電
又是個要上針前發現洗腎廔管阻塞的病人

也不用管有沒有值班
反正心裡面已經早就打定主意大概這輩子就是要一直服務這些患者了
請患者迅速地從洗腎診所離開直接來開刀房報到
我則利用空檔查一下病人在我們醫院做過的手術病歷資料

這個患者兩隻手前前後後做過超過十次手術
從前臂做到上臂
從左手做到右手
經歷過多次的廔管阻塞血栓清除氣球擴張廔管出血廔管感染
甚麼樣的狀況都經過了
兩邊的頸部兩側的腹股溝插過多次的暫時性洗腎導管以及希克曼管

最後一次廔管感染拿掉人工血管後
病人的腹股溝插著一條雙腔洗腎導管來我們醫院找我看看有沒有地方再做一次洗腎廔管
我用超音波檢查一下沒有感染可是已經做過兩次上臂人工廔管都慢慢阻塞感染後被出名的
彰化醫師那裏宣布已經沒有地方做廔管的右手上臂上
我使用反向環形人工血管再做一次人工廔管

做完廔管的那隻手腫了一個月不會消
我請病人做個血管攝影才發現病人的中央靜脈狹窄
做了一個16毫米氣球的氣球擴張手術後
他的右手才快速消腫可以拿來洗腎
終於擺脫腹股溝的雙腔洗腎導管


最後一次氣球擴張是今年四月間
也是做了中央靜脈的氣球擴張後病人高高興興地離開手術室
然後就沒有再回來門診的紀錄了
我的門診紀錄上面提到病人希望可以四個月追蹤一次
可是都已經過了八個月了
病人可以洗腎就再也沒有回來門診過


今天一月一日
廔管阻塞了
回來開刀房
病人一開始就抱怨他已經進來手術室超過幾十次了
甚麼生命很無奈
如果不是小孩太孝順
他實在不要這麼痛苦的活著
....
然後就開始跟別的病人一樣
詢問廔管要怎麼保養才不會容易阻塞

我跟他說
您的廔管出問題是血管反覆插管反覆做氣球擴張損壞狹窄
只能照著醫師建議的時間回來檢查血管攝影
處理掉狹窄的病灶才能常保廔管暢通
他馬上給我打槍
您們都說洗腎時機器會叫就要回來做氣球擴張
可是有一次做完氣球擴張隔天就塞住了
根本是製造一個問題不是解決問題.....
....................
.....................
............................

(我無言... 我心裡想類似的對話是否出現在他每次通血管的時候
我應該學到不要說太多只要負責打通血管就對了..)


手術在沒有太多交集的對話中開始
廔管阻塞只要廔管上面沒有血管瘤
使用術中血栓溶解劑幾乎百分之百的成功
這個病例我一樣使用雙鞘管以及泡了一大碗的稀釋血栓溶解劑
尿素激酶
一邊抽出病人廔管裡面的血塊一邊等待血栓溶解
然後依序做好靜脈端的溶栓與氣球擴張
等到靜脈端幾乎沒有看到太多的血栓後
再做動脈端的溶栓與氣球擴張重建動脈血流
總是可以恢復病人廔管的強勁跳動甚至出現震顫

病人從打麻藥打針放鞘管吸血塊溶栓一直到氣球擴張一路哀哀叫
接著就開始機關槍般的發問
打上血管了嗎?
人工血管狀況還好嗎?
打針的地方有沒有狹窄?
血管縫合的地方有沒有狹窄? 
自己的血管狹窄還是人工血管狹窄?
人工血管不是很大條嗎? 也會狹窄嗎????
血塊清掉了嗎?
打了血栓溶解劑了嗎?
用肝素了嗎?
氣球擴張好了嗎?
這次要用大氣球嗎???
結束了嗎?
伴隨著一直間斷出現的哀哀叫聲
我好懷念豐原分院的麻醉科林醫師
他總是讓我的病人昏沉麻醉馬歇馬歇不用插管全身麻醉
也不會歇斯底里的亂叫雙手亂揮
影響我的手術操作

我一開始安撫他然後將放射屏的照片實況轉播希望轉移他的注意力
一點都沒辦法讓他安靜下來
接著我就開始叫開刀房小姐找一找有沒有麻醉藥安眠藥
看看能不能打一針讓他睡覺一下
實在是他的反應已經開始影響我手術的穩定性
拜託
手術才不到十分鐘哩
不只病人連我都已經有度日如年的感覺了

通完接口處與扎針處的狹窄段



我開始準備做中央靜脈的處理
病人的鎖骨下靜脈有之前做過氣球擴張造成的血管瘤變化
只要不影響血流只要小心通過即可

中央靜脈狹窄的地方在八個月後變成完全阻塞了
只見到尾端進入一條奇靜脈流進可能橫膈下的下腔靜脈再回到右心房內
我用導管加上泥鰍導絲試了十分鐘都無法順利通過已經完全阻塞的上腔靜脈進入右心房

我請病人先不要亂叫
告訴他目前的狀況是雙手進入心臟的大靜脈血管已經完全阻塞了
我再試一下如果通不過去就不能勉強通
今天就做到這裡
看看能不能通完主要的狹窄以及做好溶栓後還可以用原本地方洗腎囉
....

病人馬上不再亂叫
開始詢問如果中央靜脈通不好廔管還可以用多久?
我說搞不好洗個一兩次就塞住了
也可能可以撐一陣子
他又問我那麼能不能改成左手手術
我說如果是雙手進入心臟的大靜脈完全阻塞
那麼換成另一隻手也是一樣不能洗腎
然後病人就是一陣沉默

接著
我繼續嘗試用各種方法要讓泥鰍導絲穿過阻塞段進入右心房內
病人一開始還會抱怨心臟痛喘不過氣心臟亂跳
前胸通後背的疼痛
然後就是一片寂靜
突然間上連接在病人身上的生命徵象監測儀響起超大聲震魂般的警示聲
我的背馬上流出一陣冷汗
不會通破血管了吧
我試著呼喊病人的名字
他沒有回答
我轉頭看生命監測儀
可惡
氧合濃度只有83%還一路掉到76%
心跳沒有變快也沒有變慢或者有惡性心律不整

流動護士沒有等我命令立刻奔到病人面前試著喚醒他
原來是病人無法忍受我可能沒辦法通好他阻塞的血管的結局
憋著氣在無菌手術單下生悶氣
不願跟我們講話
嚇得我跟刷手護士屁滾尿流
差一點沒有呼叫麻醉科進來緊急插管急救
哈.....(擦汗中....)

多虧我們流動護士的溫言相勸
病人結束憋氣抗議我也順利地將泥鰍導絲放入右心房中
而且反覆確認泥鰍導絲沒有跑到心臟外面去而是轉入肺動脈中才開始做
阻塞段的上腔靜脈氣球擴張
先用小汽球做氣球擴張
做廔管攝影跟沒通一樣上腔靜脈還是沒有顯影


換成超大硬質汽球這下明顯的看出阻塞段了



慢慢加壓
好像進步不少
可是遺留一點點狹窄就是不爽


好吧再加一點壓力拚下去了
這下子上腔靜脈阻塞段應該可以打開了吧
維持這個狀態三分鐘再照相看看


病人一定是叫累了
這時候非常溫馴配合地回答他的胸悶背痛慢慢緩解沒有增加
也沒有喘不過氣
也沒有心臟亂跳不舒服
我們做麼完成的廔管攝影
顯影劑順利地流進重新打開的上腔靜脈跟右心房
呼
完成驚險的手術了



我再重新整段血管檢查一遍確定沒有殘餘血塊或者狹窄
然後宣布結束手術
看著病人疲累不堪的移動身體從手術台到輪椅上
我覺得有些感傷沒有登上高峰般的快感

整個手術過程可以想見病人的辛苦
可是相較於病人的辛苦
我卻是冒著可能會弄破病人的大血管心包膜填塞病人休克急救的危險
整個汗流浹背驚恐萬分的過程
讓我很懷疑這樣的手術過程是否恰當無疑
整個手術過程中
理性的我告訴我應該停下手來請外面搞不清楚狀況的外勞打電話請他的老闆
來醫院聽我們的解釋給我們一個下一步動作的選擇
我多麼想要停下手來
做個簡單的溶栓加上主要狹窄位置的氣球擴張輕鬆地結束手術

可是
感性的我一想到病人可能洗了一次兩次就又可憐兮兮地皺著眉在開刀房等候室
冷天穿著薄如蟬翼的手術服光著屁股等待再一次的護士叫名對名
填寫根本看不懂外科醫師的手術說明書
發著抖無可奈何地爬上對一個老年人
來講實在太高的血管攝影手術台
一次再一次
...

唉
萬能的神呀
給我一個兩全其美的方案呀
可以兼顧病人安全與滿意的結局
.......

找不到地方打針的自體廔管

這個患者做了一個手肘前的自體動靜脈廔管

廔管血管養得非常巨大



時常來醫院找我們學長做氣球擴張手術
原因是洗腎時廔管扎針的地方時常疼痛難忍
就從洗腎診所轉來做做廔管攝影看看是否有問題

結果都是發現在頭臂靜脈弓的地方發現狹窄
可是病人說
他的洗腎時廔管疼痛並沒有因為氣球擴張後就改善
反而是洗腎室護士改變打針的角度或者位置之後就不那樣每次都疼痛不堪了
最近的一次
還因為洗腎後莫名其妙的廔管完全塞住
在公立醫院的學弟那裏做了血栓清除加上氣球擴張才又恢復功能可以洗腎

學長因為外傷預計休息半年
合作的洗腎診所護士帶著病人來我的門診求診
原因是洗腎的時候雖然做了血栓清除術
可是洗腎時靜脈端的壓力還是會超過標準
我使用血管超音波稍微看一下他的整條廔管
發現原本病人的靜脈端扎針處已經充滿血管內的血腫塊
相信是因為反覆扎針造成一個動靜脈廔管的血管瘤
血液在裡面打轉形成腔室內血腫塊
靜脈針打在血塊內
難怪洗腎時機器都會因為靜脈端壓力超過標準造成機器警報器響起

我仔細用超音波將血管走向用麥克筆標出來
然後給病人與洗腎室小姐四個選擇
一個是
改變打針位置
只要可以洗機器不會叫再循環率不高就繼續勉強使用
另一個是我在上臂靠近肩膀的地方做個去脂肪及血管表淺化讓近端頭臂靜脈
明顯一點可以拿來打針當作新的靜脈端扎針處
第三個做個原位血管瘤切除加上一小段人工血管置換
第四個做個人工血管跳接, 直接跳過彎曲變形脹大的血管瘤到正常的血管上


當然
最好的選擇是第一個
先讓病人洗個一兩個禮拜再說吧
能讓病人不用開刀就解決目前的困擾是我們永遠的第一方案

後記:
病人經過超音波診斷後
換個位置洗腎又不痛了
可是好景不常
沒幾個月又因為頭臂靜脈弓的狹窄
再度造成廔管阻塞
經過血栓溶解與氣球擴張後
廔管通了
可是洗腎的時候又開始痠痛起來了

病人指定來我的門診再讓我做一次超音波
意外地發現原本血管瘤內的血栓處已經又沒發現血塊了
好像可以再度交換打針的地方
可能又可以恢復正常洗腎了
我用麥克筆在超音波室標示了五個地方
教病人以及她女兒與外傭告訴洗腎醫院可以找這五個地方扎針
也交代她換一洗腎又有問題
其實還是可以將頭臂靜脈整平拉直然後接到腋下靜脈去
恐怕洗腎會更好一點

處理硬石頭般雞蛋大小的洗腎血管瘤

心臟內科醫師轉來一位困難處理的洗腎廔管患者
手上密密麻麻的血管從靠手腕附近的橈動脈出來後就盤旋蜿蜒往手背往尺骨方向
的基底靜脈走
十多年來一直可以沒事的洗腎最近卻因為血流速過低
從外面的洗腎診所轉來我們心臟內科做氣球擴張

內科醫師從遠端橈動脈插管做廔管攝影
清楚地看到動靜脈廔管的接口狹窄
可是在接口後的頭臂靜脈卻變成一顆極大充滿鈣化腔室內血腫塊的血管瘤
然後通過一個更狹窄的區段
走向基底靜脈與手背的表淺靜脈群

內科醫師考慮到病人長期洗腎的便利
並沒有勉強通血管
直接叫他來我的門診安排手術處理這個超過7x6公分大的鈣化血管瘤
以及接口血管狹窄與動脈瘤後面靜脈短區段狹窄的問題
一次解決

說實在的
我看了他的血管以及廔管攝影圖
很想直接幫他用氣球導管通一通增加廔管血流就算了
好處的話是可以在門診輕鬆解決
壞處的話是必須麻醉手術必須使用電動止血帶必須使用一段人工血管必須重新接合橈動脈
必須花掉我被擠壓得很少的全身麻醉手術房間的時段
通過的狹窄段可能不到三個月又會再次狹窄阻塞
狹窄段的血管會被氣球擴張弄得越來越爛更難手術處理
哈
跟冠狀動脈支架手術後再要求外科做繞道手術有些相像
...

我仔細聆聽病人的需求
除了洗腎血流速不夠快老是讓他的毒素無法順利下降
洗腎時間變得要多半個小時一個小時之外
他更在意的是
那顆摸起來跟雞蛋一樣大的血管瘤老是讓他穿長袖的襯衫不願意輕易露出
也擔心是否會真的像雞蛋般一敲就破造成皮下大出血

我很願意幫他安排一個門診全身麻醉手術
讓他在睡著的狀態下使用電動止血帶
才不會因為手術時間過久造成上臂痠痛麻木失去知覺而焦慮不安影響手術進行

手術開始我按照計畫準備上臂的電動止血帶
用超音波看好預定要繞道的目標血管區段
看清楚橈動脈與血管瘤的相關位置
直接在血管瘤上開一段lazy S形狀的傷口
一方面可以找到近端橈動脈控制血管避免手術中血管瘤破裂大出血
一方面可以找到接近手腕背部中間偏遠的目標靜脈血管

動脈瘤比想像中容易分離
由於類似蛋殼般的管壁不怕電刀貼著鈣化血管壁分離組織避免傷害皮神經
沿著動脈瘤很輕易地可以找到街口附近的近端與遠端的橈動脈
我只須將兩者分離出足夠長的距離就可以以小血管夾夾住兩頭血管切掉鈣化血管瘤
然後將狹窄段明顯鈣化不正常內膜的橈動脈個切除一小段
然後做個大開口的橈動脈端端吻合完成第一個手術
血管瘤切除及橈動脈重新吻合

接下來要做的是將正常段的橈動脈側面拉一條八毫米的人工血管至手背中央偏尺側
的正常靜脈血管
橈動脈這裡在第一階段手術已經準備好了
靜脈血管這裡就比較複雜
切掉不正常鈣化狹窄的靜脈段
就發現遠端靜脈分成兩條
一條的內徑約只有四毫米另一條的內徑約有三毫米
原本的樓管引流靜脈就是透過這兩條靜脈得到一個病人洗腎十多年沒事的結果
我想了一想還是決定將人工血管同時接到兩條靜脈血管上
不要犧牲任何一條比較妥當

我使用整理中肝靜脈與右肝靜脈靜脈共同開口的手法
將兩條靜脈開口擴大然後內側相靠地吻合再一起變成一個獵槍雙開口般的靜脈吻合口
再將八毫米的人工血管接到這個共同靜脈開口上
讓靜脈變成有兩條流出道的一個超大靜脈開口
然後將人工血管穿過皮下隧道吻合到正常的橈動脈上完成這次的廔管修理與廔管改道手術
竟然完全沒有用到電動止血帶

病人今天回來門診
傷口很漂亮沒有發炎感染發紅流湯化膿
也沒有皮膚神經受損的現象
皮膚張力也沒有過大造成傷口邊緣皮膚壞死的現象
病人的洗腎原本在手背作為動脈口的地方可以輕鬆地每分鐘拉出超過三百毫升的血液
然後從上臂的頭臂靜脈的靜脈扎針處回去
病人很高興地宣布
洗腎室的小姐說很少看到外科醫師可以完整地將整顆鈣化血管瘤切除
總是會留下一個不小的血管斷端
形成一個小瘤
我說
他的血管瘤不適合只切走一半留下一小半減少吻合橈動脈的麻煩
只能做全套
將整顆鈣化血管瘤切除然後作橈動脈的重新吻合
我在他離開診間前跟他告解說
1, 我很想將血管瘤切掉然後將橈動脈結紮省掉血管吻合的麻煩, 可是術中做了modified Allen test 發現超過七秒, 還是乖乖地幫他接回橈動脈
2. 我親自將血管瘤的雞蛋殼打開了
裡面確定沒有小雞仔...


哈哈哈...

在洗腎廔管攝影中看到顯影劑滯留原因可以是

時常合作的外面洗腎室護理長又轉來一個病人叫我們幫忙評估
血管看看需不需要通一下
按照病人的說法是洗腎室的護理長說廔管裡面有"血塊 "
叫他過來給我看一看

我看病人是一個前臂環型人工廔管
幾個月前在我們醫院做過靜脈端延伸跳接手術
理由是原本環形人工廔管的靜脈接口在做氣球擴張的時候炸開了
只好將人工廔管靜脈端打斷往上接到手肘上的深層肱靜脈上

又發生洗腎診所所謂的人工血管裡面有" 血塊 "
我猜測不是靜脈端壓力太高導致洗腎機器警報器響起來
就是時常扎針的地方已經塞滿新生內膜
導致扎針的時候回血不正常

我檢查病人的廔管還有震顫音
我猜測應該只是靜脈接口端的狹窄
應該簡單的做一下氣球擴張就可以了

手術一開始
誠如以往我會在洗腎動脈扎針處的更靠動脈接口端做穿刺放置血管攝影鞘管
方便萬一病人時常扎針的地方有一點狹窄我可以簡單地在拔掉鞘管之前做一下
動脈扎針孔附近的氣球擴張
血管攝影一照
果然發現靜脈端延伸的人工血管上有一點狹窄



迅速地做完這裡的氣球擴張移到手肘上的深層肱靜脈照相



沒什麼問題
奇怪的是發現我剛剛第一次照相的顯影劑一直留在血管內沒有沖走
我猜想難道是腋下靜脈處或者中央靜脈處有嚴重狹窄導致靜脈血逆流嗎??
這麼厲害唷 ...
再繼續往上查



腋下靜脈沒事

鎖骨下靜脈沒事



可是詭異的是每次做完一段的血管攝影
顯影劑卻好像一直留在病人剛做完攝影的血管內
突然間我背部一陣冷汗直流
難道病人一直沒有說話
是因為心臟停了嗎???病人根本是.........................................

.....X了嗎????.....................................................


如果不是病人的血液根本沒有流動造成顯影劑一點都沒有被沖走
那還會有甚麼可能????????

我幾乎神經質的趕緊呼叫病人還用力拍打他的手  問他會不會痛
病人非常淡定的回答我

~~~~不會~~~~~有甚麼問題嗎~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

我再請小姐將X光機移回到手肘前的人工血管
還是看到恐怖的景象
顯影劑一直留在整條前臂環形人工血管內
難道是我在通血管的時候造成廔管完全組塞了嗎???
怎麼可能
病人術前還可以摸到震顫音
到底是怎麼回事....

我將氣球在靜脈端打起來準備做動脈端的血管攝影
哈
整個鞘管完全抽不出血液只抽到一堆空氣
難道是鞘管滑出血管外了嗎???
我將氣球從鞘管中拔出
這下子可以輕鬆地從鞘管中回抽出血液來
證明鞘管並沒有滑出血管外
而是動脈端扎針的地方有個非常狹窄的地方
剛好跟氣球導管塞進去的直徑差不多

等到導管塞進去就完全沒有動脈血衝到靜脈端
廔管暫時性被氣球導管完全組塞了
哈
這下子我懂了
我直接從鞘管勉強做了一個動脈端的人工血管攝影



其實不用做也知道狹窄的地方不是在接口處就是在扎針處
我在靜脈端的人工血管上再放一根鞘管
從這根鞘管試著將泥鰍導絲與氣球導管放入動脈接口
天曉得這個狹窄段非常的厲害
讓我足足用氣球導管與泥鰍導絲整整試了超過五分鐘才成功通過
將狹窄處完全撐開



然後做一個攝影

嗯, 好多了




在做一次氣球擴張完成後的廔管攝影
這次顯影劑再也不會在人工血管內停留
直接衝進心臟了
當然也可以在前臂輕鬆摸到很強的震顫了
呼, 嚇得我一大跳

洗腎廔管專門醫師的角色應該包括教導病患與家屬還有病房護士小心保護慢性腎衰竭的病人手上的表淺靜脈

腎臟內科醫師都知道
美國腎臟學會的準則特別提到如果患者的腎臟功能漸漸變差
可能必須到將來有可能洗腎的地步
就要轉診到心臟外科做血管的評估

血管評估的主要目的是看看病人有沒有可以用的表淺靜脈
然後告訴病人及家屬如果以後要做洗腎廔管或者透析血管通路
可能會在哪一隻手的哪一個地方
必須小心保護哪一條血管不要隨便給人抽血打針


台灣的狀況當然多半是腎臟科醫師死求活求還有專科護理師或者衛教師努力不懈地
聯絡病患與家屬
才讓患者願意來外科門診評估血管

上個禮拜在分院
洗腎室護理長早早就通知我要轉來一個病人希望我幫他找一找有沒有可用的血管
可以做個洗腎廔管準備病人尿量減少或者毒素升高或者出現呼吸喘胃口差皮膚癢等尿毒症狀
就來安排病人洗腎
病人是右撇子
上周抽血的肌肝酸高達13.6
仔細檢查他的左手前臂表淺靜脈不見了
只有還不錯的基底靜脈
手肘的正中肘靜脈則非常好
上臂的基底靜脈很大頭臂靜脈則偏小
另外我沒辦法在診間摸出來正中肘靜脈與上臂頭臂靜脈間是否有足夠大的血管相連
我預計如果相連的血管還不錯
可以做個肘前自體透析通路
類似上次患者做的一樣


盡量避開不容易做好的前臂尺骨基底動靜脈廔管的設計


我花了幾分鐘時間在超音波室詳細檢查血管
腦子裡拼命盤算怎麼安排做個病人可以用得比較久的洗腎廔管
總共門診花了二十多分鐘
然後問病人想要甚麼時候來做洗腎通路
結果病人花了快二十分鐘考慮還在診間跟家裡的人電話聯絡
最後決定要等下個月腎臟科回診的時候再做決定
對於這種病人我已經完全淡定
只要求門診小姐跟洗腎室護理長聯絡
請她們再勸勸病人及家屬
我的作用只是告訴病人那裡的血管是我們外科預計要做手術的地方
請她告訴要幫他抽血注射的護士小姐
不要去使用那些區域的血管而已
至於她要不要洗腎要不要手術找誰手術已經超過我的範圍了
..........................

隔天在本院跟住院醫師做一個廔管手術
一看到病人的手
幾乎傻眼



病人有很不錯的左手表淺靜脈橈動脈摸起來也很強勁
偏偏在手肘前的頭臂靜脈走向的皮膚上有個一元硬幣大小的皮膚壞死
原來是這次住院在加護病房打針漏針將強心劑打入皮下造成的小區域皮膚壞死
我跟著整形外科來受訓的學弟盯著這個壞死的皮膚
思考有沒有可能我做完廔管結果這裡的皮膚壞死感染透進廔管中
然後就變成一個感染性動脈瘤
一旦大出血我就萬死莫贖了
...
我們又翻找另一隻手的血管發現表淺靜脈沒有這麼好
然後又仔細觀察這個皮膚壞死區塊有沒有滲液或膿汁流出
最後還是決定做在這隻手的手腕處
然後交代內科醫師一定要讓病人出院後回來外科門診追蹤這個廔管的傷口
以及皮膚壞死區塊的狀況

我告訴學弟我們常常發現這種狀況
要嘛來開刀房就看到我們要做廔管的血管上插著一根靜脈留置針
要嘛就是在要做廔管的血管上看到一整排的針孔
要嘛就是開刀進去發現我們要接的靜脈上有明顯剛拔掉靜脈留置針的針孔
還附贈一段血栓在靜脈血管中
總是讓我們扼腕不已

還好許多這類狀況都還可以勉強做好廔管
只是我有些擔心這些勉強使用的血管它的長期暢通率可能有受到影響

前一陣子
許多從心臟加護病房轉來做冠狀動脈繞道手術的患者腳上的大隱靜脈時常插著一根靜脈
留置針
接著高濃度的強心劑正在持續滴注
才真正令人生氣
因為這條隱靜脈可是要負責重要的心臟繞道血管希望可以十年有五成以上暢通率的重要血管
連心臟加護病房的專科小姐都這樣不尊重它們
那只表示我們有責任要加強訓練她們
不能再繼續鄉愿下去了
...

危險又難做的的希克曼管植入手術

們醫院有個奇怪現象就是急性腎衰竭病人時常會會診我們外科
做希克曼管植入
理由是住院醫師在病房做腹股溝的雙腔靜脈導管植入時常出現出血或廔管
或假性動脈瘤的併發症
希克曼管Hickman catheter 往往用在可能需要洗個一個月三個月
等待腎臟功能恢復的患者
或者已經做了廔管還沒能馬上使用必須做個暫時性過度的洗腎通路
或者還在猶豫是否要換腎還是長期洗腎還是腹膜透析的病人先讓病人有個暫時性的洗腎通路
先求活命再慢慢考慮
所以如果預期病人可能洗腎一兩週腎功能就可能恢復
實在不需牛刀小用

時常聽到有醫院做希克曼管植入手術發生嚴重問題
雖然病人跟家屬在術前都會聽到外科內科醫師說明希克曼管植入手術
有一定的風險
手術說明書上也載明諸多的像氣胸血胸頸部動脈瘤內出血呼吸衰竭心包膜填塞心臟破裂
突發惡性心率不整心臟驟停開胸急救等等風險
雖然發生率不高
可是光是看到說明書上洋洋灑灑羅列的可能併發症
我真是佩服願意接受這樣有諸多可能嚴重併發症的手術

對於如此高風險的手術
外科醫師可以的作為除了小心的訓練總醫師以下的所有可能主刀的醫師之外
建立牢不可破的SOP似乎還是對病人安全最大的保障

我們醫院的希克曼管植入手術經過幾屆的總醫師改良手術步驟
已經幾乎標準化了
比較重要的包括病人躺平後必須貼好ＥＫＧ貼片, 全程血壓與血氧心率的監控還有可以很快
到手的電擊器與甦醒器以及所有急救藥物; 絕對不可以
勉強做躁動不合作或者血氧過低或者血壓不足或者心率不整頻繁以及意識狀態無法評估的患者
還有血中鉀離子太高心電圖上有明顯危險徵兆的病人都必須再跟內科醫師討論可能必須改為
腹股溝暫時性雙腔導管植入或者延遲手術等內科狀況控制好一點或者必須準備內科加護病房
的床位, 才能安排手術...
另外若是之前病人就有紀錄有頸靜脈狹窄甚至阻塞做過氣球擴張的狀況一律找主治醫師親自處理
手術的步驟有非常多的講究包括
一, 消毒的時候要先把病人的肩膀下墊高, 維持稍微頭下肩膀上的姿勢
二, 消毒的時候肩膀後面皮膚要墊一層無菌單吸收過多的消毒液然後在鋪單的時候抽走
三, 手術單不可蓋住病人口鼻, 盡量讓病人臉部向左轉讓患者的口眼鼻部露出在無菌大單外
, 減少患者手術焦慮
四, 手術前一律做血管超音波以無菌手術標示筆畫出最佳扎針的定位點以及知道
頸靜脈與頸動脈以及鎖骨下動脈轉折在鎖骨上的位置與大小
五,盡量不要選擇左側頸靜脈如果一定要做左邊則必須是全程在Ｘ光機下操作
六,  不要開手術燈做內頸靜脈細針與粗針的血管探測穿刺以方便分辨出動脈血還是靜脈血
七, 穿刺點不可超過鎖骨上兩指幅以上的頸靜脈否則管路容易彎折
八, 穿刺有困難, 一律改為無菌超音波探頭下直視穿刺
九, 穿刺到頸靜脈後必須小心放入不銹鋼導引鋼絲, 導絲放入的長度不可超過25公分
十, 放導絲的過程有任何的不順或者不確定一律必須推Ｘ光機照射做確定有必要時做個頸靜脈
以及上腔靜脈攝影
十一, 導絲順利在右心房或者下腔靜脈中的時候要注意聽監視器發出的病人心率聲音或者看著
監視器上的心電圖, 如果有導絲刺激心室肌肉引起不當心率不整時, 必須外拔導絲至不會刺激
心臟的位置, 從此刻起任何外科醫師的動作都有可能引發患者嚴重致死性心率不整
十二, 選擇適當鎖骨下位置計畫好預計的皮下隧道打好足夠但不過量的稀釋後麻藥穿入欲植入
的適當長度的希克曼管路到頸靜脈穿刺點的傷口出來,皮下隧道夠大最好可以容許希克曼管上
的鐵氟龍墊片可以跟管子在隧道內自由前後移動方便等一下調整希克曼管位置

十三,  清潔管路中管路外可能殘留的消毒液與脂肪球或者血塊等異物, 清潔外科醫師手套上的
任何血塊或者沾染的消毒液
十四,從導絲依序穿入兩個由小到大的穿刺口擴張器, 尤其注意導絲與皮膚交接處要完全游離
十五, 若小號擴張器放入上腔靜脈的路程中有任何阻力或者不順, 必須推Ｘ光機來看清楚導絲
走向可能發生導絲誤入彎折進鎖骨下靜脈的情況, 切不可以盲穿
十六, 若由左側頸靜脈穿入,  必須在Ｘ光機下直視進行這個動作因為擴張器可以讓導絲從上腔
靜脈或者右心房中彈起來捲入鎖骨下靜脈或者頸靜脈中, 此時需有特殊技巧, 一律找主治醫師
親自操作
十七, 做好穿刺孔擴張後放入更大更長的導引鞘,隨時可能造成病人心率不整與血管破裂,任何有
阻力的狀態都要停止動作改在Ｘ光機下進行,
十八, 導引鞘到位拔掉中間的阻斷導管與導絲後必須小心不要讓病人吸氣的動作時從導引鞘中
吸入大量空氣
十九, 迅速塞入欲擺入的希克曼管, 一般原廠brochure上建議紅色端在病人尾端( 向著腳的方向)
也就是手術醫師站在病人右手邊的話紅色端要擺在靠鎖骨下管路出口的右手邊( 不過, 有人一律
擺在左手邊也洗得很順,  所以應該不太要緊), 撕掉導引鞘可以一或兩人操作, 切記動作要確實
眼到心到手到, 注意安全
二十, 前後調整希克曼管的位置找到不會造成管路彎折或者管路吸到心房肌肉或者上腔靜脈壁的
位置 , 使用20毫升的針筒來測試最準, 30毫升太大,  10毫升太少... 特別要注意頸靜脈的入口附
近是管路最易彎折處初學者這裡的傷口不要太小要夠大可以看清楚整條管路走向才好
二一, 如果找不到最佳位置, 可以翻轉整條管路, 讓他原本紅色端朝右的可以改成朝左,怎麼樣都不
行的話, 找主治醫師親自操作並考慮是否改為尾端分叉式的或者更長的導管, 新拆的一條希克曼管
必須考慮讓患者自費負擔
二十二, 一直到固定好希克曼管病人送出去之前都要反覆確定管路可以用20毫升注射筒測試
可以快速回血, 可能的話讓病人頭轉正再測試一遍, 只要用力吸血有任何頓挫感, 就是管路擺放
不好, 必須拆掉固定針重新調整位置; 有必要必須將整個鎖骨下的傷口擴大將管路往外側移動減少
穿刺孔入口附近的管路彎折度

插入點太高變成一個大夾角的希克曼管

太高的插入點
一般長度的希克曼管就變成太短了
管子的功能就不太好

正常的插入點
可以在脖子處形成一個漂亮的弧度
沒有轉折壓迫

 前頭雙叉型的希克曼管除了注意插入點
雙叉的導管前頭放置的位置也有其講究
 
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那一天我們興致勃勃的住院醫師找來一個會診病人操作手術
從以細針找到血管沒有問題
改為粗針的時候就扎到頸靜脈下面的動脈了
我在旁邊讓他再試了幾次
在病人抗議前我已經交代準備好超音波刷好手穿好無菌手術服站在病人旁邊了

我一直很願意讓住院醫師學到我始終強調的外科訓練中非常重要的超音波下直視穿刺血管
的技巧
在超音波下發現病人原本還有一公分左右的頸靜脈已經找不到了
仔細看才發現
頸動脈的前緣有個血腫塊將頸靜脈往上推變成一個超級細的新月型管腔

除非往下腭骨方向移動已經找不到正常的頸靜脈了
我考慮是否要從還不錯的外頸靜脈來放這條管路
又將超音波探頭往鎖骨方向找可以下針的地方
終於看到在鎖骨上的位置找到一大陀血塊中間的小小內頸靜脈管腔

小心的使用粗針在超音波下直視穿刺很幸運的打到只剩下兩三毫米的血管
可是導絲卻放不順
後來又將粗針外拔一點點直到抽到很順利的回血才順利放入導絲
可是整個放入導絲的過程就是有一點卡卡的阻力
我堅持推來Ｘ光機
確定導絲真的在右心房往右心室的方向轉彎
我才放心的完成其他的動作
也還好管路回血順利
可是等到撤完包布才發現病人的脖子有些腫脹
病人還抱怨吞口水不太順必須頭往前動才會順暢

我相信頸動脈的出血還在進行
請病人在開刀房中待了五分鐘確定沒有在進展性的不舒服才讓他離開
事後我告訴住院醫師
超音波與Ｘ光透視是外科醫師不能逃避的東西
為了病人安全
我們沒有excuse 不會搭配這些儀器來幫助手術的進行
只要有懷疑就要求使用不可嫌麻煩
....

一不小心就會漏掉的中央靜脈狹窄患者

以前住院醫師總醫師研究醫師多的時候
我的許多門診血管手術或者住院會診的血管手術總是要分一些給他們做做看
我記得有幾個病人做完人工廔管之後
手腫得好幾個禮拜不會慢慢減緩
我猜測是病人之前在脖子上置放的暫時性洗腎導管導致靜脈血液回到心臟的大血管狹窄
我們稱為中央靜脈狹窄
導致病人的手腫不會消

有幾個病人真的在開刀房裡面被診斷出來有程度不一的中央靜脈狹窄也經過氣球擴張治療
手腫消退的情況會在一週後的門診立刻看得出來
有的時候接到學弟的電話說
他做了廔管攝影了
可是沒有看到我猜想的血管狹窄問題
讓我有些摸不著頭緒
只能讓病人繼續等待一兩個月
看看是否會慢慢消腫

有些病人真的等到前胸的皮膚或者脖子上長出粗大的側枝循環了
才發現
可能本來的廔管攝影做得不夠清楚
沒有看出病人短短的嚴重的中央靜脈狹窄
痛失治療的先機
讓我被患者多怨恨了好幾個禮拜

後來這樣的患者
我會在等一個月左右在親自做一次廔管攝影
最近一位病人就發現
去年十二月做的廔管攝影發現鎖骨下靜脈與上腔靜脈交接口好像有問題又好像還好
（下圖左右顛倒, 應該是刀太多或者助手太菜, 住院醫師懶得將畫面調整正確 ）

我們住院醫師沒有做什麼氣球擴張就讓病人回家了
病人的右手洗腎廔管還是又腫又紅的好幾個月
後來勉強洗腎了
雖然廔管流速可以達到進三百
靜脈端的壓力老是將近兩百
還是可以勉強使用

最近幾天
廔管終於阻塞了
我親自幫他做了一個無切口的血栓溶解與氣球擴張手術
發現病人的前臂與手掌手臂都有水腫的現象
胸前也有明顯測枝表淺靜脈
我做完溶栓以及靜脈接口處的氣球擴張手術後
發現導絲不容易進入上腔靜脈與右心房中
可是從手上廔管上的導管無法照出漂亮的中央靜脈影像
我將氣球導管放到鎖骨下靜脈用力做了一個中央靜脈攝影
挖...
中央靜脈竟然幾乎完全塞住了
明顯的是上次十個月前照影后
中央靜脈的問題已經進展得非常嚴重了

我使用大兩號的鞘管與超大氣球
將完全阻塞的地方用力地撐了幾次



之後的血管攝影變成還可以的樣子

今天回來門診
整個手前臂以及手掌手臂都出現明顯皺紋了
廔管的震顫也變得非常美妙
我趕緊跟高興的家屬說
通完血管無法保證可以使用多久
如果又出現手腫或者洗腎機器出現靜脈端壓力上升的警訊
還是要回來再做一次氣球擴張處理

病人家屬很有學問的問我
如果使用大尺寸支架是否可以讓廔管的壽命延長
我想到最近讀的一篇有人使用大尺寸wall stent 治療洗腎患者中央靜脈狹窄的病人半年
以及一年兩年的暢通率分別是84%, 56%, 28%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10405739
另一篇更慘
半年只有46%, 一年是20%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7724770

我連忙跟他說
我想如果病灶回縮的並不厲害還是繼續使用氣球擴張來處理就好了
別花冤枉錢了....

我比較在意的是
為什麼十個月前攝影看起來還好的中央靜脈
會慢慢進展到完全阻塞
奇怪奇怪
原本是個短短的嚴重病灶我們沒有發現嗎？？？
該怎麼來證實呢 ????
要用氣球試撐看看呢還是量測靜脈端壓力呢？？？
還是要改變中央靜脈攝影技巧？？？