洗腎廔管中央靜脈阻塞嚴重肢體水腫的另類處理

洗腎廔管患者因為中央靜脈阻塞狹窄造成廔管側的肢體水腫難消非常常見
 
有的病人可以輕鬆地以氣球導管解決
沒辦法使用氣球導管解決中央靜脈血管阻塞的病人
要嘛就是勉強接受水腫的肢體繼續洗腎
要嘛就是改作另外一側或者將廔管換到下肢去

一位我幫他開過類似手術的洗腎診所病人
介紹了另一床病友也是洗腎廔管那一邊的手腫脹不便前來給我檢查
看到病人密密麻麻的肩膀附近的側枝循環血管
就猜測病人有左側鎖骨下靜脈或者無名靜脈阻塞狹窄的狀況
 
 雖然病人說他從未接受過左側鎖骨靜脈的穿刺插管
我還是在病人的鎖骨下看到一個頗大的針孔
猜想應該是左側鎖骨下雙腔導管或者中央靜脈導管拔除後的痕跡

很可惜在做完血管攝影後
果然發現病人的鎖骨下靜脈完全慢性阻塞掉了
導管與導線雖然前進了三四公分可是就是鑽不進去無名靜脈中
不甚豐富的側枝循環
可以解釋病人的手腫

我建議病人有幾個方向可以考慮
一個是繼續用這支還不算太種太不方便的手來洗腎
一個是換另外一邊做新的廔管然後等到新的廔管可以用的時候再關掉舊廔管
另外可以考慮最近我在雜誌上看到的作法
直接從腋下靜脈接一條人工血管橫過前胸到頸部可以用領子遮起來的地方的內頸靜脈
( 在病人的上臂頭臂靜脈不夠發達沒辦法直接從頭臂靜脈接到內頸靜脈的時候)

最後一種方法則是在另外一個病人身上成功過的
可以像治療AVM 動靜脈畸形水腫一樣想辦法減少動脈性血流
也可以有效消腫
那個病人因為另外一位主治醫師主張病人加強手部運動與抬高以及抗生素治療
等一兩個月後再度評估
跑來我的門診
雖然一樣中央靜脈阻塞
病人的嚴重水腫幾乎讓他抬不起手來
我將病人原本的廔管縮小 banding
兩天後病人腫脹的手就迅速消腫了一半解決他立即的痛苦
完全不用慢慢地等身體適應這樣的靜脈高壓
我想可能也一樣適合在這個病人身上

左側希克曼管的植入技巧

昨天連續做了兩個左側希克曼管植入
一個是右頸靜脈與右鎖骨下靜脈交接口阻塞的患者
嚴重右手水腫來醫院重作左側的人工洗腎廔管
一個是因為內科做的氣球擴張手術造成右前胸及腋下血腫
造成靜脈血管被壓迫孿縮
氣球擴張效果不佳
轉來外科希望放置包覆性支架或者做廔管繞道或者再一次更厲害的氣球擴張術的患者
在嘗試做右頸暫時性洗腎導管時
導絲不易深入
換成點滴注射管做了一個頸靜脈攝影才發現
病人早就因為反覆右頸希克曼管植入
造成右頸靜脈已經慢性阻塞只能重新鋪單試著從左頸植入希克曼管

左頸希克曼管的植入手術
絕對是心臟外科的痛
以往每年總有幾個患者在做這個手術的時候發現靜脈損傷心包膜填塞
必須緊急開胸急救

沒有一位老師告訴我們
從左側做希克曼管的時候書上建議必須在透視屏下操作
或許是不堪回首的記憶還是以前大家太不在意這個" 小手術 "
也會許插希克曼管一直都是住院醫師總醫師的事是心臟大手術後折磨人的小菜
大家沒有甚麼討論的空間

左頸靜脈跟左側鎖骨下靜脈在胸廓入口處交會
橫向變成一個無名靜脈
最後跟從頸部以及跟右手過來的右頸靜脈還有右鎖骨靜脈交會
轉成縱向的上腔靜脈最後流入右心房中

我們從左側頸靜脈戳入硬針然後送進導絲到右心房中

然後在原廠配置偏硬的導絲上做好一兩次的擴張器擴張後
再沿著導絲插進導引鞘管


然後在鞘管中擺進希克曼管
沒有中央靜脈狹窄或者阻塞的正常人可以憑手術者的經驗不需超音波或者透視屏指引
感覺導絲沒有阻力地送進心臟中
問題是粗一點的擴張器以及非常粗非常硬的導引鞘往往會發現前進時會有阻力
只要有阻力就應該在透視屏下進行或者重新插針或者選擇別的插入口進行
當然也可以尋找上級醫師協助
這是我們對所有操作這個步驟的外科住院醫師的基本要求

產生阻力的原因就是偏硬的擴張器或者導引鞘會頂住左頸靜脈與無名靜脈的交接口
如果盲目地往前頂就會造成原本放進右心房中的導絲
往上翹起捲進右頸靜脈或者右鎖骨靜脈或者捲回無名靜脈中
此時外科醫師再用力往前推
就有可能造成血管損傷


這跟病人的解剖學構造可能有關
可能有些人的無名靜脈比較短不會有太銳利的夾角
可能操作時的導絲放進下腔靜脈或者右心室甚至肺動脈中形成足夠支撐力
讓擴張器與導引鞘可以無風無雨的進入無名靜脈與上腔靜脈中

我們在透視屏下操作久了
知道這種左側希克曼管植入卡卡的原因
一個就在之前提到的左頸靜脈與無名靜脈交接口
所以很直覺性的我們會將導引鞘管彎成一個牛角狀
讓鞘管可以順利從左頸靜脈轉入無名靜脈中

 也很直覺的
這樣向上翹起的牛角狀導引鞘在過了無名靜脈後必須轉入上腔靜脈
我們發現只要將牛角狀導引鞘逆時鐘轉一百八十度 ( 順時鐘旋轉180度也是同樣的效果 )
讓牛角朝下
哈
鞘管幾乎就會毫無阻滯地送入上腔靜脈中了

利用這樣的技巧
我們科的總醫師總可以化險為夷地完成左側希克曼管的危險使命
現在我還會被叫進開刀房解救的情況就是如果病人的上腔靜脈也有狹窄的時候
這樣的牛角狀導引鞘就會無法順利向下轉入上腔靜脈中
必須使用擴張氣球將狹窄處做一下擴張處理再送鞘管

另外有一招是
只要狹窄不是太厲害
先將鞘管退回無名靜脈中


塞進希克曼管
讓希克曼管擺在無名靜脈中

然後從希克曼管的任何一端接頭送進導絲
想辦法將導絲彎進狹窄的上腔靜脈中
最後將希克曼管沿著導絲扭進右心房中
完成手術
如果這樣的程序成功
就幫健保局省了一個大氣球
如果這樣的程序失敗就拆一個氣球做上腔靜脈氣球擴張
只是這樣子會損失了一個導引鞘
也常弄得開刀無菌面到處血呼呼
恐怕不太上算

提著頭做手術 ---恐怖的中央靜脈全阻塞

大年初一
熟悉的洗腎診所的學弟來電
又是個要上針前發現洗腎廔管阻塞的病人

也不用管有沒有值班
反正心裡面已經早就打定主意大概這輩子就是要一直服務這些患者了
請患者迅速地從洗腎診所離開直接來開刀房報到
我則利用空檔查一下病人在我們醫院做過的手術病歷資料

這個患者兩隻手前前後後做過超過十次手術
從前臂做到上臂
從左手做到右手
經歷過多次的廔管阻塞血栓清除氣球擴張廔管出血廔管感染
甚麼樣的狀況都經過了
兩邊的頸部兩側的腹股溝插過多次的暫時性洗腎導管以及希克曼管

最後一次廔管感染拿掉人工血管後
病人的腹股溝插著一條雙腔洗腎導管來我們醫院找我看看有沒有地方再做一次洗腎廔管
我用超音波檢查一下沒有感染可是已經做過兩次上臂人工廔管都慢慢阻塞感染後被出名的
彰化醫師那裏宣布已經沒有地方做廔管的右手上臂上
我使用反向環形人工血管再做一次人工廔管

做完廔管的那隻手腫了一個月不會消
我請病人做個血管攝影才發現病人的中央靜脈狹窄
做了一個16毫米氣球的氣球擴張手術後
他的右手才快速消腫可以拿來洗腎
終於擺脫腹股溝的雙腔洗腎導管


最後一次氣球擴張是今年四月間
也是做了中央靜脈的氣球擴張後病人高高興興地離開手術室
然後就沒有再回來門診的紀錄了
我的門診紀錄上面提到病人希望可以四個月追蹤一次
可是都已經過了八個月了
病人可以洗腎就再也沒有回來門診過


今天一月一日
廔管阻塞了
回來開刀房
病人一開始就抱怨他已經進來手術室超過幾十次了
甚麼生命很無奈
如果不是小孩太孝順
他實在不要這麼痛苦的活著
....
然後就開始跟別的病人一樣
詢問廔管要怎麼保養才不會容易阻塞

我跟他說
您的廔管出問題是血管反覆插管反覆做氣球擴張損壞狹窄
只能照著醫師建議的時間回來檢查血管攝影
處理掉狹窄的病灶才能常保廔管暢通
他馬上給我打槍
您們都說洗腎時機器會叫就要回來做氣球擴張
可是有一次做完氣球擴張隔天就塞住了
根本是製造一個問題不是解決問題.....
....................
.....................
............................

(我無言... 我心裡想類似的對話是否出現在他每次通血管的時候
我應該學到不要說太多只要負責打通血管就對了..)


手術在沒有太多交集的對話中開始
廔管阻塞只要廔管上面沒有血管瘤
使用術中血栓溶解劑幾乎百分之百的成功
這個病例我一樣使用雙鞘管以及泡了一大碗的稀釋血栓溶解劑
尿素激酶
一邊抽出病人廔管裡面的血塊一邊等待血栓溶解
然後依序做好靜脈端的溶栓與氣球擴張
等到靜脈端幾乎沒有看到太多的血栓後
再做動脈端的溶栓與氣球擴張重建動脈血流
總是可以恢復病人廔管的強勁跳動甚至出現震顫

病人從打麻藥打針放鞘管吸血塊溶栓一直到氣球擴張一路哀哀叫
接著就開始機關槍般的發問
打上血管了嗎?
人工血管狀況還好嗎?
打針的地方有沒有狹窄?
血管縫合的地方有沒有狹窄? 
自己的血管狹窄還是人工血管狹窄?
人工血管不是很大條嗎? 也會狹窄嗎????
血塊清掉了嗎?
打了血栓溶解劑了嗎?
用肝素了嗎?
氣球擴張好了嗎?
這次要用大氣球嗎???
結束了嗎?
伴隨著一直間斷出現的哀哀叫聲
我好懷念豐原分院的麻醉科林醫師
他總是讓我的病人昏沉麻醉馬歇馬歇不用插管全身麻醉
也不會歇斯底里的亂叫雙手亂揮
影響我的手術操作

我一開始安撫他然後將放射屏的照片實況轉播希望轉移他的注意力
一點都沒辦法讓他安靜下來
接著我就開始叫開刀房小姐找一找有沒有麻醉藥安眠藥
看看能不能打一針讓他睡覺一下
實在是他的反應已經開始影響我手術的穩定性
拜託
手術才不到十分鐘哩
不只病人連我都已經有度日如年的感覺了

通完接口處與扎針處的狹窄段



我開始準備做中央靜脈的處理
病人的鎖骨下靜脈有之前做過氣球擴張造成的血管瘤變化
只要不影響血流只要小心通過即可

中央靜脈狹窄的地方在八個月後變成完全阻塞了
只見到尾端進入一條奇靜脈流進可能橫膈下的下腔靜脈再回到右心房內
我用導管加上泥鰍導絲試了十分鐘都無法順利通過已經完全阻塞的上腔靜脈進入右心房

我請病人先不要亂叫
告訴他目前的狀況是雙手進入心臟的大靜脈血管已經完全阻塞了
我再試一下如果通不過去就不能勉強通
今天就做到這裡
看看能不能通完主要的狹窄以及做好溶栓後還可以用原本地方洗腎囉
....

病人馬上不再亂叫
開始詢問如果中央靜脈通不好廔管還可以用多久?
我說搞不好洗個一兩次就塞住了
也可能可以撐一陣子
他又問我那麼能不能改成左手手術
我說如果是雙手進入心臟的大靜脈完全阻塞
那麼換成另一隻手也是一樣不能洗腎
然後病人就是一陣沉默

接著
我繼續嘗試用各種方法要讓泥鰍導絲穿過阻塞段進入右心房內
病人一開始還會抱怨心臟痛喘不過氣心臟亂跳
前胸通後背的疼痛
然後就是一片寂靜
突然間上連接在病人身上的生命徵象監測儀響起超大聲震魂般的警示聲
我的背馬上流出一陣冷汗
不會通破血管了吧
我試著呼喊病人的名字
他沒有回答
我轉頭看生命監測儀
可惡
氧合濃度只有83%還一路掉到76%
心跳沒有變快也沒有變慢或者有惡性心律不整

流動護士沒有等我命令立刻奔到病人面前試著喚醒他
原來是病人無法忍受我可能沒辦法通好他阻塞的血管的結局
憋著氣在無菌手術單下生悶氣
不願跟我們講話
嚇得我跟刷手護士屁滾尿流
差一點沒有呼叫麻醉科進來緊急插管急救
哈.....(擦汗中....)

多虧我們流動護士的溫言相勸
病人結束憋氣抗議我也順利地將泥鰍導絲放入右心房中
而且反覆確認泥鰍導絲沒有跑到心臟外面去而是轉入肺動脈中才開始做
阻塞段的上腔靜脈氣球擴張
先用小汽球做氣球擴張
做廔管攝影跟沒通一樣上腔靜脈還是沒有顯影


換成超大硬質汽球這下明顯的看出阻塞段了



慢慢加壓
好像進步不少
可是遺留一點點狹窄就是不爽


好吧再加一點壓力拚下去了
這下子上腔靜脈阻塞段應該可以打開了吧
維持這個狀態三分鐘再照相看看


病人一定是叫累了
這時候非常溫馴配合地回答他的胸悶背痛慢慢緩解沒有增加
也沒有喘不過氣
也沒有心臟亂跳不舒服
我們做麼完成的廔管攝影
顯影劑順利地流進重新打開的上腔靜脈跟右心房
呼
完成驚險的手術了



我再重新整段血管檢查一遍確定沒有殘餘血塊或者狹窄
然後宣布結束手術
看著病人疲累不堪的移動身體從手術台到輪椅上
我覺得有些感傷沒有登上高峰般的快感

整個手術過程可以想見病人的辛苦
可是相較於病人的辛苦
我卻是冒著可能會弄破病人的大血管心包膜填塞病人休克急救的危險
整個汗流浹背驚恐萬分的過程
讓我很懷疑這樣的手術過程是否恰當無疑
整個手術過程中
理性的我告訴我應該停下手來請外面搞不清楚狀況的外勞打電話請他的老闆
來醫院聽我們的解釋給我們一個下一步動作的選擇
我多麼想要停下手來
做個簡單的溶栓加上主要狹窄位置的氣球擴張輕鬆地結束手術

可是
感性的我一想到病人可能洗了一次兩次就又可憐兮兮地皺著眉在開刀房等候室
冷天穿著薄如蟬翼的手術服光著屁股等待再一次的護士叫名對名
填寫根本看不懂外科醫師的手術說明書
發著抖無可奈何地爬上對一個老年人
來講實在太高的血管攝影手術台
一次再一次
...

唉
萬能的神呀
給我一個兩全其美的方案呀
可以兼顧病人安全與滿意的結局
.......

一不小心就會漏掉的中央靜脈狹窄患者

以前住院醫師總醫師研究醫師多的時候
我的許多門診血管手術或者住院會診的血管手術總是要分一些給他們做做看
我記得有幾個病人做完人工廔管之後
手腫得好幾個禮拜不會慢慢減緩
我猜測是病人之前在脖子上置放的暫時性洗腎導管導致靜脈血液回到心臟的大血管狹窄
我們稱為中央靜脈狹窄
導致病人的手腫不會消

有幾個病人真的在開刀房裡面被診斷出來有程度不一的中央靜脈狹窄也經過氣球擴張治療
手腫消退的情況會在一週後的門診立刻看得出來
有的時候接到學弟的電話說
他做了廔管攝影了
可是沒有看到我猜想的血管狹窄問題
讓我有些摸不著頭緒
只能讓病人繼續等待一兩個月
看看是否會慢慢消腫

有些病人真的等到前胸的皮膚或者脖子上長出粗大的側枝循環了
才發現
可能本來的廔管攝影做得不夠清楚
沒有看出病人短短的嚴重的中央靜脈狹窄
痛失治療的先機
讓我被患者多怨恨了好幾個禮拜

後來這樣的患者
我會在等一個月左右在親自做一次廔管攝影
最近一位病人就發現
去年十二月做的廔管攝影發現鎖骨下靜脈與上腔靜脈交接口好像有問題又好像還好
（下圖左右顛倒, 應該是刀太多或者助手太菜, 住院醫師懶得將畫面調整正確 ）

我們住院醫師沒有做什麼氣球擴張就讓病人回家了
病人的右手洗腎廔管還是又腫又紅的好幾個月
後來勉強洗腎了
雖然廔管流速可以達到進三百
靜脈端的壓力老是將近兩百
還是可以勉強使用

最近幾天
廔管終於阻塞了
我親自幫他做了一個無切口的血栓溶解與氣球擴張手術
發現病人的前臂與手掌手臂都有水腫的現象
胸前也有明顯測枝表淺靜脈
我做完溶栓以及靜脈接口處的氣球擴張手術後
發現導絲不容易進入上腔靜脈與右心房中
可是從手上廔管上的導管無法照出漂亮的中央靜脈影像
我將氣球導管放到鎖骨下靜脈用力做了一個中央靜脈攝影
挖...
中央靜脈竟然幾乎完全塞住了
明顯的是上次十個月前照影后
中央靜脈的問題已經進展得非常嚴重了

我使用大兩號的鞘管與超大氣球
將完全阻塞的地方用力地撐了幾次



之後的血管攝影變成還可以的樣子

今天回來門診
整個手前臂以及手掌手臂都出現明顯皺紋了
廔管的震顫也變得非常美妙
我趕緊跟高興的家屬說
通完血管無法保證可以使用多久
如果又出現手腫或者洗腎機器出現靜脈端壓力上升的警訊
還是要回來再做一次氣球擴張處理

病人家屬很有學問的問我
如果使用大尺寸支架是否可以讓廔管的壽命延長
我想到最近讀的一篇有人使用大尺寸wall stent 治療洗腎患者中央靜脈狹窄的病人半年
以及一年兩年的暢通率分別是84%, 56%, 28%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10405739
另一篇更慘
半年只有46%, 一年是20%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7724770

我連忙跟他說
我想如果病灶回縮的並不厲害還是繼續使用氣球擴張來處理就好了
別花冤枉錢了....

我比較在意的是
為什麼十個月前攝影看起來還好的中央靜脈
會慢慢進展到完全阻塞
奇怪奇怪
原本是個短短的嚴重病灶我們沒有發現嗎？？？
該怎麼來證實呢 ????
要用氣球試撐看看呢還是量測靜脈端壓力呢？？？
還是要改變中央靜脈攝影技巧？？？

鎖骨下靜脈穿刺的暫時性洗腎雙腔導管的嚴重後遺症: 中央靜脈血管阻塞及嚴重中央靜脈狹窄

大多數作洗腎廔管以及洗腎雙腔導管的醫師都知道
暫時性洗腎雙腔導管最方便的通路以右頸內頸靜脈直接直直地插進上腔靜脈
以及從雙側的股靜脈插入髂外靜脈
一般就可以達到相當不錯的通暢率
以亞培的雙腔靜脈導管而言放在腹股溝可以使用兩週至一個月
要看這條導管有沒有感染或者因為病人離開床鋪站立時間較久導致血液滯留管腔中
最後在管腔中產生血栓最後導管塞住無法使用
放在頸部的雙腔靜脈導管可以使用更久了
我看過使用超過兩年的
跟昂貴的希克曼管Hickman catheter 或者Permcath 不惶相讓

即使如此大多數的洗腎科醫師或者做廔管的外科醫師
還是不會忘記告訴患者或者患者家屬
這樣的暫時性洗腎導管
最好不要長期置放
因為放在大靜脈內的導管常會造成這條中央大靜脈嚴重狹窄甚至阻塞
到後來導致雙側上肢任何一條表淺靜脈留進深層靜脈最後回到中央靜脈這條路
會不通暢
等到做了洗腎廔管後
手術的那一側會水腫腫脹好幾個月無法消腫
或者斷斷續續的水腫洗腎那隻手甚至兩隻手會腫成原本的兩三倍大沈重不堪
讓病人生活非常不便

如果病人沒有周邊動脈阻塞的問題或者嚴重糖尿病或者其他原因造成手上的小動脈
狹窄發炎阻塞
還是要在病人身體狀況轉好的時候儘早在半年內改成手上的洗腎廔管
尤其在發現病人的手上有不錯的表淺靜脈時
早一點做洗腎廔管以達成長期洗腎血管通路又可以快速拔掉可能引起中央靜脈阻塞狹窄
的暫時性雙腔洗腎導管的目的
實在非常划算
即使手上的洗腎廔管阻塞狹窄洗腎不順
還是可以一次一次的修理或者清理血塊或者氣球擴張狹窄血管或者繞道至正常的回流靜脈
廔管醫師總會想辦法讓病人的一隻手盡量可以使用廔管洗腎超過五年甚至十年

最容易出問題的狀況是有些醫院的洗腎廔管醫師習慣作鎖骨下靜脈穿刺的雙腔靜脈洗腎導管
一般從左側讓雙腔導管順順地進入上腔靜脈
有的時候醫師會從右側
很奇怪的
這樣的暫時性洗腎導管往往造成快速的鎖骨下靜脈無名靜脈也很多上腔靜脈這樣的中央大靜脈
狹窄甚至阻塞
所以當這樣的病人廔管塞住了
接手的醫師就可能遭遇一個不容易讓家屬諒解的狀況

做完新廔管馬上手術的那一隻手發紅腫脹不堪
超過一兩個月無法消腫
家屬開始懷疑新的醫師做的廔管有感染或者縫合血管的技術不良

以之前我們總醫師接手整型外科醫師塞掉的洗腎廔管所做的一例人工洗腎廔管當例子
病人在轉來我們科手術後就發現手術後的廔管血流不強
手術的傷口因為手術的那一隻手腫脹不消也長得很不好
好不容易傷口長好開始勉強的上針洗腎又發現靜脈端壓力很高
洗腎室馬上聯絡心導管室做廔管攝影
希望可以藉由氣球擴張解決手術相關的問題

廔管攝影發現
靜脈端的人工血管接在肘前靜脈上藉由夠大的穿通靜脈流到深層靜脈去
果然是破千人斬的總醫師的得意之作


正常的上臂深層靜脈只是還不是很大


在腋下嚴重非常厲害的側枝靜脈暗示這右側鎖骨下靜脈已經完全阻塞


使用DSA 可以更清楚的發現側枝循環主要是流向頸部一條靜脈再流進正常的下段上腔靜脈中
回到心臟完全阻塞的長度大約有六至八公分長


開始嘗試使用超滑導絲進入上腔靜脈成功後依序使用氣球擴張阻塞狹窄的靜脈段






完成圖, 可以看到當初整型外科醫師在右側鎖骨下靜脈進入上腔靜脈的深層大靜脈的雙腔導管使用
不到一個月造成嚴重靜脈狹窄的原形
相信過個兩三個月還必須叫病人回來再做一次廔管攝影
可能還必須使用更大的氣球做這一段血管的再一次氣球擴張

病人腫脹的手在做完氣球擴張的隔天馬上奇蹟式地消腫
終於可以快樂的使用手上的人工廔管洗腎了

迷走希克曼管 --- 中央靜脈阻塞

說起希克曼管 Hickman catheter 這種可以半長期使用的洗腎導管
由於有著皮下隧道袖口可以抵擋細菌直接從導管出口上行性感染
病人可以使用三個月半年甚至一年沒有任何不適或者感染
剛好可以用來作為

1. 急性腎臟衰竭, 短期洗腎等待腎臟功能恢復
2. 不確定腎臟功能能否自行恢復,估計短期洗腎會超過兩週或者一個月者
3.  尚未決定長期要使用血液透析或者腹膜洗腎者, 目前需要先有個過渡洗腎通道者
4. 等待腹膜洗腎管或者血液透析通道成熟, 暫時過渡洗腎使用
5. 生命徵象不穩定, 不適宜做長時間洗腎廔管手術或手術後無法配合肢體運動者
6. 因廔管阻塞或狹窄或感染出血剛做完洗腎廔管繞道或整形, 評估不宜立即使用原先廔管洗腎者
7. 骨髓移植使用
另外還有
遇到比較老的病人, 生命週期預期不會超過一年或者屢次做洗腎廔管失敗無地方可做
或者短期沒信心再做永久廔管的患者, 也只好暫時先做一個希克曼管手術讓病人先穩定一點
再談的諸多病人

偏偏這個看似麻煩垂在身上的管子影響洗澡
可是許多害怕廔管手術的患者卻非常喜歡把它拿來做永久洗腎通道使用
任憑洗腎醫師護士以及外科醫師怎麼勸說
明白告訴他這種希克曼管使用半年以上就有機會造成永久性的血管傷害
導致臉腫手腫最後變成想要找個正常洗腎的通道或者新作一個洗腎廔管都很困難
他們還是怎麼樣都不聽

今天從彰化x 傳醫院轉來的病人
便是因為右側頸部放了一個希克曼管總共放了七年洗腎都很順暢也不需要忍痛挨針
他常常得意的告訴別床洗腎患者自己多麼聰明沒有做勞什仔洗腎廔管洗腎也不會痛
因為導管於日前發生敗血症被移除了
拿掉導管的醫師試圖從左邊的脖子重新放一個希克曼管
結果手術了兩三個小時
還請放射科醫師幫忙
好不容易將管子塞到血管裡
結果脖子腫了一個大包出血不止
放好的管子還不能正常使用
更慘的是他的右手新做的廔管卻導致整隻手腫了三個多月還不會消
讓他非常生氣
覺得醫師技術不好
他聽隔壁床的病人介紹跑來找我
以為我可以輕鬆地幫他調整好希克曼管讓他可以換成左邊再洗個七八年沒事

我細看他的兩邊鎖骨上下有密密麻麻的青筋血管盤繞
就知道病人的中央靜脈可能已經因為放了七年的希克曼管造成血管阻塞
靜脈回到心臟要靠著體表密密麻麻的表淺側枝循環才能跑到心臟去
我請病人去放射科照了一張胸部X光片

哈果不其然
不能說X傳的外科醫師以及放射科醫師能力不好
這種左側鎖骨靜脈以及無名靜脈還有上腔靜脈狹窄甚至阻塞的病人
還可以在放射屏下病人沒事地將導管放進不知名的側枝循環血管中
塞進快到心臟的位置
只是因為管路彎折
無法洗腎
醫師已經盡力了

我看完片子
再狠狠的跟病人衛教一遍
這就是貪圖使用希克曼管長期洗腎的結果
...中央靜脈阻塞...
結局就是上半身沒有辦法再做任何廔管
只能做在下肢
至於上肢的廔管則必須移除或者結紮才能讓右手消腫
我故意嘲笑他這下子
即使我們順利的做完下肢的廔管可以洗腎
病人每次洗腎都要脫褲子洗腎了一定會很不方便了

病人非常懊悔
我還告誡他要跟其他有一樣不良癖好的腎友衛教
千萬不要拿醫師的勸告當耳邊風
自己吃不完的苦頭

病人走出診間
我職業病的心裡另外想
有沒有辦法
使用導管氣球擴張的方式將病人阻塞的上腔靜脈也好無名靜脈也好撐開打通
再硬塞進一條新的希克曼管
達成病人的希望呢

Damei!不行!
如果成功他一定又不做廔管了！！