洗腎廔管中央靜脈阻塞嚴重肢體水腫的另類處理

洗腎廔管患者因為中央靜脈阻塞狹窄造成廔管側的肢體水腫難消非常常見
 
有的病人可以輕鬆地以氣球導管解決
沒辦法使用氣球導管解決中央靜脈血管阻塞的病人
要嘛就是勉強接受水腫的肢體繼續洗腎
要嘛就是改作另外一側或者將廔管換到下肢去

一位我幫他開過類似手術的洗腎診所病人
介紹了另一床病友也是洗腎廔管那一邊的手腫脹不便前來給我檢查
看到病人密密麻麻的肩膀附近的側枝循環血管
就猜測病人有左側鎖骨下靜脈或者無名靜脈阻塞狹窄的狀況
 
 雖然病人說他從未接受過左側鎖骨靜脈的穿刺插管
我還是在病人的鎖骨下看到一個頗大的針孔
猜想應該是左側鎖骨下雙腔導管或者中央靜脈導管拔除後的痕跡

很可惜在做完血管攝影後
果然發現病人的鎖骨下靜脈完全慢性阻塞掉了
導管與導線雖然前進了三四公分可是就是鑽不進去無名靜脈中
不甚豐富的側枝循環
可以解釋病人的手腫

我建議病人有幾個方向可以考慮
一個是繼續用這支還不算太種太不方便的手來洗腎
一個是換另外一邊做新的廔管然後等到新的廔管可以用的時候再關掉舊廔管
另外可以考慮最近我在雜誌上看到的作法
直接從腋下靜脈接一條人工血管橫過前胸到頸部可以用領子遮起來的地方的內頸靜脈
( 在病人的上臂頭臂靜脈不夠發達沒辦法直接從頭臂靜脈接到內頸靜脈的時候)

最後一種方法則是在另外一個病人身上成功過的
可以像治療AVM 動靜脈畸形水腫一樣想辦法減少動脈性血流
也可以有效消腫
那個病人因為另外一位主治醫師主張病人加強手部運動與抬高以及抗生素治療
等一兩個月後再度評估
跑來我的門診
雖然一樣中央靜脈阻塞
病人的嚴重水腫幾乎讓他抬不起手來
我將病人原本的廔管縮小 banding
兩天後病人腫脹的手就迅速消腫了一半解決他立即的痛苦
完全不用慢慢地等身體適應這樣的靜脈高壓
我想可能也一樣適合在這個病人身上

洗腎廔管血管攝影上的死角: 中央靜脈阻塞

時常有病人做完洗腎廔管後
洗腎的那一隻手腫個幾個禮拜之後就會被內科醫師轉來我們心臟外科
檢查看看是否廔管有沒有問題

幾乎只要超過一個月手還腫得很誇張不會消腫的
都可以找到不是靜脈端的接口出了問題
就是逆行性的大條枝幹靜脈往背側手背上沖刷
不然就是最多的中央靜脈狹窄阻塞問題

尤其住過加護病人在鎖骨下或者脖子上打過暫時性洗腎導管或者中央靜脈導管的病人
化療用的人工血管注射埠或者心臟節律器等中央靜脈內的暫時性的或者長期性的
血管內異物
就有可能存在多少程度的中央靜脈問題
尤其最近幾年
我們做血管吻合的時候很把握原則留下足夠的接合口縫線成長因子growth factor
不太可能造成靜脈端接合口太大的問題
如果病人過了一個月後還是腫得一蹋糊塗
我們就會猜測是否應該安排個廔管血管攝影看看是否真的如同我們猜測的一般
是因為中央靜脈狹窄才造成靜脈端壓力過度上升所致

這個禮拜
分院來了一位內科轉來幾個月前我做的自體洗腎廔管病人
主要的問題是自體血管洗腎廔管的那一隻手已經腫了好幾個月
只要睡覺的時候脖子扭到人工血管那一邊
早上起來那一隻手一定腫得亂七八糟
內科已經幫她做完廔管攝影沒有發現有中央靜脈狹窄
轉診單上寫著懷疑是因為overflow syndrome 血流過強症候群
造成洗腎的那隻手動脈接口做得太大太強導致靜脈回流無法正常消耗過多的血量
造成洗腎的那一隻手間歇性的水腫
希望我們可以幫病人的廔管縮小
可能可以解決她的困擾

我聽了病人的主訴
直覺上覺得是否是胸廓出口症候群的病人
也沒忘記問病人有沒有做過中央靜脈的血管通路
病人說在做廔管之前
他曾經因為血中毒素過高昏倒了一兩個禮拜
根本不知道醫師在加護病人做了甚麼

我檢查病人的手其實水腫得不是很厲害
按照她的說法
今天腫得最不厲害
我還注意到病人的胸前有明顯的皮下靜脈擴張
可是完全找不到曾經做過中央靜脈導管的疤痕
讓病人做胸廓出口症候群的理學檢查也沒有發現有脈搏降低手指麻木或者充血的現象
胸部X光上也沒有發現頸椎肋骨
我還是懷疑是沒有被診斷出來的中央靜脈狹窄

我利用門診空檔直接到樓上開刀房作廔管攝影
超大的肘基底靜脈
 
 正常的肱靜脈與上臂基底靜脈

 正常的腋下靜脈

 正常的鎖骨下靜脈與無名靜脈
怪異的是
由於中央靜脈的血流量很強
應該顯影劑很快就會流掉
不應該出現這麼粗壯的血管
我懷疑無名靜脈與上腔靜脈接口處有一處很短距離的狹窄
因為我看到鎖骨下明顯的側肢漲大表淺靜脈
就跟我觀察到的左前胸表皮靜脈漲大一樣

所以我決定直接拿大型氣球做撐開試驗
偏偏整個分院找不到一隻大型血管鞘管

只好再約病人下次回來門診重新做一次
總算病人相信我們
幾個禮拜又回到門診
這次直接插上粗壯的鞘管
塞進12mm粗的大汽球

 明顯的凹洞代表血管狹窄處

氣球加壓到8-10大氣壓還是打不開

 

 勇敢的加到12大氣壓
總算狹窄處完全打開

再做一次完成廔管攝影
發現所有大量推注的顯影劑已經立刻流入心臟不再滯留
側枝血管不見
完成手術

希望一個禮拜後病人回來可以笑容逐開的告訴我
洗腎的那一隻手已經不再會水腫了
那就謝天謝地了

對於這種非常短的狹窄
有的時候血管攝影設備不夠精良或者醫師不夠細心
就容易MISS
非得配合病史跟理學檢查不可

提著頭做手術 ---恐怖的中央靜脈全阻塞

大年初一
熟悉的洗腎診所的學弟來電
又是個要上針前發現洗腎廔管阻塞的病人

也不用管有沒有值班
反正心裡面已經早就打定主意大概這輩子就是要一直服務這些患者了
請患者迅速地從洗腎診所離開直接來開刀房報到
我則利用空檔查一下病人在我們醫院做過的手術病歷資料

這個患者兩隻手前前後後做過超過十次手術
從前臂做到上臂
從左手做到右手
經歷過多次的廔管阻塞血栓清除氣球擴張廔管出血廔管感染
甚麼樣的狀況都經過了
兩邊的頸部兩側的腹股溝插過多次的暫時性洗腎導管以及希克曼管

最後一次廔管感染拿掉人工血管後
病人的腹股溝插著一條雙腔洗腎導管來我們醫院找我看看有沒有地方再做一次洗腎廔管
我用超音波檢查一下沒有感染可是已經做過兩次上臂人工廔管都慢慢阻塞感染後被出名的
彰化醫師那裏宣布已經沒有地方做廔管的右手上臂上
我使用反向環形人工血管再做一次人工廔管

做完廔管的那隻手腫了一個月不會消
我請病人做個血管攝影才發現病人的中央靜脈狹窄
做了一個16毫米氣球的氣球擴張手術後
他的右手才快速消腫可以拿來洗腎
終於擺脫腹股溝的雙腔洗腎導管


最後一次氣球擴張是今年四月間
也是做了中央靜脈的氣球擴張後病人高高興興地離開手術室
然後就沒有再回來門診的紀錄了
我的門診紀錄上面提到病人希望可以四個月追蹤一次
可是都已經過了八個月了
病人可以洗腎就再也沒有回來門診過


今天一月一日
廔管阻塞了
回來開刀房
病人一開始就抱怨他已經進來手術室超過幾十次了
甚麼生命很無奈
如果不是小孩太孝順
他實在不要這麼痛苦的活著
....
然後就開始跟別的病人一樣
詢問廔管要怎麼保養才不會容易阻塞

我跟他說
您的廔管出問題是血管反覆插管反覆做氣球擴張損壞狹窄
只能照著醫師建議的時間回來檢查血管攝影
處理掉狹窄的病灶才能常保廔管暢通
他馬上給我打槍
您們都說洗腎時機器會叫就要回來做氣球擴張
可是有一次做完氣球擴張隔天就塞住了
根本是製造一個問題不是解決問題.....
....................
.....................
............................

(我無言... 我心裡想類似的對話是否出現在他每次通血管的時候
我應該學到不要說太多只要負責打通血管就對了..)


手術在沒有太多交集的對話中開始
廔管阻塞只要廔管上面沒有血管瘤
使用術中血栓溶解劑幾乎百分之百的成功
這個病例我一樣使用雙鞘管以及泡了一大碗的稀釋血栓溶解劑
尿素激酶
一邊抽出病人廔管裡面的血塊一邊等待血栓溶解
然後依序做好靜脈端的溶栓與氣球擴張
等到靜脈端幾乎沒有看到太多的血栓後
再做動脈端的溶栓與氣球擴張重建動脈血流
總是可以恢復病人廔管的強勁跳動甚至出現震顫

病人從打麻藥打針放鞘管吸血塊溶栓一直到氣球擴張一路哀哀叫
接著就開始機關槍般的發問
打上血管了嗎?
人工血管狀況還好嗎?
打針的地方有沒有狹窄?
血管縫合的地方有沒有狹窄? 
自己的血管狹窄還是人工血管狹窄?
人工血管不是很大條嗎? 也會狹窄嗎????
血塊清掉了嗎?
打了血栓溶解劑了嗎?
用肝素了嗎?
氣球擴張好了嗎?
這次要用大氣球嗎???
結束了嗎?
伴隨著一直間斷出現的哀哀叫聲
我好懷念豐原分院的麻醉科林醫師
他總是讓我的病人昏沉麻醉馬歇馬歇不用插管全身麻醉
也不會歇斯底里的亂叫雙手亂揮
影響我的手術操作

我一開始安撫他然後將放射屏的照片實況轉播希望轉移他的注意力
一點都沒辦法讓他安靜下來
接著我就開始叫開刀房小姐找一找有沒有麻醉藥安眠藥
看看能不能打一針讓他睡覺一下
實在是他的反應已經開始影響我手術的穩定性
拜託
手術才不到十分鐘哩
不只病人連我都已經有度日如年的感覺了

通完接口處與扎針處的狹窄段



我開始準備做中央靜脈的處理
病人的鎖骨下靜脈有之前做過氣球擴張造成的血管瘤變化
只要不影響血流只要小心通過即可

中央靜脈狹窄的地方在八個月後變成完全阻塞了
只見到尾端進入一條奇靜脈流進可能橫膈下的下腔靜脈再回到右心房內
我用導管加上泥鰍導絲試了十分鐘都無法順利通過已經完全阻塞的上腔靜脈進入右心房

我請病人先不要亂叫
告訴他目前的狀況是雙手進入心臟的大靜脈血管已經完全阻塞了
我再試一下如果通不過去就不能勉強通
今天就做到這裡
看看能不能通完主要的狹窄以及做好溶栓後還可以用原本地方洗腎囉
....

病人馬上不再亂叫
開始詢問如果中央靜脈通不好廔管還可以用多久?
我說搞不好洗個一兩次就塞住了
也可能可以撐一陣子
他又問我那麼能不能改成左手手術
我說如果是雙手進入心臟的大靜脈完全阻塞
那麼換成另一隻手也是一樣不能洗腎
然後病人就是一陣沉默

接著
我繼續嘗試用各種方法要讓泥鰍導絲穿過阻塞段進入右心房內
病人一開始還會抱怨心臟痛喘不過氣心臟亂跳
前胸通後背的疼痛
然後就是一片寂靜
突然間上連接在病人身上的生命徵象監測儀響起超大聲震魂般的警示聲
我的背馬上流出一陣冷汗
不會通破血管了吧
我試著呼喊病人的名字
他沒有回答
我轉頭看生命監測儀
可惡
氧合濃度只有83%還一路掉到76%
心跳沒有變快也沒有變慢或者有惡性心律不整

流動護士沒有等我命令立刻奔到病人面前試著喚醒他
原來是病人無法忍受我可能沒辦法通好他阻塞的血管的結局
憋著氣在無菌手術單下生悶氣
不願跟我們講話
嚇得我跟刷手護士屁滾尿流
差一點沒有呼叫麻醉科進來緊急插管急救
哈.....(擦汗中....)

多虧我們流動護士的溫言相勸
病人結束憋氣抗議我也順利地將泥鰍導絲放入右心房中
而且反覆確認泥鰍導絲沒有跑到心臟外面去而是轉入肺動脈中才開始做
阻塞段的上腔靜脈氣球擴張
先用小汽球做氣球擴張
做廔管攝影跟沒通一樣上腔靜脈還是沒有顯影


換成超大硬質汽球這下明顯的看出阻塞段了



慢慢加壓
好像進步不少
可是遺留一點點狹窄就是不爽


好吧再加一點壓力拚下去了
這下子上腔靜脈阻塞段應該可以打開了吧
維持這個狀態三分鐘再照相看看


病人一定是叫累了
這時候非常溫馴配合地回答他的胸悶背痛慢慢緩解沒有增加
也沒有喘不過氣
也沒有心臟亂跳不舒服
我們做麼完成的廔管攝影
顯影劑順利地流進重新打開的上腔靜脈跟右心房
呼
完成驚險的手術了



我再重新整段血管檢查一遍確定沒有殘餘血塊或者狹窄
然後宣布結束手術
看著病人疲累不堪的移動身體從手術台到輪椅上
我覺得有些感傷沒有登上高峰般的快感

整個手術過程可以想見病人的辛苦
可是相較於病人的辛苦
我卻是冒著可能會弄破病人的大血管心包膜填塞病人休克急救的危險
整個汗流浹背驚恐萬分的過程
讓我很懷疑這樣的手術過程是否恰當無疑
整個手術過程中
理性的我告訴我應該停下手來請外面搞不清楚狀況的外勞打電話請他的老闆
來醫院聽我們的解釋給我們一個下一步動作的選擇
我多麼想要停下手來
做個簡單的溶栓加上主要狹窄位置的氣球擴張輕鬆地結束手術

可是
感性的我一想到病人可能洗了一次兩次就又可憐兮兮地皺著眉在開刀房等候室
冷天穿著薄如蟬翼的手術服光著屁股等待再一次的護士叫名對名
填寫根本看不懂外科醫師的手術說明書
發著抖無可奈何地爬上對一個老年人
來講實在太高的血管攝影手術台
一次再一次
...

唉
萬能的神呀
給我一個兩全其美的方案呀
可以兼顧病人安全與滿意的結局
.......

一不小心就會漏掉的中央靜脈狹窄患者

以前住院醫師總醫師研究醫師多的時候
我的許多門診血管手術或者住院會診的血管手術總是要分一些給他們做做看
我記得有幾個病人做完人工廔管之後
手腫得好幾個禮拜不會慢慢減緩
我猜測是病人之前在脖子上置放的暫時性洗腎導管導致靜脈血液回到心臟的大血管狹窄
我們稱為中央靜脈狹窄
導致病人的手腫不會消

有幾個病人真的在開刀房裡面被診斷出來有程度不一的中央靜脈狹窄也經過氣球擴張治療
手腫消退的情況會在一週後的門診立刻看得出來
有的時候接到學弟的電話說
他做了廔管攝影了
可是沒有看到我猜想的血管狹窄問題
讓我有些摸不著頭緒
只能讓病人繼續等待一兩個月
看看是否會慢慢消腫

有些病人真的等到前胸的皮膚或者脖子上長出粗大的側枝循環了
才發現
可能本來的廔管攝影做得不夠清楚
沒有看出病人短短的嚴重的中央靜脈狹窄
痛失治療的先機
讓我被患者多怨恨了好幾個禮拜

後來這樣的患者
我會在等一個月左右在親自做一次廔管攝影
最近一位病人就發現
去年十二月做的廔管攝影發現鎖骨下靜脈與上腔靜脈交接口好像有問題又好像還好
（下圖左右顛倒, 應該是刀太多或者助手太菜, 住院醫師懶得將畫面調整正確 ）

我們住院醫師沒有做什麼氣球擴張就讓病人回家了
病人的右手洗腎廔管還是又腫又紅的好幾個月
後來勉強洗腎了
雖然廔管流速可以達到進三百
靜脈端的壓力老是將近兩百
還是可以勉強使用

最近幾天
廔管終於阻塞了
我親自幫他做了一個無切口的血栓溶解與氣球擴張手術
發現病人的前臂與手掌手臂都有水腫的現象
胸前也有明顯測枝表淺靜脈
我做完溶栓以及靜脈接口處的氣球擴張手術後
發現導絲不容易進入上腔靜脈與右心房中
可是從手上廔管上的導管無法照出漂亮的中央靜脈影像
我將氣球導管放到鎖骨下靜脈用力做了一個中央靜脈攝影
挖...
中央靜脈竟然幾乎完全塞住了
明顯的是上次十個月前照影后
中央靜脈的問題已經進展得非常嚴重了

我使用大兩號的鞘管與超大氣球
將完全阻塞的地方用力地撐了幾次



之後的血管攝影變成還可以的樣子

今天回來門診
整個手前臂以及手掌手臂都出現明顯皺紋了
廔管的震顫也變得非常美妙
我趕緊跟高興的家屬說
通完血管無法保證可以使用多久
如果又出現手腫或者洗腎機器出現靜脈端壓力上升的警訊
還是要回來再做一次氣球擴張處理

病人家屬很有學問的問我
如果使用大尺寸支架是否可以讓廔管的壽命延長
我想到最近讀的一篇有人使用大尺寸wall stent 治療洗腎患者中央靜脈狹窄的病人半年
以及一年兩年的暢通率分別是84%, 56%, 28%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10405739
另一篇更慘
半年只有46%, 一年是20%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7724770

我連忙跟他說
我想如果病灶回縮的並不厲害還是繼續使用氣球擴張來處理就好了
別花冤枉錢了....

我比較在意的是
為什麼十個月前攝影看起來還好的中央靜脈
會慢慢進展到完全阻塞
奇怪奇怪
原本是個短短的嚴重病灶我們沒有發現嗎？？？
該怎麼來證實呢 ????
要用氣球試撐看看呢還是量測靜脈端壓力呢？？？
還是要改變中央靜脈攝影技巧？？？

洗腎廔管不順加上中央靜脈阻塞: 還是可以通啦

洗腎廔管的患者時常因為在做廔管前使用太久的暫時性雙腔靜脈導管洗腎
或者半長期的希克曼管洗腎
造成中央靜脈狹窄
中央靜脈指的是跟洗腎同一邊的鎖骨下靜脈以及胸骨下的無名靜脈還有上腔靜脈
一旦這些靜脈發生狹窄
就會造成洗腎的那一隻手水腫還有洗腎時靜脈端壓力上升機器容易亂叫

以往我們總醫師只要做廔管攝影發現病人的鎖骨下靜脈有慢性阻塞就停止做靜脈內的氣球擴張
讓病人帶著遺憾回家
當然可想而知病人接下來的洗腎品質不會好到哪裡
我告訴他們
其實這些血管由於有嚴重纖維化
要通破它還真不容易
總是要試試看
真的不行的話換個人或者換個導管換個方法換個導絲再試一試
.....

我想到前一陣子的一個因為廔管阻塞來到我們急診的患者
在我幫他做手術之前我習慣先查閱他之前的通廔管手術記錄
發現在兩個月及八個月前才因為廔管靜脈端壓力過高在內科心導管室做過兩次氣球擴張
內科的紀錄非常精彩
廔管攝影靜脈接口走穿通靜脈進入深層靜脈
壞消息是手肘上的深層靜脈不是非常粗大

上臂的頭臂靜脈不大大多數血流走動脈旁的深層橈靜脈

腋下靜脈出現一大堆側枝循環, 代表有中央靜脈狹窄或者阻塞

阻塞處前面的鎖骨下靜脈內有粗大的血栓需要血栓溶解劑注射幫助溶解才能繼續通血管


超滑導絲走塞掉的肘前靜脈進入手肘上的深層橈靜脈將塞掉的一小段做一下氣球擴張

超滑導絲進入完全阻塞的右鎖骨下靜脈有困難

還是難不倒內科" 仙仔"

換更大的氣球再通一次然後做個完成的廔管攝影
阻塞的地方變成成一個約還剩下1/2 的狹窄處
已經夠他洗腎了

第二次心導管室的紀錄是兩個月前
動靜脈兩端的吻合處好像都有狹窄
但內科只通了靜脈那一端

第一次通完不太讚的樣子
換個大一點的氣球再來一次, 這一次漂亮得不得了了

左鎖骨下靜脈的攝影發現又完全塞住了

超滑導絲打轉

通過去了

換上一條跟熱狗一樣大的氣球

前後都通一下擴張一下勉強還可以


接著這個病人就跟其他大多數的病人一樣沒再回來門診追蹤
再次回來急診就是兩個月後完全塞掉了來急診需要我們外科做血栓清除以及廔管攝影了
通完血塊做個廔管攝影發現第一個阻塞處還是在靜脈接口

上臂的深層靜脈還是養得不太大很奇怪

左鎖骨下靜脈沒有這次還沒有完全塞住

開始做氣球擴張, 直接從10mm開始


然後靜脈接口, 省下一條氣球直接拿10mm來通

一樣做個動脈接口的攝影, 嗯, 還可以,  但要註明下次再塞住一定要通一下動脈接口端才行


病人通完血管又高興的去洗腎了我交代他三個月後還要來門診安排做個廔管攝影
我不知到他會不會照做
我也不知道是否他在三個月門診之前他的廔管又會經歷再一次阻塞
又會被送到那個醫院那個單位去
可是至少我們內外科合作真的保住他原本阻塞的中央靜脈
不至於讓他繼續慢性纖維化下去到完全沒有一點點通道
我想我們是有一點貢獻的
God bless him!

想盡辦法幫中央靜脈完全阻塞的病人重新裝設化學治療注射埠 Port A

今天從胸腔科門診轉來一個病人
是化療藥物治療的時候藥劑直接從針筒往後噴射出來
造成化療治療注射埠port A 附近的傷口鼓成一個大包
猜想不是port A 的管路斷裂或者Port A 的前端被血塊阻塞

我問病人前一次化療順不順利
他說  很順利呀藥物都有打進去只是壓力高不高他就不知道了

我幫她照了一張胸部X光片
看看管路有無異狀
發現一切良好沒有移位也沒有斷裂
所以就把它當作是port A 管路前端阻塞
請病人選擇使用血栓溶解治療或者開刀進去從放一個新的Port A

開刀進去
我先從port A 裡面打藥水
發現藥水無法順利推進血管內
反而從血管與管路交接的地方漏出來

接下來
我將管路跟port A 分開發現管路可以正常回血
表示管路應該沒有阻塞
我直接從管路裡面打藥想說應該是port A 的port 部分塞住了
只要沖洗一下通一通
再將原來的管路接回去就好了

結果
神奇的事情發生了
藥物可以輕鬆的從管子打進去可是同樣的從管子與血管中間的交接處漏出來
這下子我搞不懂了
是因為我的管路頂到血管壁嗎還是管路本身有破洞可能被他們化療室扎出一個洞來嗎?????

我要來超滑導絲然後再透視屏下看看我能否將導絲透過原來舊的port A 管路送進右心房內

然後不管它是位置不好還是管路中央有破洞
直接換掉一個就可以了

我在透視屏前努力了一二十分鐘
都無法將超滑導絲送進上腔靜脈跟右心房中
原來管路的尖端由於頂在無名靜脈與上腔靜脈的交接處已經狀似完全阻塞了

我拿了一些顯影劑來做靜脈造影
很慘
只出現幾乎只有原本管路直徑的無名靜脈腔室
所有的顯影劑根本看不出來它可以從哪個側肢循環血管流進上腔靜脈或右心房中
就直接從血管與管路的交接處漏到皮下一大灘了


我接著使用氣球導管固定的方法
將氣球導管放進只剩下細細一條的無名靜脈中
將氣球打起來固定在血管壁上
然後開始狂送超滑導絲
導絲一直在血管內成畔捲曲無法順利進入上腔靜脈中
我反覆撐開血管反覆做血管攝影都完全無效
我開始跟病人商量是否要將這個傷口關起來
重新在另一邊開一個傷口來放置新的port A

雖然病人完全同意我的決定
我還是心裡很不甘願
我開始想是否換上V18直頭比較硬一點的導絲比較有機會鑽過完全阻塞的血管段
結果突然間
超滑導絲以一種迅雷不及掩耳的速度突然鑽過完全阻塞的血管進去右心房中然後進入下腔靜脈了


我想皇天不負苦心人
總算在我努力了近三十分鐘的狂送導絲的瘋狂行徑中
導絲還是鑽過了完全阻塞的血管進入我們的目標血管上腔靜脈及右心房了
我只要將擴張氣球送進阻塞段血管做幾次氣球擴張
就可以將全新的port A 管路放進上腔靜脈了

結果並不順利
我使用6毫米的low profile Wanda balloon  低調氣球?
希望可以鑽過狹窄處
然後進行擴張
結果氣球就卡在血管阻塞段前
怎麼樣都無法通過阻塞段
我想一定是氣球太軟了
這次我換上小一號的超硬CQ balloon
還是卡在阻塞段前無法通過

這下我想那麼是超滑導絲太軟囉
可是為了這樣一個氣球擴張使用Stiff wire 或者 Lunderquest 超硬導絲是否是太超過了
我拿起port A set中附贈的introduing sheath
想說利用它的高硬度將氣球牢牢固定住
然後推送擴張氣球
應該有機會

這次終於成功了
我順利的將小號的擴張氣球延著導絲送進右心房中
然後等一下確定病人沒有胸痛或者血壓降低的狀況
將五號的balloon 打起來
然後換成六號的balloon
然後換成大人用的port A 管路
全是靠著堅固強韌的introducing sheath 導入鞘的支撐下一一完成


Port A 終於裝好了
病人比我還關心整個手術的時間
呼
整整55分鐘才完成一個簡單的第一年住院醫師的手術
................................................................

事後我在想
以前當然也遇過很多次的中央靜脈血管阻塞的病人裝設port A
學長總是說只要將管路留在還沒完全阻塞的地方就好了
藥物還是可以靠著側枝循環回到心臟
可是總會有一些病人還是會被化療室退回來
說完全沒辦法使用
我們總是恥笑化療室沒膽或者要求太高
從來沒有想過這樣的不適當管路可以讓藥劑根本打不進去血管內
我們應該慶幸護士小姐有足夠的警覺心發現管路有問題要求我們重做才對

以這個病人來說
如果我放棄堅持將管路送進右心房中
他做的化療可能藥劑還是逆流回血管與管路的交接口從交接口漏出至皮下
不止病人的化療會沒有用
可能還會有嚴重傷口感染化膿皮膚壞死的危險

原來這麼小的手術
還是有這麼大的學問
真的讓我學到一課
也高興自己有努力鑽研全阻塞血管的氣球擴張技巧
病人可以確實得到好處
我很高興..............................