開心, 傷心: 人工血管動靜脈廔管

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2013年3月11日星期一

人工血管洗腎廔管的優點

洗腎病人一到心臟外科門診要求做洗腎廔管
只要醫師仔細檢查了病人的血管後
宣布不能使用自己的前臂或上臂表淺血管
就會苦著一張臉
好像洗腎必須使用人工血管會是一件非常痛苦的事

其實盡管人工血管洗腎廔管有著底下常見的幾個缺點
1. 開完刀會水腫兩個禮拜到一個月厲害的時候甚至皮膚會長出水泡
2. 傷口有兩處, 開刀傷口不容易癒合, 人工血管的皮下隧道會有瘀青血腫
3. 容易感染出血阻塞假性血管瘤形成等早期晚期的後遺症
4. 多半的病人一兩年內人工血管會陸陸續續出現問題必須做血栓清除或者
狹窄處氣球擴張
5. 產生遠端肢體竊血的可能性比自體廔管高

可是許多患者在水腫消退後開始使用後
優點就顯露出來了

1.不需要等到血管慢慢變大就有6-8毫米這麼粗, 人工血管打針的時候非常容易
   快速下針不易疼痛
2. 護士打針比較有針感血管夠大不容易扎破血管
3. 人工血管最快可以兩個禮拜就可以使用, 至多4-8周也就可以使用
    , 新型三層人工血管甚至可以隔天就可以使用
4. 幸運有規則術後追蹤的患者可以正常使用人工血管洗腎廔管超過兩年甚至
    三四年五六年以上也不是新聞

看到手術後的病人高高興興地回來門診拆掉脖子上暫時的洗腎導管
又摸到手臂上已經養了超過一個月的人工廔管強勁的血流聲
每次都讓我有幸福的感覺呢

2013年1月1日星期二

提著頭做手術 ---恐怖的中央靜脈全阻塞

大年初一
熟悉的洗腎診所的學弟來電
又是個要上針前發現洗腎廔管阻塞的病人

也不用管有沒有值班
反正心裡面已經早就打定主意大概這輩子就是要一直服務這些患者了
請患者迅速地從洗腎診所離開直接來開刀房報到
我則利用空檔查一下病人在我們醫院做過的手術病歷資料

這個患者兩隻手前前後後做過超過十次手術
從前臂做到上臂
從左手做到右手
經歷過多次的廔管阻塞血栓清除氣球擴張廔管出血廔管感染
甚麼樣的狀況都經過了
兩邊的頸部兩側的腹股溝插過多次的暫時性洗腎導管以及希克曼管

最後一次廔管感染拿掉人工血管後
病人的腹股溝插著一條雙腔洗腎導管來我們醫院找我看看有沒有地方再做一次洗腎廔管
我用超音波檢查一下沒有感染可是已經做過兩次上臂人工廔管都慢慢阻塞感染後被出名的
彰化醫師那裏宣布已經沒有地方做廔管的右手上臂上
我使用反向環形人工血管再做一次人工廔管

做完廔管的那隻手腫了一個月不會消
我請病人做個血管攝影才發現病人的中央靜脈狹窄
做了一個16毫米氣球的氣球擴張手術後
他的右手才快速消腫可以拿來洗腎
終於擺脫腹股溝的雙腔洗腎導管

最後一次氣球擴張是今年四月間
也是做了中央靜脈的氣球擴張後病人高高興興地離開手術室
然後就沒有再回來門診的紀錄了
我的門診紀錄上面提到病人希望可以四個月追蹤一次
可是都已經過了八個月了
病人可以洗腎就再也沒有回來門診過

今天一月一日
廔管阻塞了
回來開刀房
病人一開始就抱怨他已經進來手術室超過幾十次了
甚麼生命很無奈
如果不是小孩太孝順
他實在不要這麼痛苦的活著
....
然後就開始跟別的病人一樣
詢問廔管要怎麼保養才不會容易阻塞

我跟他說
您的廔管出問題是血管反覆插管反覆做氣球擴張損壞狹窄
只能照著醫師建議的時間回來檢查血管攝影
處理掉狹窄的病灶才能常保廔管暢通
他馬上給我打槍
您們都說洗腎時機器會叫就要回來做氣球擴張
可是有一次做完氣球擴張隔天就塞住了
根本是製造一個問題不是解決問題.....
....................
.....................
............................

(我無言... 我心裡想類似的對話是否出現在他每次通血管的時候
我應該學到不要說太多只要負責打通血管就對了..)

手術在沒有太多交集的對話中開始
廔管阻塞只要廔管上面沒有血管瘤
使用術中血栓溶解劑幾乎百分之百的成功
這個病例我一樣使用雙鞘管以及泡了一大碗的稀釋血栓溶解劑
尿素激酶
一邊抽出病人廔管裡面的血塊一邊等待血栓溶解
然後依序做好靜脈端的溶栓與氣球擴張
等到靜脈端幾乎沒有看到太多的血栓後
再做動脈端的溶栓與氣球擴張重建動脈血流
總是可以恢復病人廔管的強勁跳動甚至出現震顫

病人從打麻藥打針放鞘管吸血塊溶栓一直到氣球擴張一路哀哀叫
接著就開始機關槍般的發問
打上血管了嗎?
人工血管狀況還好嗎?
打針的地方有沒有狹窄?
血管縫合的地方有沒有狹窄?
自己的血管狹窄還是人工血管狹窄?
人工血管不是很大條嗎? 也會狹窄嗎????
血塊清掉了嗎?
打了血栓溶解劑了嗎?
用肝素了嗎?
氣球擴張好了嗎?
這次要用大氣球嗎???
結束了嗎?
伴隨著一直間斷出現的哀哀叫聲
我好懷念豐原分院的麻醉科林醫師
他總是讓我的病人昏沉麻醉馬歇馬歇不用插管全身麻醉
也不會歇斯底里的亂叫雙手亂揮
影響我的手術操作

我一開始安撫他然後將放射屏的照片實況轉播希望轉移他的注意力
一點都沒辦法讓他安靜下來
接著我就開始叫開刀房小姐找一找有沒有麻醉藥安眠藥
看看能不能打一針讓他睡覺一下
實在是他的反應已經開始影響我手術的穩定性
拜託
手術才不到十分鐘哩
不只病人連我都已經有度日如年的感覺了

通完接口處與扎針處的狹窄段

我開始準備做中央靜脈的處理
病人的鎖骨下靜脈有之前做過氣球擴張造成的血管瘤變化
只要不影響血流只要小心通過即可

中央靜脈狹窄的地方在八個月後變成完全阻塞了
只見到尾端進入一條奇靜脈流進可能橫膈下的下腔靜脈再回到右心房內
我用導管加上泥鰍導絲試了十分鐘都無法順利通過已經完全阻塞的上腔靜脈進入右心房

我請病人先不要亂叫
告訴他目前的狀況是雙手進入心臟的大靜脈血管已經完全阻塞了
我再試一下如果通不過去就不能勉強通
今天就做到這裡
看看能不能通完主要的狹窄以及做好溶栓後還可以用原本地方洗腎囉
....

病人馬上不再亂叫
開始詢問如果中央靜脈通不好廔管還可以用多久?
我說搞不好洗個一兩次就塞住了
也可能可以撐一陣子
他又問我那麼能不能改成左手手術
我說如果是雙手進入心臟的大靜脈完全阻塞
那麼換成另一隻手也是一樣不能洗腎
然後病人就是一陣沉默

接著
我繼續嘗試用各種方法要讓泥鰍導絲穿過阻塞段進入右心房內
病人一開始還會抱怨心臟痛喘不過氣心臟亂跳
前胸通後背的疼痛
然後就是一片寂靜
突然間上連接在病人身上的生命徵象監測儀響起超大聲震魂般的警示聲
我的背馬上流出一陣冷汗
不會通破血管了吧
我試著呼喊病人的名字
他沒有回答
我轉頭看生命監測儀
可惡
氧合濃度只有83%還一路掉到76%
心跳沒有變快也沒有變慢或者有惡性心律不整

流動護士沒有等我命令立刻奔到病人面前試著喚醒他
原來是病人無法忍受我可能沒辦法通好他阻塞的血管的結局
憋著氣在無菌手術單下生悶氣
不願跟我們講話
嚇得我跟刷手護士屁滾尿流
差一點沒有呼叫麻醉科進來緊急插管急救
哈.....(擦汗中....)

多虧我們流動護士的溫言相勸
病人結束憋氣抗議我也順利地將泥鰍導絲放入右心房中
而且反覆確認泥鰍導絲沒有跑到心臟外面去而是轉入肺動脈中才開始做
阻塞段的上腔靜脈氣球擴張
先用小汽球做氣球擴張
做廔管攝影跟沒通一樣上腔靜脈還是沒有顯影

換成超大硬質汽球這下明顯的看出阻塞段了

慢慢加壓
好像進步不少
可是遺留一點點狹窄就是不爽

好吧再加一點壓力拚下去了
這下子上腔靜脈阻塞段應該可以打開了吧
維持這個狀態三分鐘再照相看看

病人一定是叫累了
這時候非常溫馴配合地回答他的胸悶背痛慢慢緩解沒有增加
也沒有喘不過氣
也沒有心臟亂跳不舒服
我們做麼完成的廔管攝影
顯影劑順利地流進重新打開的上腔靜脈跟右心房
呼
完成驚險的手術了

我再重新整段血管檢查一遍確定沒有殘餘血塊或者狹窄
然後宣布結束手術
看著病人疲累不堪的移動身體從手術台到輪椅上
我覺得有些感傷沒有登上高峰般的快感

整個手術過程可以想見病人的辛苦
可是相較於病人的辛苦
我卻是冒著可能會弄破病人的大血管心包膜填塞病人休克急救的危險
整個汗流浹背驚恐萬分的過程
讓我很懷疑這樣的手術過程是否恰當無疑
整個手術過程中
理性的我告訴我應該停下手來請外面搞不清楚狀況的外勞打電話請他的老闆
來醫院聽我們的解釋給我們一個下一步動作的選擇
我多麼想要停下手來
做個簡單的溶栓加上主要狹窄位置的氣球擴張輕鬆地結束手術

可是
感性的我一想到病人可能洗了一次兩次就又可憐兮兮地皺著眉在開刀房等候室
冷天穿著薄如蟬翼的手術服光著屁股等待再一次的護士叫名對名
填寫根本看不懂外科醫師的手術說明書
發著抖無可奈何地爬上對一個老年人
來講實在太高的血管攝影手術台
一次再一次
...

唉
萬能的神呀
給我一個兩全其美的方案呀
可以兼顧病人安全與滿意的結局
.......

2012年12月19日星期三

在洗腎廔管攝影中看到顯影劑滯留原因可以是

時常合作的外面洗腎室護理長又轉來一個病人叫我們幫忙評估
血管看看需不需要通一下
按照病人的說法是洗腎室的護理長說廔管裡面有"血塊 "
叫他過來給我看一看

我看病人是一個前臂環型人工廔管
幾個月前在我們醫院做過靜脈端延伸跳接手術
理由是原本環形人工廔管的靜脈接口在做氣球擴張的時候炸開了
只好將人工廔管靜脈端打斷往上接到手肘上的深層肱靜脈上

又發生洗腎診所所謂的人工血管裡面有" 血塊 "
我猜測不是靜脈端壓力太高導致洗腎機器警報器響起來
就是時常扎針的地方已經塞滿新生內膜
導致扎針的時候回血不正常

我檢查病人的廔管還有震顫音
我猜測應該只是靜脈接口端的狹窄
應該簡單的做一下氣球擴張就可以了

手術一開始
誠如以往我會在洗腎動脈扎針處的更靠動脈接口端做穿刺放置血管攝影鞘管
方便萬一病人時常扎針的地方有一點狹窄我可以簡單地在拔掉鞘管之前做一下
動脈扎針孔附近的氣球擴張
血管攝影一照
果然發現靜脈端延伸的人工血管上有一點狹窄

迅速地做完這裡的氣球擴張移到手肘上的深層肱靜脈照相

沒什麼問題
奇怪的是發現我剛剛第一次照相的顯影劑一直留在血管內沒有沖走
我猜想難道是腋下靜脈處或者中央靜脈處有嚴重狹窄導致靜脈血逆流嗎??
這麼厲害唷 ...
再繼續往上查

腋下靜脈沒事

鎖骨下靜脈沒事

可是詭異的是每次做完一段的血管攝影
顯影劑卻好像一直留在病人剛做完攝影的血管內
突然間我背部一陣冷汗直流
難道病人一直沒有說話
是因為心臟停了嗎???病人根本是.........................................

.....X了嗎????.....................................................

如果不是病人的血液根本沒有流動造成顯影劑一點都沒有被沖走
那還會有甚麼可能????????

我幾乎神經質的趕緊呼叫病人還用力拍打他的手問他會不會痛
病人非常淡定的回答我

~~~~不會~~~~~有甚麼問題嗎~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

我再請小姐將X光機移回到手肘前的人工血管
還是看到恐怖的景象
顯影劑一直留在整條前臂環形人工血管內
難道是我在通血管的時候造成廔管完全組塞了嗎???
怎麼可能
病人術前還可以摸到震顫音
到底是怎麼回事....

我將氣球在靜脈端打起來準備做動脈端的血管攝影
哈
整個鞘管完全抽不出血液只抽到一堆空氣
難道是鞘管滑出血管外了嗎???
我將氣球從鞘管中拔出
這下子可以輕鬆地從鞘管中回抽出血液來
證明鞘管並沒有滑出血管外
而是動脈端扎針的地方有個非常狹窄的地方
剛好跟氣球導管塞進去的直徑差不多

等到導管塞進去就完全沒有動脈血衝到靜脈端
廔管暫時性被氣球導管完全組塞了
哈
這下子我懂了
我直接從鞘管勉強做了一個動脈端的人工血管攝影

其實不用做也知道狹窄的地方不是在接口處就是在扎針處
我在靜脈端的人工血管上再放一根鞘管
從這根鞘管試著將泥鰍導絲與氣球導管放入動脈接口
天曉得這個狹窄段非常的厲害
讓我足足用氣球導管與泥鰍導絲整整試了超過五分鐘才成功通過
將狹窄處完全撐開

然後做一個攝影

嗯, 好多了

在做一次氣球擴張完成後的廔管攝影
這次顯影劑再也不會在人工血管內停留
直接衝進心臟了
當然也可以在前臂輕鬆摸到很強的震顫了
呼, 嚇得我一大跳

2012年12月17日星期一

前臂一半人工一半自己的洗腎廔管也是不錯用唷!

記得以前比較常自己親自做前臂的洗腎廔管時
最常發現許多患者的前臂自己的表淺靜脈不夠好
只能選擇用人工血管來做透析廔管
最可恨的是病人的自體表淺靜脈非常好
可是卻發現病人的橈動脈嚴重鈣化甚至摸不到脈搏或者撓動脈切開卻發現
動脈血流不強懷疑手肘到手腕這一段橈動脈有嚴重狹窄造成無法做一個足夠強的洗腎廔管

我老是會想
如果將前臂環型人工血管跟直接拉一條人工血管接到手腕處還不錯的頭臂靜脈形成
一半自己一半人工的洗腎廔管
不知道哪一個會使用得比較久

想歸想
大多數的患者我還是選擇前臂環形人工血管
想說一樣要花掉健保一條人工血管的錢
使用長一點的人工血管是不是比較划算
另外是前臂的環形人工血管的廔管設計一但塞住比較好通
只要術中或者更好術前一個小時前打一打血栓溶解劑根本不需要切開一個洞
就可以做好廔管的血栓清除

印象中還是有幾個因為病人的前臂血管實在太好了
所以我還是直接從手肘前的肱動脈拉一小條人工血管到手腕或者遠端1/4
左右的前臂表淺靜脈
形成我所謂的一半自己一半人工的廔管
然後病人就等個幾個禮拜後開始使用這條怪怪的廔管洗腎
時常得到洗腎室的讚賞
因為比起完全自己血管
這樣的血管設計多了一半長度的血管可以用來洗腎
人工血管又好扎針
這樣一半人工血管一半自己血管的廔管比起純粹自己血管由於動脈血流更強
更快可以成熟使用

慢慢的
我也不知道這些奇怪設計的廔管病人都跑到哪裡洗腎了
然後廔管出了問題
都跑到外面醫院還是別的醫師那裏通血管
實在不知道我當初擔心的人工血管與自體血管吻合口是否比較容易狹窄
人工血管是否撐不到兩年就會退化內皮增生狹窄阻塞拖累整條血管
是否這樣的病人比較會引起遠端肢體的竊血症候群等等

.....

很幸運地上個禮拜六
接到外面洗腎診所通知之前有個好多年前我開的前臂廔管阻塞了
家屬要求找我處理廔管阻塞
我從趕往資訊展的路上緊急迴轉回到醫院查了病人資料怎樣都查不到之前的開刀紀錄
病人卻信誓旦旦的說廔管是我親自幫他做的
做完就順利洗腎再也沒有回來外科看了
用了好多年
今天第一次阻塞

我翻看他的前臂廔管
一條人工血管從手肘斜斜地往尺骨方向接到前臂遠端1/3的血管上

也不知道是接到尺動脈還是基底靜脈
我問病人洗腎室小姐有沒有跟他說哪一針是當作動脈將血抽進機器中
哪一針是當作靜脈端將洗腎好的血液打回身上
他聽不懂地搖搖頭

我趁小姐推來血管超音波之前
跑去問等候室中的病人兒子他父親的血管怎麼用
到底人工血管上面的兩個針孔哪一個是動脈端哪一個是靜脈端
結果兒子也是完全搞不懂

後來使用超音波就知道了
手肘前的人工血管連接到橈動脈上接口看起來沒有狹窄
遠端前臂的人工血管則是連接到基底靜脈
行成一個約四五十度的銳角
整條前臂的基底靜脈脹大卻充滿硬質血塊
一直到手肘上另一條基底靜脈的分枝才恢復血管內沒有血栓的狀態

我一邊看著超音波一邊回想
還真的有一點印象我有做過這樣的怪怪廔管
只是不知道這種一半人工一半自體血管的洗腎廔管真的可以用這麼多年沒事

做完超音波
我心裡面比較正常的我請小姐準備做血管清除的器械與導管
計畫從哪裡打開廔管清除血栓如果失敗
怎麼將切開的人工血管砍斷接回手肘前的深層靜脈
讓前臂的人工血管變成一個正常的環形人工血管
快速地完成手術

可是我心裡面另一個不喜歡在洗腎病人廔管上開一刀的我
則思考著有沒有機會使用血栓溶解劑加上前後氣球氣球擴張的手法
打通病人的怪怪廔管
尤其想到氣球扭進四五十度夾角的人工血管與基底靜脈交接口
如果可以成功
實在太美妙了
哈哈哈....

............................................................................................................

最後我決定在人工血管上扎一針
然後使用導絲試試看能不能輕鬆通過那個不太友善的銳角
然後看看導絲能不能順利進到手肘上還沒有完全塞住的基底靜脈最後在腋下進入腋下靜脈
就可以一路使用血栓溶解劑加上氣球擴張血栓擊碎的手法
不用開刀就可以做完整個手術

很幸運的
導絲沒有困難的彎進人工血管與基底靜脈交接口達到前臂基底靜脈一半的地方