外科處理洗腎廔管阻塞的強項之一 ---- 瘤樣血栓

每年越近年終天氣越來越冷
就是越多心臟血管問題的病人來急診就診
早上一上班就聽說昨晚連續來了兩台急診刀
一個主動脈剝離一個急性心肌梗塞休克內科只放了臨時心臟節律器就丟給外科處理了
更可憐的是開整夜刀的值班醫師還要應付白天一整天的血管刀與門診

我則是一早就接接到各個洗腎診所的電話
甚麼在外院做了洗腎廔管後手麻掉變黑了
甚麼早班洗腎一上針就發現廔管停了
甚麼外院做的希克曼管才用了一次今天就不順抽不出血
好像天氣一冷血液也變得黏稠了
把血管啦甚麼人工管路啦也都害得不正常作用了

趕著將簡單的人工廔管阻塞的兩個患者使用高濃度血栓溶解劑加上氣球擴張
迅速地完成手術
還調整了外院做的一個希克曼管的頸部角度以及在腔靜脈的位置
準備全力精神對付心導管室轉來的自體廔管瘤樣血栓完全阻塞的病人

病人的左手腕幾年前在別的醫院做了廔管手術後
一直使用得很順利


前臂一半的地方以及靠近手肘的地方因為反覆扎針變成一個血管瘤的變化
從昨晚開始在一陣疼痛之後
他的廔管就被他自己發現完全阻塞了
他很快地來急診室
急診室找了心臟內科也安排了今天一大早準備做廔管氣球擴張處理

不用超音波檢查就知道
病人的廔管鼓起的兩個血管瘤全部塞滿硬質血塊
整條廔管只有在靠近原本血管吻合處還有一些跳動之外
全部靜悄悄一直到正中肘靜脈的地方全部發硬

以前這些患者
內科醫師會試著運用血栓溶解劑加上反覆的氣球擴張勉強在廔管內打出一條路出來


勉強讓血管可以通
病人可能還可以勉強找得到地方扎針洗腎
可是一些要求高一點的洗腎醫師就不希望病人通完廔管還有一圈血塊卡在患者血管瘤腔中
實在是這樣的廔管要讓洗腎室小姐準確地扎針在瘤體沒有血塊的管腔中
真的太強人所難了

所以如果血塊的量實在太大或者血管瘤內的血塊無法溶解乾淨
他們最後就會通知我們將廔管血管瘤切開取出其他貼壁的血塊
完成內外科醫師一人做一半的氣球擴張血管整形與血管瘤內血栓清除的手術
後來
內科醫師可能生意太好做不完一大早接來的所有病例
只要碰到這種有大量瘤樣血栓的自體廔管阻塞患者就全部直接轉給外科了
這樣的病人可不像一般人工廔管阻塞或者只是洗腎診所轉來靜脈端壓力過高或者廔管
血流速不足的病人那麼簡單
總是要將廔管血管瘤打開掏光血塊然後再從塞掉的血管瘤裡面找到一條可以信賴的靜脈
流出道
才能夠讓廔管血管瘤內不會因為靜脈流出道不順造成血液在血管瘤內形成渦流最後產生
血塊血栓塞掉整條廔管
花得時間久
絕對不是一個很上算的手術


病人躺在床上我利用開刀房小姐還在準備東西
拿起手邊的血管超音波看一下病人的血管狀態
整條血管在錢幣其實沒有甚麼地方狹窄
只是裡面塞滿血塊
倒是在肘前靜脈藉著一條穿通靜脈鑽入深層靜脈後
一直到上臂的遠端1/4處才看到沒有阻塞發炎的靜脈
從穿通靜脈一直到手肘上肱靜脈狹窄組塞還有血管周邊的發炎現象
這在這類自體廔管阻塞的病人身上並不少見

看來我除了要清除血管瘤內的血塊外
我最大的難題還是在要讓泥鰍導絲在肘前血管瘤內鑽進穿通靜脈然後再送入
手肘上的深層肱靜脈
然後清除阻塞的血塊擴大血管
創造出一條可以信賴的夠大的靜脈流出道出來

我在第一個靠手腕的血管瘤外打開一個兩三公分長的傷口
切開血管瘤清除裡面的血塊
並試著能不能只靠這個切口就清除掉所有前臂表淺靜脈內所有的血塊
結果失敗
大量硬質血塊還是塞在血管瘤的內壁中無法完全取出
我的習慣是
先清除靜脈端的所有血塊
盡量不讓靠近動脈接口端的軟質血塊不小心也被擠出來或者拉掉了
那麼我必須浪費一隻手壓在動脈端控制出血
那麼手術就太辛苦了

沒有考慮半分鐘
立刻在第二個血管瘤也就是靠近肘前靜脈的地方打開第二個小傷口
一樣切開血管瘤
擠出血管瘤內的所有血塊
然後關掉血管瘤切口
再回過頭來清理靠近動脈接口處的殘餘血塊
最後確定整條可以掏出血塊的所有表淺靜脈連同血管瘤中都沒有血塊後
縫合第一個血管瘤上的切口
然後準備血管攝影

血管攝影果不其然發現整條上臂的表淺靜脈壓力極高
表示病人的廔管血流無法被小小的一條穿通靜脈消化順利且迅速地流進深層肱靜脈中
難怪會在血管瘤上產生渦流與血塊

花了一些功夫順利地將泥鰍導絲送入幾乎完全塞住的穿通靜脈然後轉入深層肱靜脈中
再三確定導絲沒有穿出血管外
然後開始一系列的氣球擴張
先用小汽球再用大氣球
手肘深層靜脈的品質很差
才做完氣球擴張
再回過頭來做廔管攝影就發現又塞住了
表示穿通靜脈太小手肘深層靜脈太狹窄容易recoil
阻力還是過高
簡直必須使用支架才能過關
只是狹窄的位置在肘關節處使用支架看來不是好主意
我反覆了使用大氣球以及更大的氣球撐了一分鐘三分鐘三分鐘五分鐘六分鐘一共五六次
才勉強讓這條靜脈流出道的阻力下降足夠很快地引流掉動脈接口來的強勁動脈血流
然後摸到廔管有明顯震顫音我才收手關好兩個小傷口

看看時鐘
厚,  整整通了快兩個小時
實在太不划算了
我也想要通內科通的那種還沒全塞沒有血管瘤血栓的患者啦

處理硬石頭般雞蛋大小的洗腎血管瘤

心臟內科醫師轉來一位困難處理的洗腎廔管患者
手上密密麻麻的血管從靠手腕附近的橈動脈出來後就盤旋蜿蜒往手背往尺骨方向
的基底靜脈走
十多年來一直可以沒事的洗腎最近卻因為血流速過低
從外面的洗腎診所轉來我們心臟內科做氣球擴張

內科醫師從遠端橈動脈插管做廔管攝影
清楚地看到動靜脈廔管的接口狹窄
可是在接口後的頭臂靜脈卻變成一顆極大充滿鈣化腔室內血腫塊的血管瘤
然後通過一個更狹窄的區段
走向基底靜脈與手背的表淺靜脈群

內科醫師考慮到病人長期洗腎的便利
並沒有勉強通血管
直接叫他來我的門診安排手術處理這個超過7x6公分大的鈣化血管瘤
以及接口血管狹窄與動脈瘤後面靜脈短區段狹窄的問題
一次解決

說實在的
我看了他的血管以及廔管攝影圖
很想直接幫他用氣球導管通一通增加廔管血流就算了
好處的話是可以在門診輕鬆解決
壞處的話是必須麻醉手術必須使用電動止血帶必須使用一段人工血管必須重新接合橈動脈
必須花掉我被擠壓得很少的全身麻醉手術房間的時段
通過的狹窄段可能不到三個月又會再次狹窄阻塞
狹窄段的血管會被氣球擴張弄得越來越爛更難手術處理
哈
跟冠狀動脈支架手術後再要求外科做繞道手術有些相像
...

我仔細聆聽病人的需求
除了洗腎血流速不夠快老是讓他的毒素無法順利下降
洗腎時間變得要多半個小時一個小時之外
他更在意的是
那顆摸起來跟雞蛋一樣大的血管瘤老是讓他穿長袖的襯衫不願意輕易露出
也擔心是否會真的像雞蛋般一敲就破造成皮下大出血

我很願意幫他安排一個門診全身麻醉手術
讓他在睡著的狀態下使用電動止血帶
才不會因為手術時間過久造成上臂痠痛麻木失去知覺而焦慮不安影響手術進行

手術開始我按照計畫準備上臂的電動止血帶
用超音波看好預定要繞道的目標血管區段
看清楚橈動脈與血管瘤的相關位置
直接在血管瘤上開一段lazy S形狀的傷口
一方面可以找到近端橈動脈控制血管避免手術中血管瘤破裂大出血
一方面可以找到接近手腕背部中間偏遠的目標靜脈血管

動脈瘤比想像中容易分離
由於類似蛋殼般的管壁不怕電刀貼著鈣化血管壁分離組織避免傷害皮神經
沿著動脈瘤很輕易地可以找到街口附近的近端與遠端的橈動脈
我只須將兩者分離出足夠長的距離就可以以小血管夾夾住兩頭血管切掉鈣化血管瘤
然後將狹窄段明顯鈣化不正常內膜的橈動脈個切除一小段
然後做個大開口的橈動脈端端吻合完成第一個手術
血管瘤切除及橈動脈重新吻合

接下來要做的是將正常段的橈動脈側面拉一條八毫米的人工血管至手背中央偏尺側
的正常靜脈血管
橈動脈這裡在第一階段手術已經準備好了
靜脈血管這裡就比較複雜
切掉不正常鈣化狹窄的靜脈段
就發現遠端靜脈分成兩條
一條的內徑約只有四毫米另一條的內徑約有三毫米
原本的樓管引流靜脈就是透過這兩條靜脈得到一個病人洗腎十多年沒事的結果
我想了一想還是決定將人工血管同時接到兩條靜脈血管上
不要犧牲任何一條比較妥當

我使用整理中肝靜脈與右肝靜脈靜脈共同開口的手法
將兩條靜脈開口擴大然後內側相靠地吻合再一起變成一個獵槍雙開口般的靜脈吻合口
再將八毫米的人工血管接到這個共同靜脈開口上
讓靜脈變成有兩條流出道的一個超大靜脈開口
然後將人工血管穿過皮下隧道吻合到正常的橈動脈上完成這次的廔管修理與廔管改道手術
竟然完全沒有用到電動止血帶

病人今天回來門診
傷口很漂亮沒有發炎感染發紅流湯化膿
也沒有皮膚神經受損的現象
皮膚張力也沒有過大造成傷口邊緣皮膚壞死的現象
病人的洗腎原本在手背作為動脈口的地方可以輕鬆地每分鐘拉出超過三百毫升的血液
然後從上臂的頭臂靜脈的靜脈扎針處回去
病人很高興地宣布
洗腎室的小姐說很少看到外科醫師可以完整地將整顆鈣化血管瘤切除
總是會留下一個不小的血管斷端
形成一個小瘤
我說
他的血管瘤不適合只切走一半留下一小半減少吻合橈動脈的麻煩
只能做全套
將整顆鈣化血管瘤切除然後作橈動脈的重新吻合
我在他離開診間前跟他告解說
1, 我很想將血管瘤切掉然後將橈動脈結紮省掉血管吻合的麻煩, 可是術中做了modified Allen test 發現超過七秒, 還是乖乖地幫他接回橈動脈
2. 我親自將血管瘤的雞蛋殼打開了
裡面確定沒有小雞仔...


哈哈哈...

洗腎廔管專門醫師的角色應該包括教導病患與家屬還有病房護士小心保護慢性腎衰竭的病人手上的表淺靜脈

腎臟內科醫師都知道
美國腎臟學會的準則特別提到如果患者的腎臟功能漸漸變差
可能必須到將來有可能洗腎的地步
就要轉診到心臟外科做血管的評估

血管評估的主要目的是看看病人有沒有可以用的表淺靜脈
然後告訴病人及家屬如果以後要做洗腎廔管或者透析血管通路
可能會在哪一隻手的哪一個地方
必須小心保護哪一條血管不要隨便給人抽血打針


台灣的狀況當然多半是腎臟科醫師死求活求還有專科護理師或者衛教師努力不懈地
聯絡病患與家屬
才讓患者願意來外科門診評估血管

上個禮拜在分院
洗腎室護理長早早就通知我要轉來一個病人希望我幫他找一找有沒有可用的血管
可以做個洗腎廔管準備病人尿量減少或者毒素升高或者出現呼吸喘胃口差皮膚癢等尿毒症狀
就來安排病人洗腎
病人是右撇子
上周抽血的肌肝酸高達13.6
仔細檢查他的左手前臂表淺靜脈不見了
只有還不錯的基底靜脈
手肘的正中肘靜脈則非常好
上臂的基底靜脈很大頭臂靜脈則偏小
另外我沒辦法在診間摸出來正中肘靜脈與上臂頭臂靜脈間是否有足夠大的血管相連
我預計如果相連的血管還不錯
可以做個肘前自體透析通路
類似上次患者做的一樣


盡量避開不容易做好的前臂尺骨基底動靜脈廔管的設計


我花了幾分鐘時間在超音波室詳細檢查血管
腦子裡拼命盤算怎麼安排做個病人可以用得比較久的洗腎廔管
總共門診花了二十多分鐘
然後問病人想要甚麼時候來做洗腎通路
結果病人花了快二十分鐘考慮還在診間跟家裡的人電話聯絡
最後決定要等下個月腎臟科回診的時候再做決定
對於這種病人我已經完全淡定
只要求門診小姐跟洗腎室護理長聯絡
請她們再勸勸病人及家屬
我的作用只是告訴病人那裡的血管是我們外科預計要做手術的地方
請她告訴要幫他抽血注射的護士小姐
不要去使用那些區域的血管而已
至於她要不要洗腎要不要手術找誰手術已經超過我的範圍了
..........................

隔天在本院跟住院醫師做一個廔管手術
一看到病人的手
幾乎傻眼



病人有很不錯的左手表淺靜脈橈動脈摸起來也很強勁
偏偏在手肘前的頭臂靜脈走向的皮膚上有個一元硬幣大小的皮膚壞死
原來是這次住院在加護病房打針漏針將強心劑打入皮下造成的小區域皮膚壞死
我跟著整形外科來受訓的學弟盯著這個壞死的皮膚
思考有沒有可能我做完廔管結果這裡的皮膚壞死感染透進廔管中
然後就變成一個感染性動脈瘤
一旦大出血我就萬死莫贖了
...
我們又翻找另一隻手的血管發現表淺靜脈沒有這麼好
然後又仔細觀察這個皮膚壞死區塊有沒有滲液或膿汁流出
最後還是決定做在這隻手的手腕處
然後交代內科醫師一定要讓病人出院後回來外科門診追蹤這個廔管的傷口
以及皮膚壞死區塊的狀況

我告訴學弟我們常常發現這種狀況
要嘛來開刀房就看到我們要做廔管的血管上插著一根靜脈留置針
要嘛就是在要做廔管的血管上看到一整排的針孔
要嘛就是開刀進去發現我們要接的靜脈上有明顯剛拔掉靜脈留置針的針孔
還附贈一段血栓在靜脈血管中
總是讓我們扼腕不已

還好許多這類狀況都還可以勉強做好廔管
只是我有些擔心這些勉強使用的血管它的長期暢通率可能有受到影響

前一陣子
許多從心臟加護病房轉來做冠狀動脈繞道手術的患者腳上的大隱靜脈時常插著一根靜脈
留置針
接著高濃度的強心劑正在持續滴注
才真正令人生氣
因為這條隱靜脈可是要負責重要的心臟繞道血管希望可以十年有五成以上暢通率的重要血管
連心臟加護病房的專科小姐都這樣不尊重它們
那只表示我們有責任要加強訓練她們
不能再繼續鄉愿下去了
...

洗腎廔管的修理改道手術的計畫可以影響人工廔管的暢通率

昨天的第二個病人就難了
是個學長兩年前做的前臂人工廔管
因為反覆阻塞已經來我們醫院內科外科通了超過十次了
短短最近一個半月
這次是第四次星期六洗完腎又從內科診所轉來
告訴我們她們在人工廔管上扎針回抽不到血

病人及家屬第一次來我的門診
當然免不了抱怨某某醫師幫他通了好幾次可是越來越差
原本還可洗兩三個禮拜現在忍痛通完血管洗腎完隔天就塞住了....

我不太管她們太多的抱怨
只是奇怪如果廔管塞了那麼他怎麼可以洗完腎再來門診
我翻出他的前臂上的人工廔管仔細觀看
才知道
原來病人原本曾經有個很不錯的肘前自體廔管洗了十年後因為反覆上臂
頭靜脈cephalic vein 阻塞
找到我們學長幫他直接將肘前自體廔管改成前臂環型人工廔管
結果每次人工廔管塞住了
洗腎診所就勉強地從還沒塞住的自體廔管上扎針
然後找出前臂一條還不錯的自體基底靜脈/ 貴要靜脈/basilic vein 做洗腎
時的靜脈流出道(第二針 )
一般這類肘前自體廔管以往出問題必須做廔管修理的時候
在我們還沒有做現在我最常做的表淺化與去皮下脂肪手術前
就是改成人工廔管
改在前臂的話
就像這個病人我們會將人工血管接在深層靜脈側端
動脈端則接在已經養得很粗而且已經動脈化跟動脈壓力一致的正中肘靜脈上
就像我們學長做的第一個選擇那樣
( 下圖choice 1 )
有時學弟做的時候
會傻傻地將靜脈接口端側吻合在正中貴要靜脈上(下圖choice 2 )
有一陣子這樣子的人工廔管塞得一蹋糊塗
最後由我規定
這樣的廔管必須將正中貴要靜脈打斷隔斷所有原本肘前自體廔管來的動脈血流
然後將人工血管靜脈口端端吻合接在已經養得非常粗大的正中貴要靜脈上
才有辦法勉強達到長期暢通的結果( 下圖choice 3 )
事實上, 過了好多年我才發現這樣的廔管設計三個都存在一個嚴重的缺陷
就是拿人工廔管與自體廔管競爭動脈血流, 當然是人工血管壓力大容易流入道
血流不足
還是很容易阻塞
三種選擇沒有一個是個好設計!


我跟病人及家屬繪圖說明後
建議她們
第一,  繼續用原本洗腎的扎針點來洗腎, 看來可以洗非常多年不會有問題, 我強烈推薦
第二, 作上臂基底靜脈/ 貴要靜脈表淺化( 如果超音波下貴要靜脈size 不錯的話 )這樣的
話可以創造第三個打針的位置, 對病患洗腎通路的便利性有幫助
第三, 將原本人工廔管的動脈接口端改到手肘上完全享用上臂肱動脈的動脈血流不可以
繼續跟肘前自體廔管分擔動脈血流, 否則這一條人工廔管路上有任何的狹窄都會造成這
條人工廔管的迅速組塞; 還要做血栓清除及氣球擴張靜脈端, 如此動靜脈端問題都獲得解
決才不會重蹈覆轍 (傻子才這麼選 )

出乎我意外的
病人及家屬選擇第三個選項理由是人工廔管洗腎扎針比較容易比較方便
我趕緊叫她們回家仔細想一想
跟內科醫師討論一下
再來告訴我答案
..............................
我實在很不想開這台刀哩!!

嚴重肺高壓患者使用大量顯影劑做廔管處理是否會加重病人肺高壓?

最近聽說有醫院發生洗腎患者做完廔管汽球擴張手術後
病人產生嚴重肺高壓惡化
出現腹痛腹賬腳腫等右心室衰竭症狀
需要加護病房治療的病例
也有聽過有醫院做洗腎廔管汽球擴張的病人在導管室內急救
甚至搶救不回來的狀況

這讓我再度思考
病人的洗腎廔管壞掉狹窄感染或者阻塞
我們開刀做廔管攝影汽球擴張或修理
是為了恢復病人可以正常使用的洗腎廔管功能
可是如果這個手術卻伴隨著病人的太差的心肺功能以及患者血中過多的毒素
與致命性酸中毒高血鉀等等隱藏危險
我們可能還是讓病人先有個暫時性的洗腎管路然後等心肺功能與身體狀況調整好一點
再來做洗腎廔管的修理與維護可能會比較正確

可是如果病人是因為嚴重肺高壓根本受不了大量高滲透壓顯影劑的影響
或許幫病人做汽球擴張手術就是個危險很高的決定
可是真的有這麼多嚴重肺高壓的病人因為顯影劑造成嚴重問題嗎?
難道這類的患者只要廔管塞住
就應該重新做個新的或者放個暫時洗腎導管或是只能做無造影的汽球擴張嗎????
我只知道心臟內科醫師老是會拒絕我們幫大量肺栓塞的患者使用顯影劑做肺動脈攝影
應該也是擔心同樣的問題
可是在我們普遍使用
omnipaque 已經是較低滲透壓的非離子性顯影劑
也會有這樣的考量嗎????
應該來查一查資料

使用新型包覆性支架治療人工洗腎廔管接口狹窄

今年10月1日
健保局在經過一兩年特殊材料專家小組幾次的會議折衝
終於答應將正式給付非常昂貴原先從209年四月引進國內
至今推廣有些成績的包覆性支架使用在許多血管外科的適應症中

1.周邊血管動脈瘤。

2.周邊血管非典型動脈瘤，包括偽動脈瘤、動脈瘤合併感染、動靜脈廔管。3.周邊血管先天性或創傷性動靜脈異常交通。

4.主動脈人工血管支架手術中用以維持重要分枝血管暢通。

5.洗腎用人工血管動靜脈廔管之人工血管與靜脈接合處狹窄，經氣球擴張後，回縮性病灶在三個月內須作兩次以上之氣球擴張者。

6.下肢動脈阻塞性疾病，符合下列二者之一：

(1)藥物無法改善之間歇性跛行(ABI<0.7)：影像檢查顯示為狹窄程度大於75%且長度大於16cm之淺股動脈(SFA)病灶，且必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。

(2)危急性肢體缺血(ABI<0.4,resting pain or poor wound healing)：為保留肢體免於截肢，但必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。

其中一個適應症就是使用在洗腎病人的身上
給付的要件有三個

一個是必須是人工血管的洗腎動靜脈廔管
一個是必須狹窄處發生在人工血管與靜脈接口處
一個是必須在三個月內因為影響廔管功能必須做第二次以上( 據說是含兩次 ) 的氣球擴張效果不佳
（ 或說是有嚴重回縮性病灶者 ）

可以預見的是
1. 病人可能會因為這樣的廔管處理得利,
       a. 原本可能一兩個月就阻塞壞掉的人工洗腎廔管可能可以維持比較久的暢通率, 另外是, 放完支架後
            如果再塞住,至少比較好通, 通血管的時間會變快(真的有論文這麼說! )
      b. 通血管的醫師不用怕將接口處的狹窄段被氣球擴張撐破, 不管是撐破了之後立刻放一個支架還是
           預先放一個oversize 10 % 左右的支架然後用力的撐開這個接口狹窄, 很快就成功有效沒重大併發 
           症的完成手術了
2. 病人可能因此得害,
     a. 原本可能不需放支架只要使用氣球擴張手術就可以維持幾個月或者一兩年正常洗腎的患者, 會被大量的放入支架, 然後進入該醫師追蹤的計畫中可能跟國外一樣一個月, 三個月或者半年至少要回來做一次廔管攝影要統計支架後的primary patency rate; assisted primary patency rate 以及secondary patency rate, 變成醫師的固定追蹤病人
    b. 包覆性支架會遮住一部份正常的靜脈回流路徑, 如果遮住前臂或者上臂中段可能比較沒症狀, 萬一遮住腋下大靜脈或者鎖骨下大靜脈, 可能反而會增加同側靜脈與淋巴循環的負擔,是否會出現慢性上肢靜脈高壓的後遺症, 目前還不知道
   c.  支架還是免不了會有跨越關節的問題,做在前臂的人工廔管靜脈端反覆狹窄使用支架必須跨越肘關節, 做在上臂直形的人工廔管靜脈端反覆狹窄必須跨越肩關節, 是否會因為病人的動作造成支架後續的斷裂或移位或栓塞的問題也是未知
   d. 支架引起的新的問題, 如必須使用抗血小板藥物, 支架前後的靜脈狹窄( edge stenosis ) 以及支架內的再度狹窄, 以bard 當初發表在NEJM的結果 在狹窄率在半年還是高達 38/95; 支架移位率 4/95將會是新的醫療議題, 也是病人新的負擔

     我一方面想像之後廔管手術醫師的治療計畫上的變化與病人無從參與的治療選擇
     我有一點擔心
     十月後的洗腎病人會是怎麼樣的被處理這個廔管接口狹窄的問題....
     到底是符合健保規範的一律放上包覆性支架觀察廔管的變化哩
     還是類似之前NEJM發表BARD flair 包覆支架處理洗腎廔管處理跨醫學中心
      的大型研究
      http://www.surgery.ubc.ca/files/vascular/ng26oct11.pdf
     將病人隨機性的分成兩組
     去比較廔管半年一年兩年的暢通率以及需要再次介入的機率有何不同呢???
     然後大家一起來檢討下一步怎麼來幫助處理病人的廔管

     也另一方面的思考
     真的外科醫師沒有人在想辦法使用外科的技巧與知識去避免或者說減少人工廔管靜脈
     接口有意義的(significant ) 狹窄的發生嗎???

洗腎廔管不順加上中央靜脈阻塞: 還是可以通啦

洗腎廔管的患者時常因為在做廔管前使用太久的暫時性雙腔靜脈導管洗腎
或者半長期的希克曼管洗腎
造成中央靜脈狹窄
中央靜脈指的是跟洗腎同一邊的鎖骨下靜脈以及胸骨下的無名靜脈還有上腔靜脈
一旦這些靜脈發生狹窄
就會造成洗腎的那一隻手水腫還有洗腎時靜脈端壓力上升機器容易亂叫

以往我們總醫師只要做廔管攝影發現病人的鎖骨下靜脈有慢性阻塞就停止做靜脈內的氣球擴張
讓病人帶著遺憾回家
當然可想而知病人接下來的洗腎品質不會好到哪裡
我告訴他們
其實這些血管由於有嚴重纖維化
要通破它還真不容易
總是要試試看
真的不行的話換個人或者換個導管換個方法換個導絲再試一試
.....

我想到前一陣子的一個因為廔管阻塞來到我們急診的患者
在我幫他做手術之前我習慣先查閱他之前的通廔管手術記錄
發現在兩個月及八個月前才因為廔管靜脈端壓力過高在內科心導管室做過兩次氣球擴張
內科的紀錄非常精彩
廔管攝影靜脈接口走穿通靜脈進入深層靜脈
壞消息是手肘上的深層靜脈不是非常粗大

上臂的頭臂靜脈不大大多數血流走動脈旁的深層橈靜脈

腋下靜脈出現一大堆側枝循環, 代表有中央靜脈狹窄或者阻塞

阻塞處前面的鎖骨下靜脈內有粗大的血栓需要血栓溶解劑注射幫助溶解才能繼續通血管


超滑導絲走塞掉的肘前靜脈進入手肘上的深層橈靜脈將塞掉的一小段做一下氣球擴張

超滑導絲進入完全阻塞的右鎖骨下靜脈有困難

還是難不倒內科" 仙仔"

換更大的氣球再通一次然後做個完成的廔管攝影
阻塞的地方變成成一個約還剩下1/2 的狹窄處
已經夠他洗腎了

第二次心導管室的紀錄是兩個月前
動靜脈兩端的吻合處好像都有狹窄
但內科只通了靜脈那一端

第一次通完不太讚的樣子
換個大一點的氣球再來一次, 這一次漂亮得不得了了

左鎖骨下靜脈的攝影發現又完全塞住了

超滑導絲打轉

通過去了

換上一條跟熱狗一樣大的氣球

前後都通一下擴張一下勉強還可以


接著這個病人就跟其他大多數的病人一樣沒再回來門診追蹤
再次回來急診就是兩個月後完全塞掉了來急診需要我們外科做血栓清除以及廔管攝影了
通完血塊做個廔管攝影發現第一個阻塞處還是在靜脈接口

上臂的深層靜脈還是養得不太大很奇怪

左鎖骨下靜脈沒有這次還沒有完全塞住

開始做氣球擴張, 直接從10mm開始


然後靜脈接口, 省下一條氣球直接拿10mm來通

一樣做個動脈接口的攝影, 嗯, 還可以,  但要註明下次再塞住一定要通一下動脈接口端才行


病人通完血管又高興的去洗腎了我交代他三個月後還要來門診安排做個廔管攝影
我不知到他會不會照做
我也不知道是否他在三個月門診之前他的廔管又會經歷再一次阻塞
又會被送到那個醫院那個單位去
可是至少我們內外科合作真的保住他原本阻塞的中央靜脈
不至於讓他繼續慢性纖維化下去到完全沒有一點點通道
我想我們是有一點貢獻的
God bless him!

我覺得最困難的自體廔管: 尺骨基底靜脈動靜脈廔管

最近一個月連續做了三個自體廔管
都是位於前臂的末端內側尺骨比較少醫師做的位置
尺骨基底靜脈動靜脈廔管
病人都是前臂頭臂靜脈已經阻塞萎縮
可是卻可以在前臂內側找到很漂亮的基底靜脈 basilic vein
只要摸到不錯的尺骨動脈
實在沒有理由不將廔管做在這個位置
將我們醫院的自體廔管使用率往七八成的方向前進

可是關於這個廔管
相信所有的專做廔管的外科醫師都有切身之痛
我在醫學會上聽到x庚的老血管外科醫師說
他只有在病人沒打上打點滴時使用的束帶手肘向上彎曲的時候就看到明顯大條
的基底靜脈的病人才會考慮建議病人使用這條血管來洗腎
我們的內科長官更是只要看到血管外科醫師將廔管做在這個位置都會打電話來罵
理由是失敗率高病人又不好用
洗腎時老是要請病人將手肘往外扭露出這條血管打好針才能放回去正常位置

一直到後來我們做這個位置的廔管連續成功了幾個
病人也不會抱怨洗腎時要手肘往外扭打針很痛苦
這個禁令才慢慢解除
我在門診只要檢查病人的前臂頭臂靜脈沒找到夠好的血管就會接著翻看這條一般病房小姐不喜歡拿來抽血打針的基底靜脈不容易被破壞的前臂表淺靜脈
只要可以止血帶打起來清楚摸到整條靜脈從手腕內側到手肘內側一條三四毫米大品質還不錯的血管我就會建議病人試試以這條血管來做洗腎通路

結果最常遇到的狀況是
只要病人不是我自己親自手術
病人進手術室沒多久就可以接到總醫師的電話說
學長學長, 病人的血管小的不得了, 接自體的血管一定會失敗啦
要改成人工啦
結果病人變成有三個傷口的前臂的人工廔管
害我一直懷疑是我在門診的觸診不準確還是我們外科總醫師太沒自信或者手腳太粗魯將血管弄攣縮了

等到最近一個月連續做了三個這樣的廔管
才知道
這條基底靜脈是個非常容易攣縮又有很多小分支的表淺靜脈血管
只要沒有使用止血帶的情況下血管直徑可以從原本的四毫米縮成只有1.5毫米
時常讓我瞪著血管不敢相信這條血管是我在門診摸到的那一條還算粗的基底靜脈

可是只要克服血管太小不好接的預期心理小心的將這條血管的眾多小分支紛紛結紮
傷口開大一點往手肘的方向多分出長度長一點的靜脈
然後用靜脈擴張針頭往靜脈內打藥水來擴張靜脈
就會發現這條好像只有1.5毫米的血管會漲成三毫米四毫米
將他跟尺骨動脈吻合起來又變成不是那麼困難了

前幾天
上個月做的這個位置的廔管病人回來內科住院了
原來是腎臟功能已經惡化要馬上洗腎了
我們除了幫他在脖子放了一條希克曼暫時性洗腎導管外
還檢查了他的廔管
廔管的血流速很差
幾乎只摸到跳動的尺骨靜脈
我在開刀房病人休息區想辦法用推擠靜脈的方法
勉強讓這條廔管出現震顫
可是馬上又恢復只有跳動
我相信基底靜脈有一處狹窄的地方
導致這條廔管漲不起來

我幫病人做了一個逆行性廔管攝影
發現果然基底靜脈有一段幾乎完全阻塞的部分
使用氣球將這個短短阻塞的地方用氣球撐開
很快的整條基底靜脈都摸得到跳動了
可是還是沒有震顫音
我再回過頭來檢查手肘部位的基底靜脈
果然在這個位置又發現第二個基底靜脈狹窄的地方
再次使用氣球將他撐開
這次病人的整條基底靜脈漲得超過六毫米
而且摸到很強的震顫音
幾乎隔天就可以使用這條廔管來洗腎了
有一點後悔幫病人先做了希克曼管

雖然很高興病人的自體廔管還是在手術以及術後一個月的氣球擴張後似乎變得可以使用
可是經過氣球擴張過後的基底靜脈往往慢慢又會恢復原本狹窄的原貌
病人還是要定期回來檢查甚至反覆做好幾次氣球擴張
我還是不禁思考
這樣的自體廔管在病人的角度來看真的有比前臂環形人工廔管還好嗎???
...
我深深懷疑

洗腎廔管靜脈流出口阻塞以手腫來表現

昨天的患者一進門就表現異常熱絡
其實我對他的名字非常陌生
仔細察看了他之前的病歷記錄才發現
他的廔管是我在八年前於分院做的遠端前臂自體廔管
曾經因為內科無法通過阻塞的肘前靜脈再度請我在四年前幫他做了一個靜脈流出口的繞道手術
/跳接手術venous outflow jump graft
後來病人沒有在因為任何一次的廔管問題接受過廔管的檢查或氣球擴張處理
最近幾天
他發現洗腎的那隻手異常腫漲疼痛
雖然在前臂還是可以摸到很好的廔管震顫音洗腎也都可以正常完成
洗腎室的護理長還是叫他來我的門診給我看一次

我仔細的觀察病人的手腫漲的狀況
發現水腫的範圍只僅於手掌手背及手指頭
前臂只有非常輕微的一點水腫上臂完全正常
接著我使用手持式杜卜勒檢查儀聽了一下他的跳接人工血管
發現人工血管內明顯的沒有任何的震顫音
我猜測人工血管已經阻塞可能原先阻塞的肘前靜脈還有一條穿通靜脈沒有阻塞所有還可以維持
病人的廔管功能
可是可能因為太多高壓力的血流滯留在手肘前的深層及淺層靜脈
導致手肘以前的前臂尤其手腕以前的部分靜脈血液回流不順暢造成水腫

我立刻請病人到開刀房做廔管攝影並計畫使用血栓溶解劑或者直接使用氣球將阻塞的人工血管打通
手術很迅速的開始
我在病人靠近手腕的地方做血管穿刺
直接使用angiocatheter 先做個廔管造影fistulography
果然發現在手肘前的肘前靜脈之前人工血管的吻合口已經完全阻塞
只有一條逆行性的靜脈回流往前臂方向直衝然後回流至深層靜脈

我將打點滴用的套管換上做血管攝影的六號鞘管
然後使用超滑導絲嘗試通過阻塞的人工血管
超滑導絲使用在已經阻塞的人工血管接口並不合適
只是因為它最便宜做容易取得再來是不容易穿出血管外造成出血
我利用待會兒預計要使用的七號超硬氣球放到肘前靜脈來支撐
才試了幾次就成功的將導絲從接口送進人工血管直達當初選作靜脈流出口的大條基底靜脈
然後使用氣球在人工血管前後分別做了兩次氣球擴張
再做一次血管攝影
發現廔管的血流不再逆向的在肘前靜脈往前臂方向回流
而是順暢的沿著跳接的人工血管回到超大條的基底靜脈
手上的廔管很輕易的就可以摸到超強的震顫音

簡單的用手指頭輕輕壓迫止血不到兩分鐘就止血了
病人很懷疑的說他的廔管最近都很難止血
我非常感謝的告訴他說

我一般告訴洗腎病人下列幾個狀況要回來外科門診檢查廔管
一個是廔管塞住了
一個是廔管發紅出血流膿感染了
一個是廔管的靜脈端壓力上升洗到一半機器會叫
一個是廔管的血流下降抽吸的動脈端靜脈會扁掉
再來就是扎針的地方突然不容易止血

現在您的狀況讓我們知道還要加上一個洗腎廔管的那隻手突然手腫也是要回來外科門診檢查
相信病人通完血管
他的手會迅速消腫
這樣的治療其實非常簡單
只是臨床人員有沒有辦法發現建議病人就醫而已

每天的第一通電話...

連續好幾天
每天的第一通電話不是前一天開刀的病人醒了沒小便有多少血壓是好控制難控制氧氣用多少
可不可以拔管....
也不是開刀房小姐聯絡門診手術或者住院手術要先叫哪一個病人
而是洗腎診所的護理長直接打電話來
" X醫師, 您今天早上有空幫我們的洗腎病人通血管嗎? "

大約洗腎診所每天早上八點左右就慢慢有第一班的洗腎病人躺上床開始上針上機
廔管有問題的如果還沒有完全阻塞大致是請病人熱敷一下
盡量勉強將今天洗腎的份量洗足再讓病人來門診安排氣球擴張手術
如果已經完全阻塞了
則一定到處聯絡心導管室或者認識的心臟外科醫師血管外科醫師
趕緊幫忙做血栓清除以及氣球擴張手術
讓病人可以早一點回到洗腎診所洗腎

所以每一天早上在我們醫院幾乎就是局部麻醉房間大爭奪戰
有的主治醫師固定八點上班就坐在裡面
強迫開刀房護士一定要在他有空的兩個小時四個小時的時段將安排好的局部麻醉手術做完
不然就是那個大主任打個" 關心 " 電話
總醫師或者開刀房護理長馬上迅速安排他的病人第一優先開刀
最氣人的是
就是做傳染型病人的局部麻醉手術
開刀可能是電燒灼三分鐘護士及醫師做安全防護一二十分鐘手術後還要房間紫外線消毒三十分鐘
我們開刀房唯一的一個局部麻醉手術房間就放在那裡空轉幾乎一個小時
唉................

所以我接到電話老是無奈
心裡計畫著怎麼讓病人在我們的分院或者內科或者認識的外願學弟那裡順利盡快完成手術
不要擔心受怕這些等不及手術後洗腎的病人一個高血鉀發作心臟跳不起來
那就太遺憾了

有些病人在我們醫院外科通血管通久了
會死心塌地的一定要我們總醫師或者哪位熟練的醫師幫忙做血栓清除
即使手術往往要等到晚上七八點以後了
他們還是願意繼續等下去
很明顯的
有很多廔管反覆阻塞的病人知道有些醫院做血栓清除往往只是將血塊掏除並不會在手術後
做一個廔管攝影
檢視手術完成後的血管狀態
我們覺得廔管阻塞清除完血塊後都應該跟周邊動脈急性阻塞掏完血塊後
一定要做個血管攝影一樣
找出可能遺漏的問題或者血塊一次手術就要處理乾淨漂亮

所以儘管健保局對這樣的處置非常有意見
我還是堅持一定要趁著病人廔管阻塞來開刀的時後
我們會在血塊清除掉後立刻接著做一個診斷性的廔管攝影
看看病人這次廔管阻塞塞在哪裡為什麼會塞?
有九成以上的病人都可以在術後的廔管攝影裡面找到廔管阻塞的原因
最常見的有1. 靜脈接口的狹窄或者更近端的廔管引流靜脈的狹窄, 有的甚至可以發現中央靜脈的
                         狹窄甚至阻塞
                         像下圖是簡單一點的病例

                   2. 廔管本身的自體血管或者人工血管狹窄, 尤其容易發生在反覆穿刺的動靜脈穿刺點上
                   3. 動脈接口的狹窄有的甚至是高位入口動脈的狹窄
然後我們會直接將顯示在X光機及時螢幕上的攝影的結果當場告訴病人
然後看狹窄阻塞的情況視情況決定是否要同時拿廔管攝影的鞘管簡單的做一個氣球擴張手術
我們如此做了有近十年了
其結果絕對遠勝於沒有血管攝影設備的大多數以洗腎廔管手術聞名的各個醫院診所

可是有的時候還是會踢到鐵板
讓我有點對不起病人以及介紹病人來的洗腎醫院

這是個不知道在哪裡做的廔管手術病人
看起來外科醫師從病人的肘前撓動脈使用一條人工血管接到病人同隻手前臂尺骨側靠手腕處
的基底靜脈
當初的考量很明顯的是病人的基底靜脈應該夠粗還不錯明顯比前臂其他淺層的或者
身層的靜脈都來得粗大
讓外科醫師捨不得不用這條血管
也可能是當初要做尺骨動脈接到基底靜脈自身廔管的時候發現
病人的尺骨動脈可能鈣化太嚴重無法縫合或者脈搏不強血流不足
所以外科醫師才決定做這種混合自體與人工廔管的手術方式將動脈端接口選擇在手肘前通常
血管狀況比較好的撓動脈上

其實我看過許多個這樣接血管的病人
可能從撓動脈接到前臂頭臂靜脈或者撓動脈接到基底靜脈
其暢通性似乎都沒有純粹做前臂的環形人工廔管好
而且有一大壞處是
一旦這樣的廔管塞住了
血塊都非常難以清除
唯一的好處是病人洗腎時的動靜脈扎針處可以完全在自體廔管上
比較沒有感染的疑慮

做完血栓清除後的廔管攝影
呼, 果然動脈端人工血管上有沒清乾淨的血塊
還有一塌糊塗的自體基底靜脈
這樣的血管品質不塞才怪


手肘附近用來當作靜脈端扎針處的血管瘤發現血管瘤後的基底靜脈還是不行


在上臂深層一點的基底靜脈也是長段的攣縮或者是狹窄
真正的一線天


我在醫學會上遇過老外科醫師用嚴厲指責的口氣
指著這樣的血管圖對著得意的做廔管重建的專門醫師說
您看您看
這樣的爛血管您們年輕的醫師就是不放棄不願意叫病人重新做一個廔管
是嗎 ？？？？
要浪費健保局多少錢呀!!!!!

總是換來台上台下的一陣沈默
我們使用氣球導管試著打開每一個狹窄的地方



對於明顯不佳的前臂遠端的基底靜脈則用一小段人工血管做繞道
希望減少廔管快速再阻塞的機會
可是還是發現舊的人工血管裡不平整的人工血管內壁看起來不是很優

做完氣球擴張, 手肘處的基底靜脈還是有一點小, 可是比原本血管好得多了


接近腋下的上臂腋靜脈很漂亮

最後做個動脈接口端的檢查..完全沒有問題


以這樣處理的非常漂亮的血栓清除手術加上一小段人工血管繞道以及狹窄血管的氣球擴張
總是要花掉我們超過兩個小時的時間
病人無聊又很難躺得那麼久加上做氣球擴張以及做血管繞道時的疼痛
往往讓病人咬牙切齒
我習慣將術前跟術後的血管攝影圖交給病人
讓他們比較手術前後的不同
希望對於手術造成的不適有些彌補作用

很可惜的
病人的洗腎廔管在用了一次之後就又塞住了
這次我只簡單的打開當初作血栓清除的舊傷口
將新產生的血塊清除掉
做個廔管攝影
沒有什麼地方需要再做氣球擴張的
看來兩天前的手術做得非常徹底
我只是在想

是否當初動脈端舊的人工血管內膜不平整還是一個非常厲害的血栓生成危險因子
應該考慮使用一陣子抗凝血劑或抗血小板藥物
等待處理過的血管內皮生長完整之後才停藥
是否會更保障手術成果一點???
應該分成兩個arms 來比較看看................

還有是否老醫師說對了
我們應該首要任務是要決定這種血管是值得通還是必須做一個新的
恐怕比較實際一點!

常見的頸部暫時洗腎導管功能不良的原因

常常有洗腎診所轉來外院做的頸部暫時性洗腎導管, 希克曼管, Hickman catheter
洗腎不順的病人要求我們重做或者調整
鑑於一支洗腎導管會花掉健保好幾千元的理由
我們時常在病人洗腎時跑到洗腎室一邊調整希克曼管的位置一邊讓病人立刻馬上接上機器洗
看看 , 馬上解決病人洗腎導管不順的問題

其實希克曼管不順除了一般內科醫師認為可能是導管裡面長出纖維蛋白或者管壁吸到上腔靜脈
或者心房壁的因素之外, 內科醫師不敢說出口的是
外科醫師植入的技術與經驗跟病人術後洗腎的品質才是最大的影響因素

在我們還沒有修正目前我們使用的穿刺植入法之前
我們曾經創下一個月放15支希克曼管每一支都抽血很順也可以打點滴卻有13 支無法洗腎
逼得後來腎臟內科偷偷將病人轉到別的醫院做這項小手術
後來經過其他的專門醫師指導之後才發現
當初我們天真的以為希克曼管的植入跟放置一個可供大量點滴輸入的中央靜脈注射導管一樣
從書上建議的注射點打針打到右側內頸靜脈後在皮下打一個隧道將導管從隧道穿出後
經由引導鞘introducing sheath輕鬆的放入上腔靜脈或者右心房就可以洗腎了

問題就是這條管子不是用來做點滴輸入而是用來一分鐘抽出200-350毫升的血液
只要管子的前端吸到任何組織或者整條皮下隧道哪一個地方壓迫導管就會造成洗腎機器亂叫
可能只能將洗腎的每分鐘血流量降到200ml/min以下
可能勉強只能洗個兩三個鐘頭
只要這樣幾次
病人開始水腫喘不過氣皮膚癢胃口變差等等水分太多毒素洗不乾淨的問題浮現

最常見的問題發生在希克曼隧道的進出口
打針進去的地方有別於中央靜脈注射導管
入口必須越低越好
一般打在鎖骨上一個指幅的高度
這樣的高度幾乎是教科書教年輕醫師如何打中央靜脈注射導管時的絕對禁忌點
因為打針造成氣胸的機會比較大
所以建議在超音波導引下進行才會近乎絕對安全
再來是出口的地方不要為了漂亮將出口打在很內側的地方
出口的選擇不可太內側
必須可以讓導管形成一個漂亮的角度平順的轉彎

可以想像只要進入口太高加上出口太內側就會造成導管一個超大的內折角度
洗腎導管的功能就不容易好

有的時候管子扭折在胸部X光片上不是很明顯
幾乎只有轉了三十至四十五度角
我們推測是外科醫師在入口送入導管時沒有注意管子本身有扭折或扭轉一些角度
最常出現在入口的傷口非常小的時候
也可能是皮下隧道打得皮下深度過於狹隘或者皮下剝離不夠送入管路時不容易注意
到管子已經發生扭轉
像下面那一張胸部X光片就可以看到管子在管路轉彎處有輕微扭轉
難怪病人說有時洗腎沒問題有時洗腎不順

再來就是胸鎖乳突肌, 也就是從耳後斜斜第對準鎖骨最內側的那一條肌肉,
對希克曼管的影響
一般我們做中央靜脈注射導管穿刺往往在脖子一半的地方直接穿過胸鎖乳突肌
穿刺藏在其中的內頸靜脈
可是這樣的方法容易在希克曼管植入時胸鎖乳突肌的厚度本身就會造成管子扭折
我們發現有些洗腎病人必須頭轉向左邊
希克曼管才會順
只要頭轉正回來
這條肌肉就會壓迫希克曼管形成一個怪異的肌肉內的扭折路徑
當然洗腎過程不會順暢
如同下圖胸部X光片箭頭所指

為了避免這個方法
我一個學弟發明了
從胸鎖乳突肌下方外側橫向注射的方法

也就是摒棄原本我們從上圖A點直接穿過肌肉注射其下的內頸靜脈的方法
改成讓皮下隧道及導管從肌肉的外側下方( 上圖B點 )穿過
避免肌肉扭轉壓迫的不確定因素
接下來
我們遇到在我們醫院做的希克曼管植入幾乎有九成五以上的成功率
我們已經絕少會再被洗腎小姐叫到洗腎室做調整希克曼管的動作

即使如此
還是有病人在洗了半個月一個月後
希克曼管才開始不順
我們這時候會猜測這樣的導管不順跟導管內或者導管尖端的纖維蛋白質阻塞或形成
一個check-valve有關
我們嘗試使用血栓溶解劑效果不錯
最簡單的方法是使用一條不銹鋼導絲或者超滑導絲可以輕易地在床邊將管路內的血栓推開

最後就是怎麼處理都無法順利洗腎的患者我們會看管路的入口是否夠低決定是要在原位直接
換一條新的大管徑新的希克曼管或者新式的分岔型的導管
以目前我們試用的結果
分岔型的導管恐怕也無法解決所有希克曼管洗腎不順的問題

恐怕重新穿刺重新穿皮下隧道甚至換邊做
才是解決之道

有些難度的肘前自體洗腎廔管

記得美國腎臟學會品質準則上提到還是書上看到
如果愛美的女性做廔管
可以選擇做手肘前的自體洗腎廔管
只要個五分袖或七分袖就可以簡單遮住廔管

看了這麼多年洗腎患者
還真的有許多患者做了手腕部位的自體廔管洗了幾年後
跑來外科門診抱怨手臂變成腫起好幾個血管瘤
非常難看
不指女生
連許多還要工作養家的猛男
也有類似困擾

所以我現在看洗腎廔管手術的諮詢門診
總是會跟患者分享這個可能困擾
可是我還是會強調
我認為一個正常好洗的廔管還是比美觀重要多了
偏偏前臂的血管似乎問題比上臂的血管少得多了
處理起來也非常方便有效

我開始回想我們做的幾個手肘前自體洗腎廔管
大抵有幾個容易再回來處理的狀況
一, 由於常常拿手肘前的穿通靜脈來接在手肘前的肱動脈, 接口不大手術難度也較高
      , 一旦出現動脈接口狹窄的問題出現, 不易做氣球擴張, 效果也不彰, 最後會以重做接口收場
二, 再來是靜脈的問題, 這個廔管一定要有個強壯夠大的上臂頭臂靜脈, 常見的問題是太早用這條血管
      會造成這條血管提早出問題, 最後變成阻塞, 結果造成雖然有個超大血流的肘前廔管,  血管卻只剩下
      肘前靜脈鑽進基底靜脈一小段血管可以用, 只夠打一針, 還是無法順利使用
三, 大多數情況基底靜脈的阻力真的比頭臂靜脈來得小, 這個地方的廔管常常養到基底靜脈然後用來做
      洗腎的第二針靜脈血回流的頭臂靜脈就太小不好用不好扎或者洗到後半段手就酸痛到不行這些麻煩

我最近遇到幾個做了肘前自體廔管血流非常強勁震顫音很好的病人來門診抱怨洗得很痛苦
像這個患者做了肘前廔管兩個月了
頭臂靜脈的那一針就是不好打
她被介紹到內科做氣球擴張可是還是很難用
最後她自己跑來我這裡
我做一個廔管攝影
果然上臂頭臂靜脈非常鳥
細細的沒有正常脹大反而孿縮變小

我使用長氣球做這段血管的氣球擴張
順便做一個深層靜脈與基底靜脈的攝影
您看
基底靜脈就是會被廔管養得非常大
偏偏那一條血管在筋膜下不容易拿來扎針


通好的上臂頭臂靜脈還不甚理想
我們又來回通了幾次直到滿意

在回過頭做動脈接口端的攝影發現接口很好  手術技術沒有問題



還好病人隔了兩個禮拜後回來追蹤
告訴我洗腎順利了
可是洗腎的時候到快結束都肩膀痠痛
我跟她說
那是她才開始用廔管洗腎手擺同一個姿勢太久
當然酸痛
病人笑了笑
真的   她也有感覺是這個原因   哈哈哈