健保局在經過一兩年特殊材料專家小組幾次的會議折衝
終於答應將正式給付非常昂貴原先從209年四月引進國內
至今推廣有些成績的包覆性支架使用在許多血管外科的適應症中
1.周邊血管動脈瘤。
2.周邊血管非典型動脈瘤，包括偽動脈瘤、動脈瘤合併感染、動靜脈廔管。3.周邊血管先天性或創傷性動靜脈異常交通。
4.主動脈人工血管支架手術中用以維持重要分枝血管暢通。
5.洗腎用人工血管動靜脈廔管之人工血管與靜脈接合處狹窄，經氣球擴張後，回縮性病灶在三個月內須作兩次以上之氣球擴張者。
6.下肢動脈阻塞性疾病，符合下列二者之一：
(1)藥物無法改善之間歇性跛行(ABI<0.7)：影像檢查顯示為狹窄程度大於75%且長度大於16cm之淺股動脈(SFA)病灶，且必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。
(2)危急性肢體缺血(ABI<0.4,resting pain or poor wound healing)：為保留肢體免於截肢，但必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。
其中一個適應症就是使用在洗腎病人的身上
給付的要件有三個
一個是必須是人工血管的洗腎動靜脈廔管
一個是必須狹窄處發生在人工血管與靜脈接口處
一個是必須在三個月內因為影響廔管功能必須做第二次以上( 據說是含兩次 ) 的氣球擴張效果不佳
（ 或說是有嚴重回縮性病灶者 ）
可以預見的是
1. 病人可能會因為這樣的廔管處理得利,
a. 原本可能一兩個月就阻塞壞掉的人工洗腎廔管可能可以維持比較久的暢通率, 另外是, 放完支架後
如果再塞住,至少比較好通, 通血管的時間會變快(真的有論文這麼說! )
b. 通血管的醫師不用怕將接口處的狹窄段被氣球擴張撐破, 不管是撐破了之後立刻放一個支架還是
預先放一個oversize 10 % 左右的支架然後用力的撐開這個接口狹窄, 很快就成功有效沒重大併發
症的完成手術了
2. 病人可能因此得害,
a. 原本可能不需放支架只要使用氣球擴張手術就可以維持幾個月或者一兩年正常洗腎的患者, 會被大量的放入支架, 然後進入該醫師追蹤的計畫中可能跟國外一樣一個月, 三個月或者半年至少要回來做一次廔管攝影要統計支架後的primary patency rate; assisted primary patency rate 以及secondary patency rate, 變成醫師的固定追蹤病人
b. 包覆性支架會遮住一部份正常的靜脈回流路徑, 如果遮住前臂或者上臂中段可能比較沒症狀, 萬一遮住腋下大靜脈或者鎖骨下大靜脈, 可能反而會增加同側靜脈與淋巴循環的負擔,是否會出現慢性上肢靜脈高壓的後遺症, 目前還不知道
c. 支架還是免不了會有跨越關節的問題,做在前臂的人工廔管靜脈端反覆狹窄使用支架必須跨越肘關節, 做在上臂直形的人工廔管靜脈端反覆狹窄必須跨越肩關節, 是否會因為病人的動作造成支架後續的斷裂或移位或栓塞的問題也是未知
d. 支架引起的新的問題, 如必須使用抗血小板藥物, 支架前後的靜脈狹窄( edge stenosis ) 以及支架內的再度狹窄, 以bard 當初發表在NEJM的結果 在狹窄率在半年還是高達 38/95; 支架移位率 4/95將會是新的醫療議題, 也是病人新的負擔
我一方面想像之後廔管手術醫師的治療計畫上的變化與病人無從參與的治療選擇
我有一點擔心
十月後的洗腎病人會是怎麼樣的被處理這個廔管接口狹窄的問題....
到底是符合健保規範的一律放上包覆性支架觀察廔管的變化哩
還是類似之前NEJM發表BARD flair 包覆支架處理洗腎廔管處理跨醫學中心
的大型研究
http://www.surgery.ubc.ca/files/vascular/ng26oct11.pdf
將病人隨機性的分成兩組
去比較廔管半年一年兩年的暢通率以及需要再次介入的機率有何不同呢???
然後大家一起來檢討下一步怎麼來幫助處理病人的廔管
也另一方面的思考
真的外科醫師沒有人在想辦法使用外科的技巧與知識去避免或者說減少人工廔管靜脈
接口有意義的(significant ) 狹窄的發生嗎???
