原因是左手上臂97年在一家出名的醫院做好的洗腎廔管
原本都可以正常使用
最近洗腎室小姐說
打針的地方有血塊常常要換地方打才抽得到血
許多醫院的內科醫師一看到他的洗腎廔管都說從沒有看過這樣的洗腎血管
認為只能外科處理可能必須將血塊清除
到了外科
外科醫師卻說沒有原本醫院的開刀紀錄他不知道怎麼著手處理
最後打聽到我們醫院外科可以在門診用超音波就知道病人的洗腎廔管怎麼接
動脈在哪一邊靜脈在哪一邊
完全不需要去原本的醫院影印手術紀錄單
直接在門診就會建議病人怎麼處理
廔管怎麼改道
手術怎麼計畫有哪一些選擇
還可以住院麻醉請個保險給付之類的優點
就不辭辛苦地跑來我們醫院了
光聽完他的病史
就讓我迫不急待地想看看他的洗腎廔管
粗看他的廔管
動脈扎針處是打在手上的三顆明顯的瘤上面
一開始用手肘附近的當動脈再加上靠近腋窩的血管瘤當靜脈
後來因為靜脈端壓力過高去內科做了氣球擴張之後還是沒有改善
靜脈扎針的地方就改成前臂手肘前靠近內側下方的基底靜脈
再來是因為手肘上打針的地方後來用久了就腫成一個大包了
改成手肘上的地方扎針做動脈端
用了幾年
這個手肘上打針的地方也變成一個大包
還會偶而抽不出血來
看著病人打針形成的血管瘤上的兩道疤痕
我猜測這是一個肘前自體廔管加上基底靜脈的表淺化手術
可是整個廔管完全沒有摸到一絲絲的震顫音
可能跟廔管前後的血管有區段性的嚴重狹窄甚至阻塞有關係
我請病人來到開刀房
使用開刀房的血管超音波做個術前檢查
超音波下他指出的手肘上的那個動脈扎針處常常抽不到血
原來是血管內一個大型血栓在裡面飄動
超音波下還發現
這個腫大的血管瘤旁邊有兩條漂亮的靜脈
卻找不到肱動脈
我不敢置信自己的眼睛
從腋下動脈一路用超音波找下來
果然發現
原來病人一直用來洗腎的" 廔管 "
根本不是" 廔管"
而是一條經過手術表淺化的肱動脈
往往用在中央靜脈阻塞或者有嚴重竊血症候群完全找不到其他方法做廔管的患者
透過手術的方法先將夠大的肱動脈抬到或者縫到皮下層
讓洗腎室可以直接在動脈上打針勉強洗腎
這樣的表淺化的動脈打針久了
就會真的讓動脈變成一個超大的動脈瘤
唯一的壞處是動脈瘤可能造成日後的遠端肢體栓塞可能造成血管破裂
不然就是跟這個患者一樣
動脈瘤裡面卡入很多血塊
造成扎針抽血的不順
可能在我住院醫師的時代看過學長做過一兩例同樣的病例
實在是非常罕用的辦法
難怪外面醫院的內外科醫師一致告訴病人這樣的血管阻塞無法處理
我跟病人商量
最好做個靜脈攝影看看他的上肢靜脈一直到心臟這整條路有沒有順暢
然後在這隻手或另一隻手重新做一個新的廔管
可是患者卻說他一直用得好好的
只是偶而機器會叫洗腎會痛調整打針的地方就可以了
希望可以直接將血管瘤內的血栓清除乾淨就好了
這讓我非常困擾
不是手術的難度問題
是清除肱動脈血管瘤內的血塊聽起來就是一個會被其他醫師打槍的一種無效的手術方法
因為血管瘤內的血塊形成是因為血流在瘤樣的腔室內打轉最後在腔室內壁卡成一圈血塊
我即使將血塊清除乾淨
我相信不到一兩個禮拜
新的血塊一定會再度在瘤體內形成
我的手術豈不是白搞一場
最後達成的協議是
我先將動脈瘤切除換成一段人工血管
然後病患再找時間回來安排做一個上肢動靜脈攝影
看看當初他的廔管醫師幫他做這樣的手術是否因為有中央靜脈阻塞的困擾
還是擔心竊血症候群
我使用局部麻醉藥
幫他的動脈瘤切除換上一段人工血管
然後交代他在這條人工血管內皮還沒長好穩固前不要直接扎針
一定要回來評估做個真正的洗腎動靜脈廔管才對
....
我看這個病例都可以投稿透析期刊了
找時間來查一下有沒有國外醫院也曾經這樣做過
