肝移植血管吻合

那一天主任一天開不了兩個心臟手術
所以中午就聽到隔壁換肝房間的流動小姐急著找我
我就知道要我這個pinch hitter 替代打手上場了
果然大大老闆在刷手之前看到我
客氣的請我幫忙
我用工兵排長標準的立正姿勢愉快的接下這個任務

我一邊挪自己的手術的人手與開刀順序
一邊注意換肝房間的手術進度
果然流動小姐估計得很準
半個小時大大老闆就找我刷手進場了

我看了一下剛取下來冰在冰水中凍得隔著無菌手套還有些令人冷得受不了的肝臟大半右葉
右側肝靜脈與中肝靜脈已經完美的縫成一個三角形的大開口了
肝門靜脈顯得有些小
更別提好像只有正常成年男生橈動脈大小的肝動脈了

大大老闆仔細的翻看他整理完的肝靜脈要我仔細別縫扁或者縫掉了他仔細保留的小小肝
靜脈分支開口
看他已經搞了幾百個了還這麼小心翼翼嘟嚷著
我心裡有些好笑

反正我就是將肝臟丟進已經空空如也的右上腹部橫膈下
夾住下腔靜脈看了一眼病人的血壓心跳等生命徵候
就開始專心的縫起血管
我採用的是一針到底兩頭正手針縫法right handed suture
也就是從血管斷面的離開刀者視線的最遠端用正手針縫合斷面的兩側下緣
再用另一頭線閃過兩三針邊角angle 的困難縫合點
就可以恢復一樣正手針縫合至上緣的中間偏下的預定交叉點
幫我提線的是一般外科主任助理教授醫師
搞得我緊張的不得了
由於我們兩科合作已經近五年
大家拉線擺位的習慣都非常熟悉
縫完一個接點幾乎都不到十五分鐘
只是他們訝異我怎麼還在下腔靜脈接合口使用一個兩三公分長的growth factor
我笑笑的請他們別擔心繼續做第二個接口
肝門靜脈吻合

肝門靜脈比起肝靜脈接口好接因為在肝臟的斷面前面
不需像肝靜脈吻合一樣必須隔著病人的腹腔縱深來接血管老是搞得人腰酸背痛
只是肝門靜脈吻合是所有肝移植吻合口最重要的一環
他代表的是肝臟的營養血管
由於又是靜脈性質
受肝者與捐肝者的肝門靜脈甚至可以差上一倍有餘
所以縫合起來
特別需要留心

縫合這個血管理論上還是要在取下來的肝門靜脈上做個斜面切口加大吻合口直徑
以符合血管吻合的原則
我幾乎將可以使用的肝門靜脈都劈開了以求得可以將這個斷面盡量接近受肝者的
原有的肝門靜脈的直徑
然後開始這個大接小的吻合
由於縫合時的血管擺位更適合正手針縫合法
吻合時間也只需要十分鐘出頭而已
我們使用的血管吻合growth factor 姑且稱為擴大因子好了
足足有八九公分長
實在遠遠超過當初史達策教授建議的原先血管三分之一的圓周或者一倍的直徑
反正老闆怎麼做跟著辦就是了

在縫好血管前五分鐘一般外科主任已經通知好麻醉醫師我們要放開血管夾
讓麻醉科打一些藥還有增加輸液
也通知了刷手護士流動護士大量的準備熱水準備將肝臟回溫
我搞不清楚哪個血管夾要先放
怎麼排氣才妥當
還好一般外科主任實在太熟了
全部幫我做好了

排氣排多餘器官保存液以至於完全放開所有血管夾
肝臟迅速恢復正常粉紅色
只是擔心病人血溫迅速降低太多
大夥兒拼命澆熱水在這個原本摸起來還有些凍的肝臟上面
還好中心體溫在麻醉科努力下只降了兩三度還在可以接受的範圍

我們有些時間來看之前的接合口
嗯, 很不錯
除了那個使用過大的擴大因子的接合口有些針孔滲血外
剛剛留在肝靜脈與病人下腔靜脈接合口的擴大因子已經完全被血管漲大後縫線
向後退到打結的地方了
看起來以後還可以留得更長一些( 我想這次是兩三公分下次試試四五公分看看...)

我不囉唆
馬上開始肝動脈的吻合
肝動脈兩頭的走向比較像是兩雙握手的logo 一般
縫合的方法似乎比較適合用降落傘反針縫合法( parachute )
結果我一起針線就纏在一起了
原來是前後縫顛倒了
趕緊將血管擺位成水平邊靠邊縫合法( side-by-side )
這個手法幾乎跟一般外科接腸子一樣了
站在對面的一般外科主任眼睛放光
很快的就幫我拉好線
一下子我們就縫完這個接口了
只是拉線有些鬆動
等到兩頭血管夾一放
多處漏血, 一塌糊塗
還好在3.5倍的顯微眼鏡下的確很容易看到縫線的小瑕疵
我花了三針才縫完所有的漏血地方
期間我猶豫是要把線再拉緊一點呢還是補針就好了
我選擇後者

在大大老闆打電話來問我們肝臟回溫了沒
我已經接完肝動脈量測血流速了
速度大概超前了他估計的將近十五二十分鐘吧
量起來的血流速將近90ml/min 血管阻力只有0.8
聽說很好  非常好....

反正就這樣希哩呼嚕縫完肝移植的三條血管了
比起之前幾次
已經頗有經驗
也更敢在每個接口上使用適當長度的growth factor
這也證實了最近幾個月來
我在每個廔管手術貫徹growth factor 縫合方法的妙用....

縫合血管都應該要有 growth factor 的觀念

每個換肝的醫師
都知道自從1984  Thomas Starzl 在外科婦科產科雜誌發表的一篇小論文
        A GROWTH FACTOR IN FINE VASCULAR ANASTOMOSES                
實在足足影響了外科醫師縫合精細血管的技巧近三十年
可是我懷疑有多少個心臟血管外科醫師瞭解其中的真諦

自從我有幸看到長庚來的大師
將縫合血管的結打在離血管壁大約一倍血管直徑的地方

兩邊血管夾一放開
竟然沒有任何的接合口流血
那頓時徹底衝擊著我心裡師徒制學來關於血管縫合根深蒂固的觀念





也瞬間地讓我思考是否以往讓我們百思不得其解的血管接合口狹窄的問題的發生原因根本就是
連我們老師都沒有掌握這個技巧

以前老師教的血管縫合觀念根本就是個錯誤????

一直到幾年後看到自己的老師以自己的方法在吻合肝門靜脈後隔天馬上被人家用血管攝影
證實了資深心臟血管外科醫師接合的肝門靜脈每一針都小心謹慎地縫
還會產生嚴重的狹窄的時候
我才完全相信...
以連續逢合法縫合一個大型的靜脈血管時
可能依照我們平常的習慣將縫線拉緊, keep tension 而已還是something wrong
我們用了斜口縫合
也用了外翻式的縫合everting suture 種種血管接合的基本技巧
可是在接合這種靜脈的低壓血管時
還要特別注意這個簡單的觀念
不僅不要拉緊縫線
還要特意留下血管漲大的空間
才能恢復血管原先的直徑
才不會造成血管狹縮
這樣的觀念相信許多做血管縫合的醫師恐怕也沒有吧
我相信年輕的醫師放膽這樣做
絕對會非常有助於新手縫合血管時的暢通率

我自己的經驗
接血管越老練
越敢讓縫線鬆鬆的沒有刻意拉緊
這是我常說的老鳥與菜鳥接血管最大的不同
我近幾年縫合血管總是將每個縫針刻意不拉緊
讓血管有漲大的空間
可是總是造成血管夾放開許多小洞到處流血
我寧願等一下讓血管有一點漲大的時間與空間
再來補太大的孔洞而不是拉緊縫線
說實在的
這樣縫合的技巧已經讓我親手做的動靜脈廔管暢通率比學弟們高多了


最近我查到史達策換肝大師原始論文建議的縫合方法
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2664735/
他是先拉緊縫線再刻意留下1/3 血管管徑或一倍直徑的過多縫線在原先的打結處
可以讓血管慢慢自行鬆開不會產生任何的荷包效應
我老是驚訝於這樣留下來的三毫米甚至10毫米的空間
可以在等個十幾分鐘之後
血管漲大到抵住打結的最低點
我刻意的在前幾個病人
做了血管攝影
這樣的手術觀念的血管縫合口在手術完後的血管攝影下
每個接合口都展現出眼鏡蛇頭般的漲大又漂亮

我之後的幾個月不管廔管手術冠狀動脈繞道手術或者是周邊動脈繞道手術
我都堅持使用這個方法
每每打結的位置都會讓助手大吃一驚
可是等個三五分鐘
我翻開接合口給助手看
他們才發現原先離血管壁還有三五毫米甚至十毫米的距離不知何時
已經被血管漲大頂到我預留的線結上面了
並不會流血
這樣的新逢合法比起我原先刻意每條縫合線都不拉緊的老方法
發現這個新作法比較不會造成過度的多處針孔或小dogear 流血了
技巧成熟後發現更少出現縫合技巧相關的吻合口狹窄, 尤其是靜脈接口端狹窄的問題
相當有用
期待所有的學弟們好好的把握學習這種新觀念的每一個練習機會
您們一定會跟我一樣看到不一樣的天空...

小手術大學問: 從局部麻醉下做動靜脈廔管血管吻合看外科醫師的個性

最近兩個月
一直在訓練別科來的總醫師縫血管
一開始是幫他找好血管
擺好姿勢切好血管才讓他們開始縫血管
看著他們兢兢業業沒有戴任何放大眼鏡裸視瞇著眼縫著血管
其實還真的做得不錯

等到我完全放手
坐在他們對面看著他們獨力完成手術
哈
那就令人期待了...

從手術前的計畫
從開刀劃的刀口位置長度
從打麻藥一層一層的打開組織
不太痛不太碰到不應該傷到的皮膚神經
乾淨俐落的分離出要處理的血管
簡直讓我在對面好幾次都快要忍不住跑到對面接手或者跑到外面裝作沒看見

如果一台簡單的手術
主治醫師幫一位同樣的病人開刀從打麻藥開始到完成手術幾乎聽不到病人太嚴重的疼痛或不舒服的喊叫
而不熟悉手術步驟及一切注意事項的總醫師可以從一開始到接血管開始
病人一路哀嚎求救到最後終於可以送出手術室

這當然其中一定藏著非常有意義的差距
那是累積許多實戰經驗才有的水準
那不是以前主任要求每個作這個簡單的廔管手術都要要求全身麻醉可以學習得到的

我開始思考
雖然聽這些病人痛苦的喊叫讓我非常不忍
可是
如果沒有這種讓病人實況real time  的抱怨以及嫌惡反應的訓練下的住院醫師
那絕對不算真正畢業...
而我們這些當老師的資深主治醫師
我們的態度以及角色要擺在哪裡呢???

我欣賞那些手法細膩態度和善精神穩定近乎天才的年輕醫師
至於那種沒有一絲敏感細膩神經手法拙劣又沒有自覺的外科醫師

我看   成就一定是非常有限的...