在我當兵完開始住院醫師生活的時候
器官移植幾乎在台灣許多大醫院已經進行十幾二十年
幾乎是經驗道地成果豐碩的年代
我們在主任領導下拼命的以讀書會的方式唸完肝臟移植肺臟移植相關圖書
轟轟烈烈的開始在中部大力進行
當初器官移植只有兩個來源
就是腦死病人捐贈或者死刑犯捐贈
取下來的器官也很固定就是心臟兩側肺臟肝臟兩側腎臟最後是雙邊眼球連同角膜
皮膚骨骼韌帶或者大動脈大靜脈都沒有見過有人拿過
後來捐贈者隨著廢死爭議完全斷了來源後
就只剩下偶而出現的腦死患者
令人沮喪的是許多腦死患者的器官常常因為加護病房照護不週造成原本可以使用的器官衰竭
最後無法使用
時常讓原本接到電話已經趕來醫院的受贈者空歡喜一場
當初主任說了一句現在看起來非常神準的一句話
只有活體器官移植才能大量進行
所以肺臟肝臟腎臟的活體移植一定是未來的明星
肺臟可以取大人一邊肺臟的1/3或者1/2 移植到患童身上
肝臟則可以取親屬的右肝或者2/3 肝或者左肝移植到患者身上
腎臟則多是夫妻, 親子,兄弟姊妹間的捐贈
器官比較容易取得效果也很不錯
我們醫院最多的活體器官移植就是肝臟移植
從一年10多個, 30多個, 5-60個, 目前的目標在達到全亞洲每年活體換肝超過100例的前五名之內
可以想見從以前一個禮拜一個到目前一個禮拜兩三個四五個肝臟移植
超高的成功率
讓遠近患者趨之若鶩
分析醫院這幾年換肝的進展
從摸索期到突飛猛進期到目前的趨近成熟期
幾乎可以將肝移植血管從一般外科醫師自己縫合到找整形外科醫師縫合到找
心臟外科醫師縫合分成三個階段
一開始時候
不是肝靜脈或者下腔靜脈受損吻合失當就是肝門靜脈阻塞更多的是肝動脈阻塞
患者往往要付出極大的代價甚至要緊急二次換肝
血管出現問題的病人也會陸續出現肝功能惡化發燒惡寒敗血症反覆膽管發炎肝膿瘍
也可以出現腹水肝脾腫脹小腸腫脹急性腎衰竭越來越糟
一般外科醫師只要有縫合血管訓練的多半可以做好腔靜脈或者肝靜脈或肝門靜脈吻合
至於肝動脈往往拜託整形外科醫師使用顯微鏡做血管接合
偏偏肝臟會隨著呼吸上下運動
一下子就可以讓好不容易調整好的顯微鏡位置以及血管接合口跑出顯微鏡只有幾公分寬的視野
再加上許多整形外科醫師將接肝動脈視為畏途
一方面給付低微健保給付只有九千多元
接合這條血管要非常耐下心地在顯微鏡下操作超過三四個鐘頭
快一點的連同架設顯微鏡也要超過兩個小時
至於接血管的品質也發生過幾次不甚理想的情況
剛好我跟主任兩個分別幫過一般外科醫師接合過因為胃癌或者大腸癌膽道癌侵襲肝動脈
必須使用血管代替物可能是胃網膜動脈或者左右胃動脈做過幾次繞道手術
效果很棒動作很快
因為我們都只帶著2.5-3倍的眼鏡就接起來不需架設顯微鏡
慢慢地
或者是一種突破的勇氣
或者是在某個喝酒的望年會場合
還是查房時候的相遇還是開會無聊的私下溝通
從幾年前
所有的肺臟移植, 肝臟移植, 以及大多數的腎臟移植的血管吻合都是找心臟外科支援
鮮有出現問題出現
大家合作愉快
記錄所及
最快的肝靜脈吻合3分鐘, 肝門靜脈吻合兩分半鐘, 肝動脈吻合七分鐘
腎動脈腎靜脈就更快了
我起步比主任慢很多
也沒有update 肝臟移植血管吻合的最新進展
對於活體肝臟移植更是戒慎恐懼
擔心一個處理不好浪費了好不容易親屬捐贈的2/3 肝臟就罪過很大了
最近遇到的一個病例讓我印象深刻
病人一換完肝就有肝臟腫脹及一部份( S7) 肝葉發黑血液循環異常的狀況
我相信接血管的時候沒有縫到不該縫到的靜脈開口
肝動脈吻合也很順利
猜測是S7的肝靜脈分支做靜脈整形venoplasty 時因為非常靠近右肝靜脈的邊緣可能在我
縫合時產生不恰當的荷包效應產生這小部分肝葉的靜脈回流受阻造成部分肝葉發黑肝臟水腫
另外是病人的肝門靜脈血流過強
(一般正常患者接完血管約是1000-1500ml/min ) 這個患者高達3000ml/min
產生small outflow for large inflow 的狀態
即使我們將這位患者的脾臟切除企圖降低脾臟對肝移植後抗排斥藥物對血小板的傷害
也可以解決這時肝門靜脈血流過強造成肝臟水腫的問題
結果巨大的脾臟辛苦的拿下來後
肝門靜脈血流還是高達2500+ml/min
只是肝臟變得消腫一些
發黑的區域也只侷限在S7一小部分
手術後肝功能不正常的上升讓所有的人緊張到一個不行
即使手術後隔天的超音波檢查沒有發現任何的血流異常
包括肝動脈估計血流70-80cm/s, pulsality index 1.1-1.3
肝門靜脈血流超強連原先我擔心的肝靜脈也沒有發現不正常的monophasic or biphasic 血流
是標準的triphasic flow
我覺得在吻合口處有靜脈血流不正常加速的mosaic pattern
可是放射科主任不贊同
還是發了一個報告全部正常
唉
我們等了六個小時在肝功能指數再度攀升( 正常頂多升到300出頭, 這個病例升到500出頭然後
緩慢下降)
終於院長下決心作個電腦斷層檢查
透過新式的16切腹部電腦斷層血管重組
可以清楚的看到動靜脈血管走向到縫合口有無任何狹窄
我覺得中肝靜脈進入下腔靜脈的接口處似乎有不正常狹窄
電腦斷層上還清楚看到S7肝小葉明顯血循異常跟手術中看到有一小部分的肝臟發黑一樣
我們請放射科做好3D重組影像發現....
肝動脈與肝門靜脈好得很
動脈重組卻因為我們量血流測定儀的時候在血管兩頭各釘了一個小金屬血管夾子看起來好像有狹窄
可是接口卻在釘子前面
這樣還是讓放射科醫師打了一個肝動脈吻合口狹窄的報告
唉唉唉......大人啊, 冤枉呀.....
咦, 靠上面的中肝靜脈進入下腔靜脈還好, 右肝靜脈更是正常大條得很
這下子更是難以決定.....
又等了六個小時肝功能沒有如期慢慢恢復
在我們主任的建議下安排了一個肝靜脈攝影
某個顯影不足的右肝靜脈分支接口還好
這麼大條應該是右肝靜脈主幹靠近接合口處沒問題
這應該是電腦斷層上看到中肝靜脈與接合口處有個類似狹窄的地方
正常中肝靜脈主幹量一下直徑是7.1mm, 接合口處約4.1mm
將導管往內伸一點再照相
再往內一點看得清楚一點
看起來好像有一點點狹窄
所以就用大一點的氣球撐了幾下氣球擴張術
再打藥照相
還是沒變
真的是狹窄嗎
可是這個狹窄無法解釋肝臟腫脹發黑的位置呀????
所以也是收攤回病房觀察
還好隔天的肝功能慢慢下降
接下來下降的速度就跟正常換肝一樣了
總算脫離險境
事後我被盯得滿頭包
原因檢討後來是認為我的縫針針距太大幾乎是主任的兩三倍大距離所致
規定以後只能密密縫才不會造成接口處不正常的張力或者荷包效應
我則認為是S7的肝靜脈開口被靜脈整形縫靠近右肝靜脈
看起來就在右側肝靜脈旁邊有個凹下去組織不足的凹陷
如果按照肺臟移植肺靜脈吻合的觀念
靜脈吻合應該縫在血管袖口( Carrel's cuff ) , 而不要縫在血管邊緣才不會造成血管狹窄
偏偏受肝者下腔靜脈的靜脈切口我們的標準作法是比香港Queen Mary 醫院的切口還大個
兩三公分長
造成原本應該用下腔靜脈的邊緣來當作這個新的整形過的肝靜脈開口的袖口cuff 組織不足
才造成縫線極靠近S7的肝靜脈開口即使我已經極力閃過靜脈開口也盡量吃得非常薄不要影響血管出口為原則還是出了問題
現在..我拼命地找資料因為沒有任何一個大頭同意或者聽得懂我的說法
希望國外有人跟我看法一致
我也不知道怎麼用圖解來解釋我的看法
或許要找一找肺移植的肺靜脈開口吻合來做佐證
或者可以證實我的直覺是錯的
嗯, 搞不好也是一篇可以發揮的論文.......................
