接口處鈣化動脈瘤也是多硬撐了半年---記錄人工血管髮夾彎般的窘境

我沒看過一個腎臟內科的學弟親自聯絡病人來開刀
還帶著她一路到我們開刀房
然後非常客氣的跟我交班
告訴我他身體的一般問題
以及半年前通過血管
今天早上才又塞住

啊, 原來是半年前我們總醫師通過血管的病人
病人做了一個不常做的位置的洗腎廔管
將前臂的基底靜脈接到尺骨動脈
這樣子洗腎也平安無事非常多年

其實這個位置的廔管
每次一做就會被內科主任罵
覺得將廔管做在這個位置會讓病人洗腎時手必須扭著非常痛苦
只是我們的經驗也不少許多這個位置的病人並不需要跟教科書一樣一定要做兩階段手術再將廔管血管往前挪到前臂正前方方便打針洗腎
只要暢通洗腎無虞, 病人滿意度一樣高

所以儘管罵一定會被罵
我們基於盡量使用病人自己血管的洗腎廔管的立場
還是每年作了不少這種尺骨動脈接到基底靜脈的動靜脈廔管

這個病人則是因為接口的地方日漸澎大變成一個接口動脈瘤
而基底靜脈也有嚴重鈣化狹窄
所以半年前作的血栓清除手術及血管氣球擴張手術總醫師還特地在手術記錄上交代
如果再次阻塞
應該重新做動脈的接口

所以這個週末我一接手這個病例馬上計畫在原先的血管接口處劃刀
然後分離出整個接口附近的基底靜脈與尺骨動脈
確定不會大出血之後我才將動脈瘤打開
發現原來動脈瘤裡面塞滿鈣化血栓物質可是原本的動靜脈接口只剩下不到原子筆芯大
基底靜脈也狹窄了快要五公分長

所以我再將傷口擴大一些
將基底靜脈整個劈開一直看到滿意的管徑以及健康的血管內膜為止
而尺骨動脈的動脈瘤則將動脈瘤那一段短短的尺骨動脈剪掉不要
將兩頭健康的尺骨動脈用肉眼接合起來
期望病人的尺骨動脈還可以繼續負責手部的一部份循環

最後缺少的那一段基底靜脈我以一段人工血管做置換
我按照血管方向作了一個漂亮的U -turn 般的人工血管
期望這樣的走向可以得到最大的血流也方便日後通血管的時候
不銹鋼導絲容易進去動脈端
原本的情況都很好的
我有些得意的拿這照相機照下這個奇妙的一刻

就在我關閉傷口的時候
我發現糟了
我使用沒有帶加強環的人工血管竟然隨著傷口關緊
U-turn變成髮夾彎了
我將皮下組織鬆開足夠的空間擺好血管期待血管本身的壓力可以維持我的U-turn

等到我做完手術記錄的作業再回去摸病人的手時
啊.........
原先強勁的血管震顫音不見了
我不死心的拿血管超音波來看
果然氣息奄奄
血流極弱

我趕緊再一次消毒請小姐準備器械
打開傷口
可惡...
強勁的血管震顫又跑出來了

這下子我終於知道這個位置的人工血管絕對不可以使用沒有加強環的
否則根本兩邊皮膚一夾
U-turn 就變成髮夾彎甚至變成 ">" 的形狀了了
當然血液流不過去囉

所以我又將U-turn 般的人工血管改回原本我們做最多的" 工" 字型排列
直接將人工血管由動脈側邊直統統的接到靜脈側邊
果然再一次關閉傷口的時候就沒有髮夾彎的問題了

嗯, 連這種小小地方都會出問題
還好及早發現
不然就對不起勤勞好心的內科學弟了...

人工洗腎廔管塞住了就沒救了嗎?

門診來了一個三年前作左手前臂人工洗腎廔管的病人
因為水災的時候洗腎廔管阻塞了
洗腎診所請他自己找個地方通血管
結果他聽從隔壁洗腎患者的建議跑到中部做了相當多洗腎廔管非常有名氣的醫師那裡
醫師也沒幫他通血管直接幫他做了上臂的人工洗腎廔管
做完隔天馬上塞住
他跑去那位醫師那裡結果又換來另一根人工的洗腎廔管讓他錯愕不已
等他再來看我的門診時, 那個新做的第二根人工洗腎廔管又塞住了

看他氣急敗壞的告訴我多麼後悔去那位名醫那裡處理洗腎廔管
訴說著另外一個病友雖然也是人工廔管塞住來我們醫院通完血塊做了氣球擴張術
現在超過半年了也沒再出問題
希望我可以幫他處理一下
還堅持要我給他我的聯絡電話

這種情形似乎一直發生
連我們總醫師或是我自己做的人工洗腎廔管尤其修理人工洗腎廔管靜脈接口端的時候
即使非常小心的把接口做得非常完美
病人還是可以三天後就來門診或急診宣布我們接的血管已經再度阻塞了
結果就是病人受苦了健保局花了兩條昂貴人工血管的錢, 病人到後來還是必須換家醫院做血栓清除與氣球擴張手術

我的感覺洗腎廔管的血管縫合也跟冠狀動脈繞道手術一樣
急性阻塞就是容易發生在接完血管的前幾天然後阻塞率持續下降到一年後呈現幾乎持平的狀況然後到兩年左右又極劇增高
要避免這種情形
似乎還是關係在病人的血壓與心臟功能穩定度
再來最重要的還是外科醫師處理血管的謹慎度與技巧
最後是有沒有氣球擴張的技術則是維持這種稍微有一點不理想的洗腎廔管持續暢通愈來愈重要的關鍵

整個中部地區有能力操作氣球擴張手術的醫師
屈指可數
對於沒有這種設備與技術的診所與醫院
即使再有經驗的洗腎廔管大師
還是會受限於此無法用最簡單的方法維持患者人工廔管再度暢通
只能重做人工廔管或是做靜脈接口端的整形手術
病人必須忍受再次的手術疼痛水腫
可能還必須再插一次脖子的暫時性洗腎導管
非常麻煩

所以我一直告訴患者
雖然人工廔管難免不了會阻塞最後走向如同人類動脈硬化到完全通不了的地步
就像下圖我們切下來病人阻塞的人工廔管橫斷面一看
這通得過去嗎????

可是我們還是希望可以修理的時候盡量修理不要貿然做新的人工廔管
可能不見得比較好
許多在我們這裡通過廔管的腎友
大致可以接受這樣的說法
大概維持一年通三次至四次的頻率
可能可以大大提升我們人工洗腎廔管的" 再次暢通率" ( secondary patency)
雖然還沒有大規模研究證實
但我有預感我們目前的作法應該是非常對的

那個醫師只會勸病人做人工血管的洗腎廔管...真X德....

看過美國腎臟學會NKF-KDOQI  guideline的醫師都知道
洗腎廔管還是以自己的血管最棒是第一優先選擇
理由是才有可能使用得超過十年不會出問題
比較有抵抗血栓抗感染的能力

這個禮拜連續來了三個靜脈很不錯可是動脈卻不大理想的病人
讓我有些猶豫是否勸這種病人第一次開刀直接使用人工血管將血管接在手肘前
就像那個出名的專用人工血管來做洗腎廔管的大師一樣
第一考量一定用人工血管不管使用在前臂或上臂
病人的動靜脈都可以接在比較大管徑的地方
第一次的暢通率一定比較好( primary patency  )
可能病人只要開一次刀就可以洗腎洗很久不需做第二次甚至第三次第四次的處理

偏偏三個病人我還是選擇接自己的血管
兩個前臂表淺靜脈都是埋得很深可是都可以在超音波下看到不超過三毫米以上的血管直徑雖然橈動脈偏小我使用8-0最細的縫線用比較精細的針距在不造成太大荷包效應( purse-string ) 的前提下小心完成接口都讓病人的表淺靜脈得到非常大的血流＼
第三個病例則是已經在外院做過手腕附近的廔管可是失敗
我摸他橈動脈幾乎沒有太大的博動超音波下雖然橈動脈還可以看到1.5毫米左右的管徑可是血流已經明顯不行
雖然轉診來的腎臟科醫師希望我做血栓清除手術
可是檢查病人的上臂有漂亮的頭臂靜脈以及基底靜脈
我還是勸病人將洗腎廔管改在手肘前
好處是這裡的橈動脈博動明顯還有以後可以輕鬆得利用基底靜脈與頭臂靜脈來洗腎完全不需使用人工血管
果然一個小時後
完成手術我可以明顯的摸到在上臂基底靜脈與頭臂靜脈都有明顯的震顫音
相信他日後一定可以如我計畫的一樣
等血管成熟漲大就可以輕鬆的使用許多年

類似的患者很多
經過術前仔細的觸診與超音波檢查
我們的洗腎廔管患者幾乎都使用自己身上的血管很少使用人工血管
以我的記憶來看
以前一個月用掉人工血管30-40條
目前可能已經變成頂多一個禮拜三四條了
希望這樣的作法可以得到患者的認同也可以在中部打出一些名號

下次我希望可以聽到家屬說" 那個李醫師,  都可以盡量讓病人作自己血管的洗腎廔管....."
就跟傳說中的大師劉醫師一樣
哈...

你可以想像做完洗腎廔管手術當天就可以用來洗腎嗎?

以前剛入行的時候老是奇怪
為什麼病人做完人工洗腎廔管手術沒辦法隔天馬上拿來用
不是很大一條血管隨便紮針也紮得到
有什麼難處嗎?

後來是腎臟科學長告訴我
人工洗腎廔管剛做好時病人的手會很腫
人工血管由於還沒長上內皮也容易造成出血損壞感染等併發症

所以如果病人必須做人工血管洗腎廔管
只要在一個月內必須馬上洗腎
就必須還要加上頸部的暫時性洗腎廔管洗個一個月兩個月才能來用做好的廔管

今年有廠商進口美國FDA核准的三層鐵氟龍材質的人工血管
好處是不會滲液不容易針孔流血可能比較不會造成漿液性滲漏
還有保證病人做完洗腎廔管當天就可以拿來洗腎
不會造成人工血管損壞或出血不止
只是目前還需要自費三萬多元才能選擇使用
 atrium flixene

我想這會對有些病人有好處
免除脖子插管的風險
可以考慮看看...


後記:  有個幸運的病人因為廠商拿了一條這個血管給我們試用
             所以就免錢的用了這條血管
             我們發現這條血管真的不會流淚( no weeping )
             縫針的針孔也不會冒血
             因為埋人工血管時所使用的穿血管隧道器跟血管非常密合手術後隔天
                   皮下淤血水腫的情況也大為降低
            非常理想  

無法解決的人工洗腎廔管假性內膜增生

大家都知道洗腎廔管是作自己的血管比較好
人工血管頂多用兩三年就很容易塞住
塞住的原因常常是靜脈端接口狹窄最後完全阻塞
可是有時候
人工血管的阻塞是人工血管本身被一層厚厚的假性內膜塞住了
原來人工血管植入人體中
這個人工血管的內膜雖然隨時都有大量的血液流過
可是血管內層會慢慢的覆蓋上一層薄薄的假性內膜組織
說他假性
是因為他不含真正的血管內皮細胞
主要的構成是纖維組織類似我們的傷口疤痕
奇怪的是同樣的一個牌子的血管放在甲身上可以三年才長成薄薄的一層內膜放在乙身上
  可能長得極厚的一層內膜幾乎可以將整條血管的管腔塞住

所以我們通血管的時候都會問一問病人這個人工血管已經做了多久
只要超過兩年的
幾乎都可以見到過厚的內膜增生在管壁內側
雖然多數在扎針的地方還是時常碰到病人的人工血管即使沒在扎針的地方也長了非常厚的一層新生內膜
這種情況在血管攝影上會形成一種奇怪的特性
類似血塊卻無法用氣球壓碎打散
唯一的方法可能是拿刮腦下垂體的刮刮樂杓子進去一層一層的刮下來然後等血管修復在慢慢長成新的一層比較薄的新內膜
反正不要造成血管前後端太大的壓力差造成日後的狹窄或是完全阻塞就行了

問題來了
如果用健保局的角度來看
這樣的病人
值得這樣做嗎
是不是換掉一條血管比較快呢

所以我今天遇到的這位幸運用了快四年的人工洗腎廔管
做完血栓清除以及靜脈端狹窄的處理後
發現原來病人的人工血管上面就是充滿斑駁的破碎的新生內膜
通完後的血流相當不錯
可是我一直思考是否應該告訴病人下次再度阻塞就乾脆做個新的
還是有辦法繼續維持
就像有位人工血管的洗腎患者
七年才來通一次血管
通的時候還發現很容易通
只要血栓撈掉
做個簡單的氣球擴張就好了
真是怪事

唉, 洗腎廔管就是那麼奇怪 .......

啊,,,竟然跑到嘉義去做洗腎廔管.....

最近大概去開洗腎醫院的學長開始喜歡我了
老是看門診看到一半
就會接到他的求救電話

" 李主任（ 學長都用這一招, 在電話裡面病人面前大聲的叫聯絡處理的醫師"主任!"......唉, 開業術... ) ,
  我這裡有一位患者,  在嘉義做的洗腎血管, 用沒一個月今天就塞住了, 李主任可以趕快把他處理一下嗎? "

" 學長, 我不是主任啦, 我不要太早短命....;  叫病人馬上來門診我看看可不可以插隊處理一下...."
"對啦對啦, 主任趕快插隊給他處理一下啦.....是是是.....對對對......拜託拜託..."

我們學長就是喜歡這一套難怪開業嚇嚇叫, 病人再遠都願意去他的診所洗腎, 厲害厲害..........

病人一來才知道他原先是我們醫院的病人
插了 一個洗腎的臨時管子就被別床的病人介紹到嘉義x庚醫院某醫師那裡做了一個左手上臂的洗腎人工血管
結果, 等了兩個月好不容易開始從人工血管洗腎了結果今天第四次洗就塞住了

我利用門診結束的時間
幫他做人工血管的血栓清除
發現氣球導管根本過不去上臂的靜脈接口
所以我趕緊改成使用氣球擴張的器械
再X光透視屏下
我試了幾分鐘總算把不繡鋼導絲 guidewire 放到他的近端靜脈血管中
然後打起氣球
一看就類似這個樣子

發現嘉義的醫師
當初做靜脈接口的時候有很大的問題
造成接口有嚴重狹窄
變成一線天的樣子
難怪做完血管無法很快使用
用了不到一個月就阻塞了

看來病人的廔管即使我將他打通也會不到兩個月就塞住了

想到健保局的公文
我立即展開遊說病人重做靜脈端接口的事情

" 阿婆, 你的血管塞的很厲害,  可能這次通完血管可以洗腎但是沒有多久就會塞住了...最好是找時間來開刀, 我把血管整理一下, 以後可以撐得久一點..."
"阿, 醫師你不是通好血筋可以洗腎了, 為甚麼又叫我重做$%&*@..."
" 阿, 你的血筋, 可能無法靠這個氣球撐很久, 最好開刀......"
" 阿, 我隔壁床, 上次給你通完血管超過半年還沒塞呀....."
" 你的血筋, 跟他不一樣, 有的人很容易通, 效果比較好, 有的人比較難通, 效果比較差...."
" 我的血筋你通很快, 所以算好通的, 你們做醫師的喜歡嚇唬病人$%&*@...."

看來, 這位阿婆雖然很老了, 手術也流了一些血, 可是完全沒有讓他思考的邏輯有半點缺損....
我只好舉白旗投降, 
希望他兩個月後再來門診, 我們再幫他做一次血管攝影看看需不需要再通一下......

我想我應該打個電話問一問健保局那位審核的醫師的電話
請他來遊說病人比較快吧, Orz....

我的經驗是現在的病人精得跟甚麼一樣
絕不會只聽聽一位醫師的話就百依百順
尤其送來我們醫院的病人之前幾乎都已經知道通血管根本就是個簡單的事情
幾乎都可以成功
有人說他寧願做十次氣球擴張也不願意重新做一次人工廔管, 你看看, 這怎麼辦呢???