一看到你就笑的肉芽組織

雖然我們醫院的xx科
將我們剔除在糖尿病足的Team care 外
以為這個慢性下肢潰瘍跟動靜脈毛病好像沒有多大關係的樣子
我每次收到他們科流浪到我門診的病人
在通完血管後接手處理病人爛掉的截趾傷口
我就一片心情大好...

那一天莫名其妙接到一個陌生的電話
喔
原來是我收住院做血管支架的患者之前在他科門診時已經排好要做一個
截趾手術
結果病人沒去他科辦理住院   小蜜蜂們打電話追蹤才發現病人正在心臟外科住院
沒多久我就接到關切電話了
沒多久我就陷入痛苦的決定
把病人家屬找來告知他們之前看的醫師已經再想念他們了
哈
我還正在想再過個兩天等趾頭感染稍過一點趾頭溫度大好時才來做" 去關節手術"呢
如今只能站在病房門口跟自己的病人道別
讓他去接受一個我說實在的覺得timing 不太好術式恐怕也值得商榷的手術

一般醫師總以為趾頭黑掉哪裡就多切一點切到正常組織縫合起來就過關了
這對慢性周邊動脈阻塞側支循環還不錯的患者基本上是對的
問題是如果這個患者的傷口有些感染循環也不太優
我在xx科月會上提過
我覺得去關節手術可能對這類病人比較有好處
至少我個人的經驗結果還不錯
我說的去關節手術disarticulartion 指的是將爛掉的趾頭第一節拿掉在咬掉一點關節面的軟骨
然後將可能還不甚理想的傷口斷端擺著不縫合起來
等到換藥幾天確定傷口有些肉芽就知道這隻腳趾頭救回來了
神奇的是這樣的傷口幾乎不需要在截肢一次就可以迅速長好
我用這個觀念治療周邊動脈阻塞腳指黑掉爛掉潰瘍糖尿病足感染的患者幾乎屢試不爽
偏偏健保給付
去關節手術才三四千點
可是將爛趾頭切多一點再縫合起來可以報個擴創加上局部皮瓣
( 皮瓣在哪裡??? 哈  )
輕鬆地拿到一萬多點
讓許多醫師有點把持不住
所以就常發生這種好像黑掉一根趾頭輕鬆可以切掉縫起來過關的傷口總是會讓醫師跌破眼鏡
越縫越糟糕
一開始是皮膚邊緣發黑最後是整個截肢斷端皮膚爛掉
然後就
....

所以
我在他科以為截趾成功後沒幾天就發現病人的傷口往爛掉變壞的路線前進
我趕緊將他們縫合的傷口縫線拆開
開始我們標準的特殊敷料治療

一個禮拜後
嘻嘻嘻
 






翻滾吧   肉芽
漂亮的肉牙組織將骨頭斷端完美覆蓋
接下來只等傷口收縮
自然收口連補皮都不用
要不是他科硬要做個完整的截趾手術
我還可以保留更多!!!

無論如何看到這樣的傷口總是讓身為血管外科的我高興的屁股抬得老高
可是聽著後面患者的老婆在我背後說

爛腳還是要找心臟外科
xx科跟人家搶什麼搶.....
都已經決定住院要先處理血管了還一直催著我們要先去切趾頭
血都沒有過去, 切一個鬼唷.......................

我不禁流下一額頭的冷汗
趕緊逃離現場....................................................................

周邊動脈慢性阻塞動脈繞道手術後一旦影響原先勉強夠用的側支循環血管繞道血管又不通就會變成恐怖的急性阻塞

星期六的下午同事都開完刀下班了
只要接到急診室的電話
多半是哪家洗腎室的病人洗腎廔管塞掉了
要來我們這個24 小時always open 的急診打通廔管中心求救了

今天比較特別
是個隔壁醫學中心轉來的病患
因為糖尿病足周邊動脈阻塞傷口癒合不良
跑到該醫院有名的慢性傷口處理中心求診
被診斷出來膕動脈慢性阻塞膝蓋下只剩下一條還算不錯的前脛骨動脈
馬上被轉到心臟外科做周邊動脈的氣球擴張支架或者動脈繞道處理

仔細看了該醫師的手術記錄及膝蓋內側一個將近二十公分的傷口
就知道手術絕對不簡單
他先嘗試做現在在心臟外科非常流行的淺股動脈氣球擴張及支架手術
結果失敗了
馬上改成下肢動脈繞道手術
利用一條8毫米的達克龍血管
從鼠蹊部的總股動脈接到仔細做好動脈內膜清除手術加上人工血管補片的膝蓋下膕動脈上
開刀的時候應該是發覺接完血管的血流還是很差
還在人工血管補片上做了兩次血栓清除手術

然後送回病房
希望處理完的下肢循環可以改善
病人的有傷口的那一隻腳可以變得比較溫熱循環改善然後可以簡單清創之後達到傷口
癒合的目的

這樣的繞道血管其實不容易維持暢通
雖然手術前我們會跟家屬談好
繞道血管若是不成功對病人的患肢往往有更壞的影響
一定要家屬與病人都非常瞭解才可以幫他們手術

阿婆手術後在病房痛了兩三天完全沒辦法睡覺
整隻腳在手術後變得發紫發黑冰冷疼痛麻木
隔天已經發現整隻腳掌無法翹起來或者往下折
跟護士反應
就是每天固定打好幾次止痛針
每天來一個實習醫師對著傷口抹一下優碘藥水蓋上新紗布
只出現一個整形外科醫師勸他要不要將爛掉的腳截掉

阿公及幾個兒子商量馬上生氣走人
立刻跑到我們急診室求診
希望我們可不可以再做一次血管手術
讓阿婆的腳可以保留下來

急診室的醫師發現阿婆的腳已經完全壞死到膝蓋
皮膚觸摸知覺麻木可是有極度壓痛小腿肌肉完全麻痺
使用手持式杜卜勒膝蓋後動靜脈完全沒有聲音
屬於不可逆的缺血性壞死而且高度超過膝蓋
白血球超過三萬
阿婆覺得畏寒虛弱沒有胃口
明顯有敗血症的跡象
我懷疑病人原本在血管攝影下還算不錯的淺股動脈應該完全塞掉了
更悽慘的是
搞不好連這類病人最重要的側支循環來源的深股動脈可能也因為阻塞的人工血管繞道
也受到影響了
看來很可能會從因為膕動脈慢性動脈阻塞只有一個大拇指無法癒合的小傷口
在外科手術後反而急遽演變成高位下肢動脈的急性動脈阻塞
而且因為大量的膝蓋下肌肉神經皮膚細胞壞死
完全沒有重新處理血管的可能

我滿臉抱歉的跟家屬說明狀況
希望家屬迅速決定拿掉病人壞死的右小腿部分
等到大腿消腫後活的與死的細胞界線更明顯之後
再做第二階段的膝蓋上截肢手術
讓阿婆還是可以裝上義肢復健學習走路...

我在開刀房快速的沿著病人的膝蓋關節完全不需骨鋸地切下 病人有些發酸發臭的下肢
心情沈重
在心臟內外科努力的推廣動脈支架氣球擴張血管整形以及動脈繞道
期望解決病人下肢動脈急性慢性缺血疼痛跛行潰瘍壞疽種種循環不良的問題同時
有沒有反思
萬一我們的侵入性導管手術或者開刀
反而將病人花了好幾年好不容易長出來勉強夠用的側支循環小動脈給破壞了或者犧牲掉了
好像我們很容易以為將動脈阻塞或嚴重狹窄的地方繞道過去或者放了支架或者做了
血管整形病人的慢性疼痛症狀會改善傷口會轉好
可是這些手術事實上雖然國外統計可以有效改善病人的肢體保存率 limb salvage rate
可是一旦處理血管失敗
接下來因為側支循環血管被犧牲破壞的反作用就會表現出這種舖天蓋地恐怖的急性動脈阻塞
的狀況出現
原本摸起來還溫暖的腳手術後或者導管後變得蒼白發紫發黑冰冷麻木疼痛
絕對比原本還不舒服
不管內科外科
只要您做這個手術
一定會遇到

問題是遇到了
病人的下肢缺血變嚴重時
我們能不能及時發現趕緊尋求解救之道
還是只能努力說服自己與家屬病人一起接受這個殘忍的現實
.....

周邊動脈阻塞傷口癒合不良...

今年在亞利桑納鳳凰城開血管外科的年會
巧遇台灣早期從美國找回來專門治療烏腳病的許醫師
他剛好送他們醫院的一位fellow 去鳳凰城學習血管內腔內手術

我正好可以好好的請教他當初治療烏腳病的經驗
他跟我說
在他回台灣之前
烏腳病的患者幾乎都是以高位截肢收場
許多骨外科醫師被病人截了幾根趾頭之後一路往上潰爛無法收口的傷口嚇得
很快地就把病人腳踝關節甚至膝關節給犧牲了
他回國在新樓醫院主導這類患者的治療後發現病人的股動脈普遍脈搏薄弱
經血管攝影證實
這類砷中毒的患者
許多都有未被注意的髂骨動脈阻塞疾病
他當初作了許多的腹主動脈至兩側股動脈的腹膜外繞道手術
將許多病人的爛腳慢慢的調治到只需處理傷口或者低位截肢即可
他對於當初台灣醫師普遍缺乏血管外科的觀念有許多感觸

這幾年
隨著開心手術患者隨著內科技術的精進大幅減少與醫學中心黑洞效應吸走絕大多數的病人
許多心臟血管外科醫師許多人都轉行做血管外科醫師與心臟手術漸行漸遠
周邊動脈阻塞就是一個很大的市場
許多有動脈硬化的病人包括中風過的, 糖尿病的, 洗腎的, 心肌梗塞過的,  狹心症治療中的, 動脈瘤的
老煙槍的多年高血壓與高血脂的...
病人數比之前地區性流行的烏腳病更大宗

之前聽慈濟台北分院報告一年做了約一百五十位患者
我們醫院大約兩百出頭
病患幾乎都是糖尿病足傷口癒合不良在內科外科骨科新陳代謝科整形科感染科治療
最後發現動脈阻塞輾轉會診
希望血管治療後傷口可以癒合, 希望血管治療後腳不會疼痛, 希望血管治療後走路可以不會酸痛
...
當然裡面有一些是因為尚未正確診斷的不明腳麻腳痛或者關節疼痛被不小心診斷出來
剛好也有一些下肢動脈阻塞也被" 處理" 掉的..
成績大抵是很不錯的
可能是患者需要花一點錢自費放幾支周邊動脈支架了事
真的許多患者再回來外科門診處理傷口都稱讚血管處理後腳溫熱不再疼痛或者傷口迅速轉好
不再往上潰爛.....

可是還是不免有許多遺珠之憾的患者在別的醫院因為往上潰爛的截肢傷口讓骨外科醫師
慌張失措
迅速的建議患者接受可以早期復健很快穿上義肢不再疼痛或者自費一堆高貴傷口敷料或者
真口養肉機VAC, 高壓氧等等開銷照顧傷口半年一年等待肉白骨活殘肢的
" 復健式截肢"

等到患者又輾轉跑來心臟血管外科門診或者住院會診處理血管希望截肢的傷口長得好一點的時候
安排了一個電腦斷層血管攝影才發現病人雖然有糖尿病
可是他的血管阻塞只侷限在大腿的淺股動脈
只需簡單的放個支架就可以非常有效的解決足部慢性傷口潰瘍癒合不良循環不佳
擴創的傷口容易乾燥壞死
肉芽組織生長不良的種種當初決定要截肢迅速解決傷口問題的臨床困境

我不禁會想
如果在病患只有一個指頭還沒超過蹠趾關節的狀況就先處理血管
等肢體溫熱下肢血壓高一點循環好一點皮膚量側出數值比較好的表皮血氧濃度
再來做局部小範圍的清創性截趾
不是對病患比較好呢????

有沒有一個診斷標準或者測量儀器可以準確的告訴正要建議患者犧牲
踝關節或者膝關節的高位截肢的醫師
或許可以檢查看看患者的動脈是否適合處理看看
讓組織得到更多的養分氧氣血液
再來清創再來切趾頭
病人的傷口結局以及肢體保留的機會可能會跟現在更不一樣

神奇的前列線素....

上個禮拜
內科的學妹緊急的打電話給我
表示有個病人的家屬抗議他們沒有對他的母親的腳發黑腫脹做適當的處理
事情反映到了副院長那裡
副院長一聲令下又組起最近醫院非常流行的team care

唉
team care ？？？
想到下班累得要命還要等一堆人來開會
大家五四三講一些沒有實證醫學的鬼話
就讓我屁股坐不住
直想外跑

我在開完刀的晚上七八點跑到病房去
病人旁邊有個勤快的看護外勞
對病人的情況非常瞭解
我摸到病人冰冷一片的腳
以及壞死黑掉一大片的腳背
我懷疑這樣的腳是否還有機會

在等待血管檢查的同時
我請學妹開始滴注前列腺素
理由是家屬已經氣憤異常
還是do something 比放著不理還有一些貢獻

打了三天的藥
病人的腳不再疼痛
發黑腫脹的腳背逐漸縮小範圍
冰冷的趾頭也熱了起來

咦????
我看這個腳只要小小的換藥幾週
可能傷口就會改善很多唷
真是非常不錯

前列腺素真的這麼神效嗎????
怪哉怪哉...

有時候該剁腳也要咬著牙剁下去

連續來兩個有嚴重心臟病又有慢性心房顫動造成血管阻塞的病例
其中一個我們勇敢的開刀進去做血栓清除拼著一定會有嚴重再灌流的後遺症結果因為病人當天晚上發生敗血性休克隔天就將腳剁掉了
另一個則是內科醫師收治的病例
他們原先大概以為可以使用導管技術將阻塞的血管打通
結果整條表淺股動脈塞滿血塊根本無法用導管處理
馬上通知我們做進一步的血栓清除手術

結果血栓是清除了許多
可是病人的膝蓋下血管卻是一塌糊塗
雖然腳的溫度回來了
我還是強烈建議病人必須請內科作動脈支架
讓腳的血流好一些那麼我們好容易通過去的股動脈才不會很快塞住

天知道
就要在病人準備去導管室通血管前
護士就發現病人的血壓只有80毫米汞柱
所以做導管支架就被內科喊停了
可是悽慘的是
不到半個小時
就聽到全院廣播
該床病人呼叫急救了

還好病人的意識恢復沒有太大併發症
可是這樣休克一下
病人好不容恢復溫度的腳又變冷變紫了

我心裡想
是否我們被內科牽著鼻子走根本沒有考慮病人的心臟功能根本才是這個病人腳忽冷忽熱的主因
心臟功能不良
怎麼可能會有良好的下肢循環
這樣的病人
難怪五年的統計只有不到一半的病人依然存活

所以當內科醫師外科醫師興沖沖地叫病人住院處理腳的血管問題時
是否也忽略了
事實上病人的心臟功能也是拯救這個病人下肢的另一個非常重要課題
廢一不可

好了, 這個病人腳也發紫了
心臟病也發作給我們看了
我還是必須建議病人剁腳
別再做什麼勞什子支架手術
救命要緊呀！！！！