外科治療周邊動脈阻塞的優勢之一....

最近從內科學弟那裡轉來了好幾個嚴重股動脈鈣化淺股動脈嚴重狹窄阻塞的病人
以前他會在心導管室花費好幾個小時想辦法將超滑導絲或者V18導絲
耐心地穿過狹窄的股動脈然後費力地使用subintima 的方法
再加上reentry device 千方百計地處理這些非常艱難的狹窄
後來大家聚在一起聊天
他問我之前轉給我們的兩三個病人後來做繞道手術了嗎????

結果千不該萬不該我回答他
我們的研究醫師F4劉使用動脈內膜切除合併淺股動脈支架
已經連續通好好多個你轉來的病人
病人的下肢糜爛傷口好多都免於截肢了哩......

接下來
我們的F4劉跑到振X醫院去做第二階段的育成教育
這些內科後來學乖再也不花時間通血管的病人就這樣直接一個一個地轉來外科門診了

最近實在做了太多股動脈的動脈內膜切除手術以及深股動脈血管成形術
讓我又非常想念我們的F4劉
希望他在振X過得好
不要開太多心臟忘記血管手術怎麼開

一個人做兩邊超過五公分長大範圍的股動脈動脈內膜切除手術加上
兩邊髂骨動脈支架或者股動脈到股動脈的繞道手術
還有淺股動脈多處支架全套手術
真的會折騰死我們這些老骨頭的腰
手術的技巧更是讓我想念我們離職的F4劉....

使用人工血管吐一個大舌頭蓋住動脈內膜切除後的五公分長切口

使用鐵氟龍補片留一個兩三公分長的缺口供人工血管吻合方法

 這樣的手術在外科做起來其實非常迅速
恐怕中長期效果也不輸內科的氣球擴張加上支架處理
更可貴的是
弄通這個嚴重鈣化狹窄又是雙叉口的重要動脈
再用內科導管的方法處理大腿動脈狹窄或者阻塞的動脈就更簡單了
這種困難病例外科還是有一定的優勢的
不是內科可以完全取代的
根本不用怕!!!

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"貌似" 糖尿病足的雙側小腿後側慢性皮膚潰瘍

病人在別的醫院醫師那裡做糖尿病足的動脈氣球擴張處理已經半年了
原先在小腿後面的一個慢性皮膚潰瘍傷口沒有像該醫師
預期的那樣在做完膝蓋下的脛骨動脈氣球擴張後慢慢癒合
反而變得更大更深了
另一隻腳則在這個月來腫脹成原本的一倍大
在對側同樣小腿後面
有個發黑變紅有點發臭的傷口
還有脛骨前面有一連串地水泡及流湯流水的慢性皮膚潰瘍

病人跑到已經做慢性傷口出了名氣的骨科醫師那裡尋求幫助
那位醫師一看到病人的腳馬上轉來我的門診
小紙條上寫著疑似雙腳周邊動脈阻塞惡化
希望我們可以先幫忙處理血管他在接手處理慢性皮膚潰瘍

病人及家屬雖然很不情願的拆開在骨科門診包得美美的紗布及繃帶
我一看才知道
左腳脛骨前面的傷口根本是個鬱血性皮膚炎潰瘍的樣子
整個左腳腫脹得又硬又緊
大腿也明顯比另一邊的大腿緊繃
我懷疑病人應該在症狀出來一個月前就已經發生了深層靜脈栓塞
造成大小腿腫脹難以移動
整天躺在床上剛好一直壓在小腿後面皮膚上
造成左右小腿後面那兩個超過五十元硬幣那麼大的發炎傷口

算是一種位置奇特的褥瘡也可以說是一種因靜脈或者淋巴問題造成的潰瘍
而小腿前面的傷口則是靜脈阻塞後症候群post-thrombotic syndrome造成的一種靜脈性潰瘍
恐怕兩種潰瘍都跟糖尿病足扯不上一點關係

我調出病人帶來之前在外院做的下肢電腦斷層血管攝影
發現原來病人兩邊的膝蓋下脛骨動脈真的有慢性阻塞
難怪別的醫師會幫他做脛骨動脈的氣球擴張
希望可以有助於小腿後面的褥瘡的癒合
可是動脈處理完半年過去了
褥瘡沒有妥善清創及傷口處理只有愈來愈深發黑壞死範圍變大
左腳則是引發深層靜脈栓塞
還造成靜脈性潰瘍
我想如果在深層靜脈阻塞的狀況下又去處理動脈增加末稍的動脈血流一定更加重
末稍水腫
那麼恐怕會重蹈別的醫師的覆轍
那麼病人的傷口恐怕只會好得更慢
所以我的計畫是處理靜脈
先強迫讓病人住院休息打打抗生素先消腫一些再來做靜脈攝影決定下一步怎麼做

我在門診安排了一個電腦斷層攝影
希望在住院前可以用一個檢查同時知道下肢動靜脈的狀況
然後再來評估有沒有機會
也做一下下肢靜脈溶栓與支架

先看一下動脈3D顯影
髂骨動脈正常
股動脈正常

膕動脈...在分支前還算....正常？？？

脛骨動脈與緋動脈幾乎全塞了
可是病人的腳是溫熱的
有那麼差嗎????

若是要做動脈繞道還是可以做的末端血管


再來看靜脈系統
超大的疝氣
阿公的阿那達說已經很多年了這個會影響動靜脈循環嗎 ？？？我說不會吧???!!!
意外發現
右側股靜脈有血栓
奇怪
他是左腳嚴重水腫哩
是怎樣?????

大腿一半還是右大腿深層淺股靜脈有血塊左大腿還是正常可是左大腿真的比較大隻

看到最常塞掉深層靜脈的膕靜脈
結果兩邊都正常
左膝膕靜脈有些漲大好像有ring sign???有意義嗎?

往鼠膝部上面看
天呀！是癌症
兩大團軟組織團塊就在骨盆腔底嚴重壓迫兩邊的髂骨靜脈
這簡直不用切片就知道是淋巴癌了
跟之前離職的外傷科副院長一直要人家VIP  病人開刀進去切片的病例一模一樣....

還壓迫下腔靜脈

用冠狀切面看一下


唉.......
原本以為可以幫他的深層靜脈栓塞做些什麼的
這下子意外發現是個極可能是淋巴癌的嚴重壓迫骨盆靜脈
我現在開始煩惱要怎麼告訴兩位可愛的老長輩
接下來就要做port A 開始化療了....
兩個小腿後面的傷口跟淋巴癌的治療比較起來
似乎又不急了...............
唉..................................

PS: 病人後來診斷出來是攝護腺癌合併後腹腔淋巴轉移
       經過荷爾蒙治療
      下肢水腫消失   
      後腹腔腫瘤縮小
      傷口在我稍稍擴創一次後自然轉好
     大約一個半月不需補皮就完全癒合了
    
     其實我沒有再處理他的膝蓋下動脈阻塞
     因為下肢雙腳溫熱傷口也如預期般正常癒合
     血管外科醫師不需要看到有血管塞住就非得把它打通不可
    

不明原因臀部痠痛稍微走一下就又痛起來了: 紀錄女版的Leriche syndrome

跟學校學生上課
只要講到周邊動脈阻塞疾病
就是提到出名的末端腹主動脈至兩側髂骨動脈阻塞的毛病
aortoiliac occlusive disease
跟抽煙高血壓高血脂有很大的關聯性
書上還特別提到抽煙特別是加上做過子宮切除或者骨盆腔電療治療的女生
也佔了這類病人的一半左右
（ 我實在不相信這句話)
...

可是說真的
我幾乎沒有見過女性的雙側總髂骨動脈阻塞
Leriche syndrome 的病人
病人應該有股動脈摸不到正常脈搏, 慢性下肢缺氧合併臀部或者大腿小腿缺血跛行的症狀以及
若發生在男性有超過3-5成的病人會有勃起功能障礙

偏偏上個禮拜從骨科主任那裡轉來了一個女性患者
抱怨腰痛臀部疼痛下肢酸痛麻木看了好多個醫師吃了好多藥也做了好久的復健都沒有效果
檢查腰椎頸椎一切正常
也去免疫風濕科抽了三四十cc血液檢查都沒有特殊發現
骨科主任可能從她的症狀猜測可能是血管問題
叫她給我看一看

我一開始也不認為會有年輕女生有這種高位下肢動脈阻塞毛病
一直到我請她躺下來摸一下兩邊的股動脈脈搏
才知道
真的
骨科主任診斷正確
是好發在抽煙的30-40歲的青壯年人身上的Leriche syndrome
只是這次是女版的
我接著問她有沒有抽煙
他不好意思地說   有啦, 自從我媽過世後心情不好就開始抽了啦.......

什麼超音波ABI 都不用作馬上做個電腦斷層攝影
腹主動脈末端有硬化動脈內膜不平整

右側髂骨動脈不見了
應該是慢性全阻塞了
左邊髂骨動脈正常
奇怪, 左邊我也摸不到脈搏哩？？？？

到分成外髂骨動脈與內髂骨動脈的地方才恢復正常
用3D合成的影像更清楚

典型的單純Type I aorto-iliac occlusive disease 的病人
以目前泛大西洋學會共識TASC來分類的話是
Type A 的病灶
當然值得用支架處理
我計畫用逆行性穿刺的方法直接在右側髂骨動脈與腹主動脈交接觸擺上一條支架

做逆行性右側髂骨動脈攝影
天呀
左側的髂骨動脈原來只有一公分不到的狹窄
難過電腦斷層剛好跳過他了

我先做右側髂骨動脈氣球擴張
原本計畫用kissing balloon 的技巧卻因為一直打不到左側股動脈動脈導管
只好先用翻山的技巧做左側髂骨動脈氣球擴張
然後等左側股動脈搏動比較正常時再做動脈穿刺


最後用kissing balloon 對吻式氣球擴張術做兩側髂骨動脈支架植入

完成手術
只有兩邊腹股溝各一個針孔而已

病人回到病房
隔天下床散步時馬上感到屁股以及大腿不再像以前一樣很容易酸痛
滿臉高興地三天就出院了

我最後只交代兩句話
一個是
趕緊去謝謝骨科主任的英明診斷
一個是
不准再抽煙了！！！！
別看有的人抽到7-80歲沒事
有的人就是對香菸很敏感
抽個幾年就下肢動脈塞掉了
不值得啦..........................................................

糖尿病足的快速惡化

我在門診的時候
喜歡觀察門診護理師與護佐們的" 能力 "
有許多護理人員可以輕鬆地安排看診順序安撫掛號很後面的病患及家屬的焦急反應
處理不清楚醫院門診叫號原則以為過號可以等一兩個馬上看的患者的憤怒情緒
還有打著某某醫院高層議員等等的旗幟身著正式套裝西米洛手拿明牌包還有小弟秘書司機跟診
臉色不愉不能容忍沒有馬上看到他們的恐怖VIP們的咄咄逼人
還要偶而不傷自尊的" 提醒" 一下醫師那個藥怎麼開別的醫師怎麼用等等.....

最好是遇到醫師有原則
按照遊戲規則幫忙門診小姐解釋安撫不希望遵守規則的病患
也最好遇到醫師有GUTS
對於無理取鬧的病人可以幫忙" 糾正社會善良風氣"

所有的醫師都是被門診小姐以及門診病人家屬慢慢一步步教會這一大套門診特殊的應對進退
我老是對不敢去看門診的年輕住院醫師說
我來醫院上班第一年住院醫師第三天就被叫去看門診
從電腦怎麼操作藥怎麼開, 怎麼保護病人怎麼保護自己...
看到後來還有自己固定的病人
很多主任會希望他們在開刀的時候是我下去診間幫忙看門診
或者有些規定每個醫師都要有卻非常討人厭的夜診假日診
慢慢的就變成我的專門門診
我常跟病人開玩笑說
您好我是代醫師,   代表的代; ( 其實是代診的代, 只是太明顯... )
專門是心臟" 外" 科, 心臟以外的問題都可以看

玩笑歸玩笑
訓練還是非常扎實的
所以我對於醫院強調主治醫師的服務一再禁止住院醫師幫忙看診我是抱著不贊成的態度
總不成以為等到這些住院醫師當了主治醫師才開始學怎麼看門診吧?
我記得我當完兵在公立醫院受公職醫師訓的時候
一個禮拜固定四診
天知道我連怎麼好好的開一台盲腸炎或者簡單的疝氣都不會
病人還是掛號進來找您幫忙解決各種門診外科問題
有人認為那只是DO 藥換藥以及專門幫主任收治各種病人門診及住院手術的小囉囉罷了
我則很開心的在門診認真的幫病人建議怎麼換藥傷口好的比較快
下一步要怎麼檢查怎麼治療然後決定要不要開刀怎麼開刀等等
忙得不亦樂乎
...

看了十多年的門診
見過許多厲害的門診小姐真的救了病人也救了醫生一命
醫師可能專心注意的幫病人引流膿瘍
結果家屬看得冷汗直流咚一聲昏倒在地上了還好門診小姐護住了他的頭
沒讓他敲到地板
醫師可能沒注意將一日一次的降血糖藥開成一日三次了
還好門診小姐第一時間發現
還有的門診小姐
眼看醫師的處理不太正確
趁著跟病人及家屬遞藥單的時候
悄悄跟他們說一定要找某某醫師看一下....

我有的時候在隔壁診間聽到這些小聲的對話
總是可以讓我精神大振笑意滿臉
就是有這麼多在自己的崗位上做著對得起自己的事情的專業護理人員
直接的間接的幫醫院幫醫師也幫病人跟家屬
減少了好多麻煩與糾紛

最近有個患者來門診
我嚇了一大跳
原來是個糖尿病足的患者
因為周邊循環不好
讓右腳第四趾整個壞疽發臭
病人在新陳代謝科拿藥的時候包著腳趾頭
被眼尖的門診小姐發現
好心的幫他換藥並提醒他要趕緊到骨外科處理

病人乖乖的到骨科門診一看
骨科醫師也是說這根趾頭保不住可能需截肢
建議他給心臟內外科醫師評估一下下肢動脈
病人家屬過了幾天帶去心臟科看
心臟科醫師建議排個電腦斷層動脈攝影檢查一下

等到病人繞了一大圈回到外科門診一看
病人原本只有第四趾發黑壞疽
從背面看已經進展成影響第二三四趾全部發黑
還有一個膿包在第四趾根部往足背延伸

從腳底板看
膿瘍已經進展至足底一半
典型的腳底壞死性筋膜炎
眼見就要截肢保命了


我趕緊安排住院緊急清創並跟家屬研究是否順便做動脈氣球擴張手術或者動脈支架手術
手術的時候切開膿瘍只見所有的皮下組織已經完全糜爛發臭皮下脂肪液化韌帶筋膜底下
都躲著膿包只能一一清除
只剩下骨頭旁的一些還勉強存活的蚓狀肌肉

呼
一個在門診繞來繞去一個禮拜的糖尿病足可以進展那麼快
即使遇到我們最靈精的門診小姐
還是讓人措手不及!

沒有糖尿病也會有下肢動脈阻塞以及超過兩三個月不會好的潰瘍

我喜歡在門診看到以前手術後的個老病人或者醫院同事介紹來的病人
總會讓我忘記門診do 藥的痛苦

離開我們科的學弟介紹了一個下肢潰瘍的病人從彰化過來
讓我很感動
至少表示在他原本要走我們科的時候
同意我的治療原則與方法也相信有一定的成果

病人八十幾歲了
主訴是第三指內側趾縫裡出現一小塊皮膚發黑乾燥性潰瘍

漸漸第三趾跟第四趾間出現糜爛性出膿的潰瘍

自己在家裡照顧了兩三個月都不會好
現在連走路都疼痛不堪
家人幫他google了一下
還問遍了所有可以問到的醫生朋友
後來想說我們離彰化比較近
先來看看

其實即使沒有學弟的關照
我看到病人疼痛不堪發炎糜爛的趾縫還有堅稱沒有糖尿病的可愛表情
我就很有興趣要幫他解決困難

病人是個老煙槍非常容易跟人聊天
可惜抽了六十年的煙在這個年紀就知道下肢的循環不好了
我一邊跟他聊天講我們開心臟的病人幾乎都可以一夕之間戒掉已經戒了許多年的煙
我自己的伯父我只是喝茶時候講了一個煙槍需緊急開心臟繞道手術差一點救不回來的故事
當晚他就戒掉五十多年的煙
看到病人後悔又溫潤的眼睛
我知道他會是我喜歡的病人
我趕緊請他躺下來做了一整套下肢動脈阻塞的理學檢查
挖
兩邊都可以在腹股溝韌帶上摸到一點股動脈脈搏可是明顯變弱
膝蓋下以及兩邊的膝蓋動脈就幾乎摸不到了
更下面的後脛骨動脈以及足背動脈就都更摸不到了
可是用杜卜勒聽卻可以在前脛骨動脈與後脛骨動脈聽到血流音
我知道病人一定是高位的下肢動脈阻塞而且膝蓋下的血管應該還不錯
只要血管打通
幾乎傷口都可以快速癒合
我只擔心由於腳趾頭已經有發黑的現象
恐怕還是要截掉腳趾才能過關

我知道老年人絕對很難忍受來看個醫師就要切趾頭切半隻腳
可是為了之後住院之後的後續治療
我還是要先跟他打個預防針
我指給他以及眾多家屬看明顯與其他趾頭相比發黑得很厲害的那一根趾頭
用很認真的口氣跟他說
如果血管可以處理成功
血液過來趾頭可以變得粉嫩發紅就有機會
如果趾頭還是發黑
恐怕要截掉這一根趾頭
而且搞不好
只截掉一根趾頭就解決痛腳的問題還算不錯的結局

接下來就是排檢查
非侵襲性的就是踝動脈與橈動脈血壓比以及動脈超音波
可是就這位患者而言
直接排下肢電腦斷層動脈攝影絕對不為過
我將病人轉到急診立刻請急診室學弟馬上安排急做的電腦斷層攝影
等到我在家裡吃完晚飯打開電腦
下肢動脈電腦斷層檢查已經完成可以在家裡觀看

小顆的腹主動脈瘤

左側髂骨動脈有類似剝離還是腔室內血腫塊造成髂骨動脈狹窄的樣子


來了, 可以解釋右腳趾頭壞疽的發現
整個右髂骨動脈好幾公分長好像完全阻塞的樣子

下面一點變成左側髂骨動脈狹窄同樣不大妙的樣子


兩邊股動脈正常顯影直徑也好


右側淺股動脈在膝蓋下一長段不見了

兩邊的膝蓋後面的膕動脈又正常無比

正常的膝蓋下脛骨動脈與緋骨動脈的三個分支兩邊都還好


這種跳躍式的一段一段下肢動脈狹窄或者完全阻塞在長期抽煙造成的慢性下肢動脈阻塞患者
幾乎是標準表現
與糖尿病不一樣的是
糖尿病患者常常腳爛掉或出現缺血症狀時
膝蓋以上的動脈都還非常完好
可是膝蓋下的脛骨動脈卻幾乎都塞住了
可能只剩下一條緋骨動脈獨撐大局
甚至剩下的血管也是坑坑疤疤體無完膚只有斷斷續續地靠著微細側支循環小動脈勉強維持
足部的血液供應

為了方便跟家屬好解釋開刀的計畫
我請急診放射醫師將下肢動脈的橫切面圖形重新組成3D立體的血管圖
兩邊髂骨動脈的慘狀
右邊塞得比較長左邊塞得短一點可是也算幾乎全塞


右髂骨動脈側面照

左髂骨動脈側面照


兩邊股動脈都有香腸一樣的動脈硬化淺股動脈動脈狹窄

正面看兩邊整個大腿的動脈狹窄右邊塞得很長一段左邊只塞兩三公分長

背面照看大腿骨後面
我集中注意力在右腳
在膝蓋下動脈完整的重組出來品質還不錯

膝蓋後面照起來
啊, 右腳好像在膝蓋下分支的地方出現顯影不完整
莫非也有問題????

小腿下段還好出現漂亮的後脛骨動脈以及前脛骨動脈可是中段的前脛骨動脈有一小段顯影不良
狹窄阻塞???


患者家屬很容易就可以在3D的重組顯影之下明瞭病人血管阻塞的嚴重性
很快同意我們開刀進行血管內支架或者繞道手術
當然以目前健保已經給付到大腿的嚴重動脈阻塞患者
我們還是以支架治療為首選
我計畫只做有症狀的右腳
擔心使用太多顯影劑對腎臟的傷害太大
也擔心手術時間過久
對超過八十歲的病人來說實在不是好事

兩邊的髂骨動脈攝影


很快放好右髂骨動脈氣球擴張與支架



支架完成

此時我突然發現
病人的左腳原本沒有症狀
經過我將他的右側髂骨動脈打通之後
他的左腳原本靠著側支循環的遠端外髂骨動脈一定出現竊血症狀
這樣一來
保證病人的左腳很快就出現症狀
所以我臨時決定將病人的左腳髂骨動脈也放一支支架
使用翻山技術雖然成功翻過來換成長鞘
還是無法通過慢性完全阻塞的左髂骨動脈分支處
一直在形成小顆動脈瘤的地方打轉
讓我非常擔心會捅破血管
我只好改為左側股骨動脈探查逆行性的來通過這個完全狹窄的地方
這次很快成功
放了一個長支架順便架開電腦斷層橫切面上看到的進端左髂骨動脈有些腔室內血腫塊的部位

左邊氣球擴張
喔...有夠緊

撐開了

上面不太好的地方也來一下



現在我們開始使用左邊的短鞘做翻山翻到右邊總股動脈換成長鞘準備照影及氣球擴張
右大腿根部血管攝影
淺股動脈呈現香腸狀長段狹窄
膝蓋上內收肌隧道處完全阻塞

膝蓋附近的血管攝影


其實可以發現我們的泥鰍導絲已經完全進入前脛骨動脈沒有問題
很快做好氣球擴張


開始支架


最後做一下小腿脛骨動脈與緋骨動脈造影證明下面都是好的

然後收攤
將病人的爛趾頭死掉的皮膚移除
然後靜待感染消退後能否進入修補期
趾頭能否救回來
至少傷口要可以過關才行
.....

PS: 病人出院後一次比一次傷口快速乾燥癒合
       也越來越不痛
       一直稱讚我們醫院的快速診斷與處理的效果
       最後一次門診
       我還是建議他到家裡附近的醫院定期拿藥就可以了
       以目前健保規定他可以使用結合阿斯匹靈與保栓通兩種抗血小板製劑九個月
       然後再按照情況改成單一療法
      
       當然我希望他可以接受正統醫院的超音波追蹤   
       最後在脈搏減弱或者比較踝動脈壓力與肱動脈壓力比值變小前
       就可以知道血管內有無再狹窄的變化