忙乱的一天

有的时候觉得科里面久久没有什麽大刀
一个礼拜只有一两台两三台心脏手术
正常一点的日子可能有一台大人或小孩的心脏手术几台三四个主治医师轮流开的血管刀
所以我们几个没专职开心脏手术的医师时常被调派到各个分院门诊开刀各自忙得不亦乐乎
医院时常做业务的检讨
可能科里面人增加了可是业绩却没有等差级数的上升
不过人增多了的确值班变轻松了少了两三开三台三天开五台急诊刀的恐怖接力
基本上心脏外科的急诊量还算牛步上升
归功於我们医院急诊室实在是中区各大医院急诊大手术的最终接收站
尤其是心脏大血管或者急诊周边血管外伤或者急性肢体缺血手术

昨天一大早叁加科里面的科务会议
很高兴可以看主任示范一台复杂的先天心脏病
小朋友有心脏上与心脏内混合型的全肺静脉回流异常TAPVR
更难的是他合并非常少见的原发性左侧周边肺静脉的狭窄
手术前是计画将冠状静脉窦跟左侧回流异常的肺静脉的共同回流腔室跟他发育不全的左心房吻合
封掉冠状静脉窦在右心房的开口
将存开放性动脉导管关闭心房中隔关闭

我则自己只有一台内科通完还持续洗肾不顺的彄管手术
看来是个轻松的一天

8:30不到还没做完科务讨论
就接到麻醉科通知
送进去的小孩一麻醉插管就血压剩不到40
主任跟研究医师两个人就立刻冲下去开刀房快速准备开始手术了
我们将几个支援分院的游戏规则与正跟医院几个部门打公文长久战的公事讨论完也赶紧各自去看门诊跟刀了
开心手术的房间总是挤满麻醉科的见实习医师住院医师年轻主治医师或总医师还有资深主治医师资深麻姐资浅麻姐还有外科这里的主任研究医师住院医师见实习医师开刀房科领导护士还有底下一两个刷手护士再来是体外循环师两个
病人在简单的用高浓度氧气挤挤肺给些输液就恢复稳定了
没有多做拖延
外科很快就开胸进去做体外循环的预备与分离结扎存开放性动脉导管
然後开始体外循环看清楚两边肺静脉回流的走向

很不幸的
病人的肺静脉除了走进粗大的冠状静脉窦外还看到左侧几条非常小的肺静脉没有汇流成一个大一点的共同腔室或者进入冠状静脉窦中
而是一条一条小小的肺静脉自己流进冠状静脉窦中
我们必须劈开肺静脉与冠状静脉窦思考如何将两者不要造成接口狭窄地跟小小的左心房做吻合
看主任仔细的用一部份的sutureless 的方法将病人的心包膜缝到肺静脉开口的外围组织
尽量不要让缝线影响原本就很小的开口
有些地方甚至无法连续缝合
只能用很细的缝线慢慢的单针缝合
我带着开调整完焦距的三点五倍的放大眼镜还是非常吃力

总算在没有太多牙齿痛声音中处理完肺静脉与冠状静脉窦缝回左心房的耗眼力步骤了
接下来将右心房内的冠状静脉窦开口及心房中隔缺损封起来就完成手术了

不巧
还没看清楚刚刚的缝线还有没有渗血
就接到两个电话
一个是急诊有个疑似主动脉剥离的病人正在做电脑断层
一个是有医院出现了一个器官捐赠者刚好符合我们放着两个心室辅助器等心脏超过一个月的病人的血型
可惜对方医院没有在第一次脑判的时候通知我们
我们来不及作对方医院器捐患者与我们患者血液做需时三个小时左右的淋巴球免疫比对
听到对方医院很快就要做第二次脑判病人的状况不太好无法等待太久的时间
双方器捐协调员又协调得无法配合彼此的步骤
让主任在手术台上火冒三丈
气得丢下器械将剩下的简单步骤丢给我们处理
然後气急败坏的亲自连打好几通电话协调联络还要调派人手去对方医院看看病人的器官功能最重要的是那个淋巴球免疫比对要赶紧请对方送器捐者血液来我们医院尽快开始检验
然後又要顾虑第二顺位者的权利万一我们决定不要这个心脏的时候其他医院可以接着拿下可用的器官
然後也要将整个状况让第二顺位的医院清楚明了也让他们同样要安排换心病人的相关预备

然後开刀房派车中心器官协调员体循师另一个专门取器官的主治医师还有开刀房刷手护士
就要立刻准备出发
先不管够不够人力处理急诊可能随时丢上来的急性主动脉剥离患者

接着大家连喝水吞一点零食的时间都没有
一个礼拜总要做两三个常规换肝手术那里又通知可能一个小时过後要请我们过去接血管了
然後我自己的病人
又不偏不倚地来开刀房报到准备做彄管摄影检查及气球扩张处理
下午跟晚上还有两个没有人可以去看的门诊
住院病人前几天放的腹主动脉支架处理感染性腹主动脉瘤的病人电脑断层发现主动脉旁边出现还有气泡的脓疡必须开腹处理
...
别忘了, 主任急着联络打电话沟通骂人
小病人还躺在手术床上等我们缝好心脏止好血关好伤口送进加护病房
还不知道血氧浓度能不能稳定呢

......................................................................................


我只花了二十多分钟就通好上个月内科医师处理过又复发的洗肾瘘管狭窄还有动脉接口缩得细如牛毛的困难瘘管
直接用我最爱用的切割气球切开只剩下细细一毫米的接口血管以及肘前静脉
不用考虑
然後冲到换肝房间做右肝几条独立在肝切面上的肝静脉开口的人工血管整形
还有将肝移植体上的两条肝门静脉凑成一条
然後看着院长将长着又大又硬的肝肿瘤的整颗肝脏抱出受赠者腹腔
清除掉肝门静脉中的血块
拿掉长在横隔上的几颗不名肿块
然後迅速的接完右肝静脉与人工血管凑出来的中肝静脉共同开口右下肝静脉独立开口
肝门静脉吻合然後肝动脉吻合
...
呼
...........
接着就是去看小儿心脏的小病人是否可以关起伤口送进加护病房
去另一个从别科抢过来的紧急手术室看身上插着两套心室辅助器的可怜病人
开始麻醉
接下来就接到外院连环call 机
要我帮忙处理在外院做了三次希克曼暂时洗肾导管还不顺的病人
也接到外伤科的通知星期四要讨论什麽什麽开完刀没多久撑不到48小时的的trauma blue 的病人
.......................

肚子饿了
从早上五点多陪着小孩吃完早餐喝了一杯拿铁後
算一算快十二个小时了
总算听到自己的肚子的抗议
我跑到休息室泡了浓浓的两杯浓汤先垫一垫肚子再说
............................
心脏顺利的取下来了
我们的大老板决定不管病人的淋巴球抗体是否可以过关
决定不再让病人冒险等待心脏
直接透过血浆置换及更改手术前抗排斥药物
就在今夜
我们决定今年的第四例换心...

我还在等待外院的病人前来手术室报到
急诊室又来电了
这次是别的医院的骨科转来大腿骨骨折及骨盆骨折的病人
因为发现骨折那只脚无法用止痛药止痛渐渐颜色不对劲脚底还失去知觉无法弯曲或移动脚趾
紧急转来急诊
想都不用想就知道病人的骨折将他的腿上大动脉弄阻塞了
要立刻跟骨科一起去评估脚能不能救值不值得救救的风险有多大病人原本的身体状况行不行....

我跑得比病人送进开刀房还快
麻醉医师发现病人有甲状腺功能亢进吃药的病史原来交代要急诊室做好紧急检验才准送进开刀房
我则利用时间察看万一病人甲状腺亢进控制不佳
我可以用什麽方法帮助病人度过开刀麻醉与术後的超级危险期
还是更病人讲真的风险太大了还是要接受锯脚救命
....

病人真的年轻
所有在场的家属都无法同意锯脚这个选项全部选择冲冲冲...
好了
我跟骨科医师看着病人的开放性骨折伤口决定要直接杀进去做开放式骨折复位, 冲洗伤口然後做股动脉与股静脉的修补或绕道
还是简单做个外固定我们先做动脉绕道先求小腿有血进去然後做个筋膜切开术
然後看病人有没有机会已经尸僵般的小腿有无机会保留

骨科总医师只花了十五分钟做好外固定
我急着回去做外院来的希克曼管重置
也只花了不到一个小时缝好绕道血管
恐怖的是
即使我按照开刀前的计画没敢去捞可能断掉的浅股动脉内的血块
以免造成原本塞住不流血的血管又继续出血
只捞出小腿段分支动脉内的的细长血块与膢动脉中的大血块
小腿的肌肉如同预期般的立刻种成两三倍高
然後原本已经停止流血的伤口
突然冲出了超过一千五百毫升的暗红血块出来
我想静脉断端因为血管接通之後又开始出血了
...
病人血压顿时掉到60
我原本想要尝试夹掉总股动脉去找出出血点我猜测是断掉的股静脉又出血了
因为全是暗红色的血不是鲜红色
可是出血涌出来的速度实在太快了
我决定用压迫止血迅速在病人的开放伤口中塞近十五条大纱布
将病人脚抬到半空中再用四五条弹性绷带束住出血伤口
然後关好绕道血管的伤口不留引流管
打算让静脉出血就封存在伤口中慢慢自己止血
然後观察血压状况及後续出血
等骨科做完下肢的单一切口浅及深腔室的筋膜切开术
我们打开包好的脚趾无菌单
发现脚趾头颜色非常漂亮

只是脚踝关节还是处於挛缩状态
看来病人术後即使脚可以救回来走路可能不能恢复正常了
.....
抬起头来看时钟
凌晨十二点半
我原来的希克曼管重置手术还好已经转给另一位主治医师
换心手术看来也已经快要结束
另一个主治医师的同样住院中患者的动脉阻塞病人都还没送进开刀房呢
感染性腹主动脉瘤的肚子不知道关好了没
...
不管了
要回家吃饭了
我老婆才刚发了简讯通知我小孩子快考试了所以先让他去睡了不等我了
.....
我只觉得好渴好渴
我今天有尿尿吗???
好像l连一次都没有哩........

外科治療周邊動脈阻塞的優勢之一....

最近從內科學弟那裡轉來了好幾個嚴重股動脈鈣化淺股動脈嚴重狹窄阻塞的病人
以前他會在心導管室花費好幾個小時想辦法將超滑導絲或者V18導絲
耐心地穿過狹窄的股動脈然後費力地使用subintima 的方法
再加上reentry device 千方百計地處理這些非常艱難的狹窄
後來大家聚在一起聊天
他問我之前轉給我們的兩三個病人後來做繞道手術了嗎????

結果千不該萬不該我回答他
我們的研究醫師F4劉使用動脈內膜切除合併淺股動脈支架
已經連續通好好多個你轉來的病人
病人的下肢糜爛傷口好多都免於截肢了哩......

接下來
我們的F4劉跑到振X醫院去做第二階段的育成教育
這些內科後來學乖再也不花時間通血管的病人就這樣直接一個一個地轉來外科門診了

最近實在做了太多股動脈的動脈內膜切除手術以及深股動脈血管成形術
讓我又非常想念我們的F4劉
希望他在振X過得好
不要開太多心臟忘記血管手術怎麼開

一個人做兩邊超過五公分長大範圍的股動脈動脈內膜切除手術加上
兩邊髂骨動脈支架或者股動脈到股動脈的繞道手術
還有淺股動脈多處支架全套手術
真的會折騰死我們這些老骨頭的腰
手術的技巧更是讓我想念我們離職的F4劉....

使用人工血管吐一個大舌頭蓋住動脈內膜切除後的五公分長切口

使用鐵氟龍補片留一個兩三公分長的缺口供人工血管吻合方法

 這樣的手術在外科做起來其實非常迅速
恐怕中長期效果也不輸內科的氣球擴張加上支架處理
更可貴的是
弄通這個嚴重鈣化狹窄又是雙叉口的重要動脈
再用內科導管的方法處理大腿動脈狹窄或者阻塞的動脈就更簡單了
這種困難病例外科還是有一定的優勢的
不是內科可以完全取代的
根本不用怕!!!

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醫師醫師, 我有一條血管內科通不過去腳痛得要死, 幫我開刀啦.

我有一位內科學弟在大多數醫師都還以為下肢動脈阻塞疾病慢性傷口無法癒合糖尿病腳潰爛
要會診心臟外科醫師接血管的年代
就積極地使用內科心導管的技術非常有耐心的一個人沒有住院醫師願意協助的情況下
花一個早上甚至一整天的時間嘗試打通病人阻塞的血管
有的時候他認真的處理下肢阻塞的動脈忘記病人已經躺在檢查床上
不能挪動超過六七個鐘頭
還是患者提醒他
拿個尿壺讓他小便一下再讓他繼續處理

他可以將心導管室可以用的各種導管各種可以創造奇蹟通過慢性阻塞動脈的導絲
以及各種size 長短不一的十多種動脈擴張氣球切割氣球塗藥氣球一直到有皮的沒皮的
各種支架甚至用在心臟的塗藥支架都拿來擺在病人好不容易通過去的動脈中
然後再利用各種閉合裝置漂亮的讓病人的動脈打針的地方止血不需像以前一樣在床上
躺6個小時, 12個小時連大小便都成問題.....

我可以從他找我接血管的患者人數大量下降得知他的積極以及國外進修已讓技術長足進步
絕少出現通不過的問題
他跟我聊天只是抱怨
時常他好不容易通好血管的慢性潰瘍傷口
病人一轉科或者看個骨外科門診就被其他醫師截肢了
讓他前功盡棄
很難跟已經付出一大堆錢自費昂貴支架的病患交代

所以,
他拜託我再度重出江湖
希望可以接手他通完血管的病人的傷口照護減少病人的截肢率
我祇是笑笑的跟他說
廉頗已老不能飯也..
看著他失望的臉我還是告訴他我的不傳之密

處理血管之前要先學會看得出來病人的腳是可以救到那個關節
然後以那個設定當最底線的目標放膽用力去做
保留愈多肢體越有成就感
至少沒有做完導管手術後比當初還差就可以對得起自己了
至於那些有些輕易截肢對慢性傷口處理不夠細緻的合作外科醫師們
只能透過不斷溝通增加彼此的經驗與共識了

結果
我才恢復跟他討論這類病人沒多久
最近幾個禮拜我幾乎滿手都是他轉來的慢性傷口以及急慢性動脈阻塞的病人
搞得我們科見實習醫師與專科護理師雞飛狗跳
換藥換不完
傷口又盡不相同處理方法都不一樣
...
前兩天轉來我門診的患者最好笑
病人一進門就說

x醫師叫我來給您接血管, 他說您可能會拒絕
因為你接血管的標準很高
可是他交代我告訴你
我的腳非常痛
膝蓋下三條血管都塞住了
他用盡辦法只能通一條血管
還有一條他通不過去
無論如何
一定要拜託你幫我接一下那條還有救的血管
我的傷口才會好
我的腳才不會痛
我是特地從屏東來的
一趟車要坐很久很久.........

我聽完病人一大串話, 忽略旁邊憋住笑脹紅著臉的門診護士
打開病人的傷口檢查發炎化膿程度
仔細的摸病人的脈搏與雙腳溫度
最後拿出手持式杜卜樂檢查病人脈搏的強弱與動脈阻力狀況

我的判斷是
病人的腳動脈循環足夠患側皮膚溫熱整個腳背因為最後一個趾縫的兩邊皮膚有兩個
kissing ulcers 造成傷口碰到就痛得掉眼淚還因為在內科不會照顧傷口造成足背蜂窩組織炎
只要強迫病人住院躺床打抗生素照顧傷口
連一顆通血管的藥都不用吃
連進開刀房擴創都不用
應該就會消炎不痛
....

病人及家屬聽了我的解說
不敢置信
認為這祇是我拒絕幫他們接那一條血管的另一種說詞
直到我答應如果三天沒效
就讓他們打屁股然後安排開刀接血管他們才滿意

住院才三四天
我今天查房
夫妻兩個非常滿意的跟我說
昨晚是他這幾個月來腳第一次不痛可以一覺到天亮的晚上
腳發紅發熱腫脹的狀況幾乎完全消失
傷口乾燥沒有骯髒的滲出液
我啥事也沒做
只讓他抬高腳躺床上看電視打點滴就解決了他的疼痛
連血管都不用接
...

我掩不住的好笑
告訴他可以準備出院了
禁不住他一再問我還要不要接血管我只好又告訴他我一個不傳之密
........
事實就是這樣
有些人的疼痛是發炎的痛
有些人的痛是缺血的痛
有些人的痛是靜脈回流異常傷口不能收口的痛
有些人的痛祇是傷口破皮互相摩擦的痛
有些人的痛則是已經爛到深層組織的疼痛
外觀可能都差不多
也可能都有程度不等的周邊動脈阻塞狀況
讓許多醫師看不出來就是了
................

在分院作個自身血管的周邊動脈繞道手術....

這個病人是離職的學長三四年前做完股動脈至膕動脈繞道留在門診規律追蹤的病人
因為有一隻大腿的動脈阻塞了
以前學長幫他做了一個人工血管的繞道手術
結果病人自從開完刀
前前後後找過學長通了三次血管

他已經學會自己找到足背動脈自己每天檢查脈搏
每次都是脈搏不跳了
他就立刻來醫院
所以都能順利通過血管
只是因為周邊動脈支架必須自費
他只能選擇吃藥及規律追蹤

那個禮拜
他的腳又再度摸不到脈搏
跑來急診
學弟幫忙做一個血栓清除手術以及動脈攝影
確定這個反覆阻塞的血管已經無法再通了
由於側支循環非常豐富
病人的小腿顏色與功能都沒有問題
所以我們選擇將傷口關起來
來門診再溝通是否要再一次接受動脈繞道手術

來到門診
仔細看他腳的顏色的確還不錯
只是兩隻腳的溫度有些許不同
他抱怨自從腳的血管再度塞住之後
他就無法正常走路常常小腿肌肉酸痛抽筋

動脈阻塞的確會產生間歇性跛行每每病人走一定的距離就必須停下來休息
等到小腿不再酸痛了才能繼續行走
不過
我倒沒記得動脈阻塞會" 抽筋 " ???
我有些懷疑是病人自己加料....

我調出他檢查過的血管片子
發現之前學長接血管的末稍已經完全阻塞
膝蓋下的血管則還可以接受
有一條直直的足背動脈真的可以順利的走到腳指頭相當不錯

看完我有幾個選擇可以提供給病人
1. 啥都不做, 繼續藥物治療, 等到有休息疼痛或極度不方便日常生活行走, 或腳有傷口
     無法癒合時時再接受手術
2. 選擇一小段人工血管在做末端接口的重造
3. 選擇全新的人工血管做全大腿動脈的繞道手術, 也就是三四年前的手術再重做一遍
4. 模仿加州洛杉磯分校附設醫院做得最多的手術, 取自己身上的靜脈作自身血管的動脈
    繞道手術

雖然我說明拿自己的血管的傷口有多大, 在膝蓋上面兩者的多年暢通率沒有太明顯差別
自身血管的壞處還有塞掉了很難做血栓清除...
可是阿伯聽到美國醫師大多數這樣做
馬上決定要取正常那一支腳的靜脈血管來做有問題的那之腳的動脈繞道
天知道這樣的傷口大概要有四十五公分長
而手術時間將超過三個鐘頭

手術選擇在分院執行
因為本院這裡的開刀房實在一房難求
往往輪到開刀已經是下午甚至傍晚

我們十點開始
首先先找我們預計的目標血管
果然在膝蓋上面的膕動脈品質還不錯
只是直徑不大
可能必須加做一個Miller's cuff


股動脈則已經完全被反覆的手術弄得到處沾黏不堪
必須將血管分離到腹股溝韌帶才能找到勉強柔軟的血管
我有點想打退堂鼓
希望弄一條人工血管就算了
以免自身的血管接在過高的位置還是會因為姿勢的問題造成血管阻塞...

可是我只要想到阿伯在門診殷切的目光
我就只好咬著牙繼續進行下去...

病人的大隱靜脈並不好
一邊被之前的反覆手術給從中間砍斷了
另一邊則只剩下細細的一條表淺分支
主幹的血管我猜已經塞掉沒在正常位置上了

勉強取了四十五公分長的血管
將血管仔細漲大
品質還算可以
我使用從本院帶到分院去的特殊血管隧道器將自身血管小心不打結的穿在病人的皮下
方便日後追蹤可以簡單摸得出來

然後終於可以開始做動脈吻合手術了
我打開病人膝蓋上不太粗大的動脈
我相信如果不做個米勒血管袖口補片一定會造成血管嚴重扭折Kinking
我切下約三公分長的靜脈
好像圍巾般的繞在病人的膕動脈上
果然整個血管被墊高了
可以輕鬆的將從股動脈來的血管沒有造成太大轉折角度的縫在這個加工過的動脈上

兩頭的動脈接好了
我看了一下手術室的時鐘
唉唷
已經快一點了
手術竟然進行了三個半鐘頭
比起單純做人工血管的繞道手術
大約多了兩個鐘頭
更氣人的是
兩者手術的手術費一模一樣
唉..

如果病人沒有因為這樣用自己的血管而得到好處
那麼我這種作法就太吃力不討好了...
等到撤完無菌單
發現病人原先摸不到的足背動脈博動又恢復強勁的脈動了
嘿嘿嘿
希望這個繞道血管爭氣一點
可以撐得久一點...

增加末稍動脈繞道手術的暢通率

動脈繞道手術在涼冷的季節真的病人多到不行
優秀的醫師就是應該在病人血管還不錯的時候可以達到繞道血管超過兩三年的暢通率
更別提我們最在意的肢體拯救率( limb salvage rate )

這個阿公已經80多歲了
平常可以走路5-6公里
一年多前因為心率不整發作造成雙腳的動脈阻塞
他轉來醫院的時候已經血管阻塞的症狀超過四個禮拜了
我們立即幫他做動脈的血栓清除手術
病人的左腳很容易就清掉血塊
但右腳的血塊就無法完全清除乾淨
所以只好當機立斷
拿了三十多公分的病人身上的表淺靜脈
幫病人做了一個膕動脈至後脛骨動脈的繞道手術

病人很合作的在門診追蹤
直到有一天他發現我們原本埋在小腿皮下的靜脈脈搏變弱了
我們安排了一個動脈攝影
發現
原來是膕動脈又有一個新的血栓塞在我們接血管的前端
我們將病人血管內的血栓用氣球導管拿掉了
病人很高興的出了院

這次過年後
病人回來門診拿藥
抱怨原先可以走路沒有問題的右腳又開始疼痛
原先皮膚下面跳動的不錯的血管則已經摸不到脈搏
我確定了一下
的確我們做的繞道血管已經塞住了
可惡
還不到一年半呢
一下子就塞住了

鑑於病人平常有運動的習慣
我們討論了兩次門診
他終於答應我們再一次的手術

這次我計畫從膝蓋上的膕動脈接到原先腳踝內側的後脛骨動脈
預計利用一條人工血管搭配遠端接口的靜脈袖口的技巧( venous cuff, 又稱為Miller patch )
這個使用一小段病人身上的表淺靜脈環繞病人不到兩毫米的後脛骨動脈一圈
據統計可以增加這種再次動脈繞道患者血管移植物的暢通率

我們醫院一共只做了三次
做之前我還看了一下人家論文上討論的技巧與注意事項
希望這次別把病人的動脈搞砸了

我取下病人大腿約六公分長的血管
然後劈開血管
在劈開約一吋長的後脛骨動脈
好像圍巾一樣繞了一圈
完成圖就發現後脛動脈的開口變得又大又挺
縫上人工血管變成一個容易的事情



然後經已經打好洞的人工血管縫上這個靜脈袖口( venous cuff )
好了
完成圖變成好像是人工血管縫在血管瘤上面
當然完全沒有接口狹窄的問題了
好了,
接下來的問題
這個血管可不可以在維持超過一年甚至兩三年的暢通率呢
我拭目以待...

手術後會反覆突然冒出大量鮮血的傷口就是一種動脈皮膚廔管

這個患者是個年老的洗腎患者
由於雙腳冰冷疼痛
被熟悉的洗腎科醫師介紹來開刀

我們簡單的以電腦斷層檢查
很容易的就發現病人兩側的淺股動脈都已經阻塞了
我跟總醫師一人開一邊
做了兩側的股動脈到膝蓋下的膕動脈繞道手術

沒想到一個禮拜後
病人回來門診
總醫師接的那一邊血管已經聽不到動脈脈動的聲音
更慘的是病人的股動脈接合口傷口發炎了變成又紅又腫
我只好很不好意思的請病人再度住院
將那一邊阻塞的血管轉變成左側髂骨動脈到左側膝蓋下膕動脈的繞道手術
手術這次血管倒是維持暢通
可是過了半年多
天呀
病人的左側髂骨動脈的接合口竟然冒出膿液
我知道我們的接合口又感染了
我請病人再次住院
這次我選擇完全拿掉全部的人工血管
希望等病人的傷口發炎好了再說

又過了兩個月
家屬帶著病人來門診
告訴我們他癒合好的傷口竟然偶爾會流出大量鮮血
可以讓一條褲子濕掉半條
我們的新任總醫師幫我在隔壁看換藥門診
竟然聽不懂病人家屬的疑問
我趕緊從隔壁診間跑過去仔細瞧瞧

喔
一個非常小的廔管開口
不仔細看
就以為是傷口已經完全癒合了
我指著這個小小的洞
告訴總醫師這個狀況就是恐怖的動脈皮膚廔管
病人的傷口隨時都可以噴血出來
一不小心
睡覺的時候就可以因為大量出血死掉了
當然要謹慎看待趕緊處理

病人家屬雖然想要把我給掐死
還是認命的聽從我的意見
讓病人再次住院

手術時我們的住院醫師看著傷口不知如何開始
我毫不客氣的將髂骨動脈的傷口完全打開
將健康的兩頭髂骨動脈完全游離出來
這時候總算可以看清楚病人廔管的情況
病人之前拿掉人工血管的髂骨動脈接合口
竟然鼓成一個細菌瘤
隨著動脈的博動
小小的滲出血來
也表示如果病人一個姿勢不對這個感染性動脈瘤馬上就可以演變成瞬間大量出血的大洞
只是平常被已經幾乎長齊的傷口邊緣給遮蓋住了
不表示這不是一個恐怖的手術併發症

現在我將我認為不太理想的髂骨動脈切除
想要將兩頭的髂骨動脈吻合起來
我已經將兩頭動脈盡量分得又鬆又遠讓兩頭沒有太多張力
結果才縫不到一半就發現有一邊的髂骨動脈就被撕裂了一個小洞
我知道這種狀況如果勉強縫起來一定會讓病人在病房裡充滿隨時動脈吻合口爆裂的危險
我馬上決定拿一條十公分長的大隱靜脈
在平分成兩段
然後再將兩段血管劈開兩片血管湊成一條勉強快要一公分直徑的自身血管的替代血管
這下子我們再將兩頭血管接在這條我們拼起來的粗大靜脈上
果然血管看起來非常理想沒有一絲過大的張力

病人順利的出院
傷口沒有再次出狀況
這種技巧我使用在各種頸動脈髂骨動脈因為電療或者感染爛破出血的動脈修補
往往頗有奇效
比起單單用一個只有三四毫米大的大隱靜脈通路
通暢率要好得多了

我還使用過這個技巧在下腔靜脈重建
由於腎臟嚴重感染整個後腹腔泡在膿液中
我們不能使用傳統的人工血管來做下腔靜脈的繞道
使用這種拼湊起來的自身靜脈血管通路
剛好可以有效得到最大的繞道效果

有空來整理一下以前的這些病例的追蹤報告...

阿公, 您也太神了...連血管快塞住了您也知道.....

這個患者已經八時多歲了
從第一次幫他開左腳的動脈阻塞已經超過五年
他一直很規律的吃藥
左腳的繞道血管也維持得很好
一直到去年他才鼓起勇氣再來開右腳的動脈阻塞
我們一樣選擇病人同腳的小腿表淺靜脈來做動脈繞道的血管
一年多來他明顯的感覺走路的力氣也恢復了
早上散步可以走個一兩個小時不會再覺得腳酸容易累

他一直規律使用抗凝血劑及抗血小板藥物
真的是難得的好病人
那一天門診他氣急敗壞的跑來
宣稱他摸不到右腳原本跳動的很好的繞道血管
走路容易小腿酸痛累的症狀又回來了
反而五年多年前的左腳反而沒事

我摸了一下
有呀
還摸得到血管跳動呀
只是弱了一點點
我還是不放心的請他做了一個血管超音波檢查

在超音波下赫然發現病人膝蓋後面的右腳膕動脈就在動脈繞道血管的近端
有一大段的血管內有明顯的血栓卡在血管內上下浮動
哼
竟然規則的服用抗凝血劑的患者也會再度產生血栓
難道動脈接口有問題

我趕緊安排病人住院並親自幫他做血管攝影
果然與超音波下一模一樣
有個超過三公分長的血栓卡在膕動脈內
我們將血管切開還好可以順利拿掉已經有些時間有點硬化的血栓
拿掉血栓後
再做一次血管攝影
這次明顯流到繞道血管的血流量增加
可是還是未盡理想
感覺很像非常大量的血流
突然間被限制在一條只有三毫米以病人自身的靜脈做成的繞道血管
還是不甚理想

這樣的血流順暢度我看是還會再度產生血栓
除非末端的動脈阻力下降
否則我非常怕病人過了幾個月還會再來

只是整個過程
發現病人竟然可以自己精準描述下肢的動脈血流不足令人印象深刻...

反覆爛掉的大隱靜脈繞道血管

大家還記得那個16歲偷騎摩托車的小鬼頭
我們科已經跟他奮鬥了兩個多禮拜
當初我先取了病人肌肉壞死那一邊的大腿大隱靜脈血管作為膝蓋下動脈阻塞的替代物
然後便開始一個禮拜清除腐肉兩次的日子
現在小腿內外側的肌肉已經剩下不到原先的五分之一
大概都沒有什麼腐肉了
原先每次進開刀房一定會聞到的臭酸味也不見了
可是我原先做好的繞道血管卻已經在加護病房爛掉破了超過五次了
上個禮拜天我又從右側大腿取了三十公分的血管
將已經爛破好幾個洞的血管切除重新吻合
你猜猜這個新的血管泡在病人的爛腳中幾天會再度爛掉

答案是兩天
也不知道是我們換藥太勤還是血管太乾
原先結實的血管壁兩天過後就變得水水腫腫
然後就從某一個分支或瓣膜血管的地方爆裂出血
我知道這種出血一旦縫合起來撐沒一天一定再度從破洞出血
果然病人就這樣在加護病房縫縫補補這個自身的大隱靜脈繞道血管超過五次
我們科每一個值班的醫師都已經縫過好幾次

這下子
我們已經沒有血管可以用來做動脈繞道了
所以昨天他的血管再度糜爛出血
我們只能使用一條人工血管做暫時性的縫合
先求病人在處理傷口糜爛的同時可以先撐住幾天等傷口可以補肉補皮的時候再來重新傷腦筋做血管繞道吧

所以我想
如果第一次我們就先用人工血管做暫時性動脈繞道的選擇是否會好一些
還是第一次我就應該想辦法將血管藏在還存活的皮膚底下
( 不可以藏在腐肉中 )
還是第一次我們應該選擇動脈支架等傷口穩定以後
再來做正式的血管繞道然後在血管爛掉之前做補皮手術

唉
如果這個小弟的腳一定救不起來我們救不用傷腦筋了
偏偏現在爛肉已經被我們清得差不多了
傷口也開始長出健康肉芽
應該還有機會吧????!!!!!
我們在加油加油...

創傷性動脈截斷只好使用接血管的方式來搶救患肢了

2/23; 昨天來了個被電梯門截斷小腿的患者
整隻小腿的骨頭斷成三四截
腳則變成完全冰冷沒有血色
雖然急診室醫師按照慣例做了電腦斷層血管攝影
可是想也知道   結果一定是整個腳重要的兩條動脈全部嚴重阻塞了

其實我有點想用血管內氣球或支架的方法來做看看這隻腳的循環可否重新建立不需手術
偏偏患者是個勞動工作者負擔不起萬一需要使用包覆式支架動輒八九萬元的高單價醫療產品
所以在骨科做完外固定手術後
我們便接著做下肢的動脈繞道手術
使用病人同側大腿的靜脈拿來做被截斷動脈的那一腳的遠端動脈繞道手術

果然病人在做了繞道手術後, 整隻腳的顏色與溫度馬上恢復正常, 也不再麻痛難耐了
希望雖然軟組織有嚴重壓砸傷好像肌肉與韌帶都被扯斷壞死了
還是有機會以補皮或是做一個肌皮瓣移植可以蓋祝這個嚴重受損的部位讓傷口可以順利癒合

想起以前803醫院與台中仁愛醫院都有骨科醫師將骨折後動脈受損的患者轉來本院治療也都很巧遇到我值班, 記得有一個我還只做了血栓清除手術以為病人的問題就解決了, 結果隔天馬上又塞住了, 才又進去開刀房做遠端動脈的繞道手術

可以知道這樣的嚴重骨折可以將整個動脈內膜撕碎, 讓原先以為可以輕鬆通一下血管就好了的醫師跌破眼鏡, 在目前有覆蓋式動脈支架出現以來, 我期待會有病人願意使用此高科技產品, 我相信可以有效減少開刀的時間與身體負擔, 對病人應該很有幫助