慢性糖尿病潰瘍傷口不會癒合: 優秀的血管支架技術可以起死人而肉白骨

外科醫師每每可以在門診看到許多不可思議的傷口
讓人不敢相信在醫療這麼發達便利的台灣
還是會有病人讓腳上的傷口糜爛發臭發炎發紅
甚至皮膚發黑整層壞疽爛到白骨

仔細詢問病人
大抵都是原本一個小小的外傷
可能經過自己或者沒有經驗的醫師初級處理後
可能皮膚循環不佳或者軟組織受傷太過厲害
最後造成整層皮膚壞死
連同皮膚底下的脂肪層或者筋膜層甚至肌肉層壞死
只要將這層糜爛組織清除掉最後就見到白骨了

最近從科上另一位醫師手上接手他的病人的傷口照護
才知道一個慢性傷口的病人如果在有經驗的醫師手上治療
真的有起死人肉白骨的功效

病人三個月前的傷口
只因為左腳脛骨前的一個擦挫傷自己照顧幾個禮拜就變成這個樣子

由於病人有糖尿病
我們知道如果沒有先做血管檢查與處理就貿然清創
常常可以見到清創後的斷面不管是皮下組織或者原本還會稍稍滲血的筋膜組織或者
骨膜即使使用保濕性敷料強力保濕
還是會漸漸乾燥壞死或者停滯不前

先安排的電腦斷層片就注意到病人的左側髂骨動脈有嚴重狹窄
左邊骨盆腔底應該跑到腹股溝股動脈的血管在電腦斷層下幾乎看不到了

還好病人的股動脈到腹股溝左右又顯影出來了

 同事利用心導管kissing balloon 技術在雙側髂骨動脈放了支架
 
支架後的血管攝影血流就變得很強了
 
 繼續做大腿根部與大腿中段部分的動脈血管氣球擴張

 


 
 氣球擴張一直進行到手術前血流明顯不佳的膝蓋下動脈
 氣球擴張前

 氣球擴張後

 
一直做到小腿中段有明顯的強大血流為止
 
接著做幾次的傷口擴創處理
可以見到深達白骨
骨膜幾乎也都幾乎壞死移除了還有一些死掉的筋膜緊緊附著在肌肉上
 
 
 在經過幾個禮拜的住院抗生素照顧與專科護理師的嚴密保濕換藥
以及一周一次的傷口擴創

這種血管處理過的傷口不像其他血液循環不佳的慢性傷口
會乾燥會持續壞死
只要將腐肉剪除加上抗生素治療與足夠的蛋白質補充
就可以見到肉芽組織一日比一日增生慢慢蓋住露出來的白骨
病人終於可以回到門診換藥
病人來門診找我
還是看到沒有骨膜有些乾燥的脛骨
以及薄薄的一層生物膜覆蓋在壞死的筋膜上面
 
病人照著住院時間的專科護理師吩咐使用含銀的海藻棉敷貼
在門診我發現傷口過於乾燥傷口停滯不前


我同意繼續讓病人用原來敷藥方法試了兩個禮拜都沒改善


我建議病人改用養肉凝膠讓傷口保濕性再好一些
幾個禮拜後
傷口就縮到只剩下中間1x0.3公分的小縫骨頭還沒被肉芽覆蓋
傷口也收縮上皮化了
 
看來再給他一兩個月的時間應該有機會自己長起來
病人臉上的笑容也越來越大了

我們即將離職的同事
優秀的血管內支架以及血管氣球擴張技術
可以肉白骨活死人
真的厲害功德無量

忙乱的一天

有的时候觉得科里面久久没有什麽大刀
一个礼拜只有一两台两三台心脏手术
正常一点的日子可能有一台大人或小孩的心脏手术几台三四个主治医师轮流开的血管刀
所以我们几个没专职开心脏手术的医师时常被调派到各个分院门诊开刀各自忙得不亦乐乎
医院时常做业务的检讨
可能科里面人增加了可是业绩却没有等差级数的上升
不过人增多了的确值班变轻松了少了两三开三台三天开五台急诊刀的恐怖接力
基本上心脏外科的急诊量还算牛步上升
归功於我们医院急诊室实在是中区各大医院急诊大手术的最终接收站
尤其是心脏大血管或者急诊周边血管外伤或者急性肢体缺血手术

昨天一大早叁加科里面的科务会议
很高兴可以看主任示范一台复杂的先天心脏病
小朋友有心脏上与心脏内混合型的全肺静脉回流异常TAPVR
更难的是他合并非常少见的原发性左侧周边肺静脉的狭窄
手术前是计画将冠状静脉窦跟左侧回流异常的肺静脉的共同回流腔室跟他发育不全的左心房吻合
封掉冠状静脉窦在右心房的开口
将存开放性动脉导管关闭心房中隔关闭

我则自己只有一台内科通完还持续洗肾不顺的彄管手术
看来是个轻松的一天

8:30不到还没做完科务讨论
就接到麻醉科通知
送进去的小孩一麻醉插管就血压剩不到40
主任跟研究医师两个人就立刻冲下去开刀房快速准备开始手术了
我们将几个支援分院的游戏规则与正跟医院几个部门打公文长久战的公事讨论完也赶紧各自去看门诊跟刀了
开心手术的房间总是挤满麻醉科的见实习医师住院医师年轻主治医师或总医师还有资深主治医师资深麻姐资浅麻姐还有外科这里的主任研究医师住院医师见实习医师开刀房科领导护士还有底下一两个刷手护士再来是体外循环师两个
病人在简单的用高浓度氧气挤挤肺给些输液就恢复稳定了
没有多做拖延
外科很快就开胸进去做体外循环的预备与分离结扎存开放性动脉导管
然後开始体外循环看清楚两边肺静脉回流的走向

很不幸的
病人的肺静脉除了走进粗大的冠状静脉窦外还看到左侧几条非常小的肺静脉没有汇流成一个大一点的共同腔室或者进入冠状静脉窦中
而是一条一条小小的肺静脉自己流进冠状静脉窦中
我们必须劈开肺静脉与冠状静脉窦思考如何将两者不要造成接口狭窄地跟小小的左心房做吻合
看主任仔细的用一部份的sutureless 的方法将病人的心包膜缝到肺静脉开口的外围组织
尽量不要让缝线影响原本就很小的开口
有些地方甚至无法连续缝合
只能用很细的缝线慢慢的单针缝合
我带着开调整完焦距的三点五倍的放大眼镜还是非常吃力

总算在没有太多牙齿痛声音中处理完肺静脉与冠状静脉窦缝回左心房的耗眼力步骤了
接下来将右心房内的冠状静脉窦开口及心房中隔缺损封起来就完成手术了

不巧
还没看清楚刚刚的缝线还有没有渗血
就接到两个电话
一个是急诊有个疑似主动脉剥离的病人正在做电脑断层
一个是有医院出现了一个器官捐赠者刚好符合我们放着两个心室辅助器等心脏超过一个月的病人的血型
可惜对方医院没有在第一次脑判的时候通知我们
我们来不及作对方医院器捐患者与我们患者血液做需时三个小时左右的淋巴球免疫比对
听到对方医院很快就要做第二次脑判病人的状况不太好无法等待太久的时间
双方器捐协调员又协调得无法配合彼此的步骤
让主任在手术台上火冒三丈
气得丢下器械将剩下的简单步骤丢给我们处理
然後气急败坏的亲自连打好几通电话协调联络还要调派人手去对方医院看看病人的器官功能最重要的是那个淋巴球免疫比对要赶紧请对方送器捐者血液来我们医院尽快开始检验
然後又要顾虑第二顺位者的权利万一我们决定不要这个心脏的时候其他医院可以接着拿下可用的器官
然後也要将整个状况让第二顺位的医院清楚明了也让他们同样要安排换心病人的相关预备

然後开刀房派车中心器官协调员体循师另一个专门取器官的主治医师还有开刀房刷手护士
就要立刻准备出发
先不管够不够人力处理急诊可能随时丢上来的急性主动脉剥离患者

接着大家连喝水吞一点零食的时间都没有
一个礼拜总要做两三个常规换肝手术那里又通知可能一个小时过後要请我们过去接血管了
然後我自己的病人
又不偏不倚地来开刀房报到准备做彄管摄影检查及气球扩张处理
下午跟晚上还有两个没有人可以去看的门诊
住院病人前几天放的腹主动脉支架处理感染性腹主动脉瘤的病人电脑断层发现主动脉旁边出现还有气泡的脓疡必须开腹处理
...
别忘了, 主任急着联络打电话沟通骂人
小病人还躺在手术床上等我们缝好心脏止好血关好伤口送进加护病房
还不知道血氧浓度能不能稳定呢

......................................................................................


我只花了二十多分钟就通好上个月内科医师处理过又复发的洗肾瘘管狭窄还有动脉接口缩得细如牛毛的困难瘘管
直接用我最爱用的切割气球切开只剩下细细一毫米的接口血管以及肘前静脉
不用考虑
然後冲到换肝房间做右肝几条独立在肝切面上的肝静脉开口的人工血管整形
还有将肝移植体上的两条肝门静脉凑成一条
然後看着院长将长着又大又硬的肝肿瘤的整颗肝脏抱出受赠者腹腔
清除掉肝门静脉中的血块
拿掉长在横隔上的几颗不名肿块
然後迅速的接完右肝静脉与人工血管凑出来的中肝静脉共同开口右下肝静脉独立开口
肝门静脉吻合然後肝动脉吻合
...
呼
...........
接着就是去看小儿心脏的小病人是否可以关起伤口送进加护病房
去另一个从别科抢过来的紧急手术室看身上插着两套心室辅助器的可怜病人
开始麻醉
接下来就接到外院连环call 机
要我帮忙处理在外院做了三次希克曼暂时洗肾导管还不顺的病人
也接到外伤科的通知星期四要讨论什麽什麽开完刀没多久撑不到48小时的的trauma blue 的病人
.......................

肚子饿了
从早上五点多陪着小孩吃完早餐喝了一杯拿铁後
算一算快十二个小时了
总算听到自己的肚子的抗议
我跑到休息室泡了浓浓的两杯浓汤先垫一垫肚子再说
............................
心脏顺利的取下来了
我们的大老板决定不管病人的淋巴球抗体是否可以过关
决定不再让病人冒险等待心脏
直接透过血浆置换及更改手术前抗排斥药物
就在今夜
我们决定今年的第四例换心...

我还在等待外院的病人前来手术室报到
急诊室又来电了
这次是别的医院的骨科转来大腿骨骨折及骨盆骨折的病人
因为发现骨折那只脚无法用止痛药止痛渐渐颜色不对劲脚底还失去知觉无法弯曲或移动脚趾
紧急转来急诊
想都不用想就知道病人的骨折将他的腿上大动脉弄阻塞了
要立刻跟骨科一起去评估脚能不能救值不值得救救的风险有多大病人原本的身体状况行不行....

我跑得比病人送进开刀房还快
麻醉医师发现病人有甲状腺功能亢进吃药的病史原来交代要急诊室做好紧急检验才准送进开刀房
我则利用时间察看万一病人甲状腺亢进控制不佳
我可以用什麽方法帮助病人度过开刀麻醉与术後的超级危险期
还是更病人讲真的风险太大了还是要接受锯脚救命
....

病人真的年轻
所有在场的家属都无法同意锯脚这个选项全部选择冲冲冲...
好了
我跟骨科医师看着病人的开放性骨折伤口决定要直接杀进去做开放式骨折复位, 冲洗伤口然後做股动脉与股静脉的修补或绕道
还是简单做个外固定我们先做动脉绕道先求小腿有血进去然後做个筋膜切开术
然後看病人有没有机会已经尸僵般的小腿有无机会保留

骨科总医师只花了十五分钟做好外固定
我急着回去做外院来的希克曼管重置
也只花了不到一个小时缝好绕道血管
恐怖的是
即使我按照开刀前的计画没敢去捞可能断掉的浅股动脉内的血块
以免造成原本塞住不流血的血管又继续出血
只捞出小腿段分支动脉内的的细长血块与膢动脉中的大血块
小腿的肌肉如同预期般的立刻种成两三倍高
然後原本已经停止流血的伤口
突然冲出了超过一千五百毫升的暗红血块出来
我想静脉断端因为血管接通之後又开始出血了
...
病人血压顿时掉到60
我原本想要尝试夹掉总股动脉去找出出血点我猜测是断掉的股静脉又出血了
因为全是暗红色的血不是鲜红色
可是出血涌出来的速度实在太快了
我决定用压迫止血迅速在病人的开放伤口中塞近十五条大纱布
将病人脚抬到半空中再用四五条弹性绷带束住出血伤口
然後关好绕道血管的伤口不留引流管
打算让静脉出血就封存在伤口中慢慢自己止血
然後观察血压状况及後续出血
等骨科做完下肢的单一切口浅及深腔室的筋膜切开术
我们打开包好的脚趾无菌单
发现脚趾头颜色非常漂亮

只是脚踝关节还是处於挛缩状态
看来病人术後即使脚可以救回来走路可能不能恢复正常了
.....
抬起头来看时钟
凌晨十二点半
我原来的希克曼管重置手术还好已经转给另一位主治医师
换心手术看来也已经快要结束
另一个主治医师的同样住院中患者的动脉阻塞病人都还没送进开刀房呢
感染性腹主动脉瘤的肚子不知道关好了没
...
不管了
要回家吃饭了
我老婆才刚发了简讯通知我小孩子快考试了所以先让他去睡了不等我了
.....
我只觉得好渴好渴
我今天有尿尿吗???
好像l连一次都没有哩........

醫師醫師, 我有一條血管內科通不過去腳痛得要死, 幫我開刀啦.

我有一位內科學弟在大多數醫師都還以為下肢動脈阻塞疾病慢性傷口無法癒合糖尿病腳潰爛
要會診心臟外科醫師接血管的年代
就積極地使用內科心導管的技術非常有耐心的一個人沒有住院醫師願意協助的情況下
花一個早上甚至一整天的時間嘗試打通病人阻塞的血管
有的時候他認真的處理下肢阻塞的動脈忘記病人已經躺在檢查床上
不能挪動超過六七個鐘頭
還是患者提醒他
拿個尿壺讓他小便一下再讓他繼續處理

他可以將心導管室可以用的各種導管各種可以創造奇蹟通過慢性阻塞動脈的導絲
以及各種size 長短不一的十多種動脈擴張氣球切割氣球塗藥氣球一直到有皮的沒皮的
各種支架甚至用在心臟的塗藥支架都拿來擺在病人好不容易通過去的動脈中
然後再利用各種閉合裝置漂亮的讓病人的動脈打針的地方止血不需像以前一樣在床上
躺6個小時, 12個小時連大小便都成問題.....

我可以從他找我接血管的患者人數大量下降得知他的積極以及國外進修已讓技術長足進步
絕少出現通不過的問題
他跟我聊天只是抱怨
時常他好不容易通好血管的慢性潰瘍傷口
病人一轉科或者看個骨外科門診就被其他醫師截肢了
讓他前功盡棄
很難跟已經付出一大堆錢自費昂貴支架的病患交代

所以,
他拜託我再度重出江湖
希望可以接手他通完血管的病人的傷口照護減少病人的截肢率
我祇是笑笑的跟他說
廉頗已老不能飯也..
看著他失望的臉我還是告訴他我的不傳之密

處理血管之前要先學會看得出來病人的腳是可以救到那個關節
然後以那個設定當最底線的目標放膽用力去做
保留愈多肢體越有成就感
至少沒有做完導管手術後比當初還差就可以對得起自己了
至於那些有些輕易截肢對慢性傷口處理不夠細緻的合作外科醫師們
只能透過不斷溝通增加彼此的經驗與共識了

結果
我才恢復跟他討論這類病人沒多久
最近幾個禮拜我幾乎滿手都是他轉來的慢性傷口以及急慢性動脈阻塞的病人
搞得我們科見實習醫師與專科護理師雞飛狗跳
換藥換不完
傷口又盡不相同處理方法都不一樣
...
前兩天轉來我門診的患者最好笑
病人一進門就說

x醫師叫我來給您接血管, 他說您可能會拒絕
因為你接血管的標準很高
可是他交代我告訴你
我的腳非常痛
膝蓋下三條血管都塞住了
他用盡辦法只能通一條血管
還有一條他通不過去
無論如何
一定要拜託你幫我接一下那條還有救的血管
我的傷口才會好
我的腳才不會痛
我是特地從屏東來的
一趟車要坐很久很久.........

我聽完病人一大串話, 忽略旁邊憋住笑脹紅著臉的門診護士
打開病人的傷口檢查發炎化膿程度
仔細的摸病人的脈搏與雙腳溫度
最後拿出手持式杜卜樂檢查病人脈搏的強弱與動脈阻力狀況

我的判斷是
病人的腳動脈循環足夠患側皮膚溫熱整個腳背因為最後一個趾縫的兩邊皮膚有兩個
kissing ulcers 造成傷口碰到就痛得掉眼淚還因為在內科不會照顧傷口造成足背蜂窩組織炎
只要強迫病人住院躺床打抗生素照顧傷口
連一顆通血管的藥都不用吃
連進開刀房擴創都不用
應該就會消炎不痛
....

病人及家屬聽了我的解說
不敢置信
認為這祇是我拒絕幫他們接那一條血管的另一種說詞
直到我答應如果三天沒效
就讓他們打屁股然後安排開刀接血管他們才滿意

住院才三四天
我今天查房
夫妻兩個非常滿意的跟我說
昨晚是他這幾個月來腳第一次不痛可以一覺到天亮的晚上
腳發紅發熱腫脹的狀況幾乎完全消失
傷口乾燥沒有骯髒的滲出液
我啥事也沒做
只讓他抬高腳躺床上看電視打點滴就解決了他的疼痛
連血管都不用接
...

我掩不住的好笑
告訴他可以準備出院了
禁不住他一再問我還要不要接血管我只好又告訴他我一個不傳之密
........
事實就是這樣
有些人的疼痛是發炎的痛
有些人的痛是缺血的痛
有些人的痛是靜脈回流異常傷口不能收口的痛
有些人的痛祇是傷口破皮互相摩擦的痛
有些人的痛則是已經爛到深層組織的疼痛
外觀可能都差不多
也可能都有程度不等的周邊動脈阻塞狀況
讓許多醫師看不出來就是了
................

淺股動脈阻塞病人的新福音

有做下肢周邊動脈阻塞患者的內外科醫師都知道

目前下肢動脈阻塞的支架選擇上

以life stent 為許多醫師心目中的首選

不只因為他的材質特殊抗彎折

大型的研究報告發現此支架為短期暢通率最好的一個選擇

甚至一兩年的結果不比外科手術作周邊動脈繞道差

只是每次家屬都需自費這個支架非常多錢

讓人非常心疼

很高興知道健保局於去年針對這個支架開會做成決議

已正式同意這個支架將納入健保給付

預計四月一號就可以正式上路

將可以造福許多這類患者

外科醫師也不再需要痛苦的找出病人還沒塞掉的血管辛苦的做個繞道手術然後只能卑微的期待這條血管可以暢通個兩三年, 期間可能還要反覆的做血栓清除或者再次繞道手術, 讓外科醫師對付這類病人可以多一種武器; 相當不錯; 而且這次健保規定最犀利的一點是只要是, ABI<0.4,休息也疼痛, 以及無法癒合傷口三種狀況的threatening limb患者, 即使阻塞狹窄超過16cm長, 只要膝蓋下殘存一條以上可用血管或者可以做膝蓋下動脈氣球擴張或者血管整型手術者都可以適用, 簡直鼓勵醫師挑戰TASC II guideline 中type C or D的病人, 幾乎已經達到世界一流國家挑戰周邊動脈阻塞的最高標準, 值得鼓掌鼓掌!!!!哈哈哈實在太厲害了這些"審核專家" 們!!!!!!!!!

全民健康保險特殊材料專家小組第41次會議紀錄

開會時間：99年10月14日(星期四)上午9時

開會地點：本局九樓第一會議室

出列席單位及人員：如會議簽到單

主席：李委員丞華（健保局副總經理陽明大學醫管系教授) (沈委員茂庭 (健保局醫管處經理） 代)             紀錄：周清蓮

壹、    主席致詞（略）

 

提案二(心內、血管外科)

案由：有關巴德股份有限公司申請新增特材「〝安吉美爾德〞巴德萊弗丹血管支架(淺股動脈血管支架)」之健保給付適應症及使用規範乙案，提請討論。

結論：建議適應症訂定如下：

      經1:1氣球擴張術治療後，殘餘狹窄達50%以上，且該長度超過30mm  或合併前向血流未達正常(即TIMI FLOW=< span>並符合下列條件之一：

一、      藥物無法改善之間歇性跛行(ABI<0.7)：影像檢查顯示為狹窄程度大於75%且長度小於16公分內之 SFA病灶，且遠端無有效之側枝循環時。

二、      危急性肢體缺血Critical Limb Ischemia(ABI<0.4,
resting pain or poor wound healing)：為保留肢體免於截肢，SFA病灶長度可不限於16公分內，但必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。

截肢: 這件事到底是醫師急還是病人急????

前幾天才看過一個內科學弟的病人的傷口
才在稱讚他的傷口被清理得很乾淨
沒想到過不到一個禮拜
再看一次病人已經發現病人的腳已經被剁掉了

我跟著我美麗的專科護理師
看著病人的傷口直搖頭
唉
真的救不成了嗎???
雖然病人的蹠骨骨膜已經暴露出來
看著原先的傷口旁邊一個個粉紅色的肌肉小島
我想其實有機會利用這些還新鮮粉嫩的肌肉組織作適度的密閉式包紮保持濕潤
再加上一個禮拜一兩次的擴創
還是非常有機會長出肉芽
終止傷口的惡化

可惜即使標榜team care 的醫院最近幾個月來推廣這類病人的聯合照護
我們這種小醫師只有幫腔的角色
大人們做了適當的解釋
家屬也能接受
我們只能看著病人的腳三兩天就被截掉了
我們只能對著PACS機器無言了

其實我看過許多病人拒絕醫師截肢的建議
拖了幾個禮拜
傷口乾燥
壞死組織與正常組織的界線明顯出來
水腫發炎也消掉了
令人嘖嘖稱奇
當這個病人遇到適當有經驗的醫師
在傷口的這個階段作了適當的處理
很可能傷口就成功癒合了
那麼,
第一個建議截肢的醫師會被家屬與病人罵得多凶可想而知了

所以
我最近一直想
到底是醫師急還是病患急
在建議病人截肢之前
我們真的要想一想.....................

阿公, 您也太神了...連血管快塞住了您也知道.....

這個患者已經八時多歲了
從第一次幫他開左腳的動脈阻塞已經超過五年
他一直很規律的吃藥
左腳的繞道血管也維持得很好
一直到去年他才鼓起勇氣再來開右腳的動脈阻塞
我們一樣選擇病人同腳的小腿表淺靜脈來做動脈繞道的血管
一年多來他明顯的感覺走路的力氣也恢復了
早上散步可以走個一兩個小時不會再覺得腳酸容易累

他一直規律使用抗凝血劑及抗血小板藥物
真的是難得的好病人
那一天門診他氣急敗壞的跑來
宣稱他摸不到右腳原本跳動的很好的繞道血管
走路容易小腿酸痛累的症狀又回來了
反而五年多年前的左腳反而沒事

我摸了一下
有呀
還摸得到血管跳動呀
只是弱了一點點
我還是不放心的請他做了一個血管超音波檢查

在超音波下赫然發現病人膝蓋後面的右腳膕動脈就在動脈繞道血管的近端
有一大段的血管內有明顯的血栓卡在血管內上下浮動
哼
竟然規則的服用抗凝血劑的患者也會再度產生血栓
難道動脈接口有問題

我趕緊安排病人住院並親自幫他做血管攝影
果然與超音波下一模一樣
有個超過三公分長的血栓卡在膕動脈內
我們將血管切開還好可以順利拿掉已經有些時間有點硬化的血栓
拿掉血栓後
再做一次血管攝影
這次明顯流到繞道血管的血流量增加
可是還是未盡理想
感覺很像非常大量的血流
突然間被限制在一條只有三毫米以病人自身的靜脈做成的繞道血管
還是不甚理想

這樣的血流順暢度我看是還會再度產生血栓
除非末端的動脈阻力下降
否則我非常怕病人過了幾個月還會再來

只是整個過程
發現病人竟然可以自己精準描述下肢的動脈血流不足令人印象深刻...

反覆爛掉的大隱靜脈繞道血管

大家還記得那個16歲偷騎摩托車的小鬼頭
我們科已經跟他奮鬥了兩個多禮拜
當初我先取了病人肌肉壞死那一邊的大腿大隱靜脈血管作為膝蓋下動脈阻塞的替代物
然後便開始一個禮拜清除腐肉兩次的日子
現在小腿內外側的肌肉已經剩下不到原先的五分之一
大概都沒有什麼腐肉了
原先每次進開刀房一定會聞到的臭酸味也不見了
可是我原先做好的繞道血管卻已經在加護病房爛掉破了超過五次了
上個禮拜天我又從右側大腿取了三十公分的血管
將已經爛破好幾個洞的血管切除重新吻合
你猜猜這個新的血管泡在病人的爛腳中幾天會再度爛掉

答案是兩天
也不知道是我們換藥太勤還是血管太乾
原先結實的血管壁兩天過後就變得水水腫腫
然後就從某一個分支或瓣膜血管的地方爆裂出血
我知道這種出血一旦縫合起來撐沒一天一定再度從破洞出血
果然病人就這樣在加護病房縫縫補補這個自身的大隱靜脈繞道血管超過五次
我們科每一個值班的醫師都已經縫過好幾次

這下子
我們已經沒有血管可以用來做動脈繞道了
所以昨天他的血管再度糜爛出血
我們只能使用一條人工血管做暫時性的縫合
先求病人在處理傷口糜爛的同時可以先撐住幾天等傷口可以補肉補皮的時候再來重新傷腦筋做血管繞道吧

所以我想
如果第一次我們就先用人工血管做暫時性動脈繞道的選擇是否會好一些
還是第一次我就應該想辦法將血管藏在還存活的皮膚底下
( 不可以藏在腐肉中 )
還是第一次我們應該選擇動脈支架等傷口穩定以後
再來做正式的血管繞道然後在血管爛掉之前做補皮手術

唉
如果這個小弟的腳一定救不起來我們救不用傷腦筋了
偏偏現在爛肉已經被我們清得差不多了
傷口也開始長出健康肉芽
應該還有機會吧????!!!!!
我們在加油加油...

主動脈支架成功治療急性B型主動脈剝離併發腹腔及下肢血管阻塞

我們醫院的電腦影像圖檔聽說可以從家用電腦登入
可惜當初申請帳號密碼時我們科內醫師一直沒被考慮進去
許多急診的病患的電腦斷層檢查影像在半夜如果值班住院醫師看不懂的時候
往往還要主治醫師離開溫暖的被窩騎著小ㄅㄅ
去鑑定急診醫師的診斷是否屬實

這個患者比我年紀還輕
半夜突然發生劇烈的胸痛及腰背痛
急診室的心電圖正常
值班醫師馬上想到   阿! 莫非是主動脈剝離
果不期然
電腦斷層檢查在短短幾分鐘後就出來了
的確是主動脈剝離, 不過是B型的主動脈剝離也就是不影響上升主動脈大多數不需緊急開刀的那一型主動脈剝離只是病人的左側腎臟梗塞了主管腸子營養供應的上腸系膜動脈也有裂進去似乎有狹窄的樣子
急診室醫師半夜打電話來問我接下來要怎麼辦
我按照多年的習慣問他 有無心包膜積水/心包膜積血; 有無四肢麻痛有無腹痛
尤其這個腹痛往往代表腸子有沒有因為上腸系膜動脈剝離造成缺血性壞死的重要指標
嗯, 都沒有...只有血壓高很難控制.....
那麼可以先收加護病房觀察是否病情變化

隔天一大早我趕著在一大堆刀開始之前去看這位急診患者
病人因為一夜折騰精神很差
我趕緊看了一下昨天晚上急診醫師報告的電腦斷層片
OH!!!!!!!MY GODSHIP

病人的主動脈剝離造成嚴重上腸系膜動脈嚴重狹窄還有左側腎動脈阻塞,
可是他卻漏掉了病人的腹腔動脈也不見了
整個腹腔的主動脈幾乎被主動脈剝離出現的巨大假腔( false lumen ) 給壓扁了更別提腹腔主動脈上的那些重要臟器動脈
可以想見病人的上腹部器官處於嚴重缺血的狀態
接下來我趕緊去摸摸病人的肚子
病人真的只有左側腰痛沒有明顯肚子壓痛或是反彈痛; 左腳也不麻痛
咦????????
我的第六感告訴我
這個病人怪怪的
可能是屬於B型主動脈剝離必須緊急開刀處理的病例不能跟其他多數的B型主動脈剝離患者一樣控制好血壓就可以出院了

我嘗試跟病人溝通他指說他肚子餓, 他並不想開刀也沒打算花一大筆錢嘗試作主動脈支架的處理
我心裡想  我另外的選擇是考慮找內科醫師作剝離血管的主動脈內打洞手術( fenestration )
也就是用心導管的技術將主動脈剝離的假腔穿一個洞來減低壓力
以前我們做過一個病例成功出院
只是他不知會不會成功

病人的老婆年紀更輕
可是卻在我解釋完病人的病情後不到五分鐘馬上決定要嘗試做主動脈支架手術
即使我告訴她
這是一大筆錢可能三十多萬元也可能高達五十多萬元
我也可以用開刀的方法來處理看看

病人在等待手術室準備的時間開始嘔吐出大量含血的胃液膽汁還有昨天沒消化的海帶豆腐之類的東西
證實我的猜想沒錯
他的胃壁黏膜已經開始壞死剝落出血了
我的動作要加快
搞不好要先開肚子先作腹腔動脈的繞道手術

麻醉醫師是我最愛的港僑醫師
那麼人碎碎唸是個超級神經質的傢伙可是卻無比細心動作快速掌握重點
麻醉很快好了我們的血管攝影設備也就緒了
來吧   我告訴跟我可憐西西的假日來上刀的實習醫師說
現在是六點我們這台刀要有到明天凌晨的心理準備
學弟一臉青綠慌張的跑去喝水尿尿交代同學卡班
我們開始囉

我們從兩側鼠蹊處找到下肢動脈穿了管子先照相一下研究腹腔主動脈現在過了半天變成如何了
出來的相片嚇死我們所有人
腹腔動脈只剩一條非常扁的線右側下肢動脈及右側腎動脈以及腰椎動脈有顯影之外其他腹腔器官沒有一條血管跑出來
我的心裡七上八下
懷疑是否自己應該馬上打開病人的肚子作腹腔血管的繞道手術
可是我們還是動作迅速的將主動脈支架擺到位
成功的將原先在左側鎖骨下動脈下的胸主動脈那裡的大裂縫給堵住了
我馬上order必須準備開腹手術的所有東西
就在開刀房小姐哀嚎的推來一大堆開腹器械的時候
神蹟出現了   我們再照了一次主動脈攝影

病人的胸腹主動脈不但沒有看到剝離出去的血流
病人的腹腔內每一條血管此時都全部出現了
包括腹腔動脈, 上腸系膜動脈, 下腸系膜動脈以及左側髂骨動脈
雖然左側腎臟動脈還是宣告不治
哈哈哈
這個簡單的主動脈支架竟然一次解決所有病人腹腔動脈缺血的問題
嗚哦嗚哦嗚哦
我精神已經受不了狂喜大聲歡呼了
我不用再拼四個小時作病人的腹腔動脈以及上腸系膜動脈繞道手術以及左側下肢動脈的繞道手術
我太幸運了......

接下來的問題便是觀察病人手術前缺血期間的臟器受傷的狀況並維持正常腎臟的功能
所幸病人的肝功能只有受損一些
胰臟卻嚴重發炎了
腎功能剩下不到正常一半
肚子漲還可以接受
左腳脈搏薄弱血液循環還可以

期待病人平安渡過接下來的腹腔器官再灌流傷害的時期
咦
我想等一下google 一下
國外有人這麼做嗎?????


ps: 0971015 呵呵呵
     病人在他的太太辛苦照顧之下終於成功拔管離開加護病房
     算一算, 為了這個當初腹部臟器缺血受損的休克狀態
     我們正確的判斷下做了侵襲性最小也最有效的處理方法
    病人還是要跟休克後全身發炎反應抗戰了一個多禮拜
     還好當初受損的器官
     一個個恢復了
    原先沒辦法抬起來的雙腿也都可以正常活動了

    病人被鎮定麻醉了一個多禮拜
    只想要快一些回家
    殊不知他離死亡曾經有多麼近

     一切我要感謝上天以及病人的運氣......

創傷性動脈截斷只好使用接血管的方式來搶救患肢了

2/23; 昨天來了個被電梯門截斷小腿的患者
整隻小腿的骨頭斷成三四截
腳則變成完全冰冷沒有血色
雖然急診室醫師按照慣例做了電腦斷層血管攝影
可是想也知道   結果一定是整個腳重要的兩條動脈全部嚴重阻塞了

其實我有點想用血管內氣球或支架的方法來做看看這隻腳的循環可否重新建立不需手術
偏偏患者是個勞動工作者負擔不起萬一需要使用包覆式支架動輒八九萬元的高單價醫療產品
所以在骨科做完外固定手術後
我們便接著做下肢的動脈繞道手術
使用病人同側大腿的靜脈拿來做被截斷動脈的那一腳的遠端動脈繞道手術

果然病人在做了繞道手術後, 整隻腳的顏色與溫度馬上恢復正常, 也不再麻痛難耐了
希望雖然軟組織有嚴重壓砸傷好像肌肉與韌帶都被扯斷壞死了
還是有機會以補皮或是做一個肌皮瓣移植可以蓋祝這個嚴重受損的部位讓傷口可以順利癒合

想起以前803醫院與台中仁愛醫院都有骨科醫師將骨折後動脈受損的患者轉來本院治療也都很巧遇到我值班, 記得有一個我還只做了血栓清除手術以為病人的問題就解決了, 結果隔天馬上又塞住了, 才又進去開刀房做遠端動脈的繞道手術

可以知道這樣的嚴重骨折可以將整個動脈內膜撕碎, 讓原先以為可以輕鬆通一下血管就好了的醫師跌破眼鏡, 在目前有覆蓋式動脈支架出現以來, 我期待會有病人願意使用此高科技產品, 我相信可以有效減少開刀的時間與身體負擔, 對病人應該很有幫助