別把穿透性主動脈潰瘍當作B 型主動脈剝離

以前幫學生上課
老是會跟教科書上一樣在主動脈剝離這個題目下
加上幾個所謂非典型主動脈剝離
一個是以前說過的壁層血腫( intramural hematoma, IMH ) , 一個就是穿透性主動脈潰瘍( penetrating aortic ulcer, PAU )

穿透性主動脈性潰瘍就是主動脈壁層內鼓個包
往往是因為主動脈動脈硬化造成的縱谷型的主動脈腔室局部膨出
其實這樣的電腦斷層片子
老實說不只急診室醫師看不出來
連許多資深的內外科醫師都看不出來
最多將他視為B型主動脈剝離住院
其實根本就是不一樣
不可一概而論

以最近在我們醫院又引起爭議的病人
資深醫師一個眼睛不注意就叫病人回家了
差一點出問題...

電腦斷層片上胸主動脈上有顯影劑滲漏的樣子
主動脈的外層包覆著一小圈血腫塊


再往下看就看到血管變成膨龜狀
可是就只有一兩個切面
一不小心就會錯過




為了讓不會看這個毛病的醫師看得清楚一點
我請放射科醫師幫忙將那些片子重組成3D影像
這下子連實習醫師都會看了
明顯的看到在下行主動脈靠近橫隔膜的地方有個主動脈突出的小瘤
這就是我們說的穿透性主動脈潰瘍
可不是B 型主動脈剝離唷





現在的問題是
這樣的主動脈小瘤會不會破裂
需不需要處理

我們知道這個主動脈潰瘍已經被美國FDA 核定為第三個可以用主動脈支架處理的主動脈疾患
只是到底醫師應該甚麼時候介入
還是見仁見智

主動脈支架成功治療急性B型主動脈剝離併發腹腔及下肢血管阻塞

我們醫院的電腦影像圖檔聽說可以從家用電腦登入
可惜當初申請帳號密碼時我們科內醫師一直沒被考慮進去
許多急診的病患的電腦斷層檢查影像在半夜如果值班住院醫師看不懂的時候
往往還要主治醫師離開溫暖的被窩騎著小ㄅㄅ
去鑑定急診醫師的診斷是否屬實

這個患者比我年紀還輕
半夜突然發生劇烈的胸痛及腰背痛
急診室的心電圖正常
值班醫師馬上想到   阿! 莫非是主動脈剝離
果不期然
電腦斷層檢查在短短幾分鐘後就出來了
的確是主動脈剝離, 不過是B型的主動脈剝離也就是不影響上升主動脈大多數不需緊急開刀的那一型主動脈剝離只是病人的左側腎臟梗塞了主管腸子營養供應的上腸系膜動脈也有裂進去似乎有狹窄的樣子
急診室醫師半夜打電話來問我接下來要怎麼辦
我按照多年的習慣問他 有無心包膜積水/心包膜積血; 有無四肢麻痛有無腹痛
尤其這個腹痛往往代表腸子有沒有因為上腸系膜動脈剝離造成缺血性壞死的重要指標
嗯, 都沒有...只有血壓高很難控制.....
那麼可以先收加護病房觀察是否病情變化

隔天一大早我趕著在一大堆刀開始之前去看這位急診患者
病人因為一夜折騰精神很差
我趕緊看了一下昨天晚上急診醫師報告的電腦斷層片
OH!!!!!!!MY GODSHIP

病人的主動脈剝離造成嚴重上腸系膜動脈嚴重狹窄還有左側腎動脈阻塞,
可是他卻漏掉了病人的腹腔動脈也不見了
整個腹腔的主動脈幾乎被主動脈剝離出現的巨大假腔( false lumen ) 給壓扁了更別提腹腔主動脈上的那些重要臟器動脈
可以想見病人的上腹部器官處於嚴重缺血的狀態
接下來我趕緊去摸摸病人的肚子
病人真的只有左側腰痛沒有明顯肚子壓痛或是反彈痛; 左腳也不麻痛
咦????????
我的第六感告訴我
這個病人怪怪的
可能是屬於B型主動脈剝離必須緊急開刀處理的病例不能跟其他多數的B型主動脈剝離患者一樣控制好血壓就可以出院了

我嘗試跟病人溝通他指說他肚子餓, 他並不想開刀也沒打算花一大筆錢嘗試作主動脈支架的處理
我心裡想  我另外的選擇是考慮找內科醫師作剝離血管的主動脈內打洞手術( fenestration )
也就是用心導管的技術將主動脈剝離的假腔穿一個洞來減低壓力
以前我們做過一個病例成功出院
只是他不知會不會成功

病人的老婆年紀更輕
可是卻在我解釋完病人的病情後不到五分鐘馬上決定要嘗試做主動脈支架手術
即使我告訴她
這是一大筆錢可能三十多萬元也可能高達五十多萬元
我也可以用開刀的方法來處理看看

病人在等待手術室準備的時間開始嘔吐出大量含血的胃液膽汁還有昨天沒消化的海帶豆腐之類的東西
證實我的猜想沒錯
他的胃壁黏膜已經開始壞死剝落出血了
我的動作要加快
搞不好要先開肚子先作腹腔動脈的繞道手術

麻醉醫師是我最愛的港僑醫師
那麼人碎碎唸是個超級神經質的傢伙可是卻無比細心動作快速掌握重點
麻醉很快好了我們的血管攝影設備也就緒了
來吧   我告訴跟我可憐西西的假日來上刀的實習醫師說
現在是六點我們這台刀要有到明天凌晨的心理準備
學弟一臉青綠慌張的跑去喝水尿尿交代同學卡班
我們開始囉

我們從兩側鼠蹊處找到下肢動脈穿了管子先照相一下研究腹腔主動脈現在過了半天變成如何了
出來的相片嚇死我們所有人
腹腔動脈只剩一條非常扁的線右側下肢動脈及右側腎動脈以及腰椎動脈有顯影之外其他腹腔器官沒有一條血管跑出來
我的心裡七上八下
懷疑是否自己應該馬上打開病人的肚子作腹腔血管的繞道手術
可是我們還是動作迅速的將主動脈支架擺到位
成功的將原先在左側鎖骨下動脈下的胸主動脈那裡的大裂縫給堵住了
我馬上order必須準備開腹手術的所有東西
就在開刀房小姐哀嚎的推來一大堆開腹器械的時候
神蹟出現了   我們再照了一次主動脈攝影

病人的胸腹主動脈不但沒有看到剝離出去的血流
病人的腹腔內每一條血管此時都全部出現了
包括腹腔動脈, 上腸系膜動脈, 下腸系膜動脈以及左側髂骨動脈
雖然左側腎臟動脈還是宣告不治
哈哈哈
這個簡單的主動脈支架竟然一次解決所有病人腹腔動脈缺血的問題
嗚哦嗚哦嗚哦
我精神已經受不了狂喜大聲歡呼了
我不用再拼四個小時作病人的腹腔動脈以及上腸系膜動脈繞道手術以及左側下肢動脈的繞道手術
我太幸運了......

接下來的問題便是觀察病人手術前缺血期間的臟器受傷的狀況並維持正常腎臟的功能
所幸病人的肝功能只有受損一些
胰臟卻嚴重發炎了
腎功能剩下不到正常一半
肚子漲還可以接受
左腳脈搏薄弱血液循環還可以

期待病人平安渡過接下來的腹腔器官再灌流傷害的時期
咦
我想等一下google 一下
國外有人這麼做嗎?????


ps: 0971015 呵呵呵
     病人在他的太太辛苦照顧之下終於成功拔管離開加護病房
     算一算, 為了這個當初腹部臟器缺血受損的休克狀態
     我們正確的判斷下做了侵襲性最小也最有效的處理方法
    病人還是要跟休克後全身發炎反應抗戰了一個多禮拜
     還好當初受損的器官
     一個個恢復了
    原先沒辦法抬起來的雙腿也都可以正常活動了

    病人被鎮定麻醉了一個多禮拜
    只想要快一些回家
    殊不知他離死亡曾經有多麼近

     一切我要感謝上天以及病人的運氣......

見到自己的偶像.. 長庚柯博仁醫師

我們開刀房的護士非常迷戀周杰倫
搞得我也很會唱周杰倫的歌, 因為每天疲勞轟炸
甚麼青花瓷, 不能說的秘密根本不是個秘密

所有星期二在開刀房遇見我的醫師護士都知道我有掩不住的興奮
因為我快要見到傳說中的血管外科的周杰倫
林口長庚的柯博仁醫師

那是一個右側總髂骨動脈巨大動脈瘤的病例,
偏偏病人自從20年前在新x 醫院開完乙型主動脈剝離手術後便坐在輪椅上了
由於住家離本院豐原英醫院分院很近便來我們門診追蹤拿藥,
病人有明顯進行性呼吸困難的困擾
我們幫他安排了心臟超音波及主動脈電腦斷層的追蹤, 發現心臟功能還好,
可是病人的左側橫隔膜已經麻痺不動,更令人訝異的是右測髂骨動脈有一個超過五公分的動脈瘤

家屬考慮了一整年,竟然在今年再次來到門診希望處理那顆動脈瘤, 再度追蹤電腦斷層發現這個瘤已經超過六公分了, 由於本院的主動脈支架植入執照還在審理階段, 按照衛生署規定必須請已經領有學會及衛署執照的醫師前來指導
就這麼幸運我可以見到我的周杰倫

柯醫師, 國內每個作血管外科的醫師都把他的個人網站設成我的最愛, 每天一定要看看他是否又公布最新的經驗以及心情故事, 以我不太愛參加國內醫學會的壞習慣要看到他本人可是非常困難
印象中我以為他是黑黑的中等粗壯身材, 按照他網路上的相片想像的啦...
見到他本人我才發現柯醫師非常帥不黑講話很溫柔個性穩定開刀不疾不徐非常篤定
這個患者在他的指導下, 推翻了我們科內的結論" 八成要改成開刀 ....."  很快的就放好Y型腹主動脈支架
令家屬非常興奮
哈 連我這個掛牌的主治醫師也沾了不少光

預計明天可以出院了.....
謝謝"柯"杰倫的帥氣相挺
我們醫院還有沒看到您的開刀房護士麻醉護士打聽您結婚了嗎????
哈, 真是令人羨慕

主動脈弓全置換術, 很難達成的任務

急診在三天內就來了兩位主動脈剝離合併動脈瘤的病人

第一位病人由老闆親自處理結合傳統手術及主動脈支架結果悽慘無比, 開了超過24小時, 還是沒能搶救回病人

第二個病人隔天急診在找人的時候, 老闆已經沒力再戰,只好由我披掛上陣

鑑於以往開這種刀, 我們都盡量跟台x 榮總一樣, 盡量只處理處理上升主動脈這一段, 因為經驗不足的醫師如果一開始就計畫開太大反而會增加太多手術時間讓病人難以出院…….

很不幸的事情發生了, 這位病人主動脈一打開赫然發現原來主動脈破裂口就在重要的三支主動脈弓分支那裡, 想要假裝沒看見都不行, 只能做全主動脈弓置換手術了, 我心裡想, 天命如此, 我們就是沒辦法輕鬆處理……

全主動脈弓置換手術在全世界開刀方法還沒有改進以前, 可以說是開一位死一位,死亡率即使在很有經驗的醫院還是超過五成, 一般病人根本沒辦法撐那麼久的手術, 常見的死因是心臟無力, 肺臟會功能受損, 大腦會缺氧過久, 腎臟功能會完全損壞....如果病人必須做這個手術, 就很難不壞掉一兩個器官; 還好這幾年國外在主動脈弓手術上改良了許多手術技巧, 讓整個手術過程更為順暢, 器官缺氧低血壓的時間也變短¸手術後器官損壞的機會比較小, 出名的地方已經可以減少死亡率至兩成以下…

手術很幸運的在9個小時候順利結束, 家屬在開刀房外面非常吃驚, 以為這次看不到病人出來了, 整個手術過程我利用了各種可以保護病人器官的方法, 插了一堆複雜的管路, 仔細縫合, 細心止血, 總算沒有流血太厲害, 就完成手術了, 病人隔日正常甦醒, 小便正常, 心臟功能正常, 出血量很少, 只是肺臟有短暫的功能受損, 相信幾天內就可以恢復正常

看來這位病人非常有希望成功出院

總醫師問我, 為什麼這個病人可以這麼順利完成, 我只是覺得處理這種困難手術最重要的還是主刀醫師不可著慌, 仔細一個個接口檢查有無過量不正常出血, 以前我們害怕手術時間太久對病人預後有不良影響, 這幾年我發現, 如果求快, 接血管前沒有分離出足夠長度的血管, 讓所有的縫線縫合在還算堅固的血管壁上, 很容易就讓等一下的止血工作非常困難, 所以說來說去所謂的” expertise” 除了累積的病例數外, 還要這種只有身在其中才會瞭解的沈著冷靜吧….

在日本已經大力倡導A型主動脈剝離手術第一次便應該盡量處理到主動脈弓部的今日, 我贊成只要病人狀況, 如果主動脈裂口不在升主動脈上, 醫師的經驗還可以, 我們也要多做全主動脈弓置換手術, 方便日後的處理

我手上還有好幾個只做上升主動脈置換現在變成超級大主動脈弓狀部動脈瘤的病人, 傷腦筋怎麼處理….

PS: 病人在我出國期間出院了, 手術後住不到十天, 看來順利度過出血這一關的病人, 幾乎都可以無事出院, 以前醫院一年只有不到十個主動脈撥離的病例, 最近幾年每年都超過二三十個, 是不是醫院急診室搞得太大太漂亮的關係, 嗯, 工作負擔又變重了........

腹主動脈瘤破裂---- 非常危險可是還是有救活的機會

腹主動脈瘤破裂 大林慈濟醫師鬼門關搶人

分類：醫療保健美容資訊

2007/11/13 23:36

腹主動脈瘤破裂 大林慈濟醫師鬼門關搶人

【中央社╱嘉義縣十三日電】 2007.11.13 07:27 pm

真是生死一瞬間！大林慈濟醫院有一名腹主動脈瘤患者，在開刀前，腹主動脈瘤已經破裂，在存活率幾乎近於零的情況下，由醫師把寶貴的生命搶救回來，創下台灣臨床醫學上的罕見紀錄。　 大林慈濟醫院表示，這名六十多歲的男性患者，於一年半前在雲林某家醫院檢查時，發現腹部有五公分左右的主動脈瘤，儘管醫師勸他趕緊做手術切除，並置換人工血管，但因這病患對於開刀一直存有恐懼感，只定期回到醫院追蹤，結果差一點釀成大禍。 這名患者在前幾天吃過晚飯後，突然覺得肚子痛，慢慢地形成劇烈的疼痛，直到隔天凌晨二時因疼痛難耐送到大林慈濟醫院急診室求醫，經過檢查發現，他的腹主動脈瘤已長到八公分大，而且左骼動脈瘤已經破裂。 大林慈濟醫院心臟外科醫師陳偉華指出，當時病人的血腫侷限在後腹腔，收縮壓約一百九十毫米汞柱，但一轉眼的工夫，病人的血壓降到只有五十毫米汞柱，並且喪失意識，於是立刻送開刀房緊急手術。 陳偉華表示，腹主動脈瘤在臨床上一旦發生破裂，死亡率幾乎高達百分之百，而且腹主動脈瘤每增大零點五公分，破裂的機率就增加百分之十；如果在破裂之前開刀切除，手術風險只有百分之十，但如果是在腹腔中破掉之後再開刀，就幾乎沒有存活的機會。 由於醫師在手術前，觀察到病人的肚子越變越大，因此懷疑腹腔血液填塞，在預測主動脈瘤可能完全破裂的情況下，為了增加一線生機，於是由心臟外科團隊先做股動脈的體外循環，再打開腹腔做急救。 陳偉華指出，由於這時候，每一秒鐘都是存活的關鍵，當病人的腹腔打開後，醫療團隊緊急夾住腹主動脈瘤近端處，打開腹主動脈瘤，再把兩側骼動脈用替代氣球導管的導尿管擋住，然後再執行腹主動脈瘤置換手術。 在手術過程中，病人的血壓只剩下二、三十毫米汞柱，命在旦夕，醫療團隊利用體外循環機把失血儘可能回收，避免病人大量輸血，並讓急救速度更快些，最後病人奇蹟式地活了下來，並在手術後第三天拔除氣管插管。 院方表示，這次的緊急任務，除了醫療團隊手術速度夠快之外，病人的福氣也夠大，竟能在動脈瘤完全破裂的情況下，活了過來，在台灣的臨床醫學上，實在相當罕見。 陳偉華指出，腹腫動脈瘤過去大多是病患或醫師摸到腹部有會跳動的腫瘤，或是在患者腸胃道出現不適時，前往醫院做檢查時被「意外發現」；目前透過腹部斷層掃描、腹部超音波可以及早發現；而在國外更有腹主動脈瘤超音波篩檢，但目前台灣並沒有這樣的公衛活動。 由於腹主動脈瘤產生的原因和血管結構老化、結締組織疾病、高血壓，以及抽菸、感染有關，七十歲以上的老人族群，大約有一、兩成的患者會有這方面的困擾，盛行率相當高，未來如果能有相關的篩檢，對老人的健康會更有保障。 院方表示，隨著手術及麻醉的進步，傳統的剖腹式腹主動脈流置換，以及這兩年各大醫院大力宣傳的血管內支架置放術，手術成功率都高達九成，因此腹主動脈瘤手術的適應症，也有從五點五公分縮小至五公分的趨勢。 主治醫師強調，隨著腹主動脈瘤的增大，對生命的威脅也變大，建議還是及早切除為宜，因此呼籲患者要勇於面對治療，以免造成遺憾。 【2007/11/13 中央社】 看完上面的報導, 真的佩服大林慈濟的手術成果, 其實腹主動脈瘤破裂還是非常有機會送到醫院急診, 可是手術的風險就比還沒有破裂的腹主動脈瘤大得非常多 裡面提到以體外循環讓病患可以忍受打開腹腔時的瞬間大出血的狀況,並以機器維持一定的血壓又可以回收病人流出來血液以及使用導尿管來代替兩側髂動脈的動脈夾的主意都非常酷, 病患能從鬼門關前被拉回來真是非常幸運, 也是醫療團隊的大成功     文中提到的主動脈支架手術國外已經有零星成功的個案, 拿來治療這種緊急的病患, 相信國內很快就會有人報告成功案例, 只要遇到有經驗的醫師, 以主動脈支架來處理腹主動脈瘤破裂, 不見得不可能      我們醫院一般以胸主動脈夾或主動脈汽球來作近端主動脈的控制來處理這類危急的患者, 可以有效免除體外循環的需要性; 再搭配所謂細胞回收系統, cell saver, 也是可以有效回收病人開刀時流出來的血液, 亞東醫院則報告以尿管作近端腹主動脈的控制, 也是大成功... 種種的方法都在提高這個高死亡率的手術成功率      所以, 腹主動脈破裂, 只要送得快, 診斷快, 外科醫師動作快, 處置對加上設備齊全, 未來十年一定可以大大減少這個疾病的死亡率的.       PS: 感謝自己平常有在看醫學雜誌, 也感謝這麼多的前輩發明這麼酷的手術方法, 我們這個月順利地使用主動脈遮蔽氣球導管由股動脈放至腹主動脈瘤根部成功阻斷主動脈的血流完成細菌性腹主動脈瘤破裂的困難手術; 如此使得病人免於手術前必須在左側胸腔開一個大傷口將胸主動脈夾住, 實在非常方便...., 兩邊的髂動脈則以平常通血管的氣球導管作阻斷, 輕輕鬆鬆完成手術, 哈哈哈....." 沒有時間唸書至少也要多看新聞...."                     970419 嘿嘿嘿, 又一個非常難處理的case被我們處理成功了, 病人也是腹主動脈瘤破裂, 動脈瘤的頸部非常短, 按照以前總醫師開刀的經驗, 一不小心可能病人一開進去還沒看到主動脈就破裂死亡了, 所以我們在病人麻醉後從病人手上的動脈擺入主動脈遮斷氣球防止開刀進去氣球會妨礙我們開刀,結果大成功, 出血少, 手術又簡單, 整個動脈瘤變成軟趴趴的一顆小球, 非常容易處理, 又容易縫合, 哈哈哈.....    奇蹟的是病人的腎臟動脈有被我們遮斷掉, 竟然沒有出現急性腎衰竭, 看到手術後黃金色的小便每小時出來100-200cc. 真是令人感動呀.......