以後越來越難找到會用傳統方法開腹主動脈瘤手術的醫師了......是嗎?????

腹主動脈支架手術絕對是個劃時代的發明
一個一流的醫學中心搞不好如果不能將傳統手術與支架手術的比例大幅下降
搞不好是個不入流的指標

最近在學會再次聽北X心臟血管外科主任的演講
講題是      主動脈支架手術的過去現在與未來
對於什麼病例適合開刀什麼病例適合支架他下了一個有趣的結論:
" 習慣用開刀解決腹主動脈瘤的醫師不用強迫他用支架解決病人問題"
" 好像你拿槍給霍元甲叫他打日本鬼子他反而打不贏了"

如果斷章取義的來看這幾句話, 好像是說我們不需爭論什麼病人應該怎麼處理
而是應該檢視自己的能力
如果你這輩子被訓練很會開腹主動脈瘤傳統手術
就不要在沒把握的時候使用不熟練的腹主動脈支架來幫病人處理腹主動脈瘤; 反過來說,
如果您這輩子被訓練很會用支架處理腹主動脈瘤, 那就別輕易打開病人腹腔企圖用傳統手術
來處理腹主動脈瘤, 可能結局比原先使用自己擅長的支架方法還要糟!

偏偏大家都知道腹主動脈瘤手術時常不是所有病人都可以使用主動脈支架就完全解決問題了,
 時常要有傳統手術的backup , 搞不好臨時必須緊急開刀進去搶救, 那必須要對傳統手術有過非常多例
的經驗對於解剖構造非常熟悉的醫師才有辦法做得好!
在我聽來他這幾句話背後隱藏了他身為台灣醫界血管外科大老的隱憂與無奈

以目前腹主動脈瘤手術來說會使用傳統開刀的心臟血管外科醫師一定會越來越少
會不會一個在醫學中心訓練了五六年的外科醫師開了一兩百台腹主動脈瘤
卻不知道怎麼平安的開完一台傳統腹主動脈瘤手術??????

以北X來看, 已經高達95% 以上的腹主動脈瘤病人使用主動脈支架手術處理
以一個醫學中心一年很難超過五十例的腹主動脈瘤手術而言
傳統開腹做腹主動脈瘤手術的患者可能一年不到三個
年輕的醫師在訓練的黃金時期兩三年內幾乎沒有十個以上病人的開刀經驗
如何叫他在危急或者應該使用傳統手術的時候發揮外科醫師的正確判斷安全精確的完成手術
這以一個負責任的科部主任來看 一定非常擔心

其實我在台下很快就發現這跟一般外科主任當初擔心是否當大家都使用腹腔鏡手術開
膽囊開胃穿孔開小腸開大腸開盲腸開脾開卵巢開子宮現在還開肝的時候
是否會忘記如何在應該打開病人肚子改成傳統手術的時候
反而猶豫不決或技巧不熟練一樣
到後來都發現
這絕對是個杞人之憂

只要是一個訓練良好的傳統外科mentor
即使在目前各種fancy 的支架手術也好內視鏡手術也好機器手臂手術也好
只要在手術going worng 的時候都有辦法隨時處理
跟在旁邊的總醫師或者年輕的主治醫師就會一起學到了怎麼改成傳統手術的技巧
根本無須擔心技巧無法順利承接香火無法傳遞

現在的問題是
如果原本每年開五十例腹主動脈瘤支架手術的主任醫師或老醫師自己都不太有把握可以當場
毫不猶豫精準安全的改以傳統手術完成病人腹主動脈瘤的處理
或者說年輕的醫師以為只需要將所有血管內處理的技巧學透徹了就不需要使用傳統手術了
那才需要擔心!

我想這也就是當初衛生署不願核准心臟內科醫師或者介入放射科醫師使用一樣的血管內技巧
同樣也可以輕鬆完成大多數的腹主動脈支架的原因
在critical point, 就一定要有經驗的傳統外科訓練的醫師才能千鈞一髮的拯救病人

直接對決腹主動脈瘤爆裂

最近血管外科還蠻夯的題目就是
腹主動脈瘤破裂使用傳統手術與支架手術的比較
我記得有一篇英國的論文是15% vs. 45%
也就是使用腹主動脈支架手術對付腹主動脈瘤破裂
大約是十個人有1.5的病人在術後三十天內死亡
而使用傳統手術的患者十個裡幾乎有一半會在三十天內死亡

聽起來是腹主動脈支架手術大有贏面
可是統計學上明顯的誤差是
其實外科醫師在面對這類患者
在關鍵一刻決定使用傳統手術的病人
恐怕比好整以暇的使用腹主動脈支架更危急狀況更差
所以拿來比較總是有些讓人不能完全信服

大家都知道傳統手術的失血量極多
沒有使用紅血球回收設備的手術室
一個沒有破裂的腹主動脈瘤可能要出血五百至一兩千毫升
至於破裂的腹主動脈瘤
如果沒有妥善計畫控制則往往遠遠超過三四千毫升
兩者的術後恢復時間則是天差地遠
以一般門診追蹤來看
術後完全恢復術前生龍活虎的樣子
傳統手術大約要一個月以上
腹主動脈支架可能不到一週

以家屬的角度來看
最好外科醫師能用支架快速的解決
以醫療人員尤其麻醉科醫師來說
支架手術
恐怕會比傳統手術有更大的壓力
為什麼?

在傳統手術對付腹主動脈瘤破裂的手術節奏是固定的
我們開刀前決定要不要先控制近端的腹主動脈
可能開胸可能從手上或者大腿根部伸入主動脈遮斷氣球
也可能直接殺進去用手捏住腹主動脈瘤的頸部解除危機
然後縫上近端的人工血管解除氣球或者主動脈夾
病人出血及再灌流產生低血壓的時間有限手術醫師可以事先通知麻醉科應變
然後做接口的止血與腰椎動脈以及可能還有兩側髂骨動脈的封合
再來是縫合直形或者還有Y形分支人工血管的末端血管段吻合
大約四個小時完成手術
除非病人急救過久造成腹部腸子腫脹
幾乎開完刀也同時解除腹部臟器壓力 intraabdominal pressure
腹部腔室症候群abdominal compartment 的危機

 在支架手術
一般也是從手或者腹股溝直接使用主動脈遮斷氣球
由於必須留下足夠的主動脈支架的操作空間
大多數醫師選擇將氣球打在橫膈膜附近
等到支架的主體上半部張開或者有些廠牌要完全張開在預定位置上
主動脈氣球調整到腎動脈下面的支架主體內
病人就會出現比傳統手術還厲害的再灌流低血壓及酸中毒
因為剛剛的肝臟脾臟胃胰腸腎原本缺血的器官會產生大量的無氧代謝廢物
帶回心臟
另外由於可能有還沒緊密貼合的近端漏血
病人在此時是繼續出血的狀態
如果沒有很有經驗的麻醉醫師
恐怕會出狀況

然後就是等待外科醫師將另一側的遮斷氣球小心不要刮破地收回來( 如果從腹股溝上
遮斷氣球的壞處是氣球導管會被支架主體推到支架與主動脈壁之間, 在重新擺好遮斷氣球的位置時
病人是在出血的危險狀態,所以我們除非緊急到不行盡量從手上來放遮斷氣球 ) 或者
快速的使用AUI 單側腳腹主動脈支架技巧迅速的在五分鐘之內塞住另一側總髂骨動脈的開口
完全關掉腹主動脈瘤出血的另一個水龍頭
如此主動脈瘤內還會造成出血的源頭一般只剩下還沒處理好的內漏endoleak或者沒有像傳統手術
可以結紮或者重新接回的下腸系膜動脈以及腰薦椎動脈
雖然可能還在腹主動脈瘤內還有低流速的出血
應該可以在幾天內自行止血
接下來要面對的便是
病人的腰背痛還有後腹腔沒法同時處理的大量血腫塊
以及可能因為腹部腔室症候群造成的腸壞死或者急性腎臟衰竭....
這些可以致死的後遺症則是傳統手術比較不會產生的

我一直不敢公布我們醫院對於腹主動脈瘤破裂這兩者手術的成功率比值
怕對醫界沒有好處也害怕其中有很多自己沒發現的bias
有興趣的是沒有一個使用傳統手術做腹主動脈瘤破裂搶救開刀的病人
會在術後抱怨開刀傷口大疼痛時間久腸子蠕動慢或者出血過多輸血過多住院時間
以及完全恢復的時間要一個多月
都是心存感激可以順利成功手術出院
反觀腹主動脈支架組
術後的恢復
恐怕不像大多數論文說的輕鬆適意完全在掌控之內

昨天遇到的腹主動脈瘤破裂讓我對傳統手術多了一份感觸
病人因為腹痛肚子脹血壓低到急診室使用床邊的簡易型超音波馬上看到大到不行的
腹主動脈瘤在超音波下張牙舞爪
一般的腹主動脈瘤都是沒有症狀不會疼痛
只要有劇烈疼痛我們很容易就聯想到是否已經破裂或者有嚴重的腹內臟器穿孔感染或者
缺血性壞死
所以建議安排腹部電腦斷層看清楚

家屬很快的告訴我們
病人曾經因為做心導管使用的顯影劑注射
先是頭部充血脹痛然後失去意識在心導管室內急救好不容易救回來
所以拒絕使用顯影劑
電腦斷層還是很容易就看出來他的腹主動脈瘤超過十公分而且已經破裂
有大量的血塊積在後腹腔中
難怪病人幾乎是休克狀態

在上腸系膜高度已經看到腹主動脈瘤的頂端往胰臟頂了還看到病人萎縮的兩邊腎臟

往下尋找兩側的腎動脈決定腹主動脈瘤頸部的長度, 咦, 腎動脈了? 我連左腎靜脈都看不太出來!

終於看到好像是瘤頸跟瘤體交界的地方
還是很難決定這個腹主動脈瘤到底是腎臟下腹主動脈瘤infrarenal AAA 還是腎邊腹主動脈瘤perirenal AAA
 甚至分辨不出來這個是不是一個假性動脈瘤好像在正常的腹主動脈上長出一個超大香菇頭
瘤體邊緣的鈣化點還有的新鮮出血狀團塊應該是已經出血到後腹腔的血腫塊
這兩顆小小的腎臟還有功能嗎????

 還好在下一張就知道是個真性動脈瘤
因為整個腹主動脈管腔已經暴漲到不可思議的size
 所以回過頭來說剛剛膨出的瘤體只是壓迫瘤體的頸部不是直接從頸部長出一個香菇頭

這樣的真性動脈瘤幾乎霸佔了整個腹部從上腹部一直到肚臍下超過十公分長
一直到兩側的總髂骨動脈分支處
咦  , 總髂骨動脈有沒有狹窄？ 左側的總髂骨動脈似乎有個小小的動脈瘤是否要一併切除？？？

以往這類病人我們會視情況
決定是否要在急診室緊急開胸夾住胸主動脈急送開刀房
問題是總是會在左側胸部留下一個超過20公分的疤痕
切口由於緊急手術無法仔細止血往往也會厲害出血
現在我們只要情況允許都是用從左手放進腹主動脈的主動脈遮斷氣球代替
病人可以經過我們醫院特殊的跨棟運輸還好血壓還可以勉強維持

然後
開刀房醫師護士與麻醉科醫師護士加上支架的廠商還有換肝的醫師
我看超過十五個人跑來幫忙
麻醉科學妹在一分鐘內就打好病人的動脈導管偵測血壓
血壓只有五十幾
病人原本還會不清楚斷斷續續的喊冷喊痛
沒多久就突然沒有聲音休克失去意識了
其他有過打點滴經驗的人開始在病人可以找到週邊大條血管的地方同時塞進
好幾條大管徑點滴注射管
開始狂輸代用血漿等待血庫做好血型配對迅速送來新鮮血液
目標是先將血壓拉到70-80毫米汞柱
維持permissive hypotension 的原則
我心裡則一直祈禱希望可以快速的將主動脈遮斷氣球塞住主動脈瘤
萬不得以才開胸夾主動脈

我永遠不會知道為甚麼星期五的晚上會有這麼多開刀房護士加班工作
或許很多護士曾經上過這種手術的有經驗學姐都自願留下來了
勞保局在辦公室或會議室簡單的規定勞工一周不可加班超過幾個鐘頭
對於醫院手術室這種高專業的救人緊急工作
簡直就是個笑話

不用吩咐所有的人自動分成幾組
一組人從脖子上塞進醫院最大的輸血管路並準備好level I 快速自動加溫輸血器
另一組人從手上找到肱動脈塞進大管徑血管鞘管
其他的人推笨重的移動式X光機及含有螢幕的控制主機台
有人找待會要用的氣球導管軟的硬的長的短的直的彎的各式鞘管導管
有人推來我們的開刀的以及血管內治療的各式器械工具衛材擺滿整個加長再加寬的手術無菌準備台
各種堆滿昂貴材料的移動式器械櫃醫材櫃還有急救重裝備將手術室內外塞滿
連對面手術室忙著換肝的院長也不禁好奇的跑來問我發生什麼事了

病人昏迷了幾乎不用打藥麻醉科就輕鬆的插好管了
我們也很快地以移動式X光機將氣球導管定位塞到病人的腰椎第一與第二節之間的腹主動脈中
病人的血壓從50迅速上升到150-190
現在開始麻醉醫師要忙著將所有的點滴關掉開始輸入降血壓藥物

現在病人暫時穩定
我們有時間思考到底要用支架還是傳統手術治療
先考慮現在最夯的主動脈支架手術
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首先是支架手術在病人對顯影劑有過致死性過敏的情況下
我們最好的主意應該是請心臟內科從心導管室推來我們心臟外科主任還不想幫血管外科
購買的volcano血管內超音波來定位
利用血管內超音波可以穿進導絲直抵腹主動脈中可以輕鬆地分辨重要的腹主動脈分支
準確地定位兩邊腎動脈的位置與末端兩側內側髂骨動脈分支的地方
然後安全的決定主動脈支架的長度與近端主體的固定位置
只是這個方法在萬一產生嚴重的第一型內漏的時候可能無法即時準確地診斷出來
無法完全保證病人的安全

第二個是不管病人的腎臟動脈是否被支架遮蔽
直接以電腦斷層片上兩側腎動脈相對應的腰椎高度來定位
直接將主動脈支架近端盲目地打開
然後祈禱支架可以幸運的不要將兩邊的腎臟弄壞了
也要祈禱支架沒有嚴重的第一型內漏造成手術後後腹腔持續出血而不自知

第三個是在透視屏下先將遮斷氣球上移然後嘗試從兩側股動脈以超滑導絲或者
主動脈氣球偵測可能兩側腎動脈分支的位置
然後以該位置為基準點
還是勇敢的將主動脈支架架設好
只是光是移動好不容易架設好的主動脈遮斷氣球又可能造成病人的再次休克
也不是很好的主意
再來能不能很快的在沒有其他熟練的助手的幫助狀況下順利的將超滑導絲送進兩側腎動脈
我也非常懷疑
另外病人兩側髂骨動脈快速分支出來的內側髂骨動脈很容易被主動脈支架遮斷
即使使用單側腹主動脈支架AUI 光是使用遮蔽器遮住總髂骨動脈這個動作就有可能造成兩邊的
內髂骨動脈同時被遮斷
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病人的狀況沒有讓我考慮太久
突然間麻醉醫師喊了一句
血壓只剩下30了
氣球溜掉了 ？？？？
我趕緊檢查遮斷氣球上的三向開關
咦? 沒有鬆開呀???
遮斷氣球導管真的移動了嗎????
可惡！我們好不容易將移動式X光機移出擁擠的開刀房
這下子我怎麼確定病人身上的遮斷氣球是被一直壓不下來的高血壓強勁的腹主動脈血流
衝進主動脈瘤體
還是根本是因為血壓高高低低休克時間過久造成病人的冠狀動脈心臟病發作了
?????
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不容許我再做考慮
我立刻切開病人繃的很緊的肚皮以幾乎是屍體解剖的切口長度從病人的胸骨下緣一路開到病人的恥骨
然後迅速的將腸子掏出腹腔
就看到恐怖佈滿血腫塊極度地往上頂的後腹腔
雖然支架廠商還不願放棄我們使用主動脈支架拯救病人的最後希望
告訴我是否可以用手指直接定位腎動脈的位置
哈
我如果為了找到腎動脈努力地翻找後腹腔
恐怕破裂的腹主動脈強勁的血液會直接從我剝離的平面內衝出
到時病人全身的血液會被放光
病人也死掉了
我心裡想的是病人的狀況轉壞
絕對沒有空間再去想作沒有百分百把握的主動脈支架治療
NO WAY !
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病人的血壓在麻醉科的強力支持下又上升到70-80
我還有時間先找好兩側的髂骨動脈先行夾住
我請開刀房護士準備好兩台血液抽吸機準備直接打開動脈瘤
看看如果真的是主動脈氣球溜進瘤體
還有機會將他往上移到正確位置
迅速的重新建立主動脈遮斷的效果
主動脈瘤被我用刀子猛力切開
大量的血一下子湧進整個腹腔
病人的血壓從70-80一下子降到8
我在一片血海中順藤摸瓜似地沿著主動脈瘤的內壁找到主動脈瘤頸部出口
使用兩個指頭塞住洞口
我的三位助手也同時將溢出在整個腹腔與主動脈瘤內的出血吸乾
讓我看清楚主動脈遮斷氣球到底發生了什麼事
SHITTTTTTTTTTT!
主動脈遮斷氣球破掉了
我們剛剛才打了不到30毫升的水在氣球內( Coda baloon建議可以打40毫升的水 )
竟然在病人的血壓高達230的時候
可能血流衝力加上主動脈瘤頸的銳利鈣化斑塊將主動脈氣球割破了
難怪突然間好好的病人血壓一下子降到只有30-40
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我想像自己又變成用指頭擋住水壩破洞的荷蘭小孩
努力的用發麻的兩根指頭塞住主動脈瘤頸部入口
等待麻醉科迅速的將病人的血壓拉回正常重新建立病人的全身血量
因為流動護士統計光是剛剛主動脈瘤被我切開的那一剎那
已經有超過三千毫升的血液被吸到兩台抽吸機的容器中
病人的身上恐怕只剩下三分之一的血液了
我趕緊請麻醉科推注足量肝素並緊急找體外循環師準備紅血球回收機
今天的出血量搞不好病人會全身大換血
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麻醉科學弟妹真的不是蓋的在腎上腺素推注與快速的加溫輸血器加持下
病人的血壓一下子超過三百
我原先想要利用亞東醫院報告過的辦法直接使用一個無菌尿管穿過待會要縫的人工血管裡面
直接從主動脈瘤體往頸部入口塞住
可是左手手指一挪開馬上又大出血
最適當的方法還是利用原先左手送進來的Lunderquest 超硬導絲
從上面將腹主動脈再次遮斷
我們利用病人血壓在腎上腺素支持下顯得還不錯的時間將破掉的主動脈遮斷氣球移除
換上另一家廠牌小一號約34毫升的遮斷氣球
我將氣球準確的剛好塞在洞口內一點點
準備待會直接不用主動脈夾迅速將瘤體頸部縫在人工血管上
我發麻幾乎沒有知覺的左手手指總算可以不用再塞在洞裡面了
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現在病人的腹主動脈再次被主動脈遮斷氣球擋住
我猜測病人的兩側腎動脈搞不好連上腸繫膜動脈也被這顆直徑不小的氣球擋住了
我打算大針迅速的將人工血管套上主動脈瘤頸
我沒有花時間再去分離主動脈瘤體所以不能採用一般傳統手術的半開式縫合法
直接用inclusion 的方法直接將人工血管縫套在假想的主動脈瘤頸部開口然後迅速的
將主動脈遮斷氣球鬆開恢復腎臟腸子等重要器官的血流
病人的血壓在鬆開氣球後只有短暫的血壓下降到40-50
一下子就又回到70-80左右的容許性低血壓
現在我們終於有時間處理下腸繫膜動脈出血還有腰薦椎動脈出血
然後檢查兩邊的總髂骨動脈出口
真的有嚴重鈣化狹窄不太適合做直形的人工血管置換
還好事先決定用Ｙ形人工血管
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手術還是在四個小時左右結束了
即使過程血壓從8-300
我們還是讓病人完成手術送進加護病房觀察
希望沒有休克的後遺症
病人在隔天完全清醒小便正常
只是全身的血小板低到不行
當然, 病人已經被我們換血一次了
最後我請放射科將昨天沒有3D重組的電腦斷層片再次組合起來供我們學術討論參考
主動脈瘤是個真性腹主動脈瘤沒有什麼腔內血腫塊
嚴重壓迫下腔靜脈也是加重病人休克的原因之一
好消息是雖然休克腸子還沒腫脹是這類手術樂見的狀況

新鮮自動顯影的血腫塊積在後腹膜與腹主動脈瘤管壁間
加上左側亂亂的後腹腔脂肪層當然是個破裂contained rupture 的腹主動脈瘤要緊急手術

勉強可以看到右側腎動脈連接到斷續鈣化的腹主動脈上
您認為頸部有幾公分長呢?????有把握blind 置放主動脈支架不會產生嚴重一型內漏????
主動脈支架還是個option嗎？？？

最後感謝家屬的諒解與支持
讓我們沒有經過他們的允許下就直接使用自費的主動脈遮斷氣球
我搞不懂健保局的規定
主動脈瘤手術使用支架就可以健保使用主動脈遮斷氣球
使用傳統手術就不行
他們知道光是從主動脈支架改成傳統手術就省下了超過四十萬元的健保手術材料費支出嗎????
我要寫信去申訴請他們好好回答一下!

腹主動脈支架的併發症之一 大腸缺血性壞死

腹主動脈瘤支架實在是上世紀末醫學界一個偉大的發明
從原本許多心臟血管外科醫師遲疑不願意置放到目前為止大多數的病人幾乎清一色選擇置放主動脈
支架來看
至少這個產品在發現長期的重大缺陷或者出現另一個革命性可以取代它的產品之前
還可以夯個一二十年

認識我的廠商都知道
我不喜歡個隨隨便便相信一個才出現不到幾年沒有經過大量臨床統計實際證實
有用又無害的產品
實際上
在主動脈支架的發展史上
一開始的適應症是嚴謹又小心的
先是建議在年紀大手術風險高的病人不要用在年輕人及急性主動脈剝離病人身上
之後隨著全世界各大醫院勇敢大量的使用
這個手術已經進展到臨床醫師不願意使用這個方法治療病人可能會遭到同儕的白眼或質疑
原因很簡單
成功的例子太多了
每一天都有醫院突破技術的瓶頸
達到前人或別的醫院無法完成的困難病例
現在大家遇到腹主動脈瘤反而拼命的想有什麼不能做的理由
....

是的
即使成功的病例佔了大多數
主動脈支架還是免不了有一定的併發症
從手術中動脈瘤破裂到支架斷裂移位到出現支架內的滲漏無法阻止主動脈瘤繼續變大或
最終結局還是破裂
讓我們這群熱中支架治療的醫師回過頭來好好想一想
我們有沒有切身的站在客觀的角度上來看這個支架治療
有沒有讓病人仔細地對這兩種治療方式盡量做足夠的瞭解後做個適當的決定
而不是一切醫師說了算或者病人聽了太多支架的好處後
大家一窩蜂的為了支架而支架!

最近研究很多動脈瘤內的壓力不會因為支架而解除
到許多臨床醫師觀察到對於有局部壓迫症狀的主動脈瘤
支架並沒有辦法立即抒解局部食道支氣管肺臟神經十二指腸乙狀結腸腰椎神經等壓迫問題
所以手術前主動脈瘤造成聲音沙啞, 食道壓迫, 支氣管肺炎, 肺膿瘍,  十二指腸阻塞, 腰背疼痛
等等問題並沒有一定因為主動脈支架處理好了之後就一定好轉
因為支架只是引導血液走在主動脈瘤內並沒有因此馬上減少主動脈瘤的體積
精準一點的講主動脈瘤內的endotension 動脈瘤壁內壓可能一開始還不會變小
搞不好還會增加
所以還是會有每年0.2-1%的支架手術後患者還是產生主動脈瘤破裂
更別提支架後產生腸子壞死急性腎衰竭
下肢癱瘓出血休克假性動脈瘤廔管
或持續主動脈支架感染末端血管阻塞種種問題

大多數的醫師對於主動脈瘤的處理變成優先使用支架處理
我也是追隨潮流
可是傳統的醫學訓練還是不能阻止我一直思考這樣的治療是否完全對病人無害
會不會過了幾年再回過頭來看這些支架的設計發現這些年將動脈瘤的治療想得太過簡單
或者接下來的十年二十年後外科醫師又要想辦法解決這樣還算設計早期的主動脈支架
產品的後遺症
％︿＆＊（）誰也不敢保證

可是還是一直聽到有醫院報告什麼主動脈瘤破裂好多個小時在醫院間轉送
一直到成功支架成功出院的病例
也一直聽業界流傳有哪些醫院也用支架處理許多這類主動脈瘤破裂的病人失敗
證明支架是個理論上可行的辦法
可是還是要取決於治療的時機, 病人的狀況,  醫師的經驗, 儀器人員與設備等等不確定因素
成功了之後
還免不了要持續的第一年至少三四次之後至少每年一次的電腦斷層追蹤所需要負擔的游離
輻射照射與顯影劑暴露的風險
有時後我自己想一想
如果外科醫師可以控制傳統手術的風險在3-5%以下, 手術時間手術風險手術失血與輸血
術後照護與恢復都照著還不錯的恢復行程在手術後重拾健康, 術後追蹤與治療幾乎可以不用
那麼我們追求手術風險手術時間手術失血量輸血量可能少一點,手術恢復快一點可是要持續使用
電腦斷層追蹤一輩子的支架治療這樣攤在桌子上讓病人及病人家屬好好想一想來選擇
那真有得好選了...........
對我而言, 肚皮不留疤的支架治療真的是蠻酷的
可是我真的不願意接下來可能超過十次的二十次的電腦斷層追蹤
如果我活得夠久的話
....

最近很遺憾的在腹主動脈支架植入的病例中出現了大腸壞死的病例
病人好幾年前因為大腸癌在術前的電腦斷層檢查中無意中發現有顆四公分左右的腹主動脈瘤
一直到大腸癌開完左前位大腸切除後又追蹤了超過五年
慢慢發現腹主動脈瘤變得超過六公分了
主動脈支架從原本要自費四五十萬元到健保政策今年中大轉彎決定給付這個昂貴材料
病人高興的住院接受這個簡單的腹主動脈支架手術

手術在兩個小時內迅速的完成沒有支架內漏
病人術後卻發生麻痺性腸阻塞好不容易在一個禮拜後慢慢恢復正常排氣與排便
肚子的脹器完全消除
不料病人才吃了兩餐稀飯後又立刻發生肚子漲痛無法消化的狀態
我們追蹤了兩天
隨著病人的尿液減少呼吸加速
我決定再做一個電腦斷層攝影看看肚子內主動脈以及大腸小腸有無任何缺血或者腸阻塞的狀況
支架內完全沒滲漏

可是短短兩天腫脹的肚子明顯發現病人的左側大腸有腸壁氣體疑似大腸壞死

雖然動脈血氧沒有酸中毒的現象
我還是找來大腸直腸外科值班主治醫師決定立刻剖腹探查
果然
一開刀進去整個病人大腸癌手術後殘留下的乙狀結腸以及直腸都壞死了
只好將死掉的大腸切除做個人工肛門
慢慢的等待恢復半年後再將人工肛門移除

家屬很不敢置信這樣的結果
其實我們也很納悶
原先以為做過左側大腸切除後的患者應該更可以忍受下腸繫膜動脈被主動脈支架蓋住
影響其供應殘餘左側大腸的不良效果
更何況有些積極的大腸外科醫師在大腸癌手術時早就將下腸繫膜動脈做高位結紮
順便清除附近的淋巴結了
那麼影響更少了
我回顧病人支架後的片子
只發現病人的上腸繫膜動脈有些鈣化斑塊不至於造成上腸繫膜動脈狹窄影響側支循環
主動脈支架的兩側髂骨枝也沒有影響左右兩側的內髂動脈開口
我懷疑病人是否因為之前的大腸癌手術造成術後腸阻塞
大腸漲大超過了側支循環可以供應的動脈含氧血的極限
拖了兩天就變得這麼厲害了

看來還要再找找文獻
看看別人是否有類似經驗
也看看是否別的醫師有更好的解釋
對於即使一切順利的主動脈支架
還是要謹慎計畫及嚴格追蹤

大誤會: 腹主動脈瘤要多大才要處理????

腹主動脈瘤
從四點一公分短短兩年進展到5.9公分
我建議病患早一點做腹主動脈瘤支架手術
卻不幸遭到病患白眼
拿出收集的兩個剪報
一個是八十多歲老公公腹主動脈瘤大到9.5公分
經過厲害的" 心臟內科" 醫師診斷治療一下子就沒事出院了
一個是快九十歲的老翁
經過家屬原先的放棄急救到轉到厲害的 幾十公里遠的區域教學醫院一下子就將已經破裂的
腹主動脈瘤短短兩個小時
修補起來了
讓喪事變成喜事

我的病人非常高興的告訴我
你看
人家大到9.5公分的動脈瘤活到80多歲
即使有問題快要死掉的才送到醫院也是弄一下就好了
甚至破裂的腹主動脈瘤也可以簡單的救起來.......

我聽得一片傻眼
不知道跟坐在旁邊仔細觀察病人眉飛色舞口沫橫飛
醫師卻眉頭深鎖一臉苦笑的狀況
搞不清楚到底發生了什麼事的外國醫學生怎麼解釋...

是媒體誤人
還是醫師廣告得振振有詞說話有風的同時
忘了提醒全國民眾
那是特例僥倖
那不是應該有的健康就醫態度

我坐在門診
看著洋洋得意的病人
心裡有一拖拉庫的醫學統計數據可以背給他聽
也可以跟他們講我們自己同仁父親因為聽信一位不知道哪裡的放射科醫師的說法
五六公分的動脈瘤擔心什麼
他們常常看到七八公分甚至十公分的動脈瘤都沒事了
卻在診斷後不到一年
死於腹主動脈瘤破裂來不及送到醫院緊急手術搶救...

大多數民眾認為醫師宣佈應該考慮手術處理了
表示還有一些時間可以考慮考慮
等到不舒服了
再來認真考慮還來得及
卻忘記
大多數外科醫師所說的手術適應症可是研究統計千錘百鍊的結果
可不是純粹為了多賺病人一點錢的想法而已
光是要將腹主動脈瘤手術的標準從5.5公分下降到5.0公分血管外科醫學界已經吵翻天了
可是民眾怎麼知道一個5.5至6.0公分的腹主動脈瘤一年破裂的機率已經超過手術的風險了
更遠遠超過腹主動脈瘤支架的危險

生命真的需要這樣冒險嗎???
個人觀點不同吧
隨著年紀與家庭經濟也大有不同吧..
我告訴外國學生我的猜測
他用力的點一點頭聳聳肩一副很了的樣子
哈...

好厲害的氣球....

受邀到外傷科講臨床上遮斷性氣球的運用
意外在網路上搜尋到這篇嘉基甘醫師的文章
大抵上
甘醫師使用手術中
從股動脈插進去的遮蔽氣球到病人的胸主動脈成功的拯救運送途中休克
必須一邊心臟按摩一邊開刀的腹主動脈破裂的患者
還將自己的經驗投稿到美國急救醫學雜誌
為台灣增光


主動脈氣球運用在腹主動脈瘤破裂我們醫院從2007年就有類似經驗
當初我想像的是如果從股動脈插進氣球的好處是
我們可以在同一個手術無菌範圍內操作
不需先行從病人的左手肱骨動脈放進氣球導管
壞處是我們打開主動脈瘤會看到氣球導管橫在中間
有一點影響手術的縫合動作

所以當初我設計還是從左手擺氣球
其實擺氣球對於整個手術所花的時間非常少
只要正確找出血管
透過較硬的導線可以順利的將氣球導管放到病人的橫隔下腹主動脈
您可以發現原本跳動的非常厲害的腹主動脈瘤馬上消風不動了變軟了
那麼就可以立即鋪設無菌單下刀開始開腹進去作主動脈的修補與人工血管置換手術

甘醫師強調這個設計的好處是可以用食道超音波導引
當然指的是將導管放入胸主動脈中
比起我們手術正式開始前以X光透視屏
定位在腎動脈附近的位置
當然影響的範圍大一些
這不是我們樂見的
可是從甘醫師的報告看來我們的擔心似乎是多餘的

這個技術
我馬上運用在昨天又是X  濟轉來的腹主動脈瘤破裂的病人身上
糗的是我以為可以順利不需要任何的X光設備就可以送氣球導管到胸主動脈上
卻因為主動脈瘤太大太彎曲造成氣球在主動脈瘤內打折
只好請流動護士以及幫忙開刀的住院醫師推來笨重的X光機才能順利完成

雖然手術前置作業麻煩多了麻煩
可是對於用最少的傷害處理這種年紀大狀況差的腹主動脈瘤破裂患者手術
似乎也算符合低侵犯性手術的潮流
病人省掉胸口的一條大傷口
得到一樣的效果
希望有助於他的恢復也省掉可能肺炎肋膜積血的風險
真是不錯.....

腹主動脈瘤破裂使用腹主動脈瘤支架治療可行嗎???

聽到去台北振興醫院的學弟跟我講的一個病例
在台北被大家議論紛紛
引以為茶餘飯後的話題
我趕緊查了一下網路
嗯, 查了三個新聞摘要
大抵如下
　彰化縣一名中年男子因為腹主動脈瘤破裂，半夜被緊急轉送X基醫院治療，醫師緊急採行血管支架置放手術，讓男子撿回一命。X基說，動脈瘤手術死亡率達五十至九十％，危險性高，這是中部地區醫療機構第一個成功案例。X基血管外科醫師趙X光說，高血壓、高血脂、高膽固醇是罹患腹主動脈瘤的高危險群，患者要特別小心。
　X基醫院表示，三十六歲的王姓男子，半夜腹痛由家屬送彰化X傳醫院急診，被診斷出是腹主動脈瘤破裂，X傳醫院醫師建議立即手術治療，家屬將病患轉至彰化X基醫院，X基重照胸部電腦斷層，確認是「腹主動脈瘤破裂」，緊急施行腹主動脈血管支架置放手術，穩住了王姓男子的心命跡象。
　X基心臟血管外科主任趙X光醫師指出，一般腹主動脈瘤破裂後，採用傳統血管置換手術的死亡率，大約有五成到九成的死亡率，是一項極度危險的手術，因此經與家屬討論後，放棄動大刀，改採「腹主動脈血管支架置放手術」。而這項手術的腹主動脈支架相當昂貴，一套就要五、六十萬元，等到台北送支架到後，會同影像部在 X光下進行，順利救回這名男子的性命，成為中部地區這種手術成功首例。
　趙X光說，腹部主動脈瘤沒有症狀，通常是因為腹部超音波或電腦斷層時意外檢查出來，而有高血壓、高血脂、高膽固醇是罹患腹主動脈瘤的高危險群，要特別小心。
     X基醫院9日發表中部地區首例腹主動脈血管支架置放手術，受惠者是1位36歲年輕男子，他熬過6個小時等待支架送抵醫院才能動刀的煎熬，避開傳統高風險性的手術，及時挽回一命。
這位有高血壓病史的男病患，於2月17日凌晨2時許，因腹部如結石般疼痛到醫院治療，醫師進行電腦斷層掃描診斷出患者是腹主動脈瘤破裂，必須立即開刀，否則性命難保。
腹主動脈瘤破裂，如果採用傳統血管置換手術治療，風險極高，死亡率介於50％至90％，家屬焦慮、猶豫，經與醫師討論後，決定採取新式手術法，惟必須承擔等待支架從台北運送到彰化的時間風險，運送期間病患血壓萬一再升高、血管再破裂，死亡風險相對提高。
X基心臟血管外科主任趙X光說，人工血管支架成本高昂，當時X基沒有存貨，得向台北訂貨，等待貨到前，他壓力很大，家屬更如坐針氈，所幸擔心的事沒有發生。
趙X光表示，腹主動脈瘤9成以上與高血壓有關，也有部分是因糖尿病、高血脂等慢性疾病或老化等因素所致，動脈血管內膜產生硬化，血管壁變脆弱，又因血流壓力發生吹氣球般膨脹、變形，產生病變的部位就是動脈瘤，當動脈瘤繼續膨脹到極限時隨時會破裂，導致體內瞬間大出血而死亡。
趙X光指出，手術是治療動脈瘤破裂必要手段，傳統腹主動脈瘤手術需將腹部切開一個25到30公分長的傷口，找出腹主動脈再置換人工血管，手術時間長、出血量大，新式手術傷口小、出血量小，缺點是醫療費用嚇人。
昨天，病患返院回診，家人送上花束感謝趙X光替病患進行這項手術。

一名36岁王姓男性病患于2月17日凌晨2时，由于腹痛由家属送至彰化X传医院急诊治疗，诊断为腹主动脉瘤破裂，X传医院医师建议立即手术治疗，家属讨论后病患转至彰化X基医院。   病患到院时血压稳定，由于外片不清楚，于是重照胸部计算机断层，确定诊断为腹主动脉瘤破裂. 经紧急施行腹主动脉血管支架置放手术，手术过程顺利，病人于3月03日出院；这是中部地区第一个因腹主动脉瘤破裂经紧急施行腹主动脉血管支架置放手术的案例，也提升彰化X基医院的医疗团队的水平及质量。   .收治病患的X基医院心脏血管外科主任赵X光医师表示，一般腹主动脉瘤破裂传统血管置换手术之死亡率大约 50- 90%，乃极度危险之手术，经与家属详细讨论解释后，决定接受腹主动脉血管支架置放手术，并且立即联络影像医院部部长李国维医师支持场地及人力，因腹主动脉血管支架只有台北有货，因此病人先入加护病房严格控制血压。   彰基影像医院部部长李X维医师表示，腹主动脉血管支架置放手术需于X光之下进行，因此接受到此一病例后，立即安排场地、仪器与人力，配合此一手术。   隔日早上9时许，病人送至放射部血管摄影室置放腹主动脉血管支架，整个手术过程顺利，术后病人转至加护病房，病人于3月03日出院。王先生表示，目前在家修养，每日依照医师服药、疗养，现已体力已慢慢恢复。   彰化X基医院医疗长陈X俐表示，彰基以完整善的医疗体系为基础、病人为中心，为国人提供优质医疗照护服务，此一病例在心脏外科与影像医院部的合作下完成手术任务，并且是中部地区第一个因腹主动脉瘤破裂经紧急施行腹主动脉血管支架置放手术的案例，不但展现出中部地区的医疗水平，相信彰化X基医院的医疗团队合作的医疗照护质量也将更受肯定。

說他在台北引為討論的話題
是因為他們自以為是中部第一例
讓人家覺得有坐井觀天的感覺
台中中國中山早幾年前就開始腹主動脈瘤支架手術
目前兩家醫院的病例數已經累積得非常多也非常快
操作的醫師也都拿到心胸外學會的操作執照
早就是一個習以為常的手術了
我們倒是沒有發表記者會說是中區第一例

我想起前一陣子的新聞屏東地區以葉克膜救回心肌炎的小病童
醫師一得意一不小心就冒出這是台灣第一例
哈, 實在很不妥

大家探討的是
是甚麼樣的醫師敢把破裂的腹主動脈瘤掛急診的病人在加護病房擺了六個多鐘頭
並不是說破裂的腹主動脈瘤不能做支架手術
可是那要有經驗的速度快的有常備貨料的醫院
否則時間拖得越久
病人很快脹大的後腹腔血腫絕對會讓病人必須面對因為後腹腔血腫的種種後遺症
您會發現病人從17號入院到了3號才能出院
出院記者會還要坐輪椅彎著腰
這恐怕有些問題尚待解決
正常手術病人也不會這麼難出院
正常我們做主動脈支架的病人三天兩夜就可以出院了

另外
大家擔心為甚麼36歲的年紀會有破裂的腹主動脈瘤
是感染型的還是單純的腹主動脈瘤
雖然我有28歲大顆的腹主動脈瘤手術的經驗
可是因為考慮腹主動脈瘤支架的不確定性以及年紀輕者的主動脈還有後續的變化
我們考慮病人手術的風險遠低於高齡者
手術的結果也比較理想
就主動放棄給病人這個建議了

不管如何
腹主動脈瘤破裂竟然用主動脈支架治療成功
的確值得慶祝
更顯出這個新技術的確可以也運用在緊急狀況
是非常令人興奮的
希望病人的主動脈支架可以順順利利的撐過許多年...

腹主動脈瘤破裂---- 非常危險可是還是有救活的機會

腹主動脈瘤破裂 大林慈濟醫師鬼門關搶人

分類：醫療保健美容資訊

2007/11/13 23:36

腹主動脈瘤破裂 大林慈濟醫師鬼門關搶人

【中央社╱嘉義縣十三日電】 2007.11.13 07:27 pm

真是生死一瞬間！大林慈濟醫院有一名腹主動脈瘤患者，在開刀前，腹主動脈瘤已經破裂，在存活率幾乎近於零的情況下，由醫師把寶貴的生命搶救回來，創下台灣臨床醫學上的罕見紀錄。　 大林慈濟醫院表示，這名六十多歲的男性患者，於一年半前在雲林某家醫院檢查時，發現腹部有五公分左右的主動脈瘤，儘管醫師勸他趕緊做手術切除，並置換人工血管，但因這病患對於開刀一直存有恐懼感，只定期回到醫院追蹤，結果差一點釀成大禍。 這名患者在前幾天吃過晚飯後，突然覺得肚子痛，慢慢地形成劇烈的疼痛，直到隔天凌晨二時因疼痛難耐送到大林慈濟醫院急診室求醫，經過檢查發現，他的腹主動脈瘤已長到八公分大，而且左骼動脈瘤已經破裂。 大林慈濟醫院心臟外科醫師陳偉華指出，當時病人的血腫侷限在後腹腔，收縮壓約一百九十毫米汞柱，但一轉眼的工夫，病人的血壓降到只有五十毫米汞柱，並且喪失意識，於是立刻送開刀房緊急手術。 陳偉華表示，腹主動脈瘤在臨床上一旦發生破裂，死亡率幾乎高達百分之百，而且腹主動脈瘤每增大零點五公分，破裂的機率就增加百分之十；如果在破裂之前開刀切除，手術風險只有百分之十，但如果是在腹腔中破掉之後再開刀，就幾乎沒有存活的機會。 由於醫師在手術前，觀察到病人的肚子越變越大，因此懷疑腹腔血液填塞，在預測主動脈瘤可能完全破裂的情況下，為了增加一線生機，於是由心臟外科團隊先做股動脈的體外循環，再打開腹腔做急救。 陳偉華指出，由於這時候，每一秒鐘都是存活的關鍵，當病人的腹腔打開後，醫療團隊緊急夾住腹主動脈瘤近端處，打開腹主動脈瘤，再把兩側骼動脈用替代氣球導管的導尿管擋住，然後再執行腹主動脈瘤置換手術。 在手術過程中，病人的血壓只剩下二、三十毫米汞柱，命在旦夕，醫療團隊利用體外循環機把失血儘可能回收，避免病人大量輸血，並讓急救速度更快些，最後病人奇蹟式地活了下來，並在手術後第三天拔除氣管插管。 院方表示，這次的緊急任務，除了醫療團隊手術速度夠快之外，病人的福氣也夠大，竟能在動脈瘤完全破裂的情況下，活了過來，在台灣的臨床醫學上，實在相當罕見。 陳偉華指出，腹腫動脈瘤過去大多是病患或醫師摸到腹部有會跳動的腫瘤，或是在患者腸胃道出現不適時，前往醫院做檢查時被「意外發現」；目前透過腹部斷層掃描、腹部超音波可以及早發現；而在國外更有腹主動脈瘤超音波篩檢，但目前台灣並沒有這樣的公衛活動。 由於腹主動脈瘤產生的原因和血管結構老化、結締組織疾病、高血壓，以及抽菸、感染有關，七十歲以上的老人族群，大約有一、兩成的患者會有這方面的困擾，盛行率相當高，未來如果能有相關的篩檢，對老人的健康會更有保障。 院方表示，隨著手術及麻醉的進步，傳統的剖腹式腹主動脈流置換，以及這兩年各大醫院大力宣傳的血管內支架置放術，手術成功率都高達九成，因此腹主動脈瘤手術的適應症，也有從五點五公分縮小至五公分的趨勢。 主治醫師強調，隨著腹主動脈瘤的增大，對生命的威脅也變大，建議還是及早切除為宜，因此呼籲患者要勇於面對治療，以免造成遺憾。 【2007/11/13 中央社】 看完上面的報導, 真的佩服大林慈濟的手術成果, 其實腹主動脈瘤破裂還是非常有機會送到醫院急診, 可是手術的風險就比還沒有破裂的腹主動脈瘤大得非常多 裡面提到以體外循環讓病患可以忍受打開腹腔時的瞬間大出血的狀況,並以機器維持一定的血壓又可以回收病人流出來血液以及使用導尿管來代替兩側髂動脈的動脈夾的主意都非常酷, 病患能從鬼門關前被拉回來真是非常幸運, 也是醫療團隊的大成功     文中提到的主動脈支架手術國外已經有零星成功的個案, 拿來治療這種緊急的病患, 相信國內很快就會有人報告成功案例, 只要遇到有經驗的醫師, 以主動脈支架來處理腹主動脈瘤破裂, 不見得不可能      我們醫院一般以胸主動脈夾或主動脈汽球來作近端主動脈的控制來處理這類危急的患者, 可以有效免除體外循環的需要性; 再搭配所謂細胞回收系統, cell saver, 也是可以有效回收病人開刀時流出來的血液, 亞東醫院則報告以尿管作近端腹主動脈的控制, 也是大成功... 種種的方法都在提高這個高死亡率的手術成功率      所以, 腹主動脈破裂, 只要送得快, 診斷快, 外科醫師動作快, 處置對加上設備齊全, 未來十年一定可以大大減少這個疾病的死亡率的.       PS: 感謝自己平常有在看醫學雜誌, 也感謝這麼多的前輩發明這麼酷的手術方法, 我們這個月順利地使用主動脈遮蔽氣球導管由股動脈放至腹主動脈瘤根部成功阻斷主動脈的血流完成細菌性腹主動脈瘤破裂的困難手術; 如此使得病人免於手術前必須在左側胸腔開一個大傷口將胸主動脈夾住, 實在非常方便...., 兩邊的髂動脈則以平常通血管的氣球導管作阻斷, 輕輕鬆鬆完成手術, 哈哈哈....." 沒有時間唸書至少也要多看新聞...."                     970419 嘿嘿嘿, 又一個非常難處理的case被我們處理成功了, 病人也是腹主動脈瘤破裂, 動脈瘤的頸部非常短, 按照以前總醫師開刀的經驗, 一不小心可能病人一開進去還沒看到主動脈就破裂死亡了, 所以我們在病人麻醉後從病人手上的動脈擺入主動脈遮斷氣球防止開刀進去氣球會妨礙我們開刀,結果大成功, 出血少, 手術又簡單, 整個動脈瘤變成軟趴趴的一顆小球, 非常容易處理, 又容易縫合, 哈哈哈.....    奇蹟的是病人的腎臟動脈有被我們遮斷掉, 竟然沒有出現急性腎衰竭, 看到手術後黃金色的小便每小時出來100-200cc. 真是令人感動呀.......