加護病房的睡美人....

連續開三個主動脈剝離
都產生嚴重的急性肺傷害
或者說是急性成人呼吸窘迫症
一個病人很明顯的原因是因為開刀前
就發生心率過緩最後幾乎停止緊急體外循環的變化
一個病人則有手術前的心包膜填塞與休克
也是緊急打開胸骨減壓迅速體外循環開刀才有幸完成手術
最後一個病人則是奇怪的甚麼事都沒發生
只是合併右側腎臟癌及缺血性膽囊炎及一小段上腸繫膜動脈阻塞小腸沒有壞死

三個病人都是手術後在加護病房必須使用100%氧氣
才能勉強讓血氧濃度保持在還可以接受的下限
三個病人都被我用麻醉劑量的靜脈麻醉藥物做深度麻醉及全身肌肉麻痺
防止他們跟機器對抗反而無法有效增加氧氣

最老的阿婆反而在五天後迅速拔管, 做了三天的睡美人
總算完成彰化縣長台中市衛生局長交付的使命
在健保定額幾付試算還沒虧錢之前讓他迅速出院

最年輕的則反覆出現右側肺塌陷
我們動用了新式的電動拍痰背心
竟然在使用氧氣太高無法做氣管鏡抽痰的情況下將痰拍鬆抽出來了那個塌陷的肺葉總算打開
可是還是反反覆覆
睡了兩個禮拜了
氧氣濃度總算調降到40%
可是只要我們將麻藥調降下來
他馬上劇烈咬管躁動不安
沒幾個小時就咬段一支堅固的氣管內管
令人驚訝
所以只好馬上繼續讓他當睡美人
等到肺臟一切轉好
才讓他醒過來
家屬每天都在問說她可愛的小孩甚麼時候我們可以讓她睜開眼
讓她們跟他溝通打氣

第三個病例比較特殊
他剛開完刀氧氣只使用40%
因為出血心輸量不足( 體重高達105公斤, 必須至少每分鐘心臟打出6公升的血液才足夠)
我們強力灌水
增加心臟充填血量
病人在開刀過程中一直沒尿
似乎出現了灌流不良症候群
雖然開刀很快
也很快讓病人心臟跳回來
可是還是發生了急性腎臟衰竭必須在術後第二天半夜開始洗腎
肺臟就這樣慢慢積水起來
病人的氧氣在手術後第三天早上開始必須使用至100%

總算經過洗腎了一周
病人的腎臟救回來了
小便狂出
肺臟也開始沒有水腫
氧氣濃度也調低到40%
我試著讓病人轉醒
可是一樣躁動不安
您可以想像一個100多公斤的壯漢
可以將三個加護病房護士踹倒在地的恐怖畫面
當然一但確定病人頭腦清楚
馬上下一秒鐘就被值班醫師麻醉了

沒想到拔管沒有成功過沒幾天
病人開始出現膿痰
肺臟感染開始出現
很快的病人的氧氣又需要到100%
天呀,
就在家屬滿心期待的提了一堆水果禮盒請加護病房護士與外科門診護士分享的幾天後
病人馬上又陷入危機
總算感染科的總醫師動作很快
馬上確定病人的痰中細菌感染的類型
馬上更改第三代的抗生素
三天過去
我又看到病人眼睛一眨一眨的看著我
咦
原來氧氣又可以調低到40%啦
病人再度從兩個禮拜的連續睡夢中被喚醒
準備開始自己呼吸咳痰配合復建運動
準備拔管離開加護病房了


喔
還好十年前我們從台大引進的這種靜脈注射麻醉藥物
將麻醉科的技巧使用在這類嚴重肺部感染或急性傷害的病人
讓這些危急的病人安然度過危險期
我記得很清楚
有病人食道癌開刀後
足足睡了四十多天才讓他轉醒
完全忘記期間的痛苦換藥清創支氣管鏡抽痰拍痰等等痛苦的經歷
他拔管後第一次自己呼吸咳嗽吃飯時, 他的媽媽興奮不已的臉上表情
我現在還記得

所以
當個加護病房的睡美人
在嚴重急性肺傷害的患者是必要措施
這減少許多呼吸器造成的氣胸及照料上的痛苦不便
也很少因為這樣將病人長時間延長麻醉
病人就醒不過來了
放心吧, 許多睡美人們的家屬....
我們很樂意在病人的肺部問題轉好時
當個吻醒睡美人的白馬王子
那時候代表肺部問題及身體多個器官醫療調理的成功
每甚麼事比看著這些困難病例好好的離開加護病房來得快樂的.....

後記: 三個病人全部安然轉離加護病房
          沒有任何肺部後遺症
         全部一副睡得很足養得很好精神飽滿的樣子
          真是奇怪
         這類的幫浦肺的臨床奇特表現
         的確值得我們花些心思去統計去研究去思考
         好好的寫幾篇論文紀念一下....

急性主動脈剝離休克急救20分鐘, 開刀還有救嗎???

這個患者因為假日突然背部疼痛, 來到我們醫院急診室, 也是因為病人太客氣了, 只要求打了一針止痛劑, 不痛了就要求出院了
半夜, 背部疼痛再次讓他輾轉難眠, 另外還有胸悶喘不過氣的情形, 家屬不放心還是帶他再來一次急診室, 對於這種同樣症狀來急診室兩次的患者, 急診室主任可是繃緊神經堅持做完全套檢查才行放人, 就在剛做完電腦斷層時病人就失去意識沒有血壓心跳緊急送回急救區插管急救, 人工按壓了許久, 改回機器按壓, 電腦斷層發現這個胸痛胸悶的情況完全是由於急性甲型主動脈剝離合併心包膜填塞造成
神奇的是機器按壓了20分鐘後發現病人已有自發性心臟博動, 雖然病人瞳孔放大, 意識完全喪失, 還是緊急聯絡外科馬上急送開刀房開刀, 開心手術醫師考慮可能於麻醉中隨時心臟再度停止, 馬上裝上體外循環機器, 才開始鋸開胸骨, 手術順利的於四個小時後結束, 沒有出血的問題, 腎臟功能也順利保住,只是所有人都懷疑這個病人會不會變成植物人....
保持恰當的血壓與心臟輸出功率, 病人竟然於術後6小時就完全甦醒, 雖然非常不合作的與插管以及呼吸器抗爭,還是順利的成功轉出加護病房.....
到現在, 我們還是奇怪, 以前急救很久的病人醫師時常擔心害怕病人不會甦醒最後變成植物人,造成家屬的沉重負擔,  往往勸家屬不用太積極搶救, 這個患者還好有家屬的堅持搶救, 否則今天這樣的醫療奇蹟就不會發生了
我得到幾個教訓
1. 急救的快速與適當與否以及與整個急救過程的血壓與心臟輸出量以及輸液的掌握, 決定急救的結果, 與急救的時間無關, 我們有急救兩個小時患者才恢復正常心臟功能, 現在已經正常的在念小學了的奇蹟
2. 手術的正確決定與手術醫師的冷靜正確處理, 先不要事先擔心目前無法確定的事情, 將目前的事做到最好, 才不會讓患者處於上下交迫的窘境
3. 讓這類病人死亡的原因第一是急救的效度與器官衰竭的嚴重度與休克的時間; 另一個最常見的原因卻是出血, 只有仔細的縫合與止血才有辦法讓患者脫離這個高風險手術死亡魔咒外科醫師一定要完成的任務

現在我們就懷著虔誠的心希望病人度過休克的危險期順利的甦醒順利的拔管最後出院吧




ps:  病人終於在術後三個禮拜出院囉, 哈哈哈.........快樂的一個月........

腹主動脈瘤破裂---- 非常危險可是還是有救活的機會

腹主動脈瘤破裂 大林慈濟醫師鬼門關搶人

分類：醫療保健美容資訊

2007/11/13 23:36

腹主動脈瘤破裂 大林慈濟醫師鬼門關搶人

【中央社╱嘉義縣十三日電】 2007.11.13 07:27 pm

真是生死一瞬間！大林慈濟醫院有一名腹主動脈瘤患者，在開刀前，腹主動脈瘤已經破裂，在存活率幾乎近於零的情況下，由醫師把寶貴的生命搶救回來，創下台灣臨床醫學上的罕見紀錄。　 大林慈濟醫院表示，這名六十多歲的男性患者，於一年半前在雲林某家醫院檢查時，發現腹部有五公分左右的主動脈瘤，儘管醫師勸他趕緊做手術切除，並置換人工血管，但因這病患對於開刀一直存有恐懼感，只定期回到醫院追蹤，結果差一點釀成大禍。 這名患者在前幾天吃過晚飯後，突然覺得肚子痛，慢慢地形成劇烈的疼痛，直到隔天凌晨二時因疼痛難耐送到大林慈濟醫院急診室求醫，經過檢查發現，他的腹主動脈瘤已長到八公分大，而且左骼動脈瘤已經破裂。 大林慈濟醫院心臟外科醫師陳偉華指出，當時病人的血腫侷限在後腹腔，收縮壓約一百九十毫米汞柱，但一轉眼的工夫，病人的血壓降到只有五十毫米汞柱，並且喪失意識，於是立刻送開刀房緊急手術。 陳偉華表示，腹主動脈瘤在臨床上一旦發生破裂，死亡率幾乎高達百分之百，而且腹主動脈瘤每增大零點五公分，破裂的機率就增加百分之十；如果在破裂之前開刀切除，手術風險只有百分之十，但如果是在腹腔中破掉之後再開刀，就幾乎沒有存活的機會。 由於醫師在手術前，觀察到病人的肚子越變越大，因此懷疑腹腔血液填塞，在預測主動脈瘤可能完全破裂的情況下，為了增加一線生機，於是由心臟外科團隊先做股動脈的體外循環，再打開腹腔做急救。 陳偉華指出，由於這時候，每一秒鐘都是存活的關鍵，當病人的腹腔打開後，醫療團隊緊急夾住腹主動脈瘤近端處，打開腹主動脈瘤，再把兩側骼動脈用替代氣球導管的導尿管擋住，然後再執行腹主動脈瘤置換手術。 在手術過程中，病人的血壓只剩下二、三十毫米汞柱，命在旦夕，醫療團隊利用體外循環機把失血儘可能回收，避免病人大量輸血，並讓急救速度更快些，最後病人奇蹟式地活了下來，並在手術後第三天拔除氣管插管。 院方表示，這次的緊急任務，除了醫療團隊手術速度夠快之外，病人的福氣也夠大，竟能在動脈瘤完全破裂的情況下，活了過來，在台灣的臨床醫學上，實在相當罕見。 陳偉華指出，腹腫動脈瘤過去大多是病患或醫師摸到腹部有會跳動的腫瘤，或是在患者腸胃道出現不適時，前往醫院做檢查時被「意外發現」；目前透過腹部斷層掃描、腹部超音波可以及早發現；而在國外更有腹主動脈瘤超音波篩檢，但目前台灣並沒有這樣的公衛活動。 由於腹主動脈瘤產生的原因和血管結構老化、結締組織疾病、高血壓，以及抽菸、感染有關，七十歲以上的老人族群，大約有一、兩成的患者會有這方面的困擾，盛行率相當高，未來如果能有相關的篩檢，對老人的健康會更有保障。 院方表示，隨著手術及麻醉的進步，傳統的剖腹式腹主動脈流置換，以及這兩年各大醫院大力宣傳的血管內支架置放術，手術成功率都高達九成，因此腹主動脈瘤手術的適應症，也有從五點五公分縮小至五公分的趨勢。 主治醫師強調，隨著腹主動脈瘤的增大，對生命的威脅也變大，建議還是及早切除為宜，因此呼籲患者要勇於面對治療，以免造成遺憾。 【2007/11/13 中央社】 看完上面的報導, 真的佩服大林慈濟的手術成果, 其實腹主動脈瘤破裂還是非常有機會送到醫院急診, 可是手術的風險就比還沒有破裂的腹主動脈瘤大得非常多 裡面提到以體外循環讓病患可以忍受打開腹腔時的瞬間大出血的狀況,並以機器維持一定的血壓又可以回收病人流出來血液以及使用導尿管來代替兩側髂動脈的動脈夾的主意都非常酷, 病患能從鬼門關前被拉回來真是非常幸運, 也是醫療團隊的大成功     文中提到的主動脈支架手術國外已經有零星成功的個案, 拿來治療這種緊急的病患, 相信國內很快就會有人報告成功案例, 只要遇到有經驗的醫師, 以主動脈支架來處理腹主動脈瘤破裂, 不見得不可能      我們醫院一般以胸主動脈夾或主動脈汽球來作近端主動脈的控制來處理這類危急的患者, 可以有效免除體外循環的需要性; 再搭配所謂細胞回收系統, cell saver, 也是可以有效回收病人開刀時流出來的血液, 亞東醫院則報告以尿管作近端腹主動脈的控制, 也是大成功... 種種的方法都在提高這個高死亡率的手術成功率      所以, 腹主動脈破裂, 只要送得快, 診斷快, 外科醫師動作快, 處置對加上設備齊全, 未來十年一定可以大大減少這個疾病的死亡率的.       PS: 感謝自己平常有在看醫學雜誌, 也感謝這麼多的前輩發明這麼酷的手術方法, 我們這個月順利地使用主動脈遮蔽氣球導管由股動脈放至腹主動脈瘤根部成功阻斷主動脈的血流完成細菌性腹主動脈瘤破裂的困難手術; 如此使得病人免於手術前必須在左側胸腔開一個大傷口將胸主動脈夾住, 實在非常方便...., 兩邊的髂動脈則以平常通血管的氣球導管作阻斷, 輕輕鬆鬆完成手術, 哈哈哈....." 沒有時間唸書至少也要多看新聞...."                     970419 嘿嘿嘿, 又一個非常難處理的case被我們處理成功了, 病人也是腹主動脈瘤破裂, 動脈瘤的頸部非常短, 按照以前總醫師開刀的經驗, 一不小心可能病人一開進去還沒看到主動脈就破裂死亡了, 所以我們在病人麻醉後從病人手上的動脈擺入主動脈遮斷氣球防止開刀進去氣球會妨礙我們開刀,結果大成功, 出血少, 手術又簡單, 整個動脈瘤變成軟趴趴的一顆小球, 非常容易處理, 又容易縫合, 哈哈哈.....    奇蹟的是病人的腎臟動脈有被我們遮斷掉, 竟然沒有出現急性腎衰竭, 看到手術後黃金色的小便每小時出來100-200cc. 真是令人感動呀.......