加護病房的睡美人....

連續開三個主動脈剝離
都產生嚴重的急性肺傷害
或者說是急性成人呼吸窘迫症
一個病人很明顯的原因是因為開刀前
就發生心率過緩最後幾乎停止緊急體外循環的變化
一個病人則有手術前的心包膜填塞與休克
也是緊急打開胸骨減壓迅速體外循環開刀才有幸完成手術
最後一個病人則是奇怪的甚麼事都沒發生
只是合併右側腎臟癌及缺血性膽囊炎及一小段上腸繫膜動脈阻塞小腸沒有壞死

三個病人都是手術後在加護病房必須使用100%氧氣
才能勉強讓血氧濃度保持在還可以接受的下限
三個病人都被我用麻醉劑量的靜脈麻醉藥物做深度麻醉及全身肌肉麻痺
防止他們跟機器對抗反而無法有效增加氧氣

最老的阿婆反而在五天後迅速拔管, 做了三天的睡美人
總算完成彰化縣長台中市衛生局長交付的使命
在健保定額幾付試算還沒虧錢之前讓他迅速出院

最年輕的則反覆出現右側肺塌陷
我們動用了新式的電動拍痰背心
竟然在使用氧氣太高無法做氣管鏡抽痰的情況下將痰拍鬆抽出來了那個塌陷的肺葉總算打開
可是還是反反覆覆
睡了兩個禮拜了
氧氣濃度總算調降到40%
可是只要我們將麻藥調降下來
他馬上劇烈咬管躁動不安
沒幾個小時就咬段一支堅固的氣管內管
令人驚訝
所以只好馬上繼續讓他當睡美人
等到肺臟一切轉好
才讓他醒過來
家屬每天都在問說她可愛的小孩甚麼時候我們可以讓她睜開眼
讓她們跟他溝通打氣

第三個病例比較特殊
他剛開完刀氧氣只使用40%
因為出血心輸量不足( 體重高達105公斤, 必須至少每分鐘心臟打出6公升的血液才足夠)
我們強力灌水
增加心臟充填血量
病人在開刀過程中一直沒尿
似乎出現了灌流不良症候群
雖然開刀很快
也很快讓病人心臟跳回來
可是還是發生了急性腎臟衰竭必須在術後第二天半夜開始洗腎
肺臟就這樣慢慢積水起來
病人的氧氣在手術後第三天早上開始必須使用至100%

總算經過洗腎了一周
病人的腎臟救回來了
小便狂出
肺臟也開始沒有水腫
氧氣濃度也調低到40%
我試著讓病人轉醒
可是一樣躁動不安
您可以想像一個100多公斤的壯漢
可以將三個加護病房護士踹倒在地的恐怖畫面
當然一但確定病人頭腦清楚
馬上下一秒鐘就被值班醫師麻醉了

沒想到拔管沒有成功過沒幾天
病人開始出現膿痰
肺臟感染開始出現
很快的病人的氧氣又需要到100%
天呀,
就在家屬滿心期待的提了一堆水果禮盒請加護病房護士與外科門診護士分享的幾天後
病人馬上又陷入危機
總算感染科的總醫師動作很快
馬上確定病人的痰中細菌感染的類型
馬上更改第三代的抗生素
三天過去
我又看到病人眼睛一眨一眨的看著我
咦
原來氧氣又可以調低到40%啦
病人再度從兩個禮拜的連續睡夢中被喚醒
準備開始自己呼吸咳痰配合復建運動
準備拔管離開加護病房了


喔
還好十年前我們從台大引進的這種靜脈注射麻醉藥物
將麻醉科的技巧使用在這類嚴重肺部感染或急性傷害的病人
讓這些危急的病人安然度過危險期
我記得很清楚
有病人食道癌開刀後
足足睡了四十多天才讓他轉醒
完全忘記期間的痛苦換藥清創支氣管鏡抽痰拍痰等等痛苦的經歷
他拔管後第一次自己呼吸咳嗽吃飯時, 他的媽媽興奮不已的臉上表情
我現在還記得

所以
當個加護病房的睡美人
在嚴重急性肺傷害的患者是必要措施
這減少許多呼吸器造成的氣胸及照料上的痛苦不便
也很少因為這樣將病人長時間延長麻醉
病人就醒不過來了
放心吧, 許多睡美人們的家屬....
我們很樂意在病人的肺部問題轉好時
當個吻醒睡美人的白馬王子
那時候代表肺部問題及身體多個器官醫療調理的成功
每甚麼事比看著這些困難病例好好的離開加護病房來得快樂的.....

後記: 三個病人全部安然轉離加護病房
          沒有任何肺部後遺症
         全部一副睡得很足養得很好精神飽滿的樣子
          真是奇怪
         這類的幫浦肺的臨床奇特表現
         的確值得我們花些心思去統計去研究去思考
         好好的寫幾篇論文紀念一下....

讓你開主動脈剝離開到怕....

鈴鈴鈴...
天氣一變冷
只要值班的假日總是有各個醫院轉來的主動脈剝離來急診報到
有A型有B型
A型的二話不用說
直接請急診室30分鐘內送到開刀房
家屬一切問題都到開刀房門口見到主治醫師在發問
B型的就好一些
大多數急診室醫師會直接找心臟內科收治住院
其實出問題的B型主動脈剝離也是不少
常常急診室醫師以為B型主動脈剝離比較不會出事
多半找內科而忘了找外科看一下
常常會發生延遲診斷處理的狀況

這是這個禮拜的第三台A型主動脈剝離
偏偏值班遇到台灣冷氣流最冷的一周
這個患者是x濟醫院轉診來的病患
他們給家屬一個沒有加護病房的床位的爛理由就叫病人轉來我們醫院
真是夠了

病人重達102公斤
因為嚴重背痛胸悶以及超級高血壓
很快就在小醫院診斷出來很可能是主動脈剝離發作
病人捨卻比較近的我們醫院
請救護車送到最近辦得有聲有色的X濟大醫院
可惜
他們只做了電腦斷層片就忙不逸的飛快請病人再度登上救護車再送我們醫院急診室
氣得病人家屬覺得沒良心

病人的主動脈沒有嚴重擴大
可是整個主動脈根部已經擴大到將近五公分
負責會診的總醫師
已經警告我很可能必須開主動脈根部置換手術
理由是
他覺得看到主動脈上的裂縫就貼在右側冠狀動脈上面

我笑一笑
反正先有命送到開刀房再說吧
再來要有命可以麻醉結束沒事
我們有機會打開胸腔看到心臟走了體外循環機器
接下來才有機會談要不要做整個主動脈根部的置換手術

病人一一度過上面三次運送的風險
麻醉的風險
也做了準確的食道心臟超音波
證實有很低位的主動脈裂口靠近在主動脈瓣膜的環狀部
主動脈瓣膜也有脫垂的現象
唉
難道七晚八晚了還要動主動脈根部全部置換手術????

我很快打開胸腔
看到已經烏青腫脹的主動脈以及嚴重瘀血的右側冠狀動脈走向的心臟表面

做好體外循環的預備
我打開病人的主動脈祈禱可以簡單的解決病人主動脈剝離的難題
可惡
被烏鴉嘴的外科總醫師說對
病人的右側主動脈開口處真的裂了一個大洞
難怪右側冠狀動脈的走向一路有瘀血在心臟表面
我左看右看
決定不要當縮頭烏龜
還是第一時間做主動脈根部全部置換
以及右側冠狀動脈的繞道手術吧!
我看手術沒有十個小時搞不好下不了台

慢慢的
我仔細的縫上人工瓣膜及一體成型的人工血管
也將裂開的冠狀動脈用生物凝膠把他黏回去希望可以堪用
那麼就可以省下再取病人血管以及冠狀動脈繞道的時間
嘻
手術結束心臟跳回來
似乎沒有大流血
嗯
莫非老天爺眷顧
給我一個痛快的結束

我們一夥人
趁著病人體溫回溫的時間下來尿尿喝水打屁

希望今天八個小時內可以結束這台刀
加油加油...

92歲的主動脈剝離...

看到這個病人從別院拿過來的電腦斷層片
只要從他已經骨化的肋軟骨與嚴重鈣化狹窄的主動脈以及髂骨動脈
果然是個將近人瑞的老婆婆

我們醫院開的主動脈剝離手術是102歲的人瑞婆婆
開刀成功了
人瑞婆婆卻因為中風在手術後三天內就死亡了

所以
遇到這種已經非常老器官衰退非常厲害的老病人
我們開刀的意願就非常低
期待病人可以不開刀度過這次危機
可是看著已經漲到六公分大的粗大主動脈以及這種惡名昭彰的A型主動脈剝離
只要病人家屬有開刀的意願
即使手術結果只有兩成的成功率我們也要開進去

麻醉中做的食道心臟超音波
發現整個剝離的剝離內膜葉片幾乎完全遮住主動脈開口
看不出病人的主動脈瓣的實際情況
surprise 的是病人原來有不小的二尖瓣閉鎖不全
這讓我有些猶豫
到底要不要趁這次開刀
一起處理
另一方面也在擔心
只要開完刀病人因為心臟無力等問題造成術後死亡
我一定被所有的老師級的醫師罵到臭頭
"  越老的病人又做越簡單的手術...."
" 快進快出,  針對急性問題解決, 才是王道..."

可是心裡面另外一個聲音則正在播放著那個出名的害死許多心臟外科醫師的日本影集" 醫龍 "
不是說     " 不要讓病人帶著沒有修理好的心臟出去手術房嗎????"
這句話好像台大心臟外科住院醫師手冊還是外科加護病房手術也這麼寫...

那麼我到底要不要做呢?????

還好問題一下子就解決了
因為值班的體外循環技師還沒有到而準備插管的白班人員已經拿來我們一般開主動脈的雙腔靜脈管
算了
就插一支管吧
真的不行再從左心房做二尖瓣修補吧

手術還算順利
幸運的病人的主動脈根部被我們用厚厚的生物凝膠把他灌水泥灌得硬梆梆一副還不錯的樣子
連聽到風聲趕來的老闆都跑來鑑定認為我們只要小做就可以了
我們切掉造成這次主動脈剝離的上升主動脈
連同這次發病的主動脈內膜破洞也幸運的切掉了
手術從插管開始到縫完血管竟然只有短短兩個小時
幾乎可以讓我回家吃晚飯
喔喔喔
怎麼我們戀愛中的研究醫師有這麼厲害的手術水平
完美的完成手術
只差做一些小小的止血的工作
再加上等待病人回溫就可以出去了
而一直擔心的二尖瓣閉鎖不全的問題因為病人的肺動脈壓力不高
心臟輸出量也不錯
也就可以順理成章的省下來了

回到家中
親愛的老婆
問我今天開刀開得如何
嘻
其實真是順利
老婆的結論是
因為他花了一整天將冰箱做了一個大掃除大整理
所以家裡的氣場得到了良好的改善
所以讓我順利了一整天 ...

嗯
我像一個小孩一樣笑得眼淚直流
我原本要爭辯今天的天氣很好,  穿著硬挺的西裝褲走路上班精神很棒, 院子的紅玫瑰開得很大很漂亮...
回頭看一下前一分鐘還因為抗議菜沒味道被數落一頓現在乖乖安靜的吃飯的小孩....
嗯...

或許
或許
或許...
有一點道理吧
難怪今天一整天我的腦袋瓜清楚許多
連看門診都迅速準確
或許環境真的會影響人的心情與不明所以的運氣
不管如何我要幫自己, 病人及家屬說一聲
謝謝啦...

對主動脈剝離手術的永遠敬意

從北港分院轉來的病人
竟然是劇烈腹痛到必須打嗎啡結果做了電腦斷層檢查
意外發現是個主動脈剝離合併上腸繫膜動脈阻塞
還有一個不明的右側腎臟腫瘤在後腹腔張牙舞爪橫過整個脊椎中線

還好是總醫師稍微跟家屬講一下主動脈手術的必要性與緊急性
家屬沒做任何選擇要求就迅速同意開刀
管不到有沒有機會處理病人的上腸繫膜動脈缺血及可疑的腎臟腫瘤
我們決定先解決會馬上死人的升主動脈瘤及主動脈剝離

我才做好體外循環的準備
就發現心臟似乎就快要停掉了
心跳剩下10多下
心臟變成痛苦扭動漲大的樣子
我猜是冠狀動脈剝離或是嚴重的主動脈瓣逆流造成急性心臟衰竭
所以即使沒有心包膜填塞
心臟還是罷工馬上就要不跳了

體外循環馬上開始心臟還是漲在那裡
我趕緊放了一條左心房的引流管企圖將心臟減壓以免手術後發生厲害的急性肺傷害
強力的血流小小的直接噴向我的手術頭燈與眼鏡
唉呀, 我心裡直喊, 等一下很難離開心肺機了
沒有時間放置逆行性心臟麻痺液導管
我直接選擇夾住主動脈迅速在主動脈根部打了一整枝的氯化鉀溶液
心臟馬上無助的停止跳動
然後我迅速的打開主動脈
從冠狀動脈的開口直接灌注含有充氧血的心臟麻痺液並在心臟旁邊注射冰鹽水
讓心臟完全休息
然後現在才有時間將逆行性冠狀動脈灌注管放進冠狀靜脈竇中

哼, 今天的病人有著先天性的冠狀動脈廔管
原來右側的冠狀動脈旁邊有兩支小分支冠狀動脈沒有流向該流的心臟肌肉方向反而往肺動脈前壁鑽進去
在肺動脈前面形成一大陀像是靜脈曲張般的扭曲變形漲大的血管叢
典型的冠狀動脈廔管...
還算簡單
困難的是病人的右側冠狀動脈裡面有個縱向的大裂縫連接到病人的升主動脈
這是病人發病的地方
我預計做班氏手術另外拿一小段大腿的靜脈做右側冠狀動脈繞道

主動脈根部是明顯的漲大成一個動脈瘤
所以我必須選擇一個超級大的機械瓣膜
利用我們最近常用的Copeland 技法
我仔細的縫上這個機械瓣膜
希望等一下不會流血太厲害

左側冠狀動脈
很容易的便縫上人工血管上
我使用我們最近要發表的方法
輕易的找出縫合口上面可能的出血點
右側冠狀動脈我則選擇等心臟跳回來的時候才做
反正現在的心臟有著冠狀靜脈留過來的充氧血心臟麻痺液
我不太擔心心肌過度缺氧

做好預備
病人的體溫也順利降到18C
我現在有半個小時的時間將體外循環機關掉
全身只剩下上腔靜脈的逆行性充氧血灌注兩邊的大腦半球
雖然是半夜
我還是拜託昏昏欲睡的兩位外科值班醫師
打點精神準備做好接近主動脈弓部的主動脈置換

體外循環機停了
病人的血壓瞬間變成10mmHg 一直線
我迅速的拿掉主動脈夾
吸走主動脈內的殘存血液
哈
還好
主動脈的裂口沒有在主動脈弓部裡面
我快手快腳的縫上兩條鐵弗龍墊條
雖然站在我前面的外傷科總醫師已經進入恍神狀態
我還是很小心的做好接口縫合的準備
果然我在三十分鐘的極限時間前完成縫合血管
正式恢復全身的血流
也慢慢開始升高病人的溫度

主動脈剝離手術總是開刀的人很爽
逢完接口的時候很幹
總是流血流得一塌糊塗的居多
不是線沒拉緊就是人工血管縫得快一些出現了小小的dogear
也可能是殘存的假腔上面的針孔盡情的滲血
別看著小小的針孔
出血可以一個小時超過一千毫升

隨著回溫與心臟恢復跳動
我迅速的縫完右側冠狀動脈的繞道手術
感謝主任很早之前給我們許多的不停跳手術的訓練
在慢慢的心臟跳動下縫一個血管我根本連心肌穩定器都不需使用

心臟收縮力的恢復不像我預期的順利
我利用回溫的時間
跑到醫院一樓的紅線停車區
挪開我停了一晚的車
然後換成腳踏車回到醫院

在回到開刀房的時候心臟已經不知何時恢復了正常有力的跳動了
出血還是很厲害
至少血壓好一些我們有機會拿掉體外循環機
將病人的凝血功能矯正成正常
有些小出血點便會自動停止

停掉心肺機是另外一個挑戰
病人的肺臟功能誠如我手術一開始所預測的
發生嚴重的shock lung
當然有人將他說成pump lung
反正就是胸部X光片下沒有任何水腫變化
可是病人的氧合能力卻嚴重缺損

反正我早就習慣自己麻醉
麻醉醫師往往沒有在停掉體外循環機最關鍵的時候出現
我請盡責的麻醉護士將麻醉機上的設定改為急性呼吸窘迫症的設定模式
再加上麻護努力的擠壓ampu（ 甦醒器 )
總算病人的氧合度有了明顯的改善
體外循環機終於拿掉了

我現在有時間來對付恐怖的縫合線出血
很好
主動脈根部在Copeland's technique 以及免錢試用的cryolife 的bioglue加持下
跟以前一樣
沒有太大的出血
反而是遠端的接口
縫合線因為縫得有些急有些小出血點
我一一的加強這些地方的縫合
出血是有些進步
可是還是很厲害
我希望病人在輸完血小板以及新鮮血漿後
出血可以改善一些
我塞進大量的止血棉花
離開手術台去喝杯水並吞下一顆普拿疼
可惡
前兩天在外科聚餐喝得太high
喉嚨失聲了一天現在正在火燒般的疼痛

聯絡好泌尿科的學弟
學弟一看電腦斷層片
無法判定病人是惡名昭彰的惡性腎細胞癌還是嗜鉻細胞瘤
我猜是後者因為嗜鉻細胞癌很容易引起無法控制的高血壓
造成嚴重主動脈剝離或腦出血
學弟阿殺力的在星期天的一大早前來評估病人
我抓住時間
先打開病人的肚子
看看小腸是不是已經壞死一片
我必須切掉一大段小腸或是做腸繫膜動脈繞道手術

肚子打開了一個三十公分長的傷口
跟原先的正中胸骨切開的傷口連成一線
恐怕有六十公分長
可惡
病人的膽囊變成發炎腫脹的樣子
膽汁的色素已經有些滲透出膽囊壁一副缺血性膽囊炎的的樣子
難道我還要切掉病人的膽囊嗎????
病人的腹動脈難道也發生了問題????我心裡想

先不管膽囊了我翻出所有的腸子
病人的腸子顏色與溫度還好
腸子裡面好像有些出血般的物質
腸繫膜摸得到跳動的動脈博動
我想既然上腸繫膜動脈塞住的地方算是中段以後
塞住的長度只有兩公分左右
病人的年紀輕
有可能有豐富的側枝循環
嗯
腸繫膜動脈可能可以second look 處理即可

現在我化身為泌尿外科的助手
離開我半夜出門已經七個多小時
我們花了兩個多小時
小心翼翼的拿下病人的右側腎臟與腫瘤以及相關的後腹腔淋巴結
以及將近90%的腎上腺
看來腎細胞癌還是比較有可能
因為切開的腎上腺還是正常的淡黃色

等到泌尿科醫師輕鬆的下台
我再回過來看膽囊
嗯
一陣拉扯traction 後
膽囊內的膽汁被擠進十二指腸中
膽囊大大的消腫了
不再腫脹在那裡
嘻, 莫非膽囊有機會保留下來....

現在離病人送進開刀房已經十個小時
我出去手術室外面跟著急的家屬稍微解釋一下手術的進度
家屬聽我解說得一片迷濛
唉
算了
就是盡力把病人搶救回來吧....

我再回去手術台上
拿開浸濕一片的紗布塊與止血棉
現在病人的體溫凝血因子都處於很正常的狀態
我迅速翻開所有縫合的接口
嗯
順利找出兩個小出血點
我縫合三針
終於手術至今已經快要十二個鐘頭了
病人的出血終於得到有點滿意的控制

我們使用暫時性的縫線縫合肚子
計畫一兩天後再度打開肚子檢查腸子存活的狀態以及膽囊的狀態
希望
希望
希望
這個十二小時的漫長手術沒有白費
...................

reverse sleeve 反袖法縫合術

我們辛苦的總醫師很倒楣的跟我一起值過年後段班
結果兩天來三個急性主動脈剝離一個慢性主動脈剝離合併動脈瘤
從年初一開到年初三
真是" 天天開心"

總醫師平日一直跟著主任學習
不太有機會跟我開刀
所以當了兩年多的總醫師還沒有自己開過主動脈瘤或是主動脈剝離手術
我覺得他一直信心不足
所以在過年前逮到一次機會趕快讓他第一次自己開一次主動脈剝離的班氏手術
結果還不錯

班氏手術幾乎是主動脈剝離手術的必備要項
重點在溫柔的分離出兩邊的冠狀動脈然後準確平整的縫上人工主動脈瓣膜及兩側冠狀動脈重新接合與連接一段升主動脈人工血管
倒楣的話還要加上全主動脈弓的置換
這樣的手術
實在大到不像話
病人幾乎有三分之一以上死於出血中風或心肺腎衰竭

還好不是所有的病人都需要這麼複雜的手術
尤其在台中榮總醫師為主的導入升主動脈遠心端採用所謂的反袖法來縫合
幾乎讓最近一年來的急性主動脈剝離的病人可以全部安然出院

所謂的反袖法 reverse sleeve
就是將人工血管反折出一個袖子出來
將長端塞入主動脈弓或末端主動脈內
利用反折的袖子剛好可以當做主動脈血管的內襯
而主動脈內的血液壓力又可以施加在這個袖子上變成擋住接合口縫合線滲血點的壓力
實在與所謂的望遠鏡式縫合法 telescope suture可以並列為主動脈縫合的兩大天王

所以我們原本都是先縫合好近心端再縫合遠心端
現在我一律先縫好近心端的三明治縫合後
等體溫降到18-20左右就做全循環停止先縫合遠心端再拉出反折的人工血管回來縫合近心端
大大的減少全循環停止的時間也大大縮減體外循環的時間
手術時間有效的減少兩個多小時
病人的術後恢復也比較好

總算總醫師已經自己完成兩例成功的主動脈剝離手術
我相信再做一兩次主動脈瓣以及二尖瓣的瓣膜修補與置換
今年三月就可以自信滿滿的去參加主治醫師考試了......

這種出血也可以壓迫止血?????

個患者是十年前做過主動脈剝離手術的患者
手術後出現嚴重感染
整形外科主任花了一個晚上的時間幫病人將死掉的胸骨拿掉也做了左右兩側胸大肌與一側腹直肌的皮瓣手術
病人竟然成功出院了
從三年前
一個小小紅紅的膿包出現在傷口的正中央
有一天突然爆出膿液出來我們就知道之前的感染已經正式變成慢性骨髓炎形成一個難纏的皮下廔管讓人傷透腦筋了

由於主動脈剝離手術使用人工血管一但胸部傷口有深層感染往往無法完全趕走細菌會變成一種慢性發炎化膿的狀態最後皮膚變紅變薄膿液累積到一個程度便從最薄的皮膚爆出形成化膿性廔管時好時壞
遇到這種狀況是主治醫師的夢靨病人的不幸
有些病人會直接爛到人工血管與心臟的接口處直接在病房演出噴泉秀, 一分鐘就完蛋了
這個病人多撐了七年
深層的膿包才從皮膚爆出
電腦斷層一看
的確是慢性骨髓炎有小包的膿瘍瀰漫在人工血管與殘存的骨頭間

這類的病人要完全癒合傷口只有再度聯合整形外科做大規模的清創及皮瓣重建並配合高壓氧才能有機會將細菌完全趕走,讓傷口走向癒合讓細菌不會最後吃進人工血管造成大出血死亡

患者及家屬都不願意接受第二次手術
因為第一次手術包含了太多次的第二次第三次第四次五次六次的清創
好不容易才癒合起來的傷口現在只有爛掉一個小洞實在讓家屬很難下決定要接受我們說的那麼大的手術

她們轉院到其他醫學中心治療結果在高壓氧治療下, 傷口變小只偶而流出一些髒水了, 好像一切都變好了
又拖了三年他也一直在別的醫學中心拿藥治療
上個月突然間胸口的小洞湧出超過一千毫升的鮮血
家屬臉色倉皇的壓著傷口前來急診
電腦斷層發現這個出血原來連通到主動脈弓部的依然存在的主動脈剝離後的假腔
形成所謂的主動脈皮膚廔管
哈, 這種發現嚇壞所有急診醫師與放射科醫師
是不是要緊急開刀處理呀????

結果是病人以及家屬還是不願同意
我們專科護理施突發奇想以注射藥物的玻離瓶壓在出血的傷口上
奇蹟再度降臨
病人停止出血而且順利的在四天後出院

一個月後
病人又挑了一個月黑風高的夜晚
再度大量出血
我們再度使用之前那一招
又成功止血了
好景不長這次一個星期後再度挑了一個平靜的夜晚大量出血
我們用手掌壓迫成功止血
接下來便是兩三天出一次血
簡直是值班醫師護士的惡夢

老闆下了一個命令
縫起來
把爛掉的那個洞給我縫起來
奇蹟還是再度降臨有福的人身上
病人神奇的度過了沒出血平靜的兩個禮拜
直到我最近因緣際會在全科大查房中看了病人的傷口才發現病人的傷口皮膚已經被止血鐵弗龍補片給壓壞死了
我把家屬找了出來告知極有可能再度出血
家屬還是很有信心病人可以轉危為安跟以前一樣度過重重關卡

我誠心與家屬一起祈禱
希望不要在老闆不在家的時候又大出血才好
加油加油.....

急性主動脈剝離休克急救20分鐘, 開刀還有救嗎???

這個患者因為假日突然背部疼痛, 來到我們醫院急診室, 也是因為病人太客氣了, 只要求打了一針止痛劑, 不痛了就要求出院了
半夜, 背部疼痛再次讓他輾轉難眠, 另外還有胸悶喘不過氣的情形, 家屬不放心還是帶他再來一次急診室, 對於這種同樣症狀來急診室兩次的患者, 急診室主任可是繃緊神經堅持做完全套檢查才行放人, 就在剛做完電腦斷層時病人就失去意識沒有血壓心跳緊急送回急救區插管急救, 人工按壓了許久, 改回機器按壓, 電腦斷層發現這個胸痛胸悶的情況完全是由於急性甲型主動脈剝離合併心包膜填塞造成
神奇的是機器按壓了20分鐘後發現病人已有自發性心臟博動, 雖然病人瞳孔放大, 意識完全喪失, 還是緊急聯絡外科馬上急送開刀房開刀, 開心手術醫師考慮可能於麻醉中隨時心臟再度停止, 馬上裝上體外循環機器, 才開始鋸開胸骨, 手術順利的於四個小時後結束, 沒有出血的問題, 腎臟功能也順利保住,只是所有人都懷疑這個病人會不會變成植物人....
保持恰當的血壓與心臟輸出功率, 病人竟然於術後6小時就完全甦醒, 雖然非常不合作的與插管以及呼吸器抗爭,還是順利的成功轉出加護病房.....
到現在, 我們還是奇怪, 以前急救很久的病人醫師時常擔心害怕病人不會甦醒最後變成植物人,造成家屬的沉重負擔,  往往勸家屬不用太積極搶救, 這個患者還好有家屬的堅持搶救, 否則今天這樣的醫療奇蹟就不會發生了
我得到幾個教訓
1. 急救的快速與適當與否以及與整個急救過程的血壓與心臟輸出量以及輸液的掌握, 決定急救的結果, 與急救的時間無關, 我們有急救兩個小時患者才恢復正常心臟功能, 現在已經正常的在念小學了的奇蹟
2. 手術的正確決定與手術醫師的冷靜正確處理, 先不要事先擔心目前無法確定的事情, 將目前的事做到最好, 才不會讓患者處於上下交迫的窘境
3. 讓這類病人死亡的原因第一是急救的效度與器官衰竭的嚴重度與休克的時間; 另一個最常見的原因卻是出血, 只有仔細的縫合與止血才有辦法讓患者脫離這個高風險手術死亡魔咒外科醫師一定要完成的任務

現在我們就懷著虔誠的心希望病人度過休克的危險期順利的甦醒順利的拔管最後出院吧




ps:  病人終於在術後三個禮拜出院囉, 哈哈哈.........快樂的一個月........