開個type B 主動脈剝離來看看吧!!!

這個病人實在倒楣
一般的B型主動脈剝離往往胸背痛在高血壓藥物治療後很快就緩解了
大約一週至兩週的積極內科高血壓藥物治療就可以出院了

這個患者卻發現在住院一週後
胸背痛又變得厲害了
再做一次電腦斷層就發現原本不太厲害的主動脈剝離有變大變嚴重演變成一個假性動脈瘤的現象
有就是有隱隱欲破的感覺

內科的學弟按照他發表在ACC 的論文算出這位病人的假腔面積很大
不適合做內科保守治療就非常積極的找我去看他追蹤的片子
我告訴他
就是沒有算出假腔面積只要看到那個快要破掉的假性動脈瘤還有病人持續胸背痛就應該開刀了

結果我花了兩三天的時間
建議他盡量用主動脈支架處理這個危險的主動脈剝離
他卻在考慮了三天後決定使用傳統手術來處理
唉...
記得我說過
對於這個毛病開刀的經驗我覺得借錢來做支架都划算
應該開刀實在醫師太痛苦了
非常難縫
傷口也無比疼痛
如果將開刀跟放支架的病人擺在隔壁床
我相信開刀的患者會後悔死....

好了
我們挑了這個鬼門關的這一天做這麼一個大手術
嗯
果不其然
只見主動脈已經牢牢跟肺臟黏在一塊了
因為病人已經發作有十多天
主動脈假腔發炎再加上肺部擴張不全
已經讓整個肺臟黏成一坨
更別提藏在肺部組織下的胸主動脈了

我幸運的找到一個plane 剛好可以使用小紗球將肺臟與胸壁分離開將肺臟與跟主動脈分離開
呼
真是令人出一身冷汗
因為我們有過為了分離主動脈將肺臟搞得坑坑疤疤出血不止到後來還要切掉出血的肺臟才過關的經驗

我再將預定要換掉的主動脈用手指圈了出來
期間還不忘要我們研究醫師好好的摸一摸
希望在保存好病人的
橫膈神經與迷走神經的艱難狀態下將主動脈弓部的三條血管一條條分離出來
天知道這有多麼恐怖...

等到一條條血管全部分離出來
總算可以夾住主動脈兩頭的時候
我的背已經出了一身的冷汗了

我們開始體外循環
將腦袋瓜的血流交給病人的心臟負責
將下半身的血流則交給體外循環機

感謝我們非常有經驗的體外循環師
整個開刀過程血壓都控制得非常好
病人的腎臟一直維持正常的排尿功能

將主動脈切開才知道已經放了快兩個禮拜的主動脈剝離其實非常難開
主動脈剝離的葉片爛糊糊的不像剛剝離的葉片這麼乾淨俐落
奇怪的是這個患者的肋間動脈非常發達
跟以前開這種刀的老頭子不一樣
我們必須縫了七八個地方才完全把主動脈左右後壁的許多肋間動脈的開口縫起來不讓他流血影響我們接下來縫合主動脈的視野

然後我們勉強的將近端降主動脈修剪出一個可以縫合的接口形狀
由於近端降主動脈後壁與右側壁根本就與胸壁黏得死緊
我們沒有刻意整圈分下來
利用如同腹主動脈瘤手術的縫合手法將近端主動脈勉強的縫了一圈
只見幹聲連連
每一針都是艱難痛苦時常找不到針頭躲在哪裡
唉
好不容易縫好了
一放開主動脈夾子
唉...

竟然有兩針距離的主動脈因為我們拼命拉緊線給拉破了
這下子只好再夾住主動脈一次
在開掉的兩針前後補了四五針
總算再次放開就成功解救了

由於這個患者
不算慢性主動脈剝離
我估計他的腹腔重要臟器的的血流
還是主要從真腔跑出來
即使有一個腎臟動脈似乎從假腔分出來
我還是覺得不需要做遠端主動脈剝離葉片的開洞處理
我們使用三明治縫合法做遠端接口的縫合
這次由於游離出足夠長的主動脈並沒有造成太大的困擾
接口沒再出血破裂

哈, 接下來將體外循環的血液還給心臟
慢慢關掉體外循環機
做好止血
一個花了三四個人五六個小時的大手術總算完成

呼 ...
叫我再開一次
我可能真的會非常猶豫........

B型主動脈剝離合併上腸系膜動脈阻塞type B aortic dissection complicated with SMA occlusion

這個患者((24507260 )因為背痛腹痛來到我們的急診室
幸運的在電腦斷層掃描檢查下發現有type B aortic dissection
我們還注意到病人的SMA 因為假腔壓迫真腔造成整條SMA都看不到顯影劑進去管腔中
腸道有明顯的腫脹
可以確定有ischemic bowel 的診斷

這樣的狀況當然符合上腸繫膜動脈的繞道手術
另一方面需要考慮的是為什麼許多B型主動脈剝離不會造成上腸繫膜動脈阻塞
這個病例為何會發生
是不是假腔的壓力太大造成真腔的太厲害壓迫
我反覆看著電腦斷層片
奇怪這個病例的假腔並沒有將真腔壓得扁扁扁
怎麼會造成上腸繫膜的完全阻塞
看來書上說的重要臟器缺血症還真的不一定跟假腔的壓力有關

我們匆匆的將病人送到開刀房作剖腹探查手術
果然整條上腸繫膜動脈已經完全阻塞末端供應的大量腸道嚴重缺血發黑變紫
我們找了很長的一段上腸繫膜動脈從胰臟下緣一路劈到腸繫膜裡面
才勉強找到一段還 不錯的動脈可以切開作一個完美的血管吻合
至於近端我們則從左側的髂骨動脈作血液的供血端
做完的繞道血管以血流測定儀來看高達72cc/min
腸道的顏色也迅速恢復正常
鑒於可能會發生嚴重的再灌流及腸道腫脹
我們只將傷口作暫時性的縫合
打算過幾天腸道消腫之後才將傷口縫合

看來這個手術將會創下我們醫院這類手術成功的第二例囉

主動脈支架成功治療急性B型主動脈剝離併發腹腔及下肢血管阻塞

我們醫院的電腦影像圖檔聽說可以從家用電腦登入
可惜當初申請帳號密碼時我們科內醫師一直沒被考慮進去
許多急診的病患的電腦斷層檢查影像在半夜如果值班住院醫師看不懂的時候
往往還要主治醫師離開溫暖的被窩騎著小ㄅㄅ
去鑑定急診醫師的診斷是否屬實

這個患者比我年紀還輕
半夜突然發生劇烈的胸痛及腰背痛
急診室的心電圖正常
值班醫師馬上想到   阿! 莫非是主動脈剝離
果不期然
電腦斷層檢查在短短幾分鐘後就出來了
的確是主動脈剝離, 不過是B型的主動脈剝離也就是不影響上升主動脈大多數不需緊急開刀的那一型主動脈剝離只是病人的左側腎臟梗塞了主管腸子營養供應的上腸系膜動脈也有裂進去似乎有狹窄的樣子
急診室醫師半夜打電話來問我接下來要怎麼辦
我按照多年的習慣問他 有無心包膜積水/心包膜積血; 有無四肢麻痛有無腹痛
尤其這個腹痛往往代表腸子有沒有因為上腸系膜動脈剝離造成缺血性壞死的重要指標
嗯, 都沒有...只有血壓高很難控制.....
那麼可以先收加護病房觀察是否病情變化

隔天一大早我趕著在一大堆刀開始之前去看這位急診患者
病人因為一夜折騰精神很差
我趕緊看了一下昨天晚上急診醫師報告的電腦斷層片
OH!!!!!!!MY GODSHIP

病人的主動脈剝離造成嚴重上腸系膜動脈嚴重狹窄還有左側腎動脈阻塞,
可是他卻漏掉了病人的腹腔動脈也不見了
整個腹腔的主動脈幾乎被主動脈剝離出現的巨大假腔( false lumen ) 給壓扁了更別提腹腔主動脈上的那些重要臟器動脈
可以想見病人的上腹部器官處於嚴重缺血的狀態
接下來我趕緊去摸摸病人的肚子
病人真的只有左側腰痛沒有明顯肚子壓痛或是反彈痛; 左腳也不麻痛
咦????????
我的第六感告訴我
這個病人怪怪的
可能是屬於B型主動脈剝離必須緊急開刀處理的病例不能跟其他多數的B型主動脈剝離患者一樣控制好血壓就可以出院了

我嘗試跟病人溝通他指說他肚子餓, 他並不想開刀也沒打算花一大筆錢嘗試作主動脈支架的處理
我心裡想  我另外的選擇是考慮找內科醫師作剝離血管的主動脈內打洞手術( fenestration )
也就是用心導管的技術將主動脈剝離的假腔穿一個洞來減低壓力
以前我們做過一個病例成功出院
只是他不知會不會成功

病人的老婆年紀更輕
可是卻在我解釋完病人的病情後不到五分鐘馬上決定要嘗試做主動脈支架手術
即使我告訴她
這是一大筆錢可能三十多萬元也可能高達五十多萬元
我也可以用開刀的方法來處理看看

病人在等待手術室準備的時間開始嘔吐出大量含血的胃液膽汁還有昨天沒消化的海帶豆腐之類的東西
證實我的猜想沒錯
他的胃壁黏膜已經開始壞死剝落出血了
我的動作要加快
搞不好要先開肚子先作腹腔動脈的繞道手術

麻醉醫師是我最愛的港僑醫師
那麼人碎碎唸是個超級神經質的傢伙可是卻無比細心動作快速掌握重點
麻醉很快好了我們的血管攝影設備也就緒了
來吧   我告訴跟我可憐西西的假日來上刀的實習醫師說
現在是六點我們這台刀要有到明天凌晨的心理準備
學弟一臉青綠慌張的跑去喝水尿尿交代同學卡班
我們開始囉

我們從兩側鼠蹊處找到下肢動脈穿了管子先照相一下研究腹腔主動脈現在過了半天變成如何了
出來的相片嚇死我們所有人
腹腔動脈只剩一條非常扁的線右側下肢動脈及右側腎動脈以及腰椎動脈有顯影之外其他腹腔器官沒有一條血管跑出來
我的心裡七上八下
懷疑是否自己應該馬上打開病人的肚子作腹腔血管的繞道手術
可是我們還是動作迅速的將主動脈支架擺到位
成功的將原先在左側鎖骨下動脈下的胸主動脈那裡的大裂縫給堵住了
我馬上order必須準備開腹手術的所有東西
就在開刀房小姐哀嚎的推來一大堆開腹器械的時候
神蹟出現了   我們再照了一次主動脈攝影

病人的胸腹主動脈不但沒有看到剝離出去的血流
病人的腹腔內每一條血管此時都全部出現了
包括腹腔動脈, 上腸系膜動脈, 下腸系膜動脈以及左側髂骨動脈
雖然左側腎臟動脈還是宣告不治
哈哈哈
這個簡單的主動脈支架竟然一次解決所有病人腹腔動脈缺血的問題
嗚哦嗚哦嗚哦
我精神已經受不了狂喜大聲歡呼了
我不用再拼四個小時作病人的腹腔動脈以及上腸系膜動脈繞道手術以及左側下肢動脈的繞道手術
我太幸運了......

接下來的問題便是觀察病人手術前缺血期間的臟器受傷的狀況並維持正常腎臟的功能
所幸病人的肝功能只有受損一些
胰臟卻嚴重發炎了
腎功能剩下不到正常一半
肚子漲還可以接受
左腳脈搏薄弱血液循環還可以

期待病人平安渡過接下來的腹腔器官再灌流傷害的時期
咦
我想等一下google 一下
國外有人這麼做嗎?????


ps: 0971015 呵呵呵
     病人在他的太太辛苦照顧之下終於成功拔管離開加護病房
     算一算, 為了這個當初腹部臟器缺血受損的休克狀態
     我們正確的判斷下做了侵襲性最小也最有效的處理方法
    病人還是要跟休克後全身發炎反應抗戰了一個多禮拜
     還好當初受損的器官
     一個個恢復了
    原先沒辦法抬起來的雙腿也都可以正常活動了

    病人被鎮定麻醉了一個多禮拜
    只想要快一些回家
    殊不知他離死亡曾經有多麼近

     一切我要感謝上天以及病人的運氣......