現在到處都有的泡沫紅茶店已經很少看見
打工的小女生拿著手搖杯做出一杯又一杯跟冰塊飄浮著的細緻泡沫的冰涼紅茶
都是使用機器代搖
我想起幾年前那個醫院附近非常出名的泡沫紅茶店的店長面色凝重的跑到門診來
說他的右手腫痛了快一個禮拜了
吃藥打針好幾天都沒效
她剛剛去了骨科
骨科醫師懷疑是血管問題
請她來心臟外科看一看
看到病人從手指手掌前臂一直腫到腋下與右側前胸一半
繃緊的皮膚底下沒有看到任何瘀青血腫或者明顯的表淺靜脈側枝循環
我趕緊追問病人有無任何的外傷或者特殊工作史
另外問一問是否之前有指頭麻痛或者冬天手指冰冷發紫
懷疑是否是書上寫的兩種原發性的上肢深層靜脈栓塞急性發作
1. thoracic outlet syndrome with venous compression 胸廓出口症候群壓迫深層靜脈
2, effort deep vein thrombosis 用力性深層靜脈栓塞, 又稱paget-schroetter syndrome
所以我請她去照了一張胸部X光片
初步排除是縱膈腔，肺部肿瘤或cervical rib 的問題
立刻要求她辦理住院
希望盡快開始使用抗凝血劑治療
小女生很為難地跟我討價還價
又拖了三四天才住院
抗凝血劑注射了四天
小女生的右手腫脹幾乎完全消掉了
我跟她商量要不要做個前行性靜脈攝影找一找靜脈阻塞的原因
順便看看需不需要使用靜脈支架來治療這個可能會復發的問題
她又用工作繁忙拒絕我
之後她很規矩地在門診吃了六個月的抗凝血劑
一直到腋下出現了一些藍綠色的測枝循環表淺靜脈
我想應該還是有一些靜脈栓塞後症候群 post-thrombotic syndrome產生
只是手不再腫脹
病人做自費靜脈支架的意願顯然很不高
就這樣結束六個多月來的治療
然後交代她萬一有再出現前臂上臂腫脹或者腋下出現非常多的表淺靜脈時
可以再來給我們看一看
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之後幾年
我再遇到許多上肢嚴重腫脹診斷出來是上肢深層靜脈栓塞的病人
就幾乎都是因為化療用血管注射埠port-A
造成的上肢深層靜脈阻塞
我們總是按照學長教我們的方法
第一時間請病人到開刀房將造成靜脈阻塞的port A 拿掉
然後視情況給病人做抗凝血劑或者血栓溶解劑治療
上個月連續兩個外科部長大腸癌的病人都因為這個小小的port A 才使用沒多久
就造成上肢深層靜脈栓塞
我也是先讓病人到開刀房拔掉port A 然後請病人住院注射二至四天的血栓溶解劑治療
所幸病人都很快症狀消除
部長大人還透過病人來門診謝謝我的幫忙
......
剛好前一陣子
我在review 深層靜脈栓塞的治療
重新看了2008年American college of chest physician 發表在chest 超級權威雜誌上的guideline
發現
咦...
裡面提到一句話
病人除非是感染或者port A 功能不良若是因為port A 造成的深層靜脈栓塞" 不建議 " 將port A 移除
然後又查到一篇
2011 年瑞士伯恩大學Nils Kucher 醫師在更權威的雜誌NEJM上寫的一篇令我折服的小論文
Deep-vein thrombosis of upper extremities
也是在討論裡面提到這段話
理由是這類病人在經過適當治療
六個月後還有57%的病人症狀消失而且port A 還能正常使用
....
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1008740
現在我可困擾了
以後真的要改變目前我們治療的protocol 還是
不管論文上的建議
繼續使用我們學長教我們的方法呢
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