Code Blue

總會有一些嚴重外傷的患者最多的是摩托車高速車禍全身出血腫脹變形地送到急診室來
讓一大堆人開始忙碌緊張起來
比較單純的想法
如果是外傷造成的休克
絕大多數是低血容性休克 hypovolemic shock
可是一個頭部外傷胸椎破裂損傷多處肋骨斷裂兩邊氣血胸加上一點腹部內出血兩側腎臟挫傷
上肢開放性骨折骨盆斷裂的無名氏患者John Doe 或者 Jane Doe
然後在電腦斷層上有個主動脈撕裂傷
病人的血壓原本量不到到後來急救輸液超過三千毫升後血壓也大約只有四五十的時候
到底我們除了插管給大量點滴放兩邊胸管做開放性出血點的壓破止血骨折的暫時性固定後
接下來在思考病人可能變成植物人或者兩腳癱瘓之前
還是要把他當作是求生意志堅強沒有理由放棄生命的患者
先來決定怎麼來處理病患的內出血的問題
哪一個優先處理???
脊椎血胸主動脈創傷撕裂還是腹部出血?????

醫院自從通過衛生署評鑑的第一級急重症外傷醫療中心之前
就有Code blue 的機制
這裡的藍色機制一般是病人還沒進入心臟停止必須體外按摩的階段指的是多重外傷休克必須急診當班醫護人員之外醫院外傷相關值班的主治醫師儘早五到十分鐘內到急診室共同會診在第一時間決定病人的處理方針與先後順序
最常被叫的就是當班外傷科主治醫師或總醫師以及骨科與神經外科的值班總醫師
叫到胸腔外科
要嗎就是大量胸管出血要嗎就是懷疑氣管食道外傷
至時叫到心臟外科不是血管破裂出血就是大動脈損傷不然就是心包膜積血懷疑心臟破裂
再來就是需要置放葉克膜的時候

一個多重性外傷的患者
當然骨折是難免的
我們醫院有南非鑽石礦區用來全身掃瞄採礦工人的低照射量全身X光機LODOX
可以迅速的用一個掃瞄看出來病人有哪些重要的骨頭骨折

細照的話可以在分成頸椎區胸腰椎區與胸部骨盆等
這樣的品質拿來粗略判斷還可以
可是真的跟正統的正常劑量X光機照出來的品質當然差得多了

可是還是可以迅速的告訴我們病人在檢查途中右側肋膜腔有更多的積血了
還看到右側胸管被拉扯到發現側孔已經跑到肋骨外面了
所以要拯救病人脫離休克除了快速的輸液找出休克原因憑藉的還是要迅速清楚的影像學輔助診斷
還是必須考慮醫學診斷科最痛恨使用的常規性全身電腦斷層掃描

清楚看到主動脈旁邊的血腫塊以及右側血胸

降主動脈上懷疑有撕裂破損的情形

似乎這個主動脈撕裂處有些顯影劑滲漏表示是個可能的出血點

不知到哪一節胸椎碎裂骨折另外與它相連的肋骨跟胸椎分家了斷端還往上翹

右側腎臟出血包膜內血腫還擴及後腹腔區還可見到腰大肌上面的空氣
我習慣要用3D顯影再看一遍怕會漏掉重要資訊
主動脈才小小的類似剝離的樣子不太像是大出血的主因
倒是右側的肋膜腔有大量積血

雖然找了一二十分鐘還是找不到值班胸外主治醫師
胸外的總醫師還是很快地來到急診急救室參與討論
病人輸液四五千毫升血壓雖然只有五六十意識有些恢復可以聽到我們的呼叫張開眼睛
眼神看起來還很靈活
我們刺激他的雙腳發現沒有任何挪動的跡象
有一點擔心是否有嚴重脊椎損傷是否要一併處理胸椎骨折
可是胸管一下子超過一千毫升的量
沒有理由胸腔外科不打開右側肋膜腔尋找出血點
至於我們的主動脈撕裂處即使看起來不太像是主要出血點可是擔心有變化
我還是決定立刻作主動脈支架以免夜長夢多造成後續處理的麻煩

病人就決定先不管右手的開放性骨折以及胸椎骨折還有可能的脊椎損傷先解決出血導致立即死亡的危險
運送到三四百公尺外的另一棟設有endosuite高畫質內視鏡手術室的醫療大樓進行手術
我則趕緊聯絡主動脈支架廠商準備快速的處理這台急診手術

我人還沒到開刀房已經接到急診室值班主治醫師的電話
學長學長
病人的血壓根本送不上救護車
有沒有辦法在急診大樓開刀
我說我們科沒有問題
倒是胸腔外科如果要使用內視鏡可能有困難
如果他們同意在急診大樓開刀我沒有意見
.....

不到兩分鐘急診學弟又來電話
學長學長我們狂輸血血壓量起來有五十幾
我們派兩個學弟還有一個急診護士跟車一路狂輸血還是上救護車好了.......

我心裡想
不會又送到開刀房門口CPR 吧
趕緊三步併做兩步用跑步的跑到開刀房在路上還聽到救護車呼嘯而過
搞不好比我還早到開刀房.....
..............................................................................

剛好趕上學弟們推來救護車擔架我們衣服也沒換直接把病人往開刀房裡面送
趁著麻醉科幾個人一邊裝壓脈袋測量血壓以及其他手術麻醉監測設備
我拍拍病人的肩膀
發現病人還會睜開雙眼
我趕緊向在場所有人還有最後趕進來的麻醉科主治醫師說   病人還有意識
快快快.......
不等其他的人是否已經準備妥當我直接消毒病人兩邊腹股溝
開始幫病人插入我們手上最大號的12Fr. 血管攝影導管在股靜脈中當作緊急輸液管路
也放上一條6Fr血管攝影導管在股動脈上當作血壓監測
幾乎同時麻醉科也打上左頸部大孔的輸血管路large bore
我開始鋪設無菌單找到左側股動脈放入另一個攝影導管然後放入超滑導絲感覺
導絲已經進入上升主動脈然後通知所有人穿上鉛衣刷手以及無菌衣開始做主動脈支架的架設

病人的血壓還是六十出頭
右側胸瓶已經滿滿一大罐出來了超過兩千毫升的鮮血
我的計畫是直接在Zone II 架設一條31毫米x10公分左右的主動脈支架連左鎖骨下動脈都不需要栓塞
也不打算作左頸動脈至左鎖骨下動脈的繞道
先求救命再說

支架大約在20分鐘左右就放好了
為了可能可以遮掉繼續出血的胸椎以及肋間動脈
選擇了比較長的支架31mmx15cm
很幸運的左鎖骨下動脈還有勉強可以接受的前行性血流

只是蠻厲害的bird-beak 為了讓胸腔外科早一點開胸選擇先不氣球擴張處理


病人的血壓以及血氧濃度在放了主動脈支架後全部轉好
換了另外一瓶胸瓶開始計算接下來的右側肋膜腔出血速度
不到二十分鐘又出來了超過三百毫升血壓又漸漸掉到七八十
證明這個病人最大的出血點是在胸腔沒錯
等到病人換好雙腔氣管插管擺好右側開胸擺位很快的就發現病人的下肺葉被斷掉的肋骨撕開了一個大洞
斷掉的四五根肋骨中有兩根就直接插進肋膜腔中還在汨汨地出血
難怪血壓上不來
.....

我以為經過胸外大師的巧手處理
病人應該沒問題了吧
結果隔天早上一查房
病人的氧氣濃度從原先的50%必須用到100%
右側肋膜腔積了一大堆血塊
詢問照顧的加護病房護理師
說已經跟胸外總醫師報告過了
囑咐觀察出血量繼續使用百分百氧氣維持生命徵象

我馬上覺得肚子裡一把火燒上來
我請她立刻聯絡主治醫師今天早上立刻進去清除血塊
然後心裡打算下次開會要怎麼修理這個沒有腦的總醫師
^&*()_+5^&*

Zone I 後腹腔血腫 ？？？？

從2007年版的ACS將以前大家習慣將後腹腔血腫粗分為Zone I, II, III
在將Zone I 細分成supramesocolic / inframesocolic 結腸腸繫膜以上跟以下
還將portal area 跟 hepatic area 獨立出來



大家就知道
作為一個專門處理外傷的腸胃外科或一般外科醫師
就不能不瞭解腹部主動脈以及他的重要分支一直到髂骨動脈分支以及所有下腔靜脈的分支怎麼找出來
怎麼處理
心裡要好好的計畫一下
跟心臟血管外科醫師聯絡聯絡感情
才不會慌了手腳

以前離職的學長
剛從X榮來我們醫院的時候
我才知道X榮訓練出來的外科醫師對於腹部手術真的接觸太少了
我們一個土生土長的R2迅速開腹架好自動開腹鉤的速度一定不到20分鐘
到底是要從正中切開還是旁中央切開( paramedian )
到底要從後腹腔還是腹腔進去找主動脈或者下腔靜脈血管
小腸怎麼保護大腸怎麼壓下去怎麼注意不要弄破脾臟
怎麼將肝臟做medial rotation 怎麼切開主動脈閉孔找出腹動脈幹之上的腹主動脈
怎麼切開橫隔膜
怎麼保護膈神經
怎麼避開迷走神經
怎麼打開小網膜怎麼找出腹動脈幹celiac trunk 以及肝總動脈左肝動脈右肝動脈脾動脈左胃動脈
胃網膜動脈胃十二指腸動脈一直到肝門靜脈上腸系膜靜脈下腸系膜靜脈
如何用最短路徑找到上腸繫膜動脈
怎麼做Kocker maneuver將肝臟下面的下腔靜脈全部翻出來
怎麼拿掉一顆受損嚴重的腎臟
還有腎動脈腎靜脈如何修補保存...

感謝從報到第一天就跟刀跟到半夜兩點多老師學長們的迅速大量訓練
我們土生土長的外科住院醫師很不好意思的就是硬是比X榮下來的主治醫師開肚子還來得內行
因為我們的訓練過程不只只開腹主動脈瘤
肚子的手術
切肝切胃切脾切胰臟切小腸切大腸所有肚子理的器官大人小孩會得到的病大概在外科的訓練三年中
做到熟透...
尤其是外傷的病人可以使用右側胸腹切口( Right thoracoabdominal incisison ) 短短二十分鐘
之內就將撞爛掉的肝葉切除迅速解決腹腔腔室症候群( abdominal  compartment syndrome )
成功救起一個被大巴士撞上的十多歲小女生
到目前整個開刀過程我都還歷歷在目

所以當一個腹主動脈瘤破裂以結腸腸系膜上血腫來表現時
那真是考驗外科醫師對腹腔器官以及後腹腔手術的熟練度
我們要一眼看出腫脹變形的後腹腔大血腫下可能是什麼血管神經淋巴管經過
可能必須犧牲掉哪些血管
要不要做left medial  visceral rotation
迅速訂出計畫做立即反應
實在太難了

說實在的
找找整個台灣有幾個心臟外科醫師有能力作這種腎臟上腹主動脈瘤破裂
以及胸腹主動脈瘤的處理
我看是屈指可數
這兩個禮拜
我們連續遇到了兩個這種特殊病例
竟然都在使用體外循環做
下半身與上半身以及腹腔血管的分別灌流的複雜設計
開刀成功完成手術順利下手術台了
神奇的是腎臟功能都順利的保留下來了
比起以前開刀進去一片傻眼
不知從何開始
我們在老闆的神妙之手示範領導下眼界與技術實在有長足的進步

什麼時候
我們真的要找回來以前幾乎放棄的慢性胸腹主動脈瘤的病人好好的做一個降主動脈的
全置換手術
那將是非常有成就感的一件事

胸主動脈斷裂, 在牛角狀主動脈弓病人的困擾

這週是個幸福的一週
沒甚麼急診刀
不用再賺醫院那種一台刀一兩千元的急診手術心裡著實輕鬆

一樣的半夜
急診室急救室打來電話
又是我們親密的中區戰友x濟醫院要轉來一台已經破裂的外傷性胸主動脈斷裂的患者
聽他們交班病人的情況相當危急
我不等救護車來醫院我已經站在急診室門口等待轉診的救護車來到

這種嚴重外傷休克的病人當然病人還沒到
全急診室已經啟動code blue 每個有空的醫師尤其是相關的主治醫師都要在五分鐘之內報到
各司其職
總希望我們可以在第一時間將病人穩定下來做完基本的檢查及評估治療後
趕緊將病人做適當的開刀處理

病人一下救護車直接推往急診治療室
小小的治療室幾了十多個醫護人員說實在這是PRO 級的緊急救護水準
病人相當年輕
神智清楚只是呼吸有些困難費力
所以病人的母親焦急的臉孔似乎快要昏厥不知所措
我趕緊跟她講了一下病人的狀況
基本上病人的主動脈的確撞得稀巴爛
幸運的是 出血形成一個假性動脈瘤尚未完全爆裂
不過滲出來的血還是產生極大的前後上縱隔腔血腫, 左側血胸
以及氣管嚴重壓迫偏移
還有所謂的上升主動脈璧層血腫以及少量心包膜積血
另外電腦斷層片上還可看到病人的脾臟破裂腹腔積血
以及左手尺骨斷裂
另外就是注意到病人的主動脈弓有著牛角狀的先天變異( bovine aortic arch )
不知道會不會影響我們的治療計畫...

這樣的狀況
我的感覺是要趕緊處理破裂的降主動脈部份
先阻止繼續出血主動脈剝離
而不是像大多數的書上寫的要先處理上升主動脈的璧層血腫
我趕緊請這位難過的母親趕緊決定要用傳統手術或者是主動脈支架手術做這個創傷性
主動脈破裂的緊急處理

病人在不到20分鐘之內就已經做好所有檢查包含腦部斷層掃描
以及讓病人麻醉插管緊急領血與作中央靜脈導管的置放
然後坐上救護車運送到舊大樓有血管攝影床的angiosuit

外傷科的學弟迅速的拿掉病人還在出血的脾臟
只是足足讓我等了將近三鐘頭
有些讓人訝異
換了我們上場
血壓只剩下80出頭
我交代麻醉科迅速輸血併仔細監測調整病人的狀況
趕緊將導管放入病人的主動脈內
唉唷....
原先以為病人的牛角狀主動脈弓可以爭取一些主動脈支架的著陸空間( landing zone )
結果卻是這樣的主動脈弓部變形反而讓我們無法沒事地作一個主動脈支架
解決病人出血的問題...

簡單的放一個主動脈支架的念頭頓時落空
照著自己手術前心裡頭的第二方案
我趕緊打開病人的胸骨
準備將主動脈弓上的兩條頸動脈做移位手術 ( debranch operation )
使用一條Y型的達克龍血管
我很快的縫好頸動脈繞道
然後再一次做一個主動脈攝影



量好主動脈支架的直徑與長度
從病人的升主動脈一直到破損撕裂的近端下行胸主動脈
使用了一條14公分長的大支架

很快的就完成了這個晚上的救人任務
站在旁邊的主動脈支架廠商很有義氣的一直在旁邊陪著我跟研究醫師
我們很爭氣的一下子就完成了debranch 手術
廠商拍馬屁的說我們動作比x榮快得多了
嘻
明知有鬼 聽了還是讓人樂陶陶地...

我疲累不堪的回家
發現已經六點了
從病人通知是晚上十點半
病人送到開刀房十一點
我在病人身上耗了七個多小時
早上還要跟小朋友們上兩堂課的核心課程
趕快趁機補眠一下...

唉, 希望可以看到病人無事的出院
我在睡著前小小的祈禱了一下...

3/11 病人出院了耶
           在骨科幫忙做了尺骨骨折的內固定手術後在骨科病房出院了
          令人興奮!

主動脈支架成功案例

車禍重創主動脈 裝支架救命
中時電子報╱葉志雲／台中報導 2007-11-08 04:35	調整字級：

台中縣一名廿六歲機車騎士與小客車擦撞，經一一九就近送醫，原本以為只是外傷小出血，未料電腦斷層發現，身體最大血管主動脈裂傷，體內大出血，命在旦夕；經緊急轉送中國醫藥大學附設醫院，以最新科技「覆膜式主動脈支架」救回一命。 中國附醫副院長陳瑞杰說，全球運用覆膜式主動脈支架於外傷救治，也不過五、六年時間，我國自去年十一月引進，現有兩三家大型醫院採用，效果已直追國外報告。 中國附醫心臟外科主治醫師丁志中說，該名騎士能從鬼門關前搶救成功，要歸功於原本應用在主動脈瘤或非外傷性主動脈剝離的新利器「覆膜式主動脈支架」，拿此來救治到院前死亡率超過九成的外傷性主動脈剝離病患，成果確實驚奇；去年至今，已有七人受惠。 陳瑞杰說，以前碰到主動脈剝離造成大出血的外傷患者，開刀時看到大量的血往上噴，連醫生都會「皮皮剉」，現在有這項新技術，情況好多了，通常一周即可出院，而傳統開胸剖腹治療，要兩周時間才能出院。 中國附醫外傷科主治醫師傅志遠說，傳統救治外傷性主動脈剝離患者，須在體外循環機輔助下，進行主動脈修補，也就是所謂的開心手術，傷口很大，時間要六到八小時，風險極高，到院前死亡率超過九成，手術死亡率亦超過五成。 丁志中表示，採用覆膜式主動脈支架新技術，不必切胸，只要在鼠蹊部開五到六公分傷口，沒有大量出血危險，只要一、二小時即能完成，可大幅縮短恢復時間及降低手術風險，以該廿歲機車騎士為例，第八天就出院了。

創傷性主動脈破裂傳統手術也可以救命

創傷性主動脈破裂指的是一般車禍時, 或高樓墜落人從高速狀態突然間快速減速( 速度由每小時30-100公里突然便0 ) , 造成胸部上段的主動脈扯裂, 嚴重的就會因為大出血死在現場,  有一部份幸運的患者因為主動脈周圍的最外層包膜及結締組織沒有破裂尚來得及送到醫院, 若沒有合併其他重要腦外傷, 建議立即實施手術, 否則隨時有大出血休克死亡的風險
手術的方法分為傳統手術與新式主動脈支架手術,
傳統手術是將患者破裂段的前後主動脈設法夾住, 主動脈夾末端的血液供應包含肝臟, 腸胃,  腎臟與兩側下肢, 則以體外循環機器來提供足夠血壓與血流量
當主動脈完成修補或置換一條人工血管, 便可以鬆開主動脈夾, 恢復下肢血流, 並停掉體外循環機, 手術傷口在左側胸部由腋下一直延伸到背部脊椎旁, 約30公分長, 術後如果沒有別的外傷問題需住院處理, 約需休息一週至十天才可以出院, 健保住院需支付1/10的部分負擔, 約需五萬至十萬元, 手術的死亡率約在5成左右
主動脈支架則只需在腹股溝找出腿上的血管, 將不銹鋼導引絲與動脈支架套管放在適當位置, 讓主動脈支架自動在破損處張開頂住破孔即可成功治療此種患者, 防止破洞突然擴大造成大出血死亡, 手術時間約一小時, 住院費用連同自費的支架約需60-80 萬元, 可能3-7天即可出院, 手術的死亡率幾乎沒有...
60-80萬元對一個普通小康家庭來說是個大錢, 雖然說新式手術的小傷口, 恢復快與少併發症這些優勢, 絕對值得這個價錢, 就我的看法, 向銀行小額貸款都值得花這個錢, 可是選擇傳統手術,的確也可以在4-8小時內安全完成, 雖然傷口大很多, 手術後疼痛也較厲害, 可能發生術後肺炎, 感染, 縫合處滲血, 再次手術及可能神經受傷的比例較高, 醫師仍然需熟練手術的手法, 成功的幫窮苦的患者安全的完成手術, 看著96年11月7日本院的新聞稿, 很高興醫院已經有這種能力可以在緊急的患者迅速安排人員與相關設備的整合, 完成超前台灣多數醫學中心的創舉, 我也祈願不得以選擇傳統手術的患者都可以在醫師的巧手慈心下平安恢復健康...


PS； 最近的一位患者花了四十萬元總算出院比起一開始已經便宜多了; 就像我開完刀的一位患者媽媽回來門診時所說的, 早知道開刀這麼痛苦借錢也來給他用支架......
          我頗有此感可是想到年輕人沒駕照深夜騎摩拖車被撞得如此嚴重, 我覺得痛苦一下可能對小孩子有警惕的作用呢