總值的責任

每天住院醫師值班會有一位總值的醫師
這多半是四年級五六年級的資深住院醫師負責值班
他們多半已經固定在某次專科擔任總醫師
白天負責科裡面一切手術門診住院會診等大小事情的安排與處理
夜裡如果排到值班的時候則要統管發生在醫院好幾個院區裡急診急會診住院病人緊急狀況突發狀況
資淺住院醫師不會處理的總總雜事的支援
所以值班是最最辛苦的

以前值班的總醫師
工作比較單純
有急診刀就幫忙開掉
可以是小孩子腸破裂疝氣大人盲腸炎胃穿孔或是外傷脾臟肝臟破裂等等
沒刀的時候就是顧好加護病房的病人
還有應付應付內科醫師的會診還有資淺醫師的請教與請求支援
等到一個晚上值班的人多了
值班總醫師變成是尸位素餐的一個職務
有刀不需要跟
有急診刀不需要自己開反正主治醫師都會到場親自開
加護病房有年輕主治醫師負責值班或是稍微年輕一點的資深住院醫師負責值班
病房有資淺住院醫師與實習醫學生值班
急診室有另外一個人值班負責會診找主治醫師報告以及安排急診手術與整棟急重症大樓的病人處理
幸運一點的天
整型外科有整型外科總醫師值班
心臟外科有心臟外科研究醫師以及總醫師值班
大腸直腸外科有研究醫師值班
嘻
真是輕鬆愜意

總值突然變得好棒
連現在開刀房開什麼刀都不知道也沒關係

所以我昨天開急診腹主動脈瘤破裂
我都到醫院半個小時了
病人才送到開刀房
發現量不到血壓
急忙的不管三七二十一就請流動護士幫忙固定病人成側位姿
三刀就見到肋骨
再一刀就打開肋膜腔夾住胸主動脈了
病人的血壓馬上量得到
動脈壓管子也才順利放進
血壓才勉強達到70-80mmHg

我才發現
總醫師怎麼可以不來練習做胸主動脈夾的處理
應該是總醫師開刀進去夾住主動脈
怎麼會是我來夾血管哩
我豈不是搶了總醫師增長經驗的機會

我趕緊找流動護士將值班總醫師找來
我先跟一年級的住院醫師
很快的打開腹腔
縫上人工血管
我看著好縫極了的腹主動脈
心裡想   這根本是個連總醫師都可以縫得很好的簡單接口
可惜我們的值班總醫師還沒到呢....

總醫師總算到了
" 總算算個值班醫師" 的值班總醫師姍姍來遲
我已經快縫完第二個接口
沒機會讓他也縫個幾針
面對諾大的腹部傷口以及腫脹的腸子
我請他坐個暫時性的腹腔縫合
然後強迫自己跑到手術房外面
讓值班總醫師面對病人的不穩定的生命徵象
這是他該有的訓練
最好越早有心理準備越好

反正後來開刀時間越久病人的心臟慢慢就不行了
想到他送進開刀房之前已經在急診室心臟按摩兩次了
我也沒有多少抱怨
我請他做葉克膜的管路植入
其實說實在的  這對於一個老練於外科手術已有三四年以上的資深總醫師
根本是piece of cake
總算他很快的放進去
完成我交付的任務
血壓從原先的40mmHg心跳30-40下馬上變好成120/90心跳正常
不錯不錯
外科不就是應該這樣訓練嗎???
我在榮總的時候
心臟外科總醫師還可以帶著骨科值班實習醫師晚上值班時獨立完成股骨骨折的內固定手術呢....

事後
病人的心臟還是再度罷工了
家屬感謝我們的盡力搶救
我很感動
我心裡還想一件事
如果有機會用主動脈支架我會使用嗎???
我的答案是否定的
因為我們開進去發現
病人的主動脈側後壁裂開一個大縫
雖然我們縫上人工血管
發現整個主動脈壁上的下腸繫膜動脈, 腰椎動脈都全部熱情的在噴血
尤其血壓恢復正常的120的時候
必須使用許多縫線
縫了七八個地方才成功止住這些枝幹的逆行性出血
那麼表示
如果我用主動脈支架架開了絕大多數的血流
可是光是主動脈壁上的側枝循環冒出來的血就可以再度充滿整個後腹腔
讓病人及醫師後悔莫及

另外一件事是
真的
急診刀
應該是值班總醫師開進去
第一個進開刀房
跟病人一起進來或是更早進來
而不是躲在主治醫師住院醫師後面當備胎
這樣的態度才正確
這樣的養成才夠水準
也才有機會開到平常開不到的刀吧
也才有機會好好檢視自己處理急重症以及生命徵象不穩定的膽識與處理經驗...

高風險手術醫師的壓力....

我一位要好的學妹因為值班時候開顱手術的病人第二次腦出血死亡被家屬告了
出庭的時候主治醫師辯護說從頭到尾總醫師沒有告知他有這台手術
所以法官認為主治醫師沒有責任
所有的責任應該歸責於這位總醫師
學妹就因此離開心愛的腦外科跑到非臨床科從第一年住院醫師從頭幹起去了
令人欷噓....

在醫院久了
當然知道什麼人晚上值班的時候再晚都找得到人
簡單的危險的急診手術都會親自來看或看著總醫師處理完才走
也知道什麼主治醫師值班
一定關掉手機搞失蹤
不然就是神秘兮兮的告訴來電的總醫師說" 你沒有找到我, 該怎麼做你就怎麼做, 懂吧!"
這是什麼屁話
即使我們外科部的大野狼在科部會議上聲色俱厲的疾呼這種主治醫師不配在中國醫藥大學附設醫院
夜深人靜的時候
還是   鼠輩橫行.....

所以我想到以前當總醫師時再怎麼晚許多一般外科心臟外科胸腔外科小兒外科的老主任老主治醫師老學長
只要call機一定回call
只要診斷有疑義一定趕到醫院急診室病房親自確認診斷決定是否開刀以及教導我們怎個開刀...
拜託50-60歲的老醫師了還可以做到這樣唷
這些後來從台灣最大的私人醫院來的新的老資格的主治醫師卻是倚老賣老
視值班為畏圖
棄急診病人於不顧
這種醫師怎麼不會出事呢?
真的值班總醫師一定要扛下這些老主任醫師主治醫師的所有值班的醫療責任嗎???

有了學妹的判例
我們知道值班的時候
不可以認定這個主任醫師或主治醫師一定找不到人
也不可以認定即使找得到人也只會叫你自己完成手術就省略掉往上呈報的義務
因為主治醫師只要出事的時候咬住總醫師沒有報告這一點就可以免責了
所以遇到關機的主任或主治醫師
就要留下電話記錄留言最好還請總機打到他住家裡面
沒有值班時候找不到人這回事
這是保護自己的萬全之策

至於對於自己的總醫師半夜辛苦為找不到人的主任醫師或主治醫師所做的處置出了事卻得不到任何主任醫師或主治醫師的支持與奧援
唉
只能等醫院看著辦吧
只有董事長這個時候說的這句話才是人話
" 我們的住院醫師可以出錯被處罰被告甚至賠錢
可是絕對不可以被判刑....
這是我們醫院的責任...."

給住院醫師的一些話......堅守崗位

最近外科發生了不少事
大家都知道是各科可以用的人太少
以中國的大人氣
每個醫師幾乎都已經在超時工作了
開刀看會診查房教學.....
沒有到晚上七八點還很難下班
如果再加上原先的正常排班值班
不管是加護病房或是開刀房班會診班
其實就是蠟燭兩頭燒
真不是人過的

新老闆希望我們心臟外科的超人醫師可以減少刀量
減少每日的LOADING
減少住院醫師可以休息的時候還必須呆在醫院的時間
可是一台一台來自急診門診心導管室病房洗腎室病人家屬護理長電話通知催得外科醫師不得不加班做的血栓清除手術周邊血管氣球擴張術以及洗腎用的管路化療用的管路等等我們的總醫師的神經總是繃到斷裂邊緣
真的會像老闆說的一樣
人格扭曲......

 住院醫師有的輕鬆有得忙
 老闆希望互相支援不要太早分科總是要每日把全部外科不管一般外科胸腔外科小兒外科大腸外科整形外科乳房外科內分泌外科肝膽外科心臟外科九小科的刀給全部結束了大家才好回家或是各自回各自值班的崗位做事
可是好像再也沒有我們以前全外科只有四個住院醫師的時代
總是還要加上一個神經外科的刀全部結束後才看到學長一個個回家留下一個全院值班外科醫師照顧所有外科病人以及急診會診
沒有模糊地帶

現在外科變得比以前大太多了
主治醫師超過原先的三倍多
住院醫師卻只有9個
一個蘿蔔一個坑
加上醫學會可笑的規定
讓所有的人很早就分散出去反而大家只願意顧好自己科的事情
想要提早過專科化的生活, 再累也甘願, 不想累的就選擇會診少急診少開刀日少常規手術也少的科

所以學長學弟的關係變化了
沒有學長照顧的學弟, 一切靠自己, 的確可以磨練出獨立判斷以及獨立完成的許多能力可是也變成不聽指揮
沒有學弟幫忙的學長就變成冷漠孤僻獨善其身更有甚者
壓榨勞力畏苦怕難很難發展出熱愛教學全盤掌握的大掌櫃的能力
大家顧好自己的科好像相安無事各得其所
但是卻又失去相知相惜互相切磋的情誼
以後各奔前程
大家變都淡了, 不可能再有情義相挺的感人畫面出現了........

所以我思考
住院醫師的工作有沒有辦法回到體制化
白天科內的事情應該包含開會查房換藥教學掌握與報告病情與進展; 學習開刀的術前判斷與診斷流程, 學習手術中的手術技巧與臨場判斷, 學習手術後的加護病房照護, 以及長期的追蹤慢慢累積一個個全程照護的經驗, 腦袋瓜中裝下一個個有用的劇本.......
白天外科部的事情是互相支援開刀保持樂觀好奇活潑的心思, 互相打聽有趣病例多多爭取上刀機會按照年資完成學長交付的局部麻醉小刀或已經得到認可獨立操作的刀
總是要多多做才會得到各式各樣的經驗先求對在來求好再來求快
以前中國訓練出來的骨外科醫師可是出名的從頭到腳甚麼刀都會開的唷

晚上呢
該下班的就下班吧
您願意留下來拼完所有自己科上的刀的確是主治醫師的幸福
可是也不要忘記
所有輪值開刀房的住院醫師有責任去跟所有需要助手的手術
即使是開腦, 開動脈瘤, 接手指頭, 開胸開心開肝開膽或是最簡單的盲腸炎
沒有其他藉口可以不來共襄盛舉這絕對是外科值班住院醫師的義務
所謂義務就像當兵一樣每個人輪得到因為您生命中當兵兩年外的時間都受到其他的人當兵的保護
非常公平

所以, 沒值班要正常休息
享受住院醫師專屬的關機時間
只有在該休息的時候休息
身體才會在該熬夜的時候該付出的時候該專注的時候該負起責任的時候
好好的讓您堅守崗位
住院醫師不過就是這個樣子
有的人有天份聰明有的人有細膩仁慈
最起碼的要求就是最好該做的事
如果因為自己的決定過度工作過度疲勞導致無法做好份內的事
絕對不是對的
等到升任主治醫師唷.....
您們就知道了