會去觀察洗腎廔管的狀況決定是否應該將病人轉介來我們這裡做氣球擴張
而不是等到病人的廔管真的完全阻塞了才急著找醫師處理
常見的幾個狀況分別是
1. 洗腎廔管靜脈端的壓力上升或者血流速與靜脈端壓力比值異常
2. 洗腎廔管的血流速下降, 比如說原本可以洗300-350 ml/min, 現在降到只能勉強洗
200-250ml/min
3. 洗腎時動脈端的血管壁上下震盪有時會扁掉甚至吸到管壁
4.扎針下去的地方有明顯血塊
5. 明顯洗腎手臂水腫漲大不會消失
6. 洗完腎扎針的地方不易止血
7. 特殊儀器量測出來的再循環比率偏高, 病人的毒素洗不乾淨無法正常下降
這個患者因為洗腎完扎針的地方只要不好好加壓止血個半天幾個鐘頭
一定會噴血
比較有經驗的洗腎護士就知道這是洗腎廔管的靜脈端阻塞狹窄
造成廔管內的壓力上升所致
病人卻以為是洗腎護士使用肝素洗腎所致
勸了好久
病人才接受建議去心臟內科做廔管攝影檢查
果然發現病人的腋下靜脈有一段約兩三公分長的阻塞
祇是已經發展出側支循環
中央靜脈正常
難怪病人的廔管沒有塞住祇是廔管內壓力提高不容易止血
這樣的病例
往往有經驗的醫師可以透過氣球擴張的方式達到效果不錯的處理
可以見到處理後的側支靜脈不見了
雖然腋下靜脈完全阻塞的部位只漲開成原本該有直徑的一半不到
所有的廔管衝來的動脈血液已經可以順暢地流至鎖骨下靜脈
廔管內的壓力從原本的160+ 汞柱高降到只有80+
當然是個效果不錯的治療
好景不常
這個廔管在處理完氣球擴張後不到一個月就阻塞了
換了另外一個內科醫師處理使用血栓溶解劑與導管內氣球擴張處理
這位醫師選擇使用短氣球
大災難發生了
廔管原本一個月前硬打開的兩三公分阻塞的地方這次被氣球炸開一個大洞
嚴重造成病人腋下與左胸前大片內出血淤青血腫
廔管上可以見到強勁的動脈血流還繼續噴射出來繼續堆積在病人鬆軟的腋下深層組織中
病人頓時感到劇烈疼痛
以前內科醫師遇到這種狀況
往往使用低壓氣球做止血
只要使用大一號的氣球在血管破裂的地方撐住幾分鐘頂多十幾分鐘
就可以達到止血
這個病例卻不然
內科醫師做了幾次氣球壓迫止血都不見有效
以前這種狀況只能趕緊找外科開刀進去做血管修補或者繞道順便清除造成病人腋下腫脹性疼痛
的血塊
可是自從醫院有了包覆性支架
內科醫師只要親水性導絲還留在病人破裂的血管內
立即發射一個包覆性支架就可以有效的塞住隔開破掉噴血中的血管孔洞
只是這個支架健保不給付
要價不斐
臨時出現狀況
又很難跑出去跟家屬要求自費非常多錢做這個拯救性步驟
所有往往只能醫師或者廠商或者醫院吸收
....
看來內科醫師做的這個短短的包覆性支架還是可以勉強塞住破洞
只是原本還不錯的左側鎖骨下靜脈可能因為血管攣縮或者軟組織血塊壓迫變成細細的一條
後來的結局是
內科趕緊收攤請病人冰敷腋下睡覺
隔天再回去診所洗腎也順便來內科門診追蹤廔管狀況....
