心臟外科之祖Lillihei 當初使用患者父母親當作體外循環的氧合器創造出從容開心手術的環境
在他之前只有幾個簡單與心臟有關的開心手術
包括密閉式肺動脈狹窄手術, 密閉式二尖辦狹窄手術, 心房中隔缺損
以及開放性導管結紮, 主動脈狹縮修補
心臟外科醫師利用低體溫可以讓心臟不跳六七分鐘
利用那短短的時間做全循環停止來做簡單的手術
而Lillihei 則可以好整以暇的將回心的缺氧血液盡量抽到病人體外到躺在隔壁手術台的父母親的身上
再將父母親身上的含氧血液利用幫浦打回病童身上
讓心臟無血的狀態還可以維持身體重要器官的功能以及有效延長打開心臟的時間至超過二十分鐘
這樣的結果讓在Mayo 醫學院早已經花了許多年許多研究經費與時間的Kirklin在使用當初胸腔外科醫學會理事長的John Gibbon 設計的昂貴體外循環機開了兩個先天心臟病童都死亡之後
要求參觀他形容有如backyard Hospital 的Minnopolis 醫院的開心小組
參觀之後他
深深 懷疑自己會不會已經浪費了十多年的光陰
原來醫界一直發明不出來的最優良體外循環機
根本可能的答案就是以另外一個健康的人體來代替
可是當初兩三年的心胸外醫學會總是將Lillihei 的報告以時間不夠為理由或者以很難聽的批評還有醫學倫理的嚴格討論來批判這個心臟外科的天才
大多數的醫師還是本著不加害的原則認為醫師無論如何不能將另外一個健康的人
拿來當作開刀時輔助的機器來使用
而發明Blalock-Taussig shunt 的Johns Hopskins 醫院的Helen Taussig 更在醫學會上大喊This criminal should be stopped ! 時
其實Lillihei 沒有告訴與會的大老們
他已經預計在開會後的兩週試用他自己組裝的心肺機幫一個嚴重的法洛氏四合症的小朋友開刀
他用了一個幾十元的常被用來做美乃滋的小型商用幫溥以及一個材料費才十多元的自家做的氧合器
就成功的代替了John Gibbon 設計的一個賣50000-100000美金的昂貴心肺機
證明在醫界一面倒的批評一個劃時代的新觀念新技術時
他還是感受到很大的壓力
尤其的確有兩位病童的父母親真的在這樣的交連式體外循環設計下出事了
一個是不小心的將空氣打進已經打空的點滴瓶中, 這個病例造成病童死亡
雖然這位病童的父親在積極的心臟按摩後得救了
一個是根本還沒開始交連循環就心臟停止了, 而且急救後造成不可挽回的腦傷害
即使如此 當初這個惹人爭議的交連式體外循環所開的45例複雜型先天心臟病
事後追蹤發現竟然還有一半以上的病童存活超過三十年
實在是令人驚訝的成績
當我看這個傳記的時候
我只記得Lillihei在設計自己的心肺機的時候
他要求自己不可以去買或去借一台John Gibbon 設計的體外循環機來參考研究
理由是...
他覺得既然別人沒有完全成功那麼他寧願重頭做起, 不需要重蹈別人錯誤的覆轍
才有機會創新發明
事實證明他是對的
他猶如白紙般的無限想像力讓他在心臟外科留下名號
除了這個不再使用的交連式體外循環設計之外
他發明了鐵氟龍之類的塑膠片可以用來縫在心臟內不會引起不良反應
他還輕鬆突破了John Gibbon 設計了三十年還搞不定的體外循環機的技術門檻
他成功的發明了法洛氏四合症的標準手術方法
而他發明的許多手術概念與機器都是心臟外科至今還是繼續沿用非常經得起考驗的最佳方案
他甚至發明了迄今我們每個心臟外科醫師都在用的插動脈管的手勢
完全擺脫廠商要求的作法....
身為一個醫師
我也是勉勵自己是不是在每日的例常手術中病例中
盡量天馬行空的思考有沒有別的治療方案
事實上雖然沒有向醫龍或白色巨塔裡演得一樣在每台重大手術前
必須跑到天台上脫光上衣表演一趟想像式的手術
我還是不免在每個沒做過或是很少遇到的病例翻完書查完網路資料後
自己神經兮兮的想像手術可能發生的狀況
今天我試用了一個可能還沒有人做過的手術
我們將引流腦脊椎液治療水腦症的分流管路使用在慢性心包膜積水心包膜填塞的乳癌患者
病患因為兩側肋膜腔積水做了肋膜沾黏手術
讓我們平常用來治療這類患者的心包膜至肋膜的開窗手術無法進行
我突發奇想有沒有可能將心包膜積水引流至病人的腹膜腔或者是上腔靜脈中
我看完病人翻閱了一個下午的網路資料
證明為了這類肺癌或乳癌患者有心包膜慢性反覆性積水甚至發展成填塞病人有嚴重心臟衰竭症狀時
已經有很多醫師使用腹腔鏡胸腔鏡
將心包膜積水引流至腹腔中
而今年的印度心臟學會雜誌更有人直接用穿刺的方法成功的將矽質Ryle's 鼻胃管直接擺在病人的
心包膜腔與腹膜腔
該醫師宣稱他治療的病人在追蹤半年都沒有復發心包膜積水
成功的解決病人反覆到醫院住院抽取心包膜積水的困擾
我原本想到的是以前我們引流肝硬化病人腹水的Denver shunt
應該可以反過來用來拯救這種被反覆發作心包膜積水折磨的無法躺平睡覺的可憐病人
可惜聯絡原廠後才知道他們因為價格與國外談不攏所以全台缺貨...
我再想到
或許可以在極小的兩端壓力差就可以順利引流的腦室引流管
將他一頭擺在心包膜腔中
一頭則直接擺在腹膜腔中
所以我興沖沖的聯絡了神經外科的資深主治醫師
請教適合的型號
也在腦袋瓜中操練了幾次怎麼擺管子怎麼穿刺做到無滲漏無腫瘤seeding 的最佳狀況
最好以純粹穿刺的方法而不用切開的方法等等
我思考到底我是要將管子擺在肋間直接穿刺呢還是擺在劍突下看到心包膜再行穿刺
我都一一的在腦袋中演練過
天知道
我做腦室引流的經驗已經是超過十年前的記憶了...
還好我還記得心臟內科醫師如何的在透視屏下以穿刺的方法做心包膜積水引流
所以雖然沒做過我還是一針就穿刺到了
也成功的以移動式X光機確定位置
甚至在管子擺進去心包膜腔時還以顯影劑做了心包膜腔攝影
證實位置無誤
整個手術過程我們一直在發揮創意
我們用裝設port A 的撕開式穿刺introducing sheath 來做皮下隧道
我們用8Fr 的血管攝影angiosheath 的管子做心包膜的穿刺而引流管子剛好
可以塞進這個8Fr 的管路中完全不用擔心會戳到心臟
手術一直順利進行
我們老總跟我做了這個我也沒做過的手術一直說整個手術非常好玩
很有意思
哈
我可是一身冷汗
很怕那個環節沒有想到造成失誤
我現在的疑問是
是否真的病人的心包膜積水可以在這個低壓設計的腦室引流管的幫助下引流乾淨不會造成需要二次引流
或跟神經外科的腦室引流管一樣會發生阻塞偶爾要進開刀房更換管路
有沒有別的替代方案
第二個是
雖然病人的心包膜積水沒有證實有癌細胞
是否還是有可能只是病理科的誤診
事實上我們這樣的處理還是會造成病人腹腔的腫瘤seeding 蔓延
我是不是製造了另一個問題
相信這需要我們好好的追蹤幾個月幾年看看.....
後記: 病人手術後兩週回診拆線
告訴我她覺得手術後原本每個禮拜必須到胸腔內科作引流抽水
現在不需要了
可以躺得平可以吃得下飯
讓我很高興
X光片上漂亮的管路入口端沿著心臟的oblique sinus 漂亮的擺在心臟的下後方然後往左心室的外側前進
出口端則沿著下行大腸的外側緣走到骨盆腔
真是理想
現在我迫不及待想要知道一個月後三個月後病人的心包膜積水還會不會跑出來
想要知道腹膜腔可否吸收得了
從心包膜腔流來的心包膜積液
現在病人問我
可否將她右側的肋膜積水也引進腹腔
嘻
我看還是做一個肋膜沾黏手術比較容易吧...
讓我再想一想...
