拒絕我們有超過三千例大人小孩開心手術經驗的主任建議開刀
卻選擇到另外一家醫學中心找個第二年的年輕主治醫師幫他換人工瓣膜
的年輕病人再次出現在我們急診室不是因為喘不過氣或者吃抗凝血劑吃出問題
而是右腳酸麻疼痛無力
有經驗的急診室學弟
看到病人兩隻腳顏色不一樣一隻粉嫩一隻慘白
兩隻腳的溫度摸起來也不一樣
就知道這個患者是因為下肢動脈急性栓塞
馬上安排個下肢電腦斷層血管攝影確定診斷
就立刻高興的打電話來報告有這麼一個病人
我聽完他簡短的病史
還是忍不住嘴賤的跟學弟說
問一問他要不要轉診到他開心臟的醫院看看他的主治醫師的意見, 然後率性地掛斷電話....
果然隔沒兩分鐘
在我身旁的總醫師的電話響起
急診室的學弟以為我生氣了
轉而求助我們24-7值班的總醫師
因為醫院的政策是不准將病人轉院 除非有重大正當不可抗力的理由還要上層醫師同意
其實我想
恐怕電話傳到我們主任那裡
我們主任也會同意尊重永遠讓病人有尋找自己心目中的理想醫師的權力
玩笑歸玩笑
瓣膜性心臟病的病人因為常常合併陣發性或者慢性心房性心律不整
常常併發各處主動脈重要分支的動脈栓塞
我們醫學說栓塞是因為這個造成血管阻塞的血塊或者異物不是來自於這條動脈本身
而是來自於遠方
最多的是心臟來的再來是主動脈上來的
因為心房性心律不整造成血液在心房內滯留打轉加上這類病人心房普遍擴大
容易在心房的心耳或者心房內壁上
形成大小不一的血塊
隨著某一跳心臟收縮就可能將血塊擊出
塞在腦子就形成中風塞在冠狀動脈就造成急性心肌梗塞
塞在上臂會造成手無力酸麻疼痛
塞在腸子的血管會造成腸壞死
塞在還好最多的是塞在下肢動脈
造成該側下肢無力疼痛蒼白冰冷麻木
一旦發生下肢動脈血栓
有的人表現非常厲害
忍了幾個小時等到痛得不得了了才來急診室
有的人甚至等到不痛了
就是整隻腳已經失去知覺跟屍體一樣僵硬了然後才來醫院說怎麼腳痛了兩天就完全不能動了
有的人還可以走來走去
只是抱怨走久一點小腿肌肉會酸痛
會有這些差別
是因為取決於阻塞的高度以及病人原本血管是否存在足夠的側枝循環小動脈
主幹血管塞住了
還有小條的血管可以維持遠端的動脈含氧血供應無虞
我往往交代總醫師或者外科負責會診的醫師
下肢急性動脈阻塞主要要看病人腳指頭還能不能動腳踝能不能動
若很痛或者很麻但還可以動
就表示下肢的運動神經或者肌肉還沒壞死
往往這類病人就可以安全的度過開刀比較不會有開完刀後的後遺症
像再灌流症候群啦reperfusion syndrome 或者腔室症候群compartment syndrome
大量肌肉壞死造成壞死性筋膜及肌肉糜爛敗血症等等
如果病人診斷急性下肢動脈阻塞的同時發現
病人已經不能指揮他的腳指頭或者腳踝上下運動
往往代表病人的下肢缺氧的時間較久較厲害組織壞死程度嚴重很多
必須考慮截肢或者冒險通一下血管看看能不能度過手術後上述兩種併發症要人命的危險期
所以看診的醫師看到這樣的患者
當然義無反顧的應該立刻安排緊急手術
減少下肢肌肉壞死的時間自然肌肉神經受損的程度就愈小術後恢復也就愈快
所以我上面跟急診學弟說的話
當然只是開玩笑
我很樂意幫病人解決問題
如果他信得過我們的話....
手術前的3D重組的下肢電腦斷層動脈攝影
明顯發現右腳膝蓋後面的動脈斷頭了
相較於正常漂亮血管外型的左腳下肢動脈
可以相信這一邊的血管應該在未發病前也應該如此漂亮
可是仔細看他的膝蓋下膕動脈的分支血管前脛骨動脈與脛緋動脈幹都只有斷斷續續的顯影
脛緋動脈幹分支下來的兩條血管走在骨頭間的緋骨動脈與走在脛骨內側的後脛骨動脈
都好像斷斷續續的很爛的樣子
我們總醫師哀嚎說這種血管應該本來就有問題吧???
我請他稍安勿躁待我仔細一瞧
調出原始的電腦斷層橫切面...
膝蓋後面的膕動脈阻塞了跟重組影像一樣
事實上在膕動脈分支之前
還是有在電腦斷層片上跑出一點末端膕動脈出來
然後分出前脛骨動脈脛緋骨幹雖然沒有對側這麼粗可是還是不錯
然後分出漂亮的後脛骨動脈, 緋骨動脈, 前脛動脈在橫斷片上都有不錯的顯影一直到內踝
這就是3D重組影像時常讓臨床醫師誤判病人下肢動脈重建可能性的一個最好例子
也不知道是電腦斷層機器重組影像時設定條件的問題還是病人血管的問題
這類的病人
如果醫師只是看到重組的畫面就判定病人的下肢動脈是無法手術或者非常困難手術
那就天差地遠了
我們手術只花了二十分鐘
就將卡在動脈內的血栓移除了
最酷的是
我拉出了一條Y型血塊
也就是將末端膕動脈卡在前脛動脈與脛緋幹開口的血塊都拿掉了
我相信病人的下肢動脈應該在手術後就摸得到了
最後我還是按照標準步驟作了一個完成後的動脈攝影
發現末端膕動脈因為血管栓塞還是去除血栓的動脈有些攣縮
可是血管內膜上已不見任何血塊
遺憾的是還是在前脛骨動脈的開口處有些殘存的血塊
我將動脈攝影的導管留在病人的腹股溝處
打算使用血栓溶解劑24小時注射來溶解殘存的血塊
跟我開刀的年輕值班醫師問我
為什麼不能使用氣球擴張氣球做定位導向將這些殘存血塊拉出來
嗯
好問題
我回答
我擔心我一用氣球就將血塊往後面推得更遠了
也擔心再用氣球擴張的技巧會更加刺激動脈產生攣縮
我相信剩下的問題交給血栓溶解劑就可以了
隔天
果然我們在病人的後脛動脈與足背動脈都摸到明顯的博動
哈
成功了
現在只剩下一個問題
病人換完人工瓣膜已經固定在吃抗凝血劑預防血栓了
怎麼還是會發生血栓
奇怪??????????????????????????????????????????
