心臟修補後好了病人就沒事了嗎

心臟撞破又停機 活命真奇蹟

【聯合晚報╱記者胡宗鳳／即時報導】 2009.05.06 09:47 am

台中市日前一名中年男子從天橋上一躍而下，撞破心臟、大出血，送到中國醫藥大學附設醫院時，已經陷入休克，且在手術期間心臟突然停止跳動，就在千鈞一髮之際，心臟外科醫師立即以葉克膜進行體外心肺循環，使手術得以順利完成，並搶救回患者的生命，被視為奇蹟。 急症暨外傷中心主治醫師王毓駿今天指出，當心臟大量出血，保護心臟的心包膜反成為阻斷血液流出的障礙時，必須立即在心臟上打開一個小洞，順利讓血液完成全身的循環，不能稍有遲疑。一旦血壓下降、心臟停止跳動，往往就來不及做進一步的手術。另一方面，當心臟停止跳動，必須適時以體外心肺循環機來搭配，才可能爭取到急救時間。 中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心 獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定 分類：醫療衛生 2009/05/06 23:16 中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心  獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定 【記者張益銘／中市報導】中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心成立已有五年時間，由於把急症醫療資源集中與整合，不僅對傷患在第一時間急救得宜，並且通過第一級外傷中心的評核，更獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定，對中部患者而言實為一大福音。 據中國附醫急症暨外傷中心主治醫師王毓駿指出，急症醫療資源的集中與整合，是提升水準的最重要前提。這五年來，從該院的統計就能顯現出差別，儘管外傷病患的數量增加，創傷的嚴重度也在上升，整體死亡率卻大幅下降。尤其重大外傷病患的死亡率，由九十四年的百分之十八點四，減至九十七年度的百分之十四，與美國國家外傷資料庫的百分之十三點六相比，可說毫不遜色。 王毓駿表示，國內外傷致死者多為青壯年，其所導致殘障或失能的人口，自然也集中在年輕族群。如此一來，日後所需的醫療花費與復健支出，甚至長期的生活補助，都是家庭與社會的沉重負擔。也就是說，若能在第一時間急救得宜，影響既深且遠，也使得政府越來越重視這項連鎖效應。該院因此在去年通過國家品質標章審查，並獲得國家生技醫療品質獎銀獎肯定；另外還通過第一級外傷中心的評核，顯示高水準的急症醫療，已被寄予厚望。 像台中市日前發生一起意外，一名中年男子從天橋上一躍而下，送到中國附醫時，已經陷入休克。除了肋骨與腿骨骨折，他的心臟也嚴重受傷。更驚險的是，就在處理心包膜內出血合併心包膜填塞的當下，患者心臟突然停止跳動。好在千鈞一髮之際，心臟外科醫師立即以葉克膜進行體外心肺循環，劍突下心包膜切開術得以順利完成。當心臟恢復跳動後，患者終能安全的轉送至手術室，進行後續的右心房裂傷修補術。王毓駿說，該院急症暨外傷中心成立五年以來，類似的場面幾乎天天上演，所幸在人力與設備全面整合下，多能應付裕如

我看到上面的新聞稿
只能無奈笑一笑
趕快參考了一下現場的實習醫師的網誌

ECMO初體驗...

March 24, 2009

ECMO初體驗...

事情是發生在昨天的白班...

一整天真的是忙到一個不行...


從早上8點一直忙到下午4點多才有時間坐下來吃東西....

真的不知道該說什麼了...




但是也發生了很特別的事情...

就是中國又上新聞了...一個psy的病人跳樓...XD


然後那個病人就是因為major trama被送到急診來

一開始大概壓沒多久心跳有回來


所以沒多久就散場，讓病人去做CT跟lodox

但是當場很多人都來看，trauma的vs來了很多個，連陳副都來了



後來檢查做完回來，好像又跳PEA...

就繼續CPR...然後好像是因為cardiac tamponade說要開胸引流


當場鐘斌魁醫師跟傅志遠醫師就給他開進去引流...

然後call CVS的來裝ECMO...



最有收穫的就是接下來裝ECMO的過程......

從開始開胸我就很快的帶好無菌手套到旁邊幫忙，充當刀房小姐幫忙遞器械....XD


之後CVS的醫生來了....(我在外科的時候沒看過他，聽說就是新來的那個賴偉良醫師...)

然後我就繼續死霸占那個位子不走，繼續當助手，當然我站的位置也是全場視野最棒的地方了


從他把femoral artery找出來，我幫忙接guide wire 把artery 跟 venous 端的導管放進去

到接上體外循環的機器，我跟那個我不認識的CVS doctor都被噴的衣服上都是血......

整個過程實在是讓人熱血沸騰....




而且過程中，在幫忙剪固定針線的時候，他說要剪到底不留

我就很自然的把線剪壓到底，然後轉了點角度給他很乾脆的剪下去

當場CVS doctor就點點頭的說good...害我真是不好意思!!

真想不到以前在外科跟婦產科上刀學的東西還有機會用到



總之，這真的是一個很棒的經驗

以後除非走外科，不然大概也不可能再有這種經驗了...



但是經過這次，真的覺得外科醫師超帥的......

比起內科醫師，他們擁有的武器實在多太多了...

害我開始又覺得外科很不錯，可以在考慮一下外科ㄟ....XD

這個畸形的外傷處置
貿然的讓病人在電腦斷層室以及lordox 照影室送來送去
結局是沒有先找到休克的原因也沒有先在第一個CT檢查後立即注意到CT片上嚴重的右心室被壓迫的徵兆就又急著做第二個檢查
結果檢查好了心臟也再次停止了
逼得必須在急診室將心包膜打開
然後很不幸的發現心臟出來的血液又兇又急
只好趕快電請心臟外科接手做後續的處理

手術好了病人擺在滿是恐怖抗藥性細菌很多的加護病房
結果當初緊急開進去的傷口爛成一個大洞
連帶的胸骨也爛掉了
住院超過五十天還出不了院
真是操夠我們一群以為拯救病人一命的自大外科醫師了

我說整個過程我們學到什麼???
應該是如果這個病人血壓還算穩定的時候一旦確定有心包膜積血
就應該優先處理展開急診醫師拿手的心包膜切開手術
而不是叫實習醫師呆呆的到處送檢查
最後造成病人休克心臟不跳才急得開刀
雖然可以鍛鍊一些緊急開胸的技術
總是不大對......

心臟穿了一個洞?????

我的印象
以前學長說我們若是遇到急診有心包膜積水的病例
如果造成心包膜填塞影響病人的血壓
我們是可以利用一般的針頭去抽一些血水出來
幾乎可以讓病人馬上穩定下來

這個小兒科的病例讓我印象深刻
小兒科總醫師希望可以在加護病房內在超因波的協助下完成心包膜積水放液的治療
所以他先用小號的針頭試抽看看
結果只抽到一兩cc的水出來
所以也就放棄放個豬尾巴導管讓心臟積水繼續流出來

沒想到幾個小時後
小朋友就陷入休克狀態
再做一次心臟超音波掃描發現心臟旁邊的積水更多了
所以我們就決定趁著病人還有血壓的時候趕快推進去開刀房做心包膜腔的探查

我沿著病人的左側肋間一堆針孔的附近下刀在小心的打開心包膜就發現心臟上真的有幾個針孔流血不止
原來這個大家以為即使針頭差到心臟心室肌肉都會自行止血的印象好像不對了
一共有三個針孔戳在左心室上就在左前降枝重要的冠狀動脈以及他的分支旁邊
根本不像書上說的會自行止血

還好處理很簡單只要避開冠狀動脈做細針縫合即可
病人非常迅速的轉好出院
嚇壞了小兒科的總醫師了...

心臟外傷------年輕醫師的陷阱

當外科住院醫師的時候有幾次經驗急診室醫師打電話告訴你
病人車禍撞到胸口
造成心包膜積血
急診醫師輪流用針頭企圖向電視演得那樣用針頭將血抽出來救了病人一命結果沒有一個人抽得出來
希望我們可以在急診室幫忙做心包膜放液手術解決病人心包膜填塞血壓不好瀕臨休克的窘境

我記得主任每次總是慎重其事的堅持要將這類外傷造成心包膜填塞的問題運到開刀房才要做手術
有時候心包膜打開血液流掉沒有繼續有大量鮮血湧出
我們放個胸管引流就結束了

心裡還一直奇怪為什麼要這麼麻煩
這種小刀不是在急診室搞一搞就可以了嗎
一直到有一年過年時候連續來兩個車禍心包膜積血的病人心包膜一打開拉完血塊後接著立即湧出大量黑色及鮮紅色的血液
等不及體外循環師從家裡趕來
我們就迫不亟待的將胸骨打開用手指頭壓住出血的地方
拼命喊救命了
這個時候才真的佩服主任的經驗與教誨

縫合心臟
電影電視演得真簡單實習醫師就可以縫得住了
看主任縫了好幾個也非常容易
真的輪到自己作主必須在跳動休克的心臟上將心臟的破洞補起來往往可以讓小洞變成大洞
     原先一個指頭輕輕壓住就止血的地方可以因為縫線不當的力道突然變成水庫土潰堤般的必須四個指頭
    才壓得住
     萬一出血的地方瀕臨重要冠狀動脈或是房室溝或是病人的冠狀動脈炸開了
     那麼就絕對不是個簡單的事情

常見的劇本是醫師談笑風生的打開心包膜一個小洞
發現大出血趕快叫體外循環師準備體外循環機
然後迅速拉大傷口打開胸骨
然後臉色倉皇的在一片血海中企圖馬上找到心臟破洞用指頭塞住或用止血鉗夾住
那時只能期待出血的速度不及麻醉科輸血的速度和體外循環師的速度
不然接下來便是血壓低到谷底病人休克心律不整最後心臟停止不跳

一旦需要心臟按摩那麼便容易因為心臟按摩的動作反而把心臟的破洞弄大
更難收拾

所以我們如果回過頭來想
是否應該在看清楚心臟破洞不是可以簡單處理的時候就應該迅速裝上體外循環不要冒著讓心臟停止病人休克的風險
雖然心臟外傷在槍枝管制的台灣並沒有國外那麼多我想我們應該還是要多多參考國外一流醫學中心的作法
建立標準作業程序才可以讓病人免於危險