恐怕有欠思考的手術： 洗腎血管瘤的縮小術的講究

外院洗腎室直接請病人來門診請我幫忙處理廔管已經變成每一次門診
讓我大為振奮的一個興奮劑

有的時候病人突然出現在門診
短短的幾分鐘
要讓我腦中馬上反應出對病人最有利的手術方式
有些情況實在非常困難
似乎開刀除了要讓病人跟家屬有時間考慮與心理準備
外科醫師也要放慢腳步
回家想一想怎麼幫病人做最好的手術設計

最近腦袋中一直反覆出現的畫面是有個上臂血管瘤的患者
前來門診的主要要求是
因為洗腎這幾年上臂的洗腎血管越洗越大
她跟腎臟內科醫師討論
希望可以將這些血管瘤縮小

看到這樣的血管瘤患者
我總是會跟他們講
如果沒有皮膚幾乎脹破發炎潰瘍
沒有血管瘤內血栓形成
應該不需開刀
如果開刀反而造成廔管感染或者皮膚壞死
反而影響原本正常洗腎的

病人跟女兒考慮了幾分鐘就決定將其中一個比較大顆的血管瘤縮小
我在手術前幫他做了一個血管超音波
大致描繪出病人血管瘤的走向
打算使用血管瘤側面切除縮小的技巧
看看能不能將血管瘤縮小又不影響病人洗腎

我心裡想的手術方法有三個
一個是將血管瘤左右各切掉一點讓血管瘤變成一個稍稍鼓起成梭形的血管

另一個是將血管瘤部分切除
保留鼓起來的一邊血管流讓他可以繼續利用這個血管瘤洗腎

最後一個就是
直接將血管瘤整個切除
換成一條十毫米左右的人工血管

手術使用局部麻醉下將整個血管瘤跟皮膚分離
原本以為將整個瘤的流入與流出口看清楚那麼做血管瘤的縮小術會效果好一些
等到我試著將整顆瘤利用血管夾夾出一個可以還可以用來打針的小血管瘤的樣子
都發現我才夾住血管瘤一點點
整顆血管瘤都像是會變成一條直挺挺的管子
而不是一個還可以鼓出一邊的血管瘤
跟我原本想像的設計不一樣

我試著變換位置夾起血管瘤幾次
希望可以達到縮小血管瘤又可以讓病人術後找得到地方扎針的終極目標
我決定夾在血管瘤的內側面切掉約3x1公分長的血管瘤壁
然後將內側瘤壁縫合起來

這下子好了
等到放開血管瘤
原本希望縫線會在血管瘤的內側面
卻隨著血流的鼓漲起來
縫線跑到血管瘤的正上方了
整科血管瘤看起來像是個
綁著棉線的火腿

唉唷
這下子我知道慘了
等到我將病人的傷口關起來
縮小的血管瘤在皮膚下摸起來會是個變成一個有著又硬又厚的前壁的管狀物
可以想像洗腎室小姐會非常難找得到地方扎針
這下怎麼辦....

隔一個禮拜病人回來檢查傷口
果然切開的皮膚下面摸起來實在不是一個適合用來扎針的血管
對方診所洗腎室小姐另外找一個扎針的地方來暫時當作洗腎使用
我好像將病人在意的血管瘤縮小了
可是卻讓他損失了一個原本非常好用的靜脈端扎針處
自己實在非常不滿意

我後來想應該將傷口開在外側
別將整顆瘤跟皮膚分離保持要保留的瘤體跟皮膚緊緊相連
可能做一小部分的瘤體切除就不會將整顆瘤變成一個棍狀火腿狀
恐怕會是個比較好的選擇

後記:
還好病人一個月後回來看
已經消腫可以摸到上面一點的血管了
又恢復正常扎針了
阿彌陀佛

自體洗腎廔管接口動脈瘤

最近有個老病人從桃園敏x醫院跑來我門診
希望我檢查他之前被我開刀後的洗腎廔管

我看了一下電腦紀錄
發現他是九十三年前因為自體洗腎廔管動脈瘤感染出血被我們開刀緊急手術
將動脈瘤切掉將橈動脈吻合起來再將遠端1/4前臂的頭臂靜脈再接回更近端的橈動脈上
三個手術在一個傷口中完成

病人就回到桃園
最近因為住台中的媽媽也洗腎要做廔管了
才想到在掛號讓我看一看需不需要再檢查一次
 
很慶幸的原本接口處很大顆的血管瘤完全移除後還能順利地接回病人的橈動脈
所以還可以摸到她手腕處的橈動脈脈博
整個廔管摸起來的震顫音非常理想
動靜脈扎針的地方就三個地方輪流插
眼看就是那種可以洗個二三十年不會有事的優良廔管
不需要任何的檢查

 結果沒想到前一個病人高高興興地出去
下一個病人進來一樣撩起袖子一看
哈
是個小顆的動靜脈廔管接口動脈瘤



病人說原本看的醫師說這樣的小顆動脈瘤不會怎樣可以觀察看看
可是昨天這個動脈瘤卻產生發紅發熱疼痛
我猜測是動脈瘤內腔室血栓形成造成刺激發炎疼痛
經過病人努力的熱敷加上藥膏按摩
今天就好得多了

病人說之前有醫師告訴她可以幫他做縮小手術
一樣讓血管恢復成管狀不要像現在變成球形就可以了
類似新加坡醫師之前發表的做法將動脈瘤縫成湖南肉粽般
http://www.annals.edu.sg/pdf/36VolNo10Oct2007/V36N10p851.pdf



他昨天痛了一天仔細考慮了一下提出他的要求
希望我將這個動脈瘤完全切掉另外重新做個新的接口
並且希望不會需要用到頸部或者腹股溝的暫時性洗腎導管手術

我猜想作法應該跟上個病人多年前的做法一樣
只是傷口跟單純做動脈瘤摺疊術或者結紮以及重新做個近端接口比起來
可能會大了一點應該可以達到病人的期望
我另外在網路上找了一下是否有新的建議
看到外國的醫師也是跟我一樣直接挑戰原本的血管接口
才會真的漂亮的處理好動靜脈廔管接口動脈瘤而不是只是叫病人忍耐或者結紮或者折疊術
哈
我果然做得沒錯
http://www.emergencysurgery.it/joomla/index.php?option=com_content&view=article&id=86&Itemid=121&lang=it

附上幾張他的精采美圖欣賞一下
 

 雖然傷口大了一點
可是預後一定比不敢重新找出動靜脈接合口只是縮小動脈瘤來得漂亮

腹腔動脈幹動脈瘤 celiac trunk aneurysm

病人好幾年來一直為上腹痛所苦做過幾次胃鏡都沒有什麼確定診斷
終於在嘉義一家頗大間的中型醫院安排了一個腹部電腦斷層檢查
意外在病人的腹部主動脈的第一個大分支--腹腔動脈幹celiac trunk
發現了一個動脈瘤
馬上轉來我們急診室要求做動脈瘤的處理
問題是病人在做電腦斷層前做了一個胃鏡
發生了激烈的嘔吐
之後的X光片上就看到一大片的積水/ 積血
放了胸管證明是一種血水
所有的人都猜是劇烈嘔吐後造成的食道破裂 Boerhaave syndrome
或是胃鏡造成的食道傷害
也擔心是腹動脈瘤破裂造成的大量血胸
所以即使家屬帶來之前醫院的電腦斷層檢查
急診室主治醫師還是聽從胸外醫師的建議再做一次電腦斷層

雙側血胸有明顯下肺葉壓迫主動脈前的食道真的有些腫脹
往下試著找胃與食道交接處只看到腫脹異常的食道沒有見到任何蛛絲馬跡


再往下看看到腹動脈幹的動脈瘤主體我仔細的找肝動脈以及脾動脈分支出來的地方
就是看不清楚



再往下看已經可以見到上腸繫膜動脈是正常的size

骨盆槍也有一點積水/積血


大家盯著腹動脈瘤看了好幾遍都沒有看到有任何破裂的現象
一致認為應該先讓胸腔外科研究一下食道到底有沒有嚴重受損必須先行處理

胸腔外科很快的就安排進開刀房裡面做胃鏡
如果有看到任何破洞就必須馬上將食道修補起來並在病人的脖子處開一個洞引流口水
等到食道長好了之後才將脖子的食道接回去
...........................................

結果再三的確認
胃鏡下食道的黏膜都是完整沒有破損
不像是Mallory -Weiss 或者 Boerhaave 的樣子
所以只好擺好胸管先行引流左側肋膜腔積血再說
病人沒多久就發燒了
可是流出來的胸管引流液也沒有出現像口水一樣的東西
胸腔外科還是非常害怕這樣的動脈瘤可能會造成病人突然間大出血死亡
還好有勇敢的處理類似地方動脈瘤經驗的放射科醫師願意幫這位病人放個包覆式支架
來解決這個動脈瘤的問題
我們心臟外科則是盯著電腦斷層片一直假想如果開刀進去
萬一食道有問題怎麼辦?????
萬一找不到肝動脈脾動脈可以接怎麼辦???????
...................................................................
在家屬簽署了近十萬元的包覆性支架同意書後
病人終於很快的推進血管攝影室準備進行腹腔大動脈的支架手術

沒錯這顆像小氣球一樣的白色影子就是腹腔動脈幹動脈瘤
沒有看到任何分支

換個側面照黑色的氣球上有肝臟動脈的顯影讓我們有點摸不著頭緒

上腸繫膜動脈攝影看到有明顯的十二指腸胰動脈經由側支循環回到胃十二指腸動脈然後肝總動脈支應整個肝臟
也看到一條不知名的小動脈支應脾動脈
幾乎可以確定在腹腔動脈攝影看到的小氣球根本就沒有分支到肝動脈或者脾動脈
這在髂骨動脈動脈瘤造成末端動脈的阻塞的變化很相似

靜脈相則只看到上腸繫膜靜脈回流至肝門靜脈沒有見到脾靜脈

結果放射科醫師連試著通過超細導絲都不敢就直接跟家屬講這個不適合做支架
可以考慮做栓塞
將動脈瘤用栓塞環或者栓塞毛鋼圈緊緊塞住讓他沒有破裂出血的可能就可以了
病人就推回病房了
我則請家屬來到門診
跟他們解釋外科處理的計畫與風險以及保留脾臟與肝臟最大血流量的優點
另一方面心裡想
如果開刀進去
食道跟主動脈因為這次的發炎分離不開或者不適合分離
還是要從上腸繫膜動脈往上接一條大隱靜脈當作腹動脈幹的替代血管通路
然後用氣球遮住腹主動脈一下
打開腹動脈瘤
將它切除結紮
原本應該還算好開的刀會因為這次的食道損傷造成手術的困難
實在不是個好玩好處理的狀況
還好目前還是先處理可能食道損傷比較重要
............................................................
過了兩個禮拜了
我又想到這個病人原來病人還在住院
即使做過胸腔鏡血塊清除手術
心臟後面還是可以見到已經成葉狀的積水積血
胃竇狀部好像往上翹到橫隔以上
看來可能有些橫隔疝氣的產生也可能是下肺葉擴張不全或者橫隔麻痺造成的橫隔膜往上拉提
感覺還沒完全處理好當初的問題
我現在想
這下子我們開刀的計畫又要往後延了
食道與腹動脈幹上腹主動脈supraceliac aorta 看來是非常沾黏了
手術鐵定是困難的
我只是還在思考病人當初的慢性上腹痛是否是間歇性的肝脾缺血
還是單純腹動脈幹動脈瘤造成
難猜呀!!

腳掌血管瘤

才開完一個正中神經麻痺手術後造成的假性動脈瘤病人
上個禮拜門診又來了一個勇敢的年輕妹妹
二十歲出頭
幾年前在其他外科接受住院安排動脈栓塞手術治療這個有明顯動脈相的動靜脈畸形血管
Arteriovenous malformation ( AVM )
原本以為栓塞成功後
血管瘤會跟醫師說的一樣可以在一兩年內自動消失不見
可是這個栓塞後的血管硬塊卻一直腫在腳底
比原本還要大顆
嚴重影響走路
栓塞前走路壓迫這個腳底血管瘤只是有些異樣
現在則因為變成一個疼痛硬塊
讓人不能不想辦法盡快處理

阿妹查了一些資料叫跑到門診找我檢查處理
我利用門診的超音波快速的看了一下這個已經形成一個大硬塊的血管叢
果然在超音波下
從緊貼著皮膚的皮下脂肪層到深層腳底筋膜上全是已經變成陳舊血塊的血管叢
看來當初動脈栓塞非常成功
可是由於還有一些靜脈叢倒流回來的血液導致原本的血管瘤血管變成一大陀複雜的血栓血管炎
跟靜脈曲張硬化治療後或者雷射靜脈曲張手術治療過大的靜脈瘤血管造成的血栓性靜脈炎有
異曲同工之妙
只是靜脈曲張的血管單純往往只有一個平面一個走向
容易用顯微手術的技巧將血塊及部分血管移除
病人就可以緩解血栓靜脈炎的疼痛並得到同時剝除靜脈瘤血管的好處

可是這種先天血管瘤
往往九彎十八拐地在皮膚下彎曲蔓延
硬化治療幾乎可以非常有效的馬上將血管叢硬化
可是也幾乎都在病人離開診間後
因為壓迫包紮敷料的不夠緊實
一個禮拜再回來病人的患處已經腫脹疼痛的非常可憐了...

難怪以前台大陳明庭教授建議以硬化治療處理血管瘤的時候必須立刻或者隔一天趕緊開刀
取出已經結成硬塊不再需要擔心血管瘤開刀出血不止的困境

同樣的
這個年輕的病患
在超音波下明顯的發現血管瘤早就被成功阻斷血流" 硬化 "掉了
只是這一大陀硬化掉的血管
要讓病人身體自行吸收
我想已經治療好多年了
還是依舊如昔
完全沒有變小的樣子

所以我當場建議患者找個時間開刀將這陀硬化血管叢拿掉
讓腳底不再有疼痛腫塊
走路不再需要墊腳尖可以步態正常

手術時我們採取全身靜脈注射麻醉
在沒有施用電動止血帶的狀況下
我將皮下一直到腳底筋膜的血管叢
一根根的慢慢移除
小心不要傷害病人的正常血管以及重要的神經叢
整個過程幾乎不太流血
只有最深層的血管瘤似乎還殘存著小動脈小靜脈尚未完全阻塞跟血管瘤相連

由於幾乎拿掉皮下所有的血管瘤以及已經跟血管瘤混成一團的腳底脂肪
我們擺了引流管
還擔心病患太早下床走路造成傷口兩側皮膚邊緣過大的張力
要嗎崩裂了縫線
要嗎讓皮膚發黑壞死
我還要求開刀房小姐作了一個小小的短腳副木

今天看了傷口
果然傷口皮膚邊緣沒有一絲壞死現象
已經密合良好
腳底一片平整
完全看不出之前腫大發硬高高突起的血管瘤的樣子了

看來這個惡名昭彰的腳底動靜脈畸形經過動脈栓塞以及我們的開刀清理
應該可以說根治了
下次再遇到就知道栓塞後隔個兩個禮拜應該就可以安排至手術室清理血管瘤了...

ＰＳ：我想到幾年前轉給另一位外科醫師的腳後跟血管瘤遠從馬來西亞來的病患
該醫師採用連同皮膚皮下脂肪墊血管瘤完全切除然後做自由皮瓣
因為皮瓣失敗
隔天又重新手術在台灣花了好大一筆錢才出院又留下兩個取皮瓣的大傷口在大腿上
如果他住台灣, 我將很樂意使用動脈栓塞或者硬化治療先將血管瘤血管阻塞硬化後
過一兩週再開刀進去清除所有結塊的血管叢
那麼是否病患的恢復將更加簡單快速呢????
哈
已經沒有機會證明了
只希望病人新作出來的腳後跟跟原本一樣好用..................

頸動脈瘤???

這個患者真是厲害
因為頸部有個硬塊
跑到X榮耳鼻喉科
耳鼻喉科醫師建議使用細針抽取細胞切片
結果總醫師抽到一管血
換成主任醫師抽
抽到更大一管血
趕緊請病人在檢查室外面壓迫止血了一個小時
請病人趕緊做個核磁掃瞄確定是否為惡性昭彰的頸動脈體腫瘤( carotid body tumor )
結果光是檢查要排一個多月

病人跑來我們醫院
輕鬆的描述以前就醫的過程
我們醫院的耳鼻喉科醫師聽了非常吃驚
趕緊安排核磁掃瞄
可能我們耳鼻喉科的腫瘤病人實在是放射科的恩客
也可能是耳鼻喉科主任太過平易近人讓大家都願意幫助他的病人盡快做好檢查
病人一個禮拜內就做到了在X榮要排一個多月的檢查
放射科醫師在報告上繪聲繪影的說這是總頸動脈冒出來的動脈瘤
病人隨即轉來我的門診

咦
單單總頸動脈變成的動脈瘤
我才遇過一次
比起同樣高亮度高血管性的頸動脈體腫瘤
一年總要開個三四個
這種疾病的機率實在低得太多
更何況病人頸部腫塊的位置就在下顎骨下方根本就是內外頸動脈交叉處
我盯著核磁掃瞄的片子
好像一個小白球閃耀在在一片灰灰白白的背景軟組織中
唉
加上病人繪聲繪影的描述外院醫師的勇猛行為
還是只有相信這是血管瘤
只是核磁掃瞄片就是讓人很難在腦中組出立體的動脈瘤影像
到底是從哪裡冒出來從哪裡結束????
影響的正常血管有多長????
我可不可以用外頸動脈作為繞道的血管????
還是我可以直接將動脈瘤兩端游離出來直接兩頭對接????

說實在的
我覺得還不如一個比較便宜的頸部電腦斷層片可以完全解決我所有的疑惑
幫助我手術前的計畫

由於病人還沒決定要在哪家醫院開刀
我調皮的在門診開了兩個超音波檢查
想要測試本院神經內科與放射科醫師對於頸動脈瘤的影像診斷能力
然後約好病人中秋節後回來看報告如果他有興趣在本院處理的話

果然
病人回診了
也做了兩個不同單位的檢查
放射科醫師只申報了健保三四百元
可惜只是草草證明這是一個動脈瘤沒有交代血管瘤起於何處止於何處
神經內科超音波技術人員則申報八九百元的頸動脈超音波正統檢查
完整的量測血流速與總頸動脈以及內外頸動脈的直徑與動脈內膜硬化狀況
結論兩個都是非常有默契的打上總頸動脈瘤5x4cm 叭啦叭啦......

病人決定開刀了
可惜到目前為止我還是不知道我開刀會遭遇什麼困難是否必須使用靜動脈分流管以及
到底要做動脈瘤切除血管吻合還是補片修補還是外頸動脈轉位吻合
所以我說服病人開刀前還是做一個可以3D合成影像的頸部電腦斷層片

一直到開刀麻醉前
我已經準備了各種尺寸的頸動脈分流管打算最差的情況作外頸動脈轉位繞道手術
結果我跟另外一位主治醫師一看病人的電腦斷層片
天呀
病人在下顎骨下面的博動性血管瘤只是一個從外頸動脈一條不算小的分支
( 後來知道是所謂Asc. pharyngeal artery, 升喉動脈 ) 產生的動脈瘤
動脈瘤的前後方動脈直徑都正常
只是這條外頸動脈分支根本就可以結紮起來不需接回去
哈
開刀突然間變簡單了
我準備了兩個小花生米硬質小紗布球
準備如果動脈瘤被我搞破了
我就用紗布球壓住動脈兩頭然後從動脈瘤裡面將進入動脈瘤以及流出動脈瘤的兩頭血管
縫合封住就可以了
還可以省得剝離動脈瘤旁邊重要的神經叢

開刀比想像中簡單
我還是犧牲掉一兩條細細的蹄繫神經分支
小心的保留橫過外頸動脈前面的舌下神經以及外頸動脈下面的上喉神經
其他的不知名靜脈則可以一律結紮
由於動脈瘤所在的地方與進入腦袋瓜的內頸動脈完全沒關係
所以手術翻動動脈瘤完全不用擔心會造成動脈瘤內不乾淨或者血管壁上的血栓
還是動脈硬化班塊等內容物溢出造成末端栓塞
也所以手術沒有先將遠端動脈先行分離結紮而是直接從近端動脈結紮開始
只花了十多分鐘就完成手術

今天察看病人
特定問一下病人是否覺得下巴麻木
哈
有一小塊區域有點麻木
跟分離整顆動脈瘤時犧牲兩小條表皮神經有關
發音正常
表示上喉神經沒事

呼, 過關了.............

手掌血管瘤

自從好幾次一個月超過一千三百萬的住院業績讓我吃足苦頭
連續兩個月我開始良好的自我管理將一週兩次的門診量分別減為30人及25人
希望三個月下來結算
我不會透支預算太超過
....
輕鬆享受地看診至快結束門診的時候還是有其他科的醫師堅持要病人跑到我的門診外頭要求加掛
這個幾個月前才在X榮開完媽媽手( 腕隧道症候群, 正中神經麻痺) 的患者
最近一直覺得手掌小魚際肌下有個跳動的腫塊
一壓就痛
他跑了幾個地方
大家都知道這一定是個動脈瘤
而且應該跟外傷有關係

就轉診到我這裡了

說實在的這樣的外傷性動脈瘤
大約兩三公分大
就在小魚際肌的肌肉裡面
只要手術的時候將驅血帶以及電動止血帶打起來
不讓動靜脈血沖盈至血管瘤中
就可以毫無畏懼地切開血管瘤看準血管瘤的頸部與原本的動脈相接合的地方
以細針修補血管或者做個人工血管或者自己血管的補片將交通處蓋住
十分鐘左右就可以簡單的解決這個我們稱為假性動脈瘤的小問題
偏偏我們的病人希望以" 不需要開刀的方法" 處理
這可考倒我了
我衡量可否做動脈栓塞的可能
要求病人住院接受放射科的血管攝影檢查
看看適不適合做血管瘤栓塞

動脈攝影顯示
果然在尺骨側的淺掌弓動脈不太清楚的地方衝出一條血箭沖盈這個動脈瘤
估計應該是掌弓動脈小破洞的地方
因為這個破洞實在太小
即使我們醫院享譽全台中的好膽放射科老V
還是不敢隨便栓塞
怕一不小心
反而將病人的淺掌弓動脈靠近小指與無名指的動脈也給塞住了

還好病人在放射科醫師宣佈無法栓塞的時候
沒有要求我做" 硬化治療"
我們迅速的將他推進開刀房
麻醉好
打上止血帶
只花了十分鐘不到就已經修補好血管切掉假性動脈瘤
縫好傷口了
手術後檢查病人的小指與無名指
哈
一樣溫熱紅潤
Ok了！

隔天查房
我笑笑的看著病人小魚際肌上小小的乾燥清爽的傷口
病人沒有抱怨傷口疼痛
反而痛恨血管攝影導管壓迫處讓他坐立難安非常痛苦
我思考著...
許多動脈瘤造成壓迫症狀或者Mass  effect
如果病人的狀況還可以
還是要考慮切除血管瘤修補血管
而不是在這種一切微創手術掛帥的時代
一味堅持做栓塞或者支架之類的血管內治療
然後只能祈禱這個有明顯壓迫症狀的血管瘤趕快乖乖消失....

挑戰腳底血管瘤

我參加美國靜脈醫學會好多年
每次都會看到一個韓國教授很努力的介紹自己血管瘤手術的成績
看著老教授辛苦的操著英文
翻來覆去就是用那麼幾招
讓我有點誤闖江湖術士的攤子的感覺尤其那種每堂課都要付50-100美元的課總是有些覺得可惜

我知道台大整形外科的陳x 庭教授很熱心的來我們醫院做了好幾次的義診, 全院演講與示範手術
因為陳教授已經研究血管瘤手術好多年
並且極力主張合併使用硬化劑可以大量減少手術的出血
我聽的津津有味
也在演講會上跟他請教很多問題, 這幾年總算找到學弟成功地引進美國通用的血管硬化劑
讓台灣的靜脈曲張患者與血管瘤患者有機會使用這種方便的醫療
這幾年美國靜脈學會也蠻推崇陳教授的這種手術方法
證實使用硬化劑比起以前放射科醫師使用酒精等更刺激性的物質來注射血管瘤, 硬化劑顯然安全無虞得多

今天門診的患者是護理部督導介紹來的
也不知道怎麼打聽我對血管瘤以及靜脈曲張非常有興趣
我猜想是以前幫幾位門診護理長以及病房護理長處理滿腳的靜脈曲張有些小小名氣
互相打聽介紹而來

患者才20歲出頭
六七歲的時候因為血管瘤在長庚整形外科動過手術
聽說出血很多也拿不乾淨醫師只丟了一句話  反正這種東西開得再徹底以後還是會再出現

放了十多年現在的血管瘤已經瀰漫整個腳底幾乎與足底筋膜以及血管神經長在一塊
由於一壓就痛
讓這位女生國高中完全無法跑步或打球
看了好幾間醫院的整形外科
沒有人敢保證開完刀不需補皮補肉不會傷害重要神經韌帶血管以及保證手術後可以跟正常人一樣行走

所以, 家屬就在網路上大肆詢問這個毛病的治療方法得知可以嘗試使用硬化治療
利用硬化治療燒灼血管瘤卻不傷及重要神經韌帶血管的特性
以逐步縮小血管瘤面積為目標

患者跑來醫院治療
我們一樣先檢查表淺與靜脈血管叢
證實此血管劉為低血流性的靜脈性血管瘤
馬上使用泡沫式硬化劑做第一次中低劑量濃度的治療
並且要求病人嚴格包紮與壓迫以增加治療效果

按照以前治療血管瘤的經驗
如果太大叢太大條的血管瘤一定要在一周後回診做血栓的清除才不會變成疼痛性的硬塊
很神奇的
病人回診
血管瘤已經縮小一半
不再像之前高高的隆起
雖然可以摸到皮膚下面疼痛性的硬塊表示血管瘤還是有部分形成血栓性的發炎腫塊
我使用這幾年美國靜脈醫學會大力推薦的方法將病人成塊的血管血栓取出, 並且施打第二次硬化治療約定下週再見

第三次見面, 這個腫瘤幾乎已經完全縮在皮膚下面腳底的形狀幾乎正常了, 病人也覺得比較好走路比較好穿鞋
我甚至錯覺以為我們已經成功幹掉這個惱人的血管瘤
可是在超音波下發現在皮膚深層還是潛藏錯綜複雜的血管叢對我張牙舞爪
看來我必須還要多加把勁才能
有沒有機會三個月後可以得到更棒的效果