急性B型主動脈剝離併發腹腔動脈與上腸繫膜動脈阻塞 嚴重腹腔臟器大缺血

我一直跟急診室的醫師與我們科訓練中的醫師強調
B型主動脈剝離絕對不是一診斷出來就是找內科醫師收住院控制血壓就可以沒事了
一定要特別留意有無法控制的胸腹疼痛, 大量肋膜積血, 胸腹主動脈不規則破損, 臟器器官缺血與下肢缺血的患者
往往代表病人的主動脈剝離後的兩個腔室壓力相差太多或者產生分支血管的斷裂阻塞

我們看過好幾個B型主動脈剝離破裂造成左側及右側大量肋膜積血( 有一兩例還是大量積血在右側)
看過不規則破損的病人出院沒幾天就送回急診室急救或者幸運一點來得及回來放支架急救
看過嚴重腹腔臟器器官缺血造成吐血需要緊急支架才急救回來的
看過下肢缺血做完腋動脈至股動脈繞道手術後在出院前又發生降主動脈破裂以及升主動脈破裂者
當然還有更多的人在急性B  型主動脈剝離後慢慢演變成各式各樣的胸主動脈瘤或腹主動脈瘤或更嚴重的胸腹主動脈瘤回來

在全科幾乎都請假去日月潭開醫學會的日子
沒想到一大早就來了個急性腹痛診斷出來B型主動脈剝離及腹腔臟器動脈阻塞的病人
病人在多年前就曾經因為主動脈瓣膜逆流及上升主動脈瘤在北部大醫院手術完畢
在來我們醫院的前一天早上就有腹痛不舒服的症狀跑到診所看診
吃了診所的藥一度好轉
沒想到到了晚上十一點多就又產生嚴重腹痛
病人在床上翻來覆去一個晚上
直到凌晨才讓妻子騎著摩托車載他去附近診所就診
診所醫師馬上將它轉來我們急診室
厲害的急診室醫師馬上懷疑主動脈剝離立即安排主動脈電腦斷層檢查
不到一個小時
馬上診斷出雖然病人及家屬強調北部醫院已經處理過他的升主動脈
 


這次檢查還是發現病人的升主動脈漲大近五公分

這次的急性問題主要還是一個B 型主動脈剝離合併上腸繫膜動脈剝離造成腹痛
請來內科醫師看看是否讓病人入院治療

內科總醫師回報主治醫師看了片子才知道原來上腸繫膜動脈不止剝離還有阻塞的現象
又請急診室醫師找心臟外科看看片子研究一下是否要做上腸繫膜動脈繞道手術
我聽到通知馬上看了片子立刻交代準備緊急手術
也立刻衝到急診室看病人狀況跟家屬解釋手術的計畫跟風險

看了病人的抽血報告一片良好
沒有酸中毒肝腎胰功能正常
病人安靜的躺在床上雖然抱怨肚子疼痛可是卻沒有像缺血性腸壞死般的在床上翻來覆去無法寧靜
我想雖然X光片上有嚴重的麻痺性腸阻塞的變化
病人的小腸應該還沒有壞死
所以趕緊簡單的跟家屬講了一下病人狀況以及手術的計畫
還有手術後無法關閉開腹傷口等一般家屬無法立刻瞭解的複雜狀況
請病人兒子趕緊簽了同意書就立刻送到三百公尺外的舊大樓開刀房準備開刀

等我換好衣服
我們的研究醫師跑來跟我說
他發現病人除了有上腸繫膜動脈阻塞之外
腹動脈幹也塞住了
問我打算如何處理
我趕緊再仔細看一次病人的電腦斷層片
天呀
原來緊鄰上腸繫膜動脈的腹動脈幹也塞掉了
而且還一路塞到幾乎總肝動脈
才勉強看到不知道是從哪些側支循環來的一點動脈血進入肝臟及脾臟中
維持他們在電腦斷層片上還有看到顯影劑正常進入器官中
我跟內科的主治醫師竟然都沒有發現
這下讓我們這個手術的急迫性以及危險性增加了非常非常多
可以想像
腹腔的器官包括肝胃胰脾小腸及右側大腸幾乎都有缺血壞死的嚴重風險
負責腹腔的兩條大血管腹動脈幹及上腸繫膜動脈都全塞了
只剩下一條小小的下腸繫膜動脈獨撐大局
我幾乎可以見到幾年前
那幾個不管主動脈剝離或者阻塞性栓塞性上腸繫膜動脈重建失敗或重建太晚
病人迅速地死於大量腸壞死短腸症敗血症急性呼吸窘迫症洗腎甚至多處器官衰竭等惡性循環中

手術一開始
我馬上打開腹膜讓腫脹的小腸從腹腔中取出讓他不會在狹隘的
腹腔中造成腹腔腔室症候群( abdominal compartment syndrome ) 增加小腸壞死的機會
一方面迅速的從病人的右腳取一段四十公分長的大隱靜脈血管

果然腸子取出來
整個手術室馬上充滿壞死腸子的味道
才剛升上R2的學妹馬上大呼小叫

腸子壞死了腸子壞死了
好臭好臭
腸子黑掉了摸起來都冰冷了
等一下要切腸子了
要找一般外科值班醫師來切腸子了......
我只好跟她說我們還是給病人一個機會看看接完血管會不會好一點再說吧............

為了減少上腸繫膜動脈缺氧的時間
我將取出來的只有兩毫米大的靜脈先接到右側腸骨動脈上
然後準備將他穿過腸繫膜根部
再接上上腸繫膜動脈
結果發現接好的靜脈血管血流量不佳
必須調整靜脈方向才會變好一點

原來是大隱靜脈實在太細了
只有垂直擺在腸骨動脈上才不會造成接口的狹窄
只要血管放平行於動脈一些就造成接口處的靜脈擠壓狹窄
這種狀況除了大隱靜脈太細之外跟我們做的動脈切口太大可能也有關係

我還是決定先來做上腸繫膜動脈的整理
上腸繫膜動脈在腸繫膜根部非常容易就找到了
因為剝離的關係
整條血管漲成原本的兩倍大變成黑黑的一大條
經上腸繫膜動脈切開
發現假腔中的血塊一壓力一下子就釋放出來
找到真腔
使用尖刀劃開
發現整個真腔中的動脈內膜剛好在我的動脈切口處斷開了
讓血管吻合的困難度增加不少
我使用最細的縫線將破裂的動脈內膜縫回血管上
然後將遠端血管真腔內的血塊小心的掏乾淨
發現這樣的動脈切口根本無法使用病人身上勉強只有2-2.5毫米粗的大隱靜脈來修補
只好忍痛使用一條8毫米粗環狀結構的人工血管來做繞道血管
一直到接好血管
幾乎有一百公分長的小腸慢慢的從黑色變成一半紅一半黑
等我要求跟換肝一樣倒進大量溫水讓小腸回溫
小腸變成2/3紅1/3黑
好像還是不行

我想
好吧, 等接完肝動脈之後再來考慮是否要來切腸子

肝臟下面的膽囊整顆變得又漲又白一副缺血性膽囊炎的樣子
我想這樣的膽囊一定會在手術後出現嚴重問題
準備等一下接完血管再來評估是要拿掉還是做個膽囊引流

我打開胃肝韌帶
很快就摸到兩條跟上腸繫膜動脈一樣的硬質血管
我猜想一條是左胃動脈一條是總肝動脈
由於胃有五套循環比較不怕缺血壞死
我決定將血管接到總肝動脈上
一樣做著處理上腸繫膜動脈的動作
這次打開肝動脈的真腔明顯的已有強勁的動脈血從裡面噴射出來
我想是從上腸繫膜動脈來的側支循環血液
我使用剛剛放棄的大隱靜脈血管拿來接肝動脈剛剛好大小
這條血管原本就不大再加上剝離的關係將動脈內膜弄得又薄又脆
費了我好大的力氣才將它縫好
趕緊測量一下血流量100ml/min
還不錯
應該夠用

等我們再翻回來看小腸時
整個小腸已經幾乎都變紅潤了
除了原本黑得非常厲害的腸黏膜好像瘀血般的在腸子裡隱約看得見
這樣接完血管的腸子還是非常有機會存活

我們繼續使用溫鹽水紗布包覆並做好止血的動作
還將人工血管包埋好避免摩擦小腸日後出現廔管的問題
最後做了一個膽囊的引流手術
將小腸內的腸液擠進胃中藉由鼻胃管抽除乾淨
然後使用兩個大塑膠袋將腹腔傷口蓋好
將病人送到加護病房觀察

病人的小便即使在我們拼命輸血輸液拼命拉高中央靜脈壓
還是出來很差
整個手術過程將近九個小時只出來了750帶著血色的深濃尿液
病人的動脈血氧從原先一點都沒有代謝性酸中毒到接完第一條血管第二條血管後酸到不行
必須使用大瓶的碳酸氫鈉溶液當成點滴來持續滴注
看來
手術後的這個晚上將是非常難熬的一晚
..............................................
.............................................
隔天一大早在我趕著醫學會註冊的最後一刻衝到日月潭刷身份證我先趕到醫院探視病人
病人的酸中毒已經緩解
小便量增加到每兩個小時兩三百毫升以上
被塑膠袋包住的小腸變成粉紅的顏色
可是肝功能變差了
肝指數上升超過八百
我考慮到底要不要進去2nd look 檢查小腸及肝膽的循環狀態並再次量測一次接到肝臟的大隱靜脈
血流量有無變化
可是想到反覆打開腹腔容易造成人工血管的感染
實在讓我非常猶豫

成功處理末端腹主動脈阻塞併發右側急性腎動脈阻塞......！

這個患者因為急性腹痛腰痛來到我們急診
一般的檢查包括抽血X光片及小便檢查只發現有輕微血尿
還是有極厲害的腹痛
因為懷疑是否有腸繫膜血管阻塞或者腸中風
馬上安排作了一個腹部電腦斷層檢查
意外發現病人的末端腹主動脈阻塞兩側腸骨動脈阻塞, 右側腎臟梗塞以及上腸繫膜動脈
有部分阻塞狹窄的嚴重問題
右下腹部小腸也有水腫麻痺性腸阻塞的現象
病人被安排住進心臟內科普通病房
希望可以由心臟內科評估是否可以做血管整形或支架手術處理阻塞的血管

病人於病房再度產生嚴重右下腹痛右側腰痛噁心想吐的狀況
內科值班醫師再度安排一次電腦斷層檢查
以為是否有腸繫膜動脈阻塞進展得更厲害
另外也馬上找來一般外科值班的總醫師評估是否需緊急開腹探查手術
檢查是否小腸壞死

等到一般外科值班主治醫師拒絕接受這種動脈阻塞患者到一般外科總醫師報告
心臟外科值班研究醫師到我這裡
病人已經在醫院待了近24 小時了
我聽完研究醫師的報告在家裡用電腦立刻看了當天及前一天晚上的片子
我立刻衝到醫院去病人床邊檢查病人並詢問病人的病程進展

病人說明大概有七八個月他無法走路走超過一個大一點的十字路口
小腿酸痛麻木尤其在天氣冷的時候
甚至影響睡眠
他也注意到最近容易腹脹腹痛尤其吃飽的時候
從昨天晚上開始
他感到腹痛一開始在右後腰上
馬上痛到無法忍耐甚至轉移到右下腹部
所以跑來掛急診
急診診斷出急性右側腎臟梗塞
還告訴他肚子的大條血管都塞住了
也找來心臟內科醫師研究看看能不能安排作通血管的手術

病人一邊描訴著他的症狀我一邊觀察他的症狀
其實這樣的病人一年總會出現好幾個
年輕抽煙慢慢的單側或者雙側跛行腳痛兩邊摸不到強力的腹股溝動脈脈搏以及有性功能的障礙
典型的抽煙造成的雙側腸骨動脈阻塞的患者
或者稱為Leriche's  syndrome
祇是嚴重到影響腎臟動脈及上腸繫膜動脈我倒是之前只見過兩三個
只是我搞不懂
急性腎臟阻塞搶救的黃金三小時早已經過了
內科醫師還能做什麼厲害的通血管或支架手術??????

我大致快速的檢查一下病人
確定病人沒有反彈腹痛等腹膜炎徵兆也不是持續疼痛沒有不明腹瀉或者血便
相信沒有腸壞死或者腸出血的現象沒有立即手術的必要
又看了他的抽血報告白血球正常沒有乳酸增加酸中毒
只交代持續使用肝素讓病人先不要吃任何東西
跟病人及家屬說明這個疾病的處理原則
然後跟內科醫師討論是否他們要直接將病人轉給外科作後續治療

病人隔天早上順利的轉來外科
卻發著高燒
我相信跟腎臟梗塞有關
這讓我手術處理兩邊腸骨動脈阻塞以及上腸繫膜動脈阻塞的計畫有些受阻
總是要等確定病人沒有嚴重感染腎臟功能沒有因為短期間連坐了兩次電腦斷層檢查受損才能手術

我則開始構思
怎麼樣處理這樣的病人
是跟以往遇到年紀大一點的老煙槍病人等急性問題好了之後再找時間回來做兩邊股動脈的繞道手術？
還是直接開腹做血管的動脈內膜切除術或者繞道手術順便做上腸繫膜動脈上可能是慢性血栓的清除？
我會遇到什麼麻煩???現在的最新處理原則是怎樣......

原來我原先想要做的手術方法
跟書上寫的幾乎一模一樣
也是建議在腎臟動脈下方三四公分處切開盡量在沒清除血栓之前不要做夾主動脈的動作
防止血栓跑進腎動脈或者上腸繫膜動脈中
利用手來控制主動脈的血衝出來的力道將不易清除掉的血栓盡量清除乾淨
不建議在腎動脈附近的主動脈上做太標準的動脈內膜切除術
書上還認為這類病人的臟器動脈的血管問題常常為慢性阻塞
往往沒有明顯症狀
不見得要在手術時順便做臟器動脈繞道
....

我想像我開到進去
將腹腔器官做內轉折medial rotation後看到上腸繫膜動脈與兩側腎動脈以及橫過主動脈前壁
的左腎靜脈
然後還整理出腎臟動脈上的腹主動脈或者腹動脈幹上的腹主動脈作主動脈夾的預備動作
然後按照計畫打開腎動脈下約三公分的腹主動脈先清除大多數血塊後
試著用手控制腹主動脈讓血流衝出大多數的殘存血塊
然後再用主動脈夾貼著左腎靜脈夾在腎動脈下做人工血管的近端吻合
萬一出血太厲害
我應該會在高位一點的腹主動脈夾上主動脈夾
再看清楚主動脈內的血塊是否清除乾淨
然後再將主動脈夾夾在腎動脈下
做人工血管的近端吻合

剩下的問題是
一,
右腎動脈阻塞的血塊我傾向不清除
可是萬一血塊一起被衝掉了
主動脈的血液衝進已經梗塞進入壞死萎縮階段的腎臟再度釋放出過多死亡細胞廢棄物
造成再灌流症候群怎麼辦???
我要不要將右腎動脈結紮
........
到目前為止
文獻沒有提及
二,
下腸繫膜動脈我傾向找出來接回去
如同一些舊書上的建議一般
增加小腸及大腸的循環
三, 
兩邊的內腸骨動脈都已經阻塞了的話怎麼辦
會不會造成術後的骨盆腔缺血症候群
我反覆再三地仔細的看了幾次電腦斷層片
嗯.....
我想左側的內腸骨動脈跟左外腸骨動脈似乎交接處還算通暢
所以我做好的主動脈至兩側股動脈的繞道手術
希望會會順利成功..

後註: 病人成功開完刀不到十天很快就出院了
開刀時為了預防血塊掉出我們只能將主動脈夾夾在食道旁的腹動脈幹上主動脈
supraceliac Aorta, 然後勇敢的打開右腎動脈下方的腹主動脈將塞滿血塊的主動脈用刮杓
清除乾淨然後縫上一條Y型人工血管接到兩邊的腹股溝總股動脈上
然後將下腸繫膜動脈接到左邊的那一支人工血管的limb 上
然後再打開上腸繫膜動脈清除血管補上一小塊隱靜脈補片
我們照著心血管中心的要求將病人轉介到戒煙中心他也成功戒煙了
手術後兩個月
我幫他排了一個電腦斷層追蹤
......................
a. 原本阻塞的上腸繫膜動脈內的血塊已經完全清除

b. 原本阻塞的右腎動脈中的血塊也被我們移除了幸運的右側腎臟只有梗塞了約1/5, 真是意想不到的結局
病人的腎功能肌酐酸從原本的3.2目前已經完全正常1.2

c. 果然左側內髂骨動脈是完好的, 血液可以從股動脈接口逆流回來至骨盆腔非常漂亮
d. 兩側股動脈的接口以下的血管都非常正常
各位一定還看到骨科因為病人走路髖關節疼痛不堪幫他換的左髖關節
病人果不其然的跟我說
接完血管屁股也不痛了大腿也不痛了
原本髖關節的兩側酸痛感都消失了
還好沒有聽骨科醫師的話再將右側髖關節換掉
哈................................................................

脾動脈瘤

肚子臟器的動脈瘤在我們心臟血管外科的養成教育過程
如果認真一點的話
大概十年會遇個幾個吧
所以真正主刀過很多這種動脈瘤的醫師應該是屈指可數

我看過一個腹動脈瘤( celiac trunk aneurysm ) 兩個上腸繫膜動脈瘤四個脾動脈瘤
以及一個最少見的下腸繫膜動脈瘤
還有一些不願意開刀的或者不想在我們醫院開刀的或者還在內科或者一般外科追蹤的
後來就不知所蹤了

多半這些動脈瘤都是意外發現
可能是腹部外傷腹腔腫瘤或者其他急性腹痛做了腹部電腦斷層被仔細的醫師不小心在片子上發現
別以為臨床醫師一看到片子立刻就可以發現這些少見的臟器動脈瘤
往往連一般外科急診外科放射科醫師甚至心臟血管外科的資深主治醫師都沒在電腦斷層片上注意到
反而是個小住院醫師或者實習醫師盯著片子看了許久不小心發現的或者根本是因為腹腔內出血開刀進去才意外發現

就說所有腹腔臟器動脈瘤中最常見的脾動脈瘤( 60% ) 好了
病人可以因為很多年之前的腹部外傷, 最近的腹部手術或者胰臟炎造成脾動脈破損慢慢形成一個假性
或者真性動脈瘤
也可以是細菌性或免疫性動脈炎造成
也可以是最多的原因年老動脈硬化血管退化性最後變成脾動脈瘤
真的在門診或者急診問診起來多半已經難以追蹤原因了
病人多半關心的是這樣的動脈瘤在年紀可能已經七八十歲的病人身上會有多大的危險
許多家屬往往會挑戰醫師的問題是

我們看過或者在書上念到
有多少人會因為這樣的四公分不到的動脈瘤破裂在家裡死亡或送來急診急救....等等

即使我們在急診看到一個上腹痛又在電腦斷層上見到一顆三公分大的脾動脈瘤
即使我們強烈懷疑這樣的腹痛跟這顆動脈瘤有極大相關
家屬還是會因為病人年紀以及手術的風險選擇保守治療
意思是控制血壓以及疼痛
賭這顆動脈瘤不會破掉

這樣的病例
相信一直存在在全台灣的醫學中心急診門診
我很懷疑有多少病人以及家屬同意醫師的建議勇敢的選擇盡快手術處理掉這樣的動脈瘤
即使過了許多年了
我還記得一位年輕的五十歲左右的患者腹動脈瘤( celiac artery aneurysm )
在我跟他花了一個小時解釋開刀的計畫及過程後有點心動想要手術處理這個心頭大患
可是每次看完一般外科主治醫師的門診後又退縮回去
來回兩次
之後還是選擇保守治療再也沒回到心臟外科門診了...

其實脾動脈瘤的手術建議這幾年比較確立了
大抵上是
一, 在高手術風險的患者選擇栓塞
栓塞的好處是使用心導管或者說動脈攝影的方法
將栓塞物質塞到動脈瘤的遠端動脈及動脈瘤主體及動脈瘤的近端動脈
不需打開一個肚子的大傷口
缺點是不一定都可以如期的塞住每一條跟動脈瘤相連的動脈
還有脾臟很有可能會全部或至少大部分梗塞壞死
最慘的是脾臟壞死大部分可是動脈瘤還是沒有完全塞死仍然繼續擴大仍然有破裂的風險
二, 在低手術風險患者, 動脈瘤超過三公分, 有症狀, 尤其是孕婦或者尚可懷孕的年輕婦女
 選擇積極手術
手術的方法其實看動脈瘤的部位以及手術的難易度以及手術醫師的經驗
可以做動脈瘤切除以及動脈瘤遠近端兩邊動脈的結紮以及部分或全部的脾臟切除
可以做動脈瘤的內修補或血管吻合保留最大的脾臟
可以做腹腔鏡遠端及近端脾動脈結紮以及部分脾切除
也有三個病例報告是使用包覆式支架成功治療

上個禮拜我們遇到的急性腹痛的患者就意外地在腹部電腦斷層上看到
除了一個幾乎七公分的腹主動脈瘤外還有一個三公分多的脾動脈瘤
鑑於病人肚子疼痛
我們建議他及家屬同意緊急手術處理
處裡的方法包括腹主動脈瘤支架加上脾動脈栓塞
以及傳統開腹手術將腹主動脈瘤及脾動脈瘤切除並做血管吻合
我將兩種方法的優缺點都告訴家屬及病人
讓他們自己選
結果他們竟然選擇嚇我們大家一跳的傳統手術
理由是一勞永逸不需擔心別的問題
他們還很有信心的認為患者的身體強壯每日運動應該可以撐過手術.....

病人送進開刀房已經傍晚果然引起一陣撻伐
傳統手術需時較久助手, 開刀房護士及麻醉醫師都需更大的精神做手術中的協助
一些醫師認為我不應該讓病人及家屬在倉促間選擇
建議我應該肯定的告訴病人支架跟栓塞比較好
" 就是只有一個辦法啦...."
我則只能苦笑   很想搬出成大換心醫師的名言
在病人的面前我們沒有理由說自己是受害者.......

手術還是進行了
腹主動脈瘤的部分很容易
一下子就切掉換上人工血管
脾動脈瘤則需打開大網膜進入小囊中摸探動脈瘤的位置及做防止動脈瘤打開時大噴血
的血管前後控制處理
我在術前仔細看了電腦斷層片
知道脾動脈瘤的近端與遠端動脈距離很近
我估計我可以輕鬆的捏住動脈打開動脈瘤後再來決定是要將兩邊血管封閉縫住還是
要將脾動脈再吻合回去保留脾臟

緊張的時刻到了
我先試著用手捏住脾動脈的近端血管幾次
確定只要我捏著血管
動脈瘤就不再搏動鼓漲
直接用尖刀切開動脈瘤
麻醉醫師還緊張的先輸進兩百cc的濃縮紅血球
大家原本以為我一切開動脈瘤血會噴到天花板或者我和助手甚至麻醉醫師的臉上
結果什麼事也沒發生
我挖掉動脈瘤內的陳年血塊及鈣化內膜
清楚地看到face to face 的一條近端脾動脈的開口以及一條遠端脾動脈的開口
遠端脾動脈還可以看到泌泌流出來的脾臟側支循環逆流回來的血液
我輕輕地使用兩支血管夾夾住兩邊血管
腦子裡閃過幾個解決方法

是要像小兒心臟做LVOT internal conduit 那樣 縫個補片將兩個開口蓋住形成一個通道呢??
還是接一段血管??
血管要用人工的還是自體的??
還是直接兩頭對縫起來做個標準的兩個斷端吻合手術

我嘗試將兩個斷端血管從動脈瘤分離出來
再前後各往前分離兩三公分直到兩個斷端間沒有任何tension 為止
然後開始做血管吻合
十分鐘左右吧
我放開血管夾
看到脾臟迅速的恢復血色
我成功的切掉脾動脈瘤又保留病人全部的脾臟
哈哈

止血的時候發現脾動脈還是有一個小分支血管往胰臟方向有小出血點在噴血
可能是分離近端脾動脈的時候被我用組織剪剪斷了
趕緊將它縫合起來
然後也將動脈瘤的管壁及後腹膜關起來
放好引流管
關閉傷口

病人隔天還是拿掉了呼吸器轉出加護病房
胰臟功能正常引流管也沒有出現恐怖的胰臟受損的引流液
病人真的強壯的一日日恢復
現在就等他正常大小便就可以出院了

或許大家的經驗都太少了
這種捏住血管直接打開脾動脈瘤的方法
似乎連書上及文獻上也沒人提到過!

有些難度的肘前自體洗腎廔管

記得美國腎臟學會品質準則上提到還是書上看到
如果愛美的女性做廔管
可以選擇做手肘前的自體洗腎廔管
只要個五分袖或七分袖就可以簡單遮住廔管

看了這麼多年洗腎患者
還真的有許多患者做了手腕部位的自體廔管洗了幾年後
跑來外科門診抱怨手臂變成腫起好幾個血管瘤
非常難看
不指女生
連許多還要工作養家的猛男
也有類似困擾

所以我現在看洗腎廔管手術的諮詢門診
總是會跟患者分享這個可能困擾
可是我還是會強調
我認為一個正常好洗的廔管還是比美觀重要多了
偏偏前臂的血管似乎問題比上臂的血管少得多了
處理起來也非常方便有效

我開始回想我們做的幾個手肘前自體洗腎廔管
大抵有幾個容易再回來處理的狀況
一, 由於常常拿手肘前的穿通靜脈來接在手肘前的肱動脈, 接口不大手術難度也較高
      , 一旦出現動脈接口狹窄的問題出現, 不易做氣球擴張, 效果也不彰, 最後會以重做接口收場
二, 再來是靜脈的問題, 這個廔管一定要有個強壯夠大的上臂頭臂靜脈, 常見的問題是太早用這條血管
      會造成這條血管提早出問題, 最後變成阻塞, 結果造成雖然有個超大血流的肘前廔管,  血管卻只剩下
      肘前靜脈鑽進基底靜脈一小段血管可以用, 只夠打一針, 還是無法順利使用
三, 大多數情況基底靜脈的阻力真的比頭臂靜脈來得小, 這個地方的廔管常常養到基底靜脈然後用來做
      洗腎的第二針靜脈血回流的頭臂靜脈就太小不好用不好扎或者洗到後半段手就酸痛到不行這些麻煩

我最近遇到幾個做了肘前自體廔管血流非常強勁震顫音很好的病人來門診抱怨洗得很痛苦
像這個患者做了肘前廔管兩個月了
頭臂靜脈的那一針就是不好打
她被介紹到內科做氣球擴張可是還是很難用
最後她自己跑來我這裡
我做一個廔管攝影
果然上臂頭臂靜脈非常鳥
細細的沒有正常脹大反而孿縮變小

我使用長氣球做這段血管的氣球擴張
順便做一個深層靜脈與基底靜脈的攝影
您看
基底靜脈就是會被廔管養得非常大
偏偏那一條血管在筋膜下不容易拿來扎針


通好的上臂頭臂靜脈還不甚理想
我們又來回通了幾次直到滿意

在回過頭做動脈接口端的攝影發現接口很好  手術技術沒有問題



還好病人隔了兩個禮拜後回來追蹤
告訴我洗腎順利了
可是洗腎的時候到快結束都肩膀痠痛
我跟她說
那是她才開始用廔管洗腎手擺同一個姿勢太久
當然酸痛
病人笑了笑
真的   她也有感覺是這個原因   哈哈哈

再困難的洗腎廔管阻塞也要通過去.

每個星期六手機響起
我就知道又有人的洗腎廔管不通了
找不到地方通血管
最後找來我這裡了

這個員林的患者
真不巧就在我預計第一次要參加中區的學術研討會的週末下午找了好幾間醫院最後
只能長途跋涉來我們醫院通血管
從接到內科醫師通知到在家裡準備去醫院看他的廔管
我足足等了三個小時
我從家裡趕到醫院病人雖然行動不便坐在輪椅上還很客氣地一直抱歉來晚了
我發現他的廔管是一條做得相當不錯的右手前臂環形人工血管
做在他中風後還能行動的那一邊
( 嗯, 符合我上回網誌上的原則, 按個讚 )
埋藏血管的深度以及人工血管的形狀角度都有超水準PRO的表現

我接著照例問了一下他這條廔管手術的地方以及完成的時間

他跟我說這條廔管去年才剛完成
醫院名字他不會講
原本洗得還不錯
最近幾次都會有洗到一半機器嗶嗶叫甚至要提前結束的狀況
等到今天要洗的時候就完全塞住了

我摸一摸廔管內血塊的狀態覺得還非常柔軟
猜測血塊應該形成沒多久
只可惜無法問出來洗腎的動靜脈端
不過我想應該可以在打完血栓溶解劑或者乾脆使用超音波就可以看出來

我開始泡製血栓溶解劑藥水
就在他的輪椅上家屬面前完成血栓溶解劑的注射
注射完我就發現有抽到明顯的回血
心裡感覺這是個容易做的病例
血栓應該會順利融化完畢
最後我請病人到休息室看電視並告知家屬一個小時後就可以進開刀房
直接做氣球擴張手術了

等到我一個小時後再從記者會味道濃厚的台中地區醫學討論會回到醫院
病人已經換好手術服準備帶進開刀房內
我再一次摸摸他的廔管
哈,
已經出現強力的搏動在整條人工廔管上了
我馬上知道病人廔管的動脈端在哪一邊還預測等一下只要氣球打開靜脈接口附近的
問題血管
馬上秒殺這台刀

手術前照自己的習慣做個超音波
順利的分出人工廔管的動靜脈端
也發現這個廔管的動脈及靜脈接口處都幾近完美
是出於高手的作品

動脈接口ok


靜脈接口輕微狹窄


奇怪的是上臂的深層肱骨靜脈出現大量的血塊
這讓我非常不解
人工血管的血塊都溶掉了
動脈血的衝力應該會將這些血塊很快的溶掉大部分推向更大的深層靜脈去
表示血管狹窄最嚴重的地方一定在更高位( 更近端才對 )


我請開刀房護士再配製一管血栓溶解劑
供我待會直接使用導管直接在血栓前以及血栓內注射
然後開始做廔管攝影
動脈端的接口顯示只有一點點血塊卡在接合口
大致就是超音波下看到的亮點
人工血管內完全沒有血塊只是手肘上的深層靜脈就出現大量血栓斷頭的影像


我不急不徐地將氣球導管擺在這個斷頭的血栓前面然後開始注射新的一管血栓溶解劑然後
靜待幾分鐘
再做一次廔管攝影
果不其然整條深層肱骨靜脈在接近腋下的地方出現一個慢性的阻塞大約只有兩公分長度
整條肱骨靜脈有明顯的變小變細
一直到腋下才出現大條正常的腋下靜脈


我開始使用不銹鋼導絲嘗試通過這個阻塞點
偏偏導絲就是會往頭臂靜脈的方向前進
血管攝影照起來的樣子就知道不是我的目標血管
我拔出導絲使用push-through 的技巧
希望將氣球導管頂在阻塞點的前面然後讓導絲直接穿進正常的腋下靜脈
隨著病人慘叫一聲
原本塞在阻塞點前面的顯影劑好像找到出口瞬間解除壓力飛散開來
深層肱靜脈破掉了
被不銹鋼導絲捅破了
病人馬上感到上臂中段的地方有劇烈疼痛腫脹
我一方面叫流動護士準備開刀接血管的器械
一方面嘗試用導絲看能不能放進去腋下靜脈中
然後使用氣球做填塞止血的動作

還好很順利地
這次導絲很容易地就跑進腋下靜脈
我上下確定導絲沒有跑到血管外面
馬上將已經準備好的氣球導管塞進血管內打起來
呼, 終於在血管破裂的一兩分鐘內用氣球塞住破洞了

等了五分鐘
我用低壓力的顯影劑做了一個血管攝影
呼, 沒有繼續出血

靜脈這一頭應該過關了
我趕緊在病人抗議之前再將動脈端的殘存血塊清除
移除血管攝影導管壓迫止血終於完成手術

手術後的廔管血流變成非常強勁
病人摸著廔管告訴我現在的廔管血流比他塞掉之前還要強
我用印下來的照片指著阻塞的地方告訴他氣球擴張前後的差別
連他都非常滿意
我叮嚀他由於血管有出血可能會腫痛必須起他多冰敷上臂中段
另外腫脹厲害的軟組織血塊也可能壓迫已經通好的血管
造成早期的阻塞
希望他兩個禮拜內要繼續在門診追蹤
我並仔細的寫了一張完整的手術記錄給他的洗腎醫師
希望他可以排除萬難回來門診追蹤安排後續藥物治療及檢查

推著病人到門口找家屬
將同樣的話又叮嚀一次
家屬只問了一句

有沒有辦法讓他的洗腎廔管永久不會阻塞?

我說   所有洗腎病人的願望都是希望洗腎廔管永遠不會阻塞
可是人工血管一年塞三成兩三年就幾乎全部塞掉了似乎是定律
即使使用自體血管做洗腎廔管
還是有血管漲不大無法使用或者有血流量不足阻塞動脈瘤血栓感染出血種種問題
祇是回來再手術的機會比較小也比較有可能出現十年二十年不出問題的可能而已
......................

我再一次檢查病人的上臂腫脹淤清的狀況
還好
幾乎沒有
可能還沒出現也或許我的動作夠快出血不多
等我疲憊的回到鉛衣架前脫掉沈重的鉛衣
我才知道我的內衣全濕汗流浹背
緊張的咧...
每一次血管被氣球撐破了
總是嚇得我一身冷汗
不是每一個患者都這麼幸運解決的!!!

不用切一刀流很多血的洗腎廔管阻塞手術

醫學進步真是日新月異
從一開始學習做洗腎廔管時
不管是自己醫院或者別的醫院的病人身上的廔管只要來我們醫院求診
我們總是千篇一律的告訴病人
廔管塞掉了要重做
不是換另外一隻手就是改成上臂做人工血管
有些病人就這樣被我們在兩隻手上做了好幾次的廔管

一直到有病人家屬在手術室門口對著我們大聲抗議說

我父母親在哪裡哪個診所做過幾次血栓清除, 手術後也順利地用了幾個月沒事
為什麼來你們醫院就要我們重做, 是您們沒有這項技術嗎???
我們要轉院!!

我們還在背後嗤之以鼻
塞掉的血管不健康的血管內皮將血塊拿掉就沒事, 怎麼可能%^&***(

後來幾年
我們從台北榮總挖來了洗腎廔管大師
教會了我們血栓清除的技巧
讓許多廔管阻塞的病人
可以立即在手術後從原來的洗腎扎針的地方繼續洗腎
有些病人的廔管在清除血塊後可以繼續使用好幾個月沒再回來
有些病人就糗了, 才剛離開手術室還沒到洗腎室就塞掉了

我們的廔管大師
在吸收了書本上及國外雜誌上最新的知識後
發現有許多廔管阻塞的病人不能只清除血塊還要加做個廔管攝影以及氣球擴張
所以 
一陣子以後
只要我們剛剛掏完阻塞的廔管血塊的病人
發現靜脈接口處有嚴重狹窄的感覺
或者清除血塊後沒有摸到強大的振顫音
我們就將病人轉到心臟內科導管室
讓他們接手做廔管攝影以及氣球擴張手術

有很久的時間
內外科一直這樣互相轉介病人
通完血塊不好的去內科作氣球擴張
內科作了氣球擴張發現廔管內血栓太多的或者通不過去的就轉來外科
相處非常融洽

後來
是我們外科發現這個廔管攝影以及氣球擴張的心導管技巧不太難學
跑了將近五年的公文終於讓非常善於管理的管理中心同意讓我們花了好幾百萬元
買了一個可以做血管攝影的移動式X光機
開始展開了外科醫師做廔管阻塞清除血塊之外還可以立即在手術室中立即做個廔管攝影
決定要不要馬上做個氣球擴張的偉大時代來臨

突然間這個甜蜜的成果
好像被所有中部地區的洗腎診所的小螞蟻們偵測到了
立刻吸引了每個月數以百計的洗腎廔管阻塞不順的患者前來手術室處理
最高的紀錄是一個月有兩百五十個人次

以這樣的業績
我們估計半年就可以賺回那台當初以為要五六年才勉強可以回本的昂貴X光機

好景不常
心臟內科醫師大振作
發展了一項新技術
使用血栓溶解劑然後加上技巧純熟的導引guidewire 的技巧
突然間將所有原本一定會轉介到外科做血栓清除加上氣球擴張的無法洗腎的患者又轉向內科醫師處理
原本什麼人工廔管阻塞要找外科
自體廔管阻塞可以找內科
馬上變成人工廔管阻塞當然要找內科
自體廔管阻塞先來找內科  內科弄不行再幫你轉外科
......
我們的業績立刻掉到一個月不足五十個
大家又回去乖乖做靜脈曲張主動脈手術周邊動脈阻塞手術心臟手術...
主任看著難看的業績表說
一定是我們開的不好大家才不來外科開刀
要檢討要精進要唸書要善待病人^&*()
.......................

即使如此偶而還會有禮拜六內科醫師放假無法前來通血管的患者跑來外科
我們還是像幾年前一樣打麻藥切開病人廔管清除血塊關閉血管切口做廔管攝影有問題接著做氣球擴張
一直到有一天我做煩了
還偶而被病人消遣說
沒辦法才來您們外科
整隻手被您麼割得一個洞一個洞
又痛得要命
讓我難過得覺得人生不能一直繞著同一個圓圈賺圈圈
應該開發新的技術與藍海

我們開始學習內科醫師做無切口的血栓清除手術與氣球擴張
也就是一樣利用血栓溶解劑來溶解病人剛剛阻塞沒多久的洗腎血管靜待半個小時一個小時之後
接著做廔管攝影以及視需要做氣球擴張手術

結果出奇的好
我從兩個月前開始嘗試這個作法
沒有一個廔管阻塞的病人用這個方法無法完成
全部漂亮的不需任何切口就完成手術
手術變得又快出血又少
大獲病人的好評

幾個跟我一起做這項新方法的總醫師都非常興奮
原來我們也可以變成又會開刀技巧又會內科手段的內外雙修的武林高手了
哈哈哈！！！

好不容易做好一個洗腎廔管結果手腫2個月不會消

偶而做的眾多洗腎廔管中就會遇到病人來門診抱怨做廔管的那一隻手怎麼腫得非常厲害
尤其以做人工廔管在前臂的患者最多
甚至可以腫到起水泡讓病人痛得哇哇大叫
整隻手發紅發熱一副感染的模樣
腎臟內科醫師感染科醫師總是要投與經驗性抗生素一般是萬古黴素五至七天打一次
一直到病人的手開始消腫出現皮膚皺紋
內外科醫師才會放心

其實這種狀況應該都不是感染造成
因為很多病人即使沒有使用抗生素讓他吊個三角巾防止手下垂時間太久
他也會自然消腫紅熱消退
漸漸的也就不痛了
這種狀況發生的原因其實是廔管造成的靜脈回流不正常
做廔管的那隻手原先的靜脈回流系統因為廔管引來的動脈強勁壓力血流
讓原本可以正常回流的前臂及手部的靜脈血回不去壓力上升
產生類似一種容易發生在下肢的靜脈高壓症
表現出一種類似深層靜脈栓塞的臨床表徵
病人的患側會變得腫脹僵硬紅腫熱痛一動就痛

這樣的水腫大半病人一兩個禮拜就消退了
可能前臂的靜脈系統發展出另外的回路或者稱為側支循環患肢就消腫了
也可能是深層靜脈變粗大了可以容納廔管來的過量及過大壓力的血流
不會造成深層靜脈的壓力上升了

可是總有一些患者沒有在正常的兩個禮拜或者最多一個月消腫
那麼家屬或者病人一定又會跑來門診找我們理論

....怎麼醫師講一個月內會消腫已經過了六個禮拜八個禮拜了還是腫得很厲害....

其實
這類的病人就是應該回來做廔管攝影找一找廔管經由深層靜脈回到心臟這條路上有沒有
什麼地方靜脈出現問題了
常見的是底下幾個狀況
一, 中央靜脈阻塞, 可能病人之前做過長時間的暫時性洗腎導管植入在右側或左側的脖子或者鎖骨下面
; 有的人則是之前長時間放過化療用的人工血管port A, 有的人是在兩側鎖骨下方做過心臟節律器的植入造成中央靜脈的阻塞造成做完廔管那一邊的回心靜脈血流不順, 是最常見的原因

二, 廔管靜脈端縫合口狹窄, 造成回心端的動脈性血流硬往肢體末端衝擊, 造成末端肢體水腫


 三, 病人合併嚴重的腎病症候群, 蛋白質流失, 只要吃了太多蛋白質食物或者不小心在醫院補
      了白蛋白注射液, 四肢都會腫脹不堪, 尤其是開刀的那一隻手
四, 接口處傷口感染蜂窩組織炎或者自身的廔管最多的是人工廔管感染, 造成局部釋出太多的
     細胞動力酵素造成局部腫脹更壓迫深層靜脈或者原本還正常的靜脈血流, 也造成淋巴回流
    系統的失效,加重水腫
   
 五,接口處有血塊或者漿液瘤或者假性動脈瘤或稱為接口動脈瘤形成, 一樣造成局部靜脈壓迫
     影響靜脈回心血流
六, 血管縫合處有淋巴滲漏的患者, 造成皮膚下面積了淋巴積液,也會影響傷口癒合及靜脈回心
      血流
 

所以應付這類病人
我大抵要觀察接口處的傷口有沒有感染滲出液或不正常脈動或者不正常的腫脹
有時要安排個軟組織超音波看一看局部有無不正常積水積血或者纖維質堆積
再來是安排做個廔管攝影看一看從廔管動脈端一直到靜脈接口一直到上臂的深層靜脈一直到腋下靜脈鎖骨下靜脈 無名靜脈上腔靜脈這一整條路有沒有狀況
往往就可以發現問題

最近有幾個廔管手術後肢體水腫不會消得病例極有教學價值:

一個是在x 榮做了一個他們醫院做很多的上臂直型的人工廔管
做完血管之後病人的腎功能以及排尿功能還維持了一年多不需洗腎
可是手術那一邊的手就是自從一年多前的手術後就一直水腫不會消退
經內科醫師介紹跑來做廔管攝影
非常特殊的是這個一年多前做的廔管竟然靜脈接口處回心端完全阻塞
廔管強勁的動脈血流沖到靜脈接口反而逆流往遠端走了七八公分的距離後
經由一條手臂外側的不知名表淺靜脈才走回肩膀還有鎖骨下靜脈最後回到心臟

我安排作了一個靜脈接口的繞道手術
將人工血管的血流引到左側內頸靜脈
手術後一個禮拜回診
手完全消腫
廔管馬上可以正常使用

第二個例子
則是我們自己醫院的病患
病人在廔管手術前沒有告知他在多年前在左側鎖骨下被內科醫師裝了一個心臟節律器
病人也選擇非慣用手的左手做了一個前臂環形的人工廔管
做了廔管
過了二個月
他的左手就一直腫脹
病人在內科以及感染科打了超過一個月的抗生素還是不見好
內科醫師叫他來外科給我看一下

我按照平常的習慣跟病人講廔管手術後水腫的幾個可能因素後
病人突然用力的拍了一下自己的頭說
我沒有跟醫師講我放過心臟節律器
哈
馬上找出原因
我們一樣請病人到手術室做一個廔管攝影

Bingo
果然發現在心臟節律器的地方左側鎖骨下靜脈與無名靜脈處有靜脈狹窄
使用氣球擴張後
患者兩週會回診
手已經消腫幾乎正常了

最後一個病人
卻是在台中最出名的做洗腎廔管的診所做的一個前臂環形人工廔管
來門診一樣抱怨在那間看起來消毒無菌有些問題的診所開完刀
手就一直劇痛紅腫
雖然手術後回診醫師給了一些口服抗生素
原本的腎臟內科醫師還幫他注射了幾次的萬古黴素抗生素
還是一樣腫痛不會消
他聽了隔壁床的病人介紹來找我看看

我仔細看他的廔管傷口已經癒合了
沒有傷口感染的樣子
可是整隻手就是又紅又熱又腫還痛得不能摸
仔細問病人已經手術後三個多禮拜了
照理說如果是一般手術後的水腫也該消退了也不應該摸起來這麼燙這麼痛
我請他住院
把他當作蜂窩組織炎治療
還像中醫一樣在他腫脹的前臂上用18號針頭扎了四五個洞放出一些血水淋巴液出來做細菌培養
然後給病人一個三角巾將手吊高

過了無聊的打抗生素的一個禮拜
原本病人腫脹不堪的整隻手
明顯的手掌與手背水腫都消退了
前臂的紅脹痛以及溫熱感都有明顯消退
皮膚出現縐折以及脫皮
果然是蜂窩組織炎
...

再度回到門診
病人高興得晃著他消腫的手
臉上放光的跟我說
他去看了幾個醫師都叫他將診所做的廔管拿掉等發炎消退了再重做一個
沒想到我給他放血就好了
我慎重其事的告訴他這個方法應該全台灣沒有幾個西醫師敢做吧
我的成功經驗來自於
以前在當兵還有急診值班時許多挫傷壓砸傷腫脹疼痛
我都是在腫脹不堪的地方用手術刀劃幾刀放血
還拿拔罐器吸血搞得血流滿地
隔天病人再回來門診絕對消腫止痛比冰敷還有效
後來發現在嚴重蜂窩組織炎組織發紅脹痛的地方放血一下
讓患側抬高休息
一樣有效
我以前自己買的真空拔罐器就再也沒有拿出來用了
我自嘲的說
大學上了三十幾個學分的中醫課程
就只會這一招
我們老董事長地下有知
恐怕會半夜來打我屁股!!!