搶救涂老師四

/12  今天的目標是拿掉主動脈幫浦
            從昨天就開始將主動脈幫浦調整成2:1
            今天一大早吩咐小姐將他調成3:1, 氣球大小減成2/3
            今天的抽血報告血小板已經恢復正常超過十萬了
            想必是這兩天增加的抗生素已經發揮作用
            老師也不再發燒
             小便從一天只有20-30毫升, 昨天因為沒有洗腎出來了120毫升
              可是體重整整重了兩公斤
              導致中央靜脈壓由原先的個位數又爬升到18-20毫米汞柱
               這還是從昨天小夜班就已經大量減少點滴的結果
               證明病人沒有自己排尿, 或者是24小時連續洗腎
              還是非常不利於這種急性心臟衰竭的病人

               傍晚再去看老師時看他發揮打禪七的功力看著天花板冥想
               主動脈氣球幫浦拿掉血壓一樣一片大好
               不再擔心壓迫重要管路
               我趕緊將他的床頭搖高
               明天打算讓他下來坐在床沿練習坐姿喘氣咳痰
               希望肺部可以更進步一些
              明天下午就可以將呼吸管拔掉了

              今天原先要做的頸部洗腎管因為血液培養長了K.P
             還是等個三五天再說吧
             考慮一下要不要將洗腎管先挪到左側鎖骨下方,  那麼老師可以更自由活動了...

4/13  拔管了
            老師終於脫離呼吸氣管內管以及惱人的鼻胃管
            過一兩天就可以轉離開加護病房
            奇怪的是   手腳完全無力   肌力不到3分
             現在要靠著復建科的幫忙趕緊恢復手腳的力氣
          
             老師原先是右撇子, 因為右側肩膀受過傷, 用堅毅的心理力量改成左撇子
             現在左手因為在外院做完心導管造成整個左手肘腫脹起水泡
            我現在很擔心是否因為當初的compartment syndrome
             有點影響左手的神經
            
              現在的問題 只剩下老師能否接受兩天一次的洗腎
              控制不要太多的水分攝取
              在下次洗腎脫水前可以維持心臟不會負擔太重
             趁著還在加護病房
             再觀察一下...

4/14    大家聽到老師可以講話吃粥了在網路上驚訝連連
              一大群人串連要來看看老師
              大家想著有甚麼偏方可以幫助現在消化吸收還不腎好的腸胃
             看著老師吃力偏喘的將他在外院休克前的記憶重新講一遍
             大家才清楚所有的病情進展的大概
            現在努力的跟家屬建立心理準備希望他們可以負擔24小時看護
           讓老師可以盡量在白天運動讓肌力恢復至少可以離開床大小便
           也可能勸勸家屬看看是否必須請個看護外勞幫忙分擔工作
           
              小便還是無法順利出來
              腎毒素漸漸攀高
               看來腎臟是很難恢復了....
           




           
         

搶救涂老師二

4月5日如同以往清明節的季節一樣淫雨霏霏
天色陰暗偶而露面的陽光還是讓人心情一振
一家人窩在台中哪裡也不敢去
老婆幾天前就下定決心取消了早一個月前訂好的旅遊區旅館
只為了幾天前半夜才衝到醫院去指揮完全不懂心臟外科治療原則的值班醫師做心臟整流
只為了多一點安心與盡力
只為了可以全心全意的24小時在家裡standby
只為了應付連續假日一天三班的大量親屬朋友們的探望與詢問病情
只為了無法承受有一點點可能的遺憾發生

整理了這週來的變化
3/31上午接回病人, 發現病人沒有主動脈氣球幫助的血壓是110/95mmHg
          左心室似乎也很沒有力
         在沒有主動脈幫浦的幫助下, 自己心臟造成的動脈壓力圖形幾乎是一直線
         看來不只是右心室受影響
          生化檢查知道肝功能指數高達11000, 小便是濃得跟墨汁一樣的只有一天
          少少的100毫升出頭
          明顯的是嚴重的左右心室同時衰竭, 嚴重多器官衰竭, 預估死亡率可能接近
          百分百
          另外外院使用的急救用葉克膜管路太過細小
          造成葉克膜血流量無法拉高
          病人處於輕微代謝性酸中毒,  周邊血氧供應不足的狀況
          ---> 告知家屬可能需儘早更換動脈管子, 提升葉克膜血流量,
                  晚上十點前打電話詢問病況, 不甚理想, 我思考是否需提升葉克膜
                 血流量, 可是為了避免嚴重溶血, 我決定暫時忍受有些不足的葉克膜
                 血流量; 不過主任的意見是先不管轉速, 先將血流量拉高, 讓病人
                穩定再說, 唉唷...

4/1 早上心肌梗塞後第三天, 在我們加護病房第一個早上
        發現病人送了三套血液檢體完全無法做任何檢驗, 因為病人的血液抹片
        上的紅血球因為葉克膜產生嚴重溶血, 看不到完整的紅血球
        --> 緊急聯絡家屬, 我決定不管他們的猶豫, 堅持換管減少溶血也可以順便
       提高葉克膜血流量經過換管, 從原先只有16.5Fr的小管子一下子換成21Fr
       大體重的動脈導管並加上末端灌流導管防止末端缺血壞死,  血流量從原先
      只有不到兩公升在同轉速設定下提升為3.1公升
       雖然檢驗起來, 游離血色素仍高達2.1%, 至少溶血與血球破壞已經大大降低,
       血流量也可以視病人心臟狀況隨時提高
       今天的肝指數掉下來變成5000(早上) 4000（下午 )
       看來在葉克膜的幫助下, 肝功能有保存下來
      持續深度麻醉中

         好像約定好的似的
          我才跟家屬告知在急性心肌梗塞的三四天後可能有電擊整流的機率
         傍晚開始, 病人出現早期心室收縮, 鑒於今天是急性心肌梗塞後的第四天
          我開始使用預防性心律不整的藥物...

          半夜11點, 恐怖的call 機響起
          果然產生了心室顫動, 心跳高達200多下
          我在家裡指揮值班總醫師電擊整流
          幸運的兩次電擊就恢復正常博動
          我一邊飆車跑到醫院一邊用電話密切追蹤
         使用overdrive 好不容易將心臟不時產生的不整脈壓制下來
         只是必須將心跳控制在110-120下才能完全穩定
         對於缺氧的心肌實在不太美妙
         在加護病房呆了快兩個小時
        使用上兩線的抗心律不整藥物, 總算穩定一點了

4/2   一大早跑到醫院
        心跳仍舊是昨晚我調整的110左右穩定跳動
        我試著將心臟節律器速度調低, 果然經過一個晚上藥物控制心臟已經
        恢復規律
        大約是70下左右, 偶爾會掉到只有50多下, 可是會在幾秒鐘之內自己恢復
        小便持續不出來
          肝指數掉到2000了
         心臟的功能在強心劑的作用下明顯的改善, 在沒有主動脈氣球的幫助下,
          血壓可以達到110/65
         血球仍然有溶血現象, 游離紅色素還是高達2%
         今天打算多少換一點血, 領了一堆濃縮紅血球, 新鮮血漿, 新鮮全血與冷凍
         血小板
         希望可以透過連續透析, 24小時洗掉一些血球廢物
         減少肝脾腎的負擔

         下午去了一趟台中市醫師公會開會
          趕緊跟一起去開會的台中榮總資深心臟外科醫師蔡鴻文請教這個病例
          蔡醫師很謙虛的說   其實台中榮總遇到這類病例的成績也不甚理想
          他建議我此時開刀嘗試接通血管並不是智舉
          只要顧好葉克膜病人還是有機會自行恢復
           如果病人的肺動脈壓力不高
           最差的情況就是病人好了之後變成跟Fonton 手術後的病人一樣
           變成單心室循環也可以勉強存活...

         回到醫院接獲通知醫院病安小組建議在連續假期開始之前
          針對這個病人組成team care 緊急召集心臟內外科及重症加護病房主任
          三方會診
          希望透過心臟超音波跟家屬講解接下來病人可能的變化以及可能的
          治療選擇
         當家屬聽到六百萬元的高價雙心室輔助器
         嚇得咋舌不已        
           我注意到師母發抖的嘴唇與下巴
           相當不忍...
            離開醫院前
            我感到有些畏寒疲累
            請小姐量了一下體溫   喔  有一點發燒...

             身體越來越不對勁
            我趕緊打電話推掉晚上的飯局
            回家查完國內所有心室輔助器廠商的資料與相關規範及價格
            虛弱的跑到床上蓋棉被悶汗
            果然體溫飆到39度半
            哈, 連負責的主治醫師都快要累倒了,  我已經好幾年沒有感冒了耶
             唉, 最近真的太累了...
           
         4/3   經過一夜的折騰總算出了一身汗全身輕鬆
              跑到醫院發現病人還算穩定
             肝功能持續改善
            只是小便就是不出來
            原先可以吃一點牛奶
            突然間消化變差了
           或許是抗心率不整的藥物的副作用
            我更擔心是敗血症的早期表現....
      
            因為心臟的不穩定以及家屬對於team care 的疑惑
              我想有義務跟家屬重新在整理一遍我們的治療方針與計畫
              我邀請所有的重要家屬以及病人的老朋友們從四面八方趕來
              有人放棄了掃墓有人臨時改變掃墓的時間有人一大早衝去掃墓趕緊
             跑來加護病房開會
               算一算超過十個人擠在小小的會議室討論病人發生的狀況及接下來
              可能的治療計畫
       
              由於多數從事教學輔導事業
              大家很快就對焦釐清了
             知道這個毛病可能的進展
             知道所有的心肺肝腎支持
             知道接下來病人可能出現的變化與我們相對應於病患變化時可能必須
            採取的治療措施

              其實就是幾點
               一, 葉克膜能不能在短期時間內順利移除; 這牽涉到是否必須早一點改成
                    心室輔助器
               二, 阻塞的血管要不要做冠狀動脈繞道手術
               三,   萬一心室裝了心室輔助器還無法恢復, 是否進入換心的準備
                其餘交代了目前的意識, 腎功能,  肝功能, 消化功能等等的變化與期待

               其實家屬積極拯救的態度是明確的
              只是對於高價的心室輔助器真的聽到就嚇出一身冷汗
              我思考著可能改用便宜一點的thoratec 以及拜託台大的老師同學們幫忙
              只是還是抱著希望     葉克膜可以順利移除, 不要讓我傷腦筋...

              花了近兩個小時的討論
              我發現自己有開始畏寒了, 唷, 又快燒起來了, 趕緊回家休息.....

        4/4
             葉克膜的人工肺有些冒泡
            雖然外表沒有任何的血栓可以在氧合器的透明外層內觀察到
            我還是決定在沒有引起太大不良作用之前趕緊換新
             將體外循環技師從家裡挖來
             一樣花了不到二十分鐘兩個人就換好管路
            葉克膜的血流量我已經減到不足兩公升
           血壓一片大好, 動脈血也沒有酸中毒的現象, 中央靜脈壓由原先的需要
           25-27mmHg現在
           一天一天的下調到目標值只要12-15mmHg
           心臟功能   還不錯哩.....
      
            加油老師!!!!

向急診室學弟們致敬.....

以前在醫學院的時候
老師說正常人在休克心臟停止三分鐘之後就腦死了
救成了也變成植物人

學了高級心臟救命術後
大抵大家可以接受急救三十分鐘無效就幾乎就不起來了

到了做心臟外科總醫師的時候
在手術台上的心臟按摩可以按摩兩個小時
小朋友最後還成功出院
念小學完全恢復正常   活得好好的

後來醫院的院內網站上有人質疑為甚麼學長急救已經超過三十分鐘了還不願意宣布病人死亡
我還上去發表了一下自己的意見
我的經驗就是

有效率, 製造出足夠血壓的心臟按摩
有時比電擊重要
尤其是witness cardiac arrest  的急救
只要維持有效率的心臟按摩
可能即使超過一個小時的急救
病人還是不會發生腦傷害或者重要器官傷害

急救時心臟按摩是否適當有效比急救時計時半個小時一個小時的論調還來得重要得多了

這幾年的高級心臟救命術
開始有一點討論到這種味道了
包括單人心臟按摩時不需管病人有沒有產生自發性的心電圖波型或者忙著摸看看病人有無脈搏
只管按照建議的速率做足夠深足夠快不中斷要回彈的心臟按摩
這對病人的恢復有意義性的差別

所以
當急診室通知我      
啊學長有個CPR半個鐘頭回不來的病人, 我們懷疑是心肌梗塞
學長要不要來放個葉克膜...
我都非常猶豫

首先, 如果這是個從家裡就心臟停止不知多久, 在救護車上沒有有效的心臟按摩,
然後在急診室又急救了超過半個鐘頭, 動脈血一片酸中毒,  我就建議放棄了吧...

如果急診室通知我們的是發生在急診室的心臟按摩
也就是病人原本有血壓心跳, 在急診室才發生惡性心率不整,  心室顫動等
很快就開始心臟按摩
那麼就有意義了唷
我會立即衝到急診室一邊聯絡葉克膜一邊觀察病人的血壓心跳研究病人的病歷
然後在病人還有一絲機會救活的狀態下迅速裝上葉克膜然後做下一步的處理
可能是心導管可能是電腦斷層檢查可能是緊急開刀......


那一天
急診室學弟通知有個三十出頭歲的病人在急診室噁心嘔吐含了一片硝化甘油
然後突然出現心室顫動
急救電擊插管心臟按摩搞了十多分鐘都沒效
建議我們放葉克膜
我在家裡一邊換衣服一邊想
這樣的狀況還來得及救得起來嗎????
三十歲出頭會急性心肌梗塞嗎????

到了醫院發現病人完全失去意識
血壓在thumper 氣動自動心臟按摩機壓迫下還有100毫米
氣管內管噴出帶血的痰液
心電圖是一片怎麼電擊都沒效的細微心室顫動
看在病人年輕
看在發作的時候沒有甚麼拖延
我還是聯絡開刀房以及體外循環技術人員馬上準備放置葉克膜

該死的是
我們急症大樓的葉克膜只有一台
兩天前才裝在另一個才做完冠狀動脈氣球擴張術後立即發生心臟衰竭的病人身上
剩下的一台則在舊大樓無法運過來

我請開刀房小姐電聯值班護理長
值班護理長很有辦法的找來我們醫院超大台的貨車
載著一台小小的葉克膜橫跨院區送來急診
我則在急診室開始指揮所有的人做葉克膜的插管準備
氣動自動心臟按摩機則繼續不會疲累的在病人胸前猛力按摩
血壓一掉到50-60我們就補水
心臟有一絲跳動的樣子我們就電擊

就這樣一邊按摩一邊電擊一邊放葉克膜的管路等葉克膜機器
按摩了將近兩個鐘頭
機器才準備妥當
我不到三分鐘就將管子插入所有已經放好不銹鋼導絲的的血管中
迅速開始葉克膜的輔助
神奇的是
心臟開始跳動
病人的腳開始扭動
我們還打了一堆鎮定劑與肌肉鬆弛劑才讓病人穩定下來

拖了兩個小時才放好葉克膜讓急診室副主任吹鬍子瞪眼睛
唉.....
實在抱歉!!!!誰叫我們的院區就是幅原廣大


我陪著病人進導管室
果不其然是個不到一公分簡單的左前降枝阻塞造成左心室前側壁心肌梗塞不會跳動
還一直誘發心室顫動
內科醫師不到十五分鐘就擺好支架
比起我在急診室癡癡的等著葉克膜搞了兩個小時實在輕鬆太多了

我們一大群人護送著有著葉克膜主動脈氣球幫浦的病人
送到高層樓的內科加護病房
病人的血壓與心跳都非常穩定

兩天後
病人的心臟恢復正常
意識完全清醒
葉克膜毫無困難的就拿掉了
相較於我親愛的涂老師
實在是截然不同的結局呀....

我真是佩服我們心臟內科大國手通血管的超能力
我也真是佩服急診室的副主任與學弟們非常有效率的心臟按摩
我們不知不覺間就創下了急救兩個小時病人心臟還成功救回來器官沒有一個損壞的偉大記錄
我們是否要重新看這個以往我們老師們說的
" 急救半個小時回不來就回不來了"
這種在現在醫療設備下
明顯不對的論調呢
道理就非常清楚了...............

為胸痛中心喝采

心臟內科醫師為了這個趕上世界水準得胸痛中心付出了不少代價
每個主治醫師七老八老了還在急診室睡覺令人不捨

今天凌晨的病例卻令人振奮
這是個大我一歲的男生
平時抽煙太爽
今天被太太發現躺在床上呻吟抱怨胸痛出了一身冷汗
在送來急診室的救護車上就失去血壓心跳了

心臟內科值班主治醫師當然馬上就到了
指揮一堆小囉囉做好CPR
病人的心臟竟然很快就跳回來了
有了心跳血壓
迅速的做了FAST超音波檢查確定沒有心包膜填塞以及主動脈剝離
我們就把他當作急性心肌梗塞休克處理了

當班的主治醫師馬上想到可以使用葉克膜立即讓病人脫離休克
可是聯絡我的時候
唉
真希望我們有年輕醫師可以自己完成這種簡單的ECMO置放

我聯絡了體外循環師馬上來醫院
聽到電話那頭的嘆氣聲我也是瞇著長滿眼屎的眼睛騎上我的老摩托車希望可以在規定的15分鐘內衝到急診室
嗯,  不錯
我看了一下call 機
離接到電話只有9分

遠超過台中榮總時候的標準值...

凌晨的急診室一片安靜
大家經過一夜的折騰彷彿都回床上休息了
連喝醉酒留在急救室中留觀的病人都安靜的睡著

病人真的很年輕沒有一根白頭髮
年輕有彈性的皮膚
厚實的肌肉
胸前還擺著剛剛急救時使用的thumper

內科醫師已經消毒好兩邊的腹股溝
打算一邊放主動脈氣球幫浦一邊放葉克膜導管
我在旁邊無聊得開始電腦查房
後來發現全急診室沒有一個人搞得定那一台呆子不會買的那一台主動脈氣球幫浦

因為管子都插好了整台機器不是叫沒有氦氣就是叫接口鬆拖無法作動
動脈壓力管接了也show 不出指數
簡直令人抓狂
我聽著急診leader 的怒吼
趕快過去幫她解決
哼
下次看到賣這台機器的小姐我就跟她要名片叫她三更半夜來調整機器
他媽的...爛貨

機器開始作動了
卻打出難看的波形
不管了
反正我們趕緊放好葉克膜讓病人可以做心導管檢查搞不好還要開心臟呢

送病人去地下樓的導管室真是工程浩大
一群人服侍著兩台大機器
小心翼翼的將病人送到心導管室

唉
真是羨慕內科的人力
一個小小心導管室竟然有超過三個技術人員四個醫師
我哩咧...

學弟迅速做了診斷導管發現病人的前降枝全部阻塞了
就像我送病人下來時跟大家祈禱的一樣
用了一個氣球
一個支架
病人的血管就恢復供血了
那個岌岌可危的大片心肌這下子總算脫離危機了..

學弟開玩笑的說
嗯
這真是一個上電視的好病例
透過胸痛中心的成立
這是救得最爽快的一次....

鈴鈴鈴...
我的電話響起
在他們還在討論要請醫院準備什麼口味的蛋糕的時候
我才注意到我排的第一台刀已經麻醉好等我開始了...
唉...
病人是救了一命了
醫師我看是快去掉半條命了.......
真累@@@@@@

冠狀動脈繞道手術後的危象

學弟出國前做了一個冠狀動脈繞道手術
第一天心臟指數看起來都正常小便量也不錯
胸管雖然一個晚上有一千多毫升
可是隔天早上就變成淡淡的血漿顏色
確定病人都還穩定很快地加護病房當值醫師就將呼吸管子拔掉了

不料當天晚上病人就發生胸悶喘不過氣
呼吸有喘鳴聲
X光片有肺積水現象
小便變少
肺壓上升
偏偏病人就是不聽我跟主任的限水的建議還一直吵著要喝水
看著肺壓高達60/30毫米汞柱高, 右心房壓力也高達20-24毫米
病人陷入瞻妄的危險不安的情緒中讓我們有些不知所措
難道真的是因為心臟旁邊有許多血塊壓迫心臟造成心臟功能急速惡化嗎?
可是看著輕輕如水的胸管我實在覺得可能性不大

我嘗試給他一些硝化甘油舌下錠
也加重利尿劑以及第二線強心藥的劑量
病人可以躺平休息一下
呼吸速度與氧氣濃度也變得比較正常
肺壓變成約53/23-25; 右心房壓力約在20左右

不料到了半夜
病人發瘋了似的跑下床以頭撞牆扯掉所有的管路
偏偏由於沒有使用呼吸器無法注射麻醉劑
一直鬧到天亮
找來家屬宣稱要交代遺言還跟女兒們說昨天晚上他的心臟停止
沒有人理他
他一定會死在醫院......

女兒們當然不信
可是還是非常擔心他們父親的狀況
話裡面當然還是有點害怕我們是不是真的放著他的父親 " 心臟停止" 不管....
哈, 如果真的開完心臟心臟突然停止
那可不是這麼簡單就好轉的囉
這個病人是我們在加護病房常見的" 術後瞻妄 delirium "
也不知道是什麼心理機轉導致控制情緒的理性情感失去了控制
蠻常在我們開心手術患者在加護病房待久了以後發生

可是雖然加護病房裡時常有手術後的病人發生這種我們稱為加護病房症候群或是加護病房精神異常的現象, 這個病人的反應實在太激烈了...

經過了非常多人的輪流安撫與一點點鎮定藥物的幫助他總算可以乖乖的躺在床上讓我們將他的雙腳保護約束
他的精神狀態也在吃完早餐後完全寧靜下來了

這下好了
我們開始收拾殘局
包括把隔壁床我前一天開的主動脈剝離患者趕快轉到普通病房
還有望著已經扯到已經快拔出來的重要管路搖頭嘆息, 接下來怎麼辦？？？
病人一樣小便在強力利尿劑作用下只有每個小時20-30c
現在肺壓不知道了, 右心房壓力也不知道了...
我趕快讓病人合作躺下幫他做了一個中央靜脈注射
量起來的右心房壓力真的高達29
" Something wrong!!!!"
真的是血塊嗎???還是心臟衰竭?????

我聯絡了老闆聯絡了心臟內科原先的主治醫師
希望病人可以先作主動脈氣球幫浦
雖然病人呼吸型態很穩定
可是喘鳴聲還是在, X光片上心臟陰影變大怎麼辦???

還是老闆有guts
當機立斷送病人到開刀房打開傷口看一看
不管家屬憂心忡忡的神情
我們還是很快的送病人到開刀房
胸骨下大概是一塊皮蛋大的血塊壓在右心房旁邊, 胸骨下也有少量的血塊
右心室功能還可以
可是心臟有些腫脹
我們拿掉這些心臟旁邊的血塊後
右心房壓力還是高達24
心輸出量卻還是只有1.8, 2.1, 最好時勉強將近3.0 ( 也就是每分鐘左心室打出1800cc-2100cc的血量, 正常一個90公斤體重的病人應該超過4500cc ...)到底發生了什麼事?????

我們跟老闆報告
老闆嘆了口氣答應我們使用主動脈氣球幫浦
我還偷偷加上了上次日本心臟外科醫師來演講極力推崇的第三線強心藥

我們小心翼翼的在透視屏下放好主動脈氣球幫浦
第三線強心藥也差不多出現作用
嘻嘻嘻....
病人的心輸出量終於上升到3.5
肺壓下降到40+/23
整個手術過程中沒有一滴小便讓我很擔心所以又吩咐麻姐打了一支利尿劑...

無論如何
病人確定胸腔內出血不多可是心臟腫脹左心室功能不良
我心裡想是不是要聯絡一下腎臟科先洗腎排出多餘的水分, 如果這些再沒有效果我就要今天晚上幫他接上葉克膜幫忙先讓心臟消腫休息幾天了....

我們將病人轉送回加護病房
很棒的我們發現病人的小便量變多了
心臟輸出量超過4.0肺壓下降到30出頭
右心房壓力只剩下12-14...
看來病人好像在變壞的過程中做了一個 " U turn " 慢慢進步了

所以到底是清完血塊還是第三線強心藥還是主動脈氣球幫浦造成這種奇蹟式的好轉
我根本不在意了
最後病人就維持這樣讓我們將強心藥一個一個調低下來
最好病人不用洗腎直接進入利尿期
小便多得我們倒不完
最好病人在學弟回國前就迅速恢復出院

加油加油......