洗腎病人的氣球擴張手術老是被健保刪減

最近幫離職的學長寫申覆
發現學長離職前做了好多的氣球擴張手術只要幾個月內做超過兩三次的幾乎都被找出來刪退了

咦奇怪
好像我們醫院的心臟外科做的事情不太見容於中區不知那個醫學機構的主任唷...
每個刪退理由千篇一律都是病人短期之內來許多次非常痛苦最好重做....
對於沒有做過氣球擴張手術的心臟外科醫師的意見
我也只能無奈謙卑有禮的小心答覆

事實上洗腎患者寧願作三次氣球擴張也不願意作一次重做的洗腎廔管手術
翻開美國腎臟醫學會的DOQUI guideline的確提到如果病人的洗腎廔管需要短期內重做多次氣球擴張建議做支架或是重做新的洗腎廔管
可是這在台灣可行嗎?
台灣的周邊血管支架可是自費手術
重做新的廔管有幾位患者可以找到地方一直做下去
以平均一個廔管用兩三年壞掉的速度
病人不到十年就已經將兩隻手的血管耗盡無處可做

即使我最喜歡挑戰別的醫院判定不能再做洗腎廔管的患者
我還是認為可以修理維護的廔管還是盡量修理維持
不需早早就希望重做

我想申覆的結局都是不太理想
只是生氣被沒做過氣球擴張手術的外科醫師刪退
令人不服氣

學長學長, 我接的洗腎廔管怎麼常會塞住?

最近一直訓練新來的總醫師做洗腎廔管
照理說,  洗腎廔管吻合手術是心臟外科的基本功夫
就曾如一位外科主任說的
    每一個外科醫師都應該去心臟血管外科學學怎麼縫血管, 指得便是做動靜脈廔管

洗腎的動靜脈廔管,   最簡單的就是將患者手腕附近的一條表淺靜脈剝離出來找出足夠長度的靜脈後打斷再以顯微手術的方法接合在手腕的動脈上面( 一般說法是遠端頭臂靜脈的末端吻合到橈動脈的側面, 橈動脈並不打斷, 可以 維持遠端橈動脈的血流)
這樣的手術如果患者的血管夠大條, 血管的品質不錯沒有硬化或纖維化, 我最快曾經15分鐘可以縫完結束, 整個血管縫合的過程, 只要掌握原則, 甚至一個外科助手或刷手小姐都可以縫得很好
因為血管夠大, 可以容忍一些不完美的瑕疵, 不影響病人的血流, 術後還是可以摸到很棒的震顫音(  thrill )
可是遇到血管小, 動脈有嚴重硬化或動脈硬化斑塊, 靜脈曾經發炎血栓過, 或靜脈已經硬化漲不開或走到一半阻塞了的時候, 即使很有經驗的醫師也很難做得好
初學者最常造成接完血管流量不足,震顫音微弱的狀況是吻合的縫線拉得太緊,產生荷包縫合的效應, 也就是因為連續縫合時, 只要醫師因為害怕縫合的地方出血, 就把兩頭線拉得很緊, 反而讓吻合口像荷包的開口樣被束了起來了, 原先一公分大的接口可能就變成不到一半大了, 當然會影響血流, 結局一定是不好的
其實解決的方法就是拆掉縫線重新再縫合一次, 或請學長縫一次給您看, 您就可以發現兩個人接完的血流可以相差多多

如果您們看過換肝的醫師縫合下腔靜脈您就會非常慚愧的發現, 人家打結是故意留下兩公分長的距離供血管漲起來後頂住變成不會出血, 預先留下血管漲大的空間才是正確的手法

至於如何使用超音波檢查病人是否有足夠的本錢可以使用自己的血管, 則是下一個深造的方向了, 您說是嗎????