輾轉從幾家醫院轉過來急診
只因為外面醫院內外科醫師對他的主動脈剝離的處理態度不是很一樣
我一大早上班就被叫去手術室護理站看她COPY來的電腦斷層片
主動脈壁層血腫 intramural hematoma, IMH 發現在左側鎖骨下動脈下的降主動脈上
一直到橫隔膜一直止於上腸繫膜動脈開口處
如果將這個照片給全台灣在急診室的醫師看
如果不考慮病人嚴重背痛的症狀
他們99.9%都會一致認為這是個不用處理低危險度的B型的不典型主動脈剝離( 壁層血腫 )
病人會發生主動脈破裂或者重要器官的分支動脈血流會受影響的可能性實在太低了
病人應該收治內科作血壓控制及追蹤即可
可是當我們再看到兩個禮拜前同一位患者在另一個醫療中心的電腦斷層片時
我們才赫然發現
在近端降主動脈上有個小小的主動脈穿透性潰瘍penetrating aortic ulcer PAU
這個小到可能70%的急診醫師都會忽略掉的病灶
造成小小的降主動脈壁層血腫
幾乎只到達橫隔膜下還不到腹動脈幹的高度
所以他發作的時候即使轉了幾家醫院
大家還是叫他保守治療為宜
現在
咦!!!!!!
誰也沒看過進展這麼快的不典型B型主動脈剝離
尤其是原本壓力低得連假腔也形成不了的這種B型壁層血腫的主動脈剝離
跌破一大堆專家的眼鏡
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我看著他那位也是心臟科醫師的家屬惋惜的表情
我知道他後悔當初看到這個穿透性主動脈潰瘍的時候
應該積極一點建議作主動脈支架處理
現在剝離變大範圍變長假腔變大壓迫真腔一半的直徑
還可能有影響腹部重要分支動脈- 腹動脈幹血流的可能
實在有讓他悔不當初的感覺
他跟我兩個人在護理站反覆盯著片子好幾回
我告訴他
若是穿透性潰瘍不管在升主動脈上或者主動脈弓上或者最多的在降主動脈上
形成的壁層血腫以經進展至升主動脈上
那麼我們會強烈建議積極處理這個源頭
使用主動脈支架將這個內膜破洞的地方遮起來讓他不會再造成主動脈壁層血腫的進展
可是發生在降主動脈這種原本危險度就不高的地方
是否適用同樣的處理原則
我想還沒有定論
因為這類非典型治療的目的還是訂在處理可能的破裂或者嚴重的枝幹動脈血流造成生命的威脅
而不是治療後讓病人的剝離變不見
可是這個內科醫師卻一副希望我們如果及早治療的話
他親戚的主動脈剝離可能可以治癒變不見
我感覺好像走在底下是萬丈深淵的醫療天平的兩邊
一邊是治療失敗的嚴重後遺症可能是半身不遂可能是中風可能是主動脈破裂或假性動脈瘤或者真性剝離
一邊是治療成功卻可能一樣疼痛可能假腔會快速消失當然也可能沒處理的部分還是漸漸變大甚至是引發再一次近端或者遠端的真性主動脈剝離
突然間
這個意外進展的主動脈壁層血腫變成是一個我們科的醫療難題
我們冒著手術風險做一個可能會自動消失的或者說對生命威脅非常低的壁層血腫目的是讓病人的主動脈剝離假腔可以快速退化消失regression
還是跟其他醫院的醫師一樣
採取保守策略
觀察病人的壁層血腫是否還會繼續變化變成慢性剝離變成大的胸腹主動脈瘤才來處理?????
我利用開刀的空檔加護病房的探訪時間約齊所有的家屬跟他們解釋這個毛病以及萬一採取積極主動脈支架處理的優缺點
然後請所有的家屬發問然後給他們幾天的時間討論再告訴我他們的決定
很快的
家屬決定好了
答案是go for it
我利用下午門診結束後的時間
快速地幫他做了一個從近端Zone II 至橫隔上三個胸椎的兩個套疊式主動脈支架
基本上是不要選擇太大的主動脈支架以免造成末端主動脈的破裂剝離
先完成左頸動脈至左鎖骨下動脈繞道手術後
做個主動脈攝影發現已經找不到近端降主動脈上的穿透性主動脈潰瘍
發射完遠端小的直的短的主動脈支架末端對準在橫隔膜上三個胸椎高度
然後在發射近端長的由粗變細的主動脈支架將近端著陸區landing zone 放在左鎖骨下動脈與
左頸動脈之間( ZOne II )
然後將近端的左鎖骨下動脈開口用兩個大栓塞用彈簧圈塞緊完成手術
病人手術完後胸背還是一樣酸痛
必須使用強力麻醉性止痛藥及降血壓藥才能控制疼痛
三天後在出院前按照準則再做一個手術後的電腦斷層攝影
沒有造成早期近端剝離
中段原本佔主動脈直徑的假腔被支架推回去了大約佔四分之一直徑
難得的是末端的假腔在沒有支架的部分竟然也縮減了只剩下只有主動脈直徑的四分之一
可能可以達到快速的假腔regression 的目標
這幾乎是我不敢相信的結果
難道我們有沒有研究透徹的地方嗎????
我這幾天拼命的利用門診與開刀空檔看IMH 的論文
改天整理一下.......................
