又是人瑞級的腹主動脈瘤破裂

我們開刀房裡面有個老笑話
是雲嘉地區的一份醫學新聞報導
某個人瑞級的阿公因為嚴重腹痛在某家醫院診斷出來是腹主動脈瘤破裂
因為年紀太大手術風險太高
轉了兩間醫院值班外科醫師都請家屬" 好好" 考慮清楚
如果不想冒險麻醉開大刀
就乾脆出院回家跟家裡的人說說話等待那一刻來臨
神奇的是
病人送回家了
想跟阿公說話的親朋好友都來了
阿公睜開眼說   我不想死....
然後大夥兒又叫救護車送到雲嘉另一間大醫院
經過外科醫師的主動脈支架治療
病人奇蹟似的存活
還開了記者會
證明
主動脈支架連垂垂老矣麻醉手術風險都非常高的人瑞
都可以一試................................................

估不論這個記者會一出來引起我們整個科醫師的震撼
病人的生命力實在太旺盛也太幸運了
送了三家醫院還來得及處理腹主動脈瘤破裂
我很想知道前兩家醫院是什麼醫院
實在有點擔心......呵呵
因為
許多超過90幾歲100多歲的病人
如果發生主動脈剝離主動脈瘤破裂或者急性心肌梗塞休克低血壓
光是手術以及術後恢復可能就讓即使有幸處理完的病人都會因為突然間的術後感染中風敗血症
肺炎等等搞得出不了院
所以如果狀況太差
如果家屬與病人一致同意(大多時候病人是陷入休克無法參與討論決定的...)
也就收進加護病房做臨終照護或者期待是否家屬會改變主意再度接受醫師的建議開刀拼拼看
倒是沒聽過直接從急診送回家
然後出現大逆轉的事情
.........................

有個外科的老教授以前參與討論M＆M的時候
只要病人開了許多次刀用了許多昂貴檢查治療與抗生素
花了健保局一兩百萬還免不了一死
總會站起來說
如果每個八九十歲一百歲的病人
生病臨終前外科醫師都來這麼一下
一下子花掉健保局一兩百萬元
健保怎麼可能不會倒
他要我們修一修生死學
學會在適當的時候放下也要教育家屬放下.....
........................................................................
炎熱的天氣
光是帶著國中的小孩看完所有的數學不會的寫錯的考題
就弄到超過十二點了
洗澡上床看書等頭髮乾
就超過一點了
然後好像睡不到三十分鐘
手機就無情的響起來
我們可憐的24-7值班的總醫師又精神奕奕的報告有個94歲的病人因為急性腹痛被診斷出腹主動脈瘤破裂
家屬及病人都同意手術處理
已經上救護車了
....
我還來不及問病人的一般狀況也不知道家屬知不知道手術的風險
為了怕突然間
血壓一下降病人又在開刀房門口急救來不及手術
我還是馬上衝進浴室撈了一把冷水洗一下臉
套上牛仔褲就衝到醫院了

我還來不及找家屬再解釋一遍開刀的計畫與風險
病人已經躺上手術台開始麻醉了
大夜班的人力
沒有白班加班護士的不甘願與疲累
也沒有小夜班的無奈與忙碌
總是手腳迅速地讓已經工作了一天的我們感到追不上的歉意與老態
 
我利用三分鐘快速地看了病人的電腦斷層片


高位腹主動脈的穿透性潰瘍就在上腸繫膜動脈後面


右腎動脈比較高


再來是左腎動脈, 不成圓形的腹主動脈...驚!


開始看到破裂外露的顯影劑











看冠狀切面



矢狀切面
赫然發現胸主動脈瘤上另一顆穿透性潰瘍
 

看來病人的腹主動脈瘤在兩條腎動脈下方有個非常糜爛的主動脈瘤頸
還有不規則的平面
末端主動脈是個漏斗形開口不適合支架著陸
以及兩顆不知到什麼時候會破裂的穿透性主動脈潰瘍
以及右總髂骨動脈小顆的動脈瘤
病人的腎臟萎縮
左髂骨動脈阻塞
肌肝酸將近7
估計病人的腎臟功能不到正常人的1/10
做完電腦斷層檢查以及主動脈支架恐怕就要洗腎了

我的計畫是在腹主動脈瘤內塞進一條直的胸主動脈支架
支架前後利用一兩個支架袖口延長著陸區landing zone
在盡量不影響右側總髂骨動脈以及內髂骨動脈還有兩邊腎動脈的最低要求下
完成支架先救命停止後腹腔出血
還要防止術後的大腸缺血的手術


 
 
支架手術開始主動脈攝影跟我事前畫的真像

 
完成圖
兩邊的腎臟動脈都沒遮住也沒有內漏
倒是腎動脈處的狹窄讓我非常有衝動要放個兩側腎動脈支架
最後理性戰勝衝動
結束手術


.........................
接下來就是到加護病房做腎臟功能保留大作戰
如果小便有出來
那會好照顧很多
病人也比較有機會再送進開刀房做兩邊的腎動脈支架
可是
還是有老教授的聲音在我腦中響起
......
小子, 放下....放下.....放下.....放..................下............................

使用主動脈遮斷氣球讓腹主動脈瘤手術更簡單...

腹主動脈瘤破裂手術
在我還是總醫師的階段總是非常想開卻絕對不敢自己一個人開的大手術
理由是
只要主動脈瘤的頸部沒有找出來夾起來之前
病人可能就會因為開刀醫師打開了後腹腔反而讓出血更嚴重
往往醫師只有幾分鐘的時間可以迅速找到主動脈瘤的脖子
用手或用血管夾將這個脖子夾住讓動脈瘤停止大出血
在夾到主動脈之前
總是可以令開刀醫師緊張到自己的心臟也快要跳出來了...

我看過許多時候
主刀醫師沒辦法第一時間夾住血管
病人就因為大出血來不及搶救了

所以後來我們一律將已經破裂的主動脈瘤或者動脈瘤頸部太短不易處理的病人
使用側位開胸術
先將胸主動脈控制住
然後才迅速地打開後腹腔找到主動脈
將主動脈夾子換到正確的位置
避免肝胃脾胰腎還有重要的大小腸的動脈血液供應盡快恢復

我記得有一次腹主動脈瘤破裂的患者
我們等待開刀房二線小姐來醫院上班的時間
我突發奇想
心裡想能否用一個主動脈氣球塞在腹主動脈瘤的頸部
代替主動脈夾病人豈不是可以省掉一個胸部的大傷口嗎????

我思考
最簡單的方法是從病人的股動脈往上放
可是這樣的結局可以想像的是縫合主動脈人工血管時不太容易閃過主動脈氣球
可能會造成一些麻煩或過量出血
最不會影響手術的方式應該從手上的動脈由胸主動脈往下放那麼氣球就不會影響人工血管縫合了


我心裡打算好了
馬上拿出我們做主動脈支架的主動脈遮斷氣球
從病人的右手嘗試放到病人的腹主動脈
以為這樣的角度應該比較容易
做完主動脈攝影確定腹主動脈瘤的頸部位置後





接下來
我花了三十分鐘
發現要將不銹鋼導絲從右手放到股動脈很容易可是這個遮斷氣球卻是怎麼樣都無法
鑽過無名動脈再經過上升主動脈繞過主動脈弓
乖乖的到我需要的腹主動脈瘤的頸部位置

一直到我們將遮斷氣球換到從左手進針時
才發現
原來這個遮斷氣球一定要從左手進去才會順利容易的轉進腹主動脈
我們將氣球打開
哈
整個原先在病人肚子跳得非常厲害的腹主動脈瘤好像消氣的氣球一樣
變成非常容易扳動處理
一下子就夾住血管
一下子就縫好人工血管



開完刀
我心裡想
如果病人在急診室送到開刀房
我們一律先用主動脈氣球將主動脈塞住讓動脈瘤破洞不會繼續出血
那麼
我相信腹主動脈瘤可能外科三四年的住院醫師都可以開得很好
哈
那麼, 我們醫院不就.......
哈哈哈....
加油加油

那個壓力超大的腹主動脈瘤手術....

我們換肝大師說
"沒有一台手術是簡單的手術"
意思是說任何一台手術都可能發生大小不一的併發症
醫師都會盡全力處理
所以他不會跟病人以及家屬提手術的成功率是多少
因為沒有意義
即使是百分之三的可能性落在您身上
您就是無法接受
那個時候
您深為病人本身或家屬才不會記得手術前醫師跟您說這個併發症的可能有百分之" 三" 唷
聽起來不錯

可是這不禁讓我思考
這跟衛生署規定的術前手術溝通與解釋
似乎不同
我們心臟外科的手術前說明書是比照長庚醫院心臟外科主任按照醫療法規詳細查證各種資料精心製作完成
裡面詳列這個手術的手術原因以及各種大大小小的可能併發症比率以及最重要的手術成功率或反過來說就是可能死亡率
還會參考各種病人本身的危險因子
參酌國外期刊與算式大致告訴病人一個可能的手術相關死亡率
這種做法符合大多數的檢察官或法律的認定原則
我們有義務提供病人要求以及應該知道的手術相關資料
而不是一句話  "拼過了就有命, 拼不過就沒命"搪塞過去就可以了

可是這個死亡率雖然期刊上可以告訴你大約是多少
可是實際各大醫院的手術成果就是相差甚多
各個醫師間的手術成果也不一樣
一個開這種刀超過百台千台的醫師跟開這種刀只有四五台的醫師當然天差地遠
豈可相提並論
所以這位醫師跟你說的手術成功率真的可以代表另一位醫師的手術成功率嗎????
或者是同一個手術對休克急與還沒有休克的病人成功率會相同嗎????

我記得去年一位腹主動脈瘤破裂的病人
病人83歲來到急診很快就被診斷出來腹主動脈瘤破裂
家屬來了十多個
裡面不乏高知識份子與重要身份人物
總醫師解釋完病況並告知家屬這種腹主動脈瘤破裂合併休克, 腎功能不良, 高血壓糖尿病及冠狀動脈心臟病的患者的手術成功出院的機率約只有三成
事實上國外的統計可以三成至七成
最主要與病人的年紀以及重要器官功能以及休克的嚴重性影響最大
總醫師這麼講當然是盡量保守

家屬直接對我們發問
有沒有成功率比較高的醫院還是有不用開刀的方法
厲害吧
一問就問到重點
的確
台灣成功率較高的醫院以台大與北榮手術病例較多相信成功率會較高
而這種破裂的腹主動脈瘤我們不認為在廠商備貨需三四個小時的情況下我們不敢拖延病人來做主動脈支架
所以我們請家屬考慮以及多方打聽
我們可以迅速安排轉院事宜
家屬很明快的告訴我們十分鐘後給我答覆

十分鐘後當我在站在一群家屬前面的時候
大兒子告訴我們決定不冒險轉院( 嗯, 聰明!轉院可能送不到台北就要轉送殯儀館了.... )
大女兒哭花臉的說, 一切麻煩醫師辛苦醫師您了...( 嗯, 謝謝您的體諒與貼心...)
二兒子說, 我們剛剛請內科主任問了一下您們科另外一個主治醫師, 他說成功率應該有九成.....
 ( 蝦米, 成功率有九成......破掉血壓調到六七十的腹主動脈瘤破裂的八十多歲老翁有人敢說手術後成功出院的機率可以高達九成????????? , 我在心裡OS ....那麼可以請那位國手來開嗎????)
接著三兒子笑笑著跟我說
" 我知道您們手術壓力大, 故意把成功率講得很低啦..."  (蝦米, 以為我是在開玩笑.....)
我一時語塞, 無法推翻學長幾乎權威的判斷...
就這樣
家屬懷抱著九成成功的希望跟我們迅速的將病人送到開刀房
我心裡恐懼的抱著一定要成功的心態拿出可以想得到的各種手術預防措施
其實心裡一直嘀咕希望家屬可以要求陣前換將把我們學長找來開這個手術
呼, 總算完成手術
兩個禮拜後病人傷口沒事正常進食大便順暢的出院了
好像被學長說對了, 成功率真的有如期刊說的那麼低嗎?

我永遠記得家屬在急診室壞壞的對著我笑的臉
真的, 好像他們可以體諒醫師的壓力所說的小謊
對照我們的書面資料赫然的寫著手術成功率約三成至五成似乎是個大笑話...

那台刀開完其實我很生氣, 衷心希望以後可以永遠不要背著別人鐵口直斷的成功率預測值下開刀
也希望我們的學長再也不要頭殼壞掉的隨便評論別人手術的" 應該成功率"
我記得
主動脈手術名震江湖的Cleveland大學也沒有在國際會議上說他們的腹主動脈瘤破裂的病人術後30天的成功率有那麼高
Oh, My God
到現在想起來我還是非常害怕這個手術萬一失敗的結局會是怎樣還是說病人手術成功結果因為肺炎腎衰竭敗血症無法離開加護病房甚至醫院怎麼辦? ????....

26歲的腹主動脈瘤

這個26歲的女生因為常常肚子痛已經在許多醫院診所看過好幾個星期了
x光片照了好多次每次都只是發現有些腸氣過多或是輕微腸阻塞的狀況
來到我們美侖美奐的急診室
很快的就因為慢性不明腹痛被安排做了腹部電腦斷層
還真的不小心發現了病人有個超過六公分直徑的腹部動脈瘤

這種年紀這麼輕的動脈瘤讓我覺得很奇怪
趁著與主任討論的空檔
我還努力的google 一下
發現年紀輕的腹主動脈瘤
大多發生在先天膠原蛋白缺損的病人比較多
再來就是外傷以及細菌感染

反正我心裡想, 只要不是甚麼怪病
開進去來個suprise 都無所謂
雖然家屬很積極的問起新的腹主動脈瘤的處理方式
也想知道腹主動脈支架
可是聽到要花個幾十萬元
連忙正式告訴我們希望使用傳統手術
腹主動脈瘤開進去就是這個樣子
在心臟外科這樣沒有沾黏或破裂的腹主動脈瘤都算是上天的恩賜
很快的切掉這個恐怖大的主動脈瘤
換上這種特殊處理的達克龍血管
沒有太多的出血很快的接通兩邊到骨盆腔的血管

鑒於病人年紀輕還有很長的路要走
我們還是把病人的下腸繫膜動脈保留下來
並且將她接到新的人工血管上
這種容易的接口
可是我們住院醫師的最愛
由於沒有缺血時間的限制
他們可以慢慢的作血管吻合的練習

你看看
一個二年級的住院醫師就可以將下腸繫膜動脈接到人工血管上這麼棒
病人的小腸大腸都紅潤可愛
以後老了也不用擔心大腸缺氧等晚期的併發症


這樣的手術
比起腹主動脈支架來說
的確多了一個將近二十公分長的傷口
可是對於經濟真的頗有問題的家庭而言
選擇傳統手術也不失為一個可以一勞永逸又沒有晚期併發症的好方法

醫師我的肚子有一顆瘤, 隨時會破掉, 破掉了就來不及了......

1/2 門診, 放完跨年假的第一天
門診還是一大堆初診的患者, 嗯, 今天要加快速度...
這個伯伯進門非常禮貌, 鞠躬哈腰讓我不知所措, 講說" 醫師, 我在x豐醫院做膀胱癌的追蹤,
醫師告訴我, 我的肚子裡還有一顆什麼瘤, 隨時會破掉, 叫我來大醫院...."
我一聽他還沒講說是什麼瘤, 我就接口說" 腹主動脈瘤"
" 對, 醫師說是動脈瘤, 隨時會破掉, 破掉了就來不及了..."
我拿起他帶來的CD 片,  仔細一看, 果然在腎臟下面有一顆約4x3公分的腹主動脈瘤...
腹主動脈瘤常見於70歲以上的老人家, 時常沒有什麼症狀因為做腹部超音波或是腹部電腦斷層掃瞄時被意外發現,  它不痛也不太會影響食慾, 雖然說是瘤, 可是是血管退化硬化老化彈性疲乏, 時間累積慢慢的將原本水管狀的大動脈變成像一棵大頭菜一般 ,  鼓起來一包, 一點也不會轉移
可是它卻會致命, 主要是這個瘤不理他,  漲得太大的時候, 會破裂出血休克
時常在急診發現嚴重肚子痛或血壓下降血紅素下降的病人,可是沒有外傷或消化道出血, 做個腹部電腦斷層便發現這顆大頭菜已經破裂出血瀰漫整個後腹腔了, 結局當然不會很美妙
所以, 發現腹主動脈瘤, 必須注意他的大小, 一般相信最大直徑超過5.5公分的患者, 建議找心臟血管外科開刀處理
開刀就是在肚子上開個大洞, 幾乎由胸骨末端一路開到恥骨, 約30公分的傷口, 將腹主動脈找出來, 在動脈瘤的前後端以主動脈夾夾住, 然後切開主動脈瘤,  清除掉裡面的血塊及動脈硬化斑塊, 最後縫上一條達克龍做成的人工血管, 止好所有接口及可能的出血, 再將原先的動脈瘤縮小覆蓋在人工血管上面, 縫好肚皮,  一切順利, 約4-6小時可以完成手術
患者術後常常因為肚子漲, 消化功能恢復較慢, 必須住院兩週左右才可能出院...
所以目前有兩種新式手術方法來增進這類患者手術的併發症及討厭的術後疼痛, 消化功能異常等麻煩的事情
一是腹腔鏡手術, 利用與消化外科, 泌尿科腹腔鏡手術一樣的技術, 在患者左側腹部打上4-8個1-2公分的小洞, 一樣透過內視鏡將動脈瘤前後的大動脈夾住, 一樣切開動脈瘤, 塞進一條人工血管, 再利用腹腔鏡縫合的技術, 將人工血管接合到病人自己的血管上面, 最後完成手術..., 與傳統手術最大的不同, 患者術後恢復快, 不大有消化功能異常的情形出現, 可以快一點出院, 壞處是,  手術者視野受限, 萬一出血或是主動脈瘤內血塊或動脈硬化斑塊清除不乾淨, 容易造成術後一些併發症, 另外手術時間久, 也是令人擔心..
另一種就是目前各大醫院如火如荼發展的腹主動脈支架手術
只要在患者的兩側腹股溝各開一個5公分的傷口找出患者的股動脈便可以植入一個覆蓋有達克龍人工血管的支架, 導引動脈瘤前端的血流走在支架內在引流至兩側下肢動脈...手術快,  約一兩個小時即可完成, 傷口小, 恢復超快, 幾乎不痛, 不用插管住加護病房, 不會影響消化....唯一的兩個壞處是要自費40-50萬元, 以及若血管枝幹沒有完全塞住, 可能有無法完全免除腹主動脈瘤繼續擴大的可能( 稱為支架內滲漏 Endoleak ), 必須術後嚴密電腦斷層追蹤
所以還是有許多人即使經濟許可, 仍然選擇傳統手術, 安全絕對有效, 不需術後追蹤...
老實說, 如果小一點的腹主動脈瘤, 醫師操作的風險低, 手術後發生支架內滲漏的機會可能也較低, 可是國外仍然有許多醫師反對太早將病人手術的標準, 提早到5公分甚至4公分多....理由是, 因為太小的主動脈瘤破裂出血的機會是有, 可是非常小, 搞不好比麻醉手術併發症的機率還低, 何必讓患者提早冒風險...
可是台灣有沒有醫師提早建議病患做支架或是手術呢, 我想有的, 不對嗎? 我想見仁見智, 只要病人平安解決其困擾, 不能說有錯...
所以我還是告訴伯伯, 他的腹主動脈瘤還小, 只要嚴密追蹤即可, 可是如果肚子劇痛, 必須趕快到急診室就醫, 另外還交代他控制好血壓及血中脂肪膽固醇, 這是相信可以讓腹主動脈瘤不要大得太快的方法..
我不知道,伯伯是否會相信我的話, 最後還是跑到哪一家醫院乾脆手術掉了, 那個敢對他說還不用手術的醫師反而被暗中罵到臭頭...我每次遇到這種患者心裡一定會如此OS....
的確, 肚子裡有一棵不定時炸彈的感覺, 一定很糟糕, 會不會因為這樣一棵瘤, 影響伯伯之後的生活, 是否擔心受怕, 是否會生活得過度小心, 是否會不敢運動反而因此活動力退化, 這樣我對他的好心, 是否一定是對的呢?????我不知道...................................................