腹腔鏡造成腹主動脈穿刺傷

平靜地以一天不要開超過四台刀的速度
非常有生活品質地做著門診手術
突然間手術室小姐就接到婦產科房間流動小姐打來的電話
" 婦產科腹腔鏡造成腹主動脈破裂大出血了, 希望心臟外科有人上去幫忙急救..."

顧不得病人的血管才通了一半
我馬上脫下手術衣衝到電梯口
跟著一群聽到廣播支援的麻姊一齊衝向婦產科的房間

還沒進房間就聽到麻醉醫師的狂吼聲

" 趕快接點滴全速滴進去
再準備一條CVP.......
不要一群人擠在那裏打A Line
我可以不要A line 一定要點滴先進去病人體內&*()_
不要給我發呆......有空的人做一級領血
只要是紅色的全部來....
快快快.....!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"

我稍微用乾洗手消毒一下手
趕緊穿上無菌手術衣上手術台
資深的婦產科醫師已經開好肚子壓住出血點
只是還是止不住不斷的有血從開的大大的肚子還有一堆湧出來的腸子裡面冒出
我猜測可能婦產科醫師沒有非常準確地壓住出血點
我建議先從右側腹股溝開進去找到股動脈
從股動脈放入遮斷氣球
先讓出血變慢先讓病人有血壓再說
...

在等待婦產科小姐找來心臟外科leader 準備好遮斷氣球的空檔
我將一條原本要用來插氣球導管的12mm血管攝影鞘管先塞進股靜脈中
請麻醉科接上level I 快速輸血器
這下子
一分鐘流五百一千毫升的血我也不怕了

" 有了有了
你的導管在我的指頭下摸到了
再進去一點就可以了"
我急得將氣球打起來
才有手空下來幫婦產科醫師搬開腸子
看清楚到底是髂骨動脈還是腹主動脈還是下腔靜脈在出血

果然在腹主動脈分岔前看到一條超過一寸長的裂縫
看來是個帶刀刃的trocar 才能戳出這麼大一個洞

接著婦產科醫師下場休息快麻掉的雙手
我快手快腳地重新控制好兩間的總髂骨動脈以及腹主動脈
拿掉氣球導管換成主動脈夾
快速地縫好主動脈
將後腹腔關起來
結束驚險的十分鐘

隔天病人順利地轉醒轉出加護病房
沒有中風或者其他後遺症
即使當初最低的血比容只有3% 換算成血色素只有1g/dl
果然血管內有體液可以維持血壓
比快速領血快速輸血還來得更重要實際

事後我自己想一想
其實以病人不是太胖的身材
只要婦產科醫師稍微讓一點位置給我
我應該可以幾秒鐘內就捏住腹主動脈可以快速地夾住主動脈再來慢慢找出血點
實在不需要使用遮斷氣球
另外我想到的是
似乎使用尿管也可以從鞘管內塞進去
一樣可以通過guidewire
一樣可以打出直徑約兩公分的氣球
可是可以省掉一兩萬元的主動脈氣球
齁齁齁...下次用人工血管在體外做實驗看看

我又想到
當初的狀況是在一肚子出血血壓未明腸子擠得滿滿又不確定婦產科醫師有沒有壓住出血點或者
腹主動脈的狀態下
似乎利用一兩分鐘的時間塞一下遮斷氣球還是非常有用的

我想到前一陣子外傷科因為骨盆骨折的病人
開刀進去卻沒有夾住腎動脈下腹主動脈
也沒有使用遮斷氣球
也沒有做兩側內髂骨動脈結紮
只想要送病人下去放射科做血管攝影及動脈栓塞
讓病人反覆的休克CPR
似乎有些不太對勁

上進心...主動脈遮斷氣球第二章...

一大早主持晨會
外傷科主任就打電話來打聽主動脈遮斷氣球的事情
原因是上次在他們的場子上我稍微提了一下

回家一查論文
才知道今年四月的journal of trauma 已經有人將自己醫院處理的13位骨盆骨折的病人
使用下腹主動脈遮斷氣球的經驗整理出版了
我心裡對外傷科的尊敬頓時又提升了不少
人家就是每天都在update 自己相關領域的知識
難怪金鎗不倒
開會引經據典振振有詞

其實所有做血管損傷失血性休克領域的醫師
應該都有這種概念
以往肝臟四度破裂或者骨盆骨折等著放射柯醫師從家裡趕來血管攝影室
病人在急診室奄奄一息
血壓低到30-40毫米汞柱時
這種論文上所謂uncontrollable hemorrahge shock 的病人
事實上  主動脈遮斷氣球可能都可以將病人轉危為安
增加運送的可能( transferrable )
而不見得都先送開刀房packing 再轉送血管攝影室做栓塞

這篇論文的賣點在
他使用" blinded "  placement of intraaortic occlusion balloon
可能在急診室連X光設備都不用直接量好距離就跟外科放主動脈氣球幫浦一樣
直接到位
再送到血管攝影室調整位置即可
血壓都可以有效的升高到70mmHg 以上
相當值得一做....
http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2010/04000/Intra_Aortic_Balloon_Occlusion_to_Salvage_Patients.30.aspx

使用主動脈遮斷氣球讓腹主動脈瘤手術更簡單...

腹主動脈瘤破裂手術
在我還是總醫師的階段總是非常想開卻絕對不敢自己一個人開的大手術
理由是
只要主動脈瘤的頸部沒有找出來夾起來之前
病人可能就會因為開刀醫師打開了後腹腔反而讓出血更嚴重
往往醫師只有幾分鐘的時間可以迅速找到主動脈瘤的脖子
用手或用血管夾將這個脖子夾住讓動脈瘤停止大出血
在夾到主動脈之前
總是可以令開刀醫師緊張到自己的心臟也快要跳出來了...

我看過許多時候
主刀醫師沒辦法第一時間夾住血管
病人就因為大出血來不及搶救了

所以後來我們一律將已經破裂的主動脈瘤或者動脈瘤頸部太短不易處理的病人
使用側位開胸術
先將胸主動脈控制住
然後才迅速地打開後腹腔找到主動脈
將主動脈夾子換到正確的位置
避免肝胃脾胰腎還有重要的大小腸的動脈血液供應盡快恢復

我記得有一次腹主動脈瘤破裂的患者
我們等待開刀房二線小姐來醫院上班的時間
我突發奇想
心裡想能否用一個主動脈氣球塞在腹主動脈瘤的頸部
代替主動脈夾病人豈不是可以省掉一個胸部的大傷口嗎????

我思考
最簡單的方法是從病人的股動脈往上放
可是這樣的結局可以想像的是縫合主動脈人工血管時不太容易閃過主動脈氣球
可能會造成一些麻煩或過量出血
最不會影響手術的方式應該從手上的動脈由胸主動脈往下放那麼氣球就不會影響人工血管縫合了


我心裡打算好了
馬上拿出我們做主動脈支架的主動脈遮斷氣球
從病人的右手嘗試放到病人的腹主動脈
以為這樣的角度應該比較容易
做完主動脈攝影確定腹主動脈瘤的頸部位置後





接下來
我花了三十分鐘
發現要將不銹鋼導絲從右手放到股動脈很容易可是這個遮斷氣球卻是怎麼樣都無法
鑽過無名動脈再經過上升主動脈繞過主動脈弓
乖乖的到我需要的腹主動脈瘤的頸部位置

一直到我們將遮斷氣球換到從左手進針時
才發現
原來這個遮斷氣球一定要從左手進去才會順利容易的轉進腹主動脈
我們將氣球打開
哈
整個原先在病人肚子跳得非常厲害的腹主動脈瘤好像消氣的氣球一樣
變成非常容易扳動處理
一下子就夾住血管
一下子就縫好人工血管



開完刀
我心裡想
如果病人在急診室送到開刀房
我們一律先用主動脈氣球將主動脈塞住讓動脈瘤破洞不會繼續出血
那麼
我相信腹主動脈瘤可能外科三四年的住院醫師都可以開得很好
哈
那麼, 我們醫院不就.......
哈哈哈....
加油加油