再次冠狀動脈繞道手術

冠狀動脈繞道手術已經是超過一個世紀的手術
從最早的醫師將胸骨旁邊的內胸動脈拿下來接到人類左心室前壁的冠狀動脈
一直到發明體外循環機之後醫師可以不急不徐的在心臟停止跳動的情況下做連續幾個病灶的完美縫合

後來發明了不停跳手術
我們醫院率先使用了超過五十位病人
也練就了一些縫合血管後止血的必要技巧

最常遇到病人或家屬發問
醫師, 到底開完刀這個接合上去的血管可以用幾年
哈, 平均來說, 若使用內胸動脈做吻合手術的患者十年後暢通率可以超過九成
可是使用大隱靜脈做吻合手術的患者, 十年的暢通率就只有五成

所以我們一直會遇到十多年前開刀的患者因為以前接合的血管再度阻塞
再次因為胸悶胸痛檢查出來必須再次手術的狀況
可是, 一個開過刀的心臟再次打開傷口找到應該接合的血管
實在是一個大工程
比起冒一點險花一些錢做冠狀動脈支架
似乎還是風險大多了

所以大多數手術後再次血管阻塞的患者
幾乎都選擇支架手術
只有一些重大血管多處血管嚴重阻塞的患者才會由內科醫師轉介再度接受冠狀動脈繞道手術

好了, 家屬問我請問醫師開刀的危險性有多大
唉, 真難回答, 20% 吧,已經比正常的冠狀動脈繞道手術高了四五倍了
再次手術的困難度高, 由於嚴重沾黏以及必須避開重要還暢通的血管非常困難
一個不小心往往心臟上面就會千瘡百孔流血不止
醫師只能耐著性子將所有的沾黏小心分離
所以那一天我們進行的手術光是分離沾黏還要從嚴重沾黏的胸骨分出十六年前醫師放棄沒有使用的內胸動脈真是大工程
從十點半下刀一直到下午一點多才分離完成
呼, 平常時候應該都快接完所有血管了吧

第二個困難是,  心臟後壁嚴重沾黏心臟非常難抬起來
所以只好將心臟停下來整個心臟都鬆軟了之後
才開始分離心臟下壁後壁的所有沾黏
平白增加了心臟缺血的時間
可是又免不了

第三個困難
肥油包心
心臟上面的冠狀動脈沒有一條可以簡單找出來的
全部靠著心臟上面血管的紋路從一堆心臟表面的肥油中" 挖" 出來
有時候挖了許久發現血管只有1毫米
只能放棄
結果搞了兩個多小時竟然只接了三條血管
唉
值得嗎???我心理嘀咕著
當然要好好的把每一條可以接的血管好好的接合
不容任何閃失

手術時間還是遠超過正常冠狀動脈繞道手術的病人
心臟術後有些水腫或許跟我找要接合的冠狀動脈時有些冠狀靜脈只能犧牲掉有關係也一定跟心臟缺氧過久有關

心臟功能在術後幾個小時都還可以
希望可以繼續保持下去...

靜脈曲張發炎當成壞死性筋膜炎 這是會發生的.....

我最常發現的靜脈曲張發炎常常被病人及感染科醫師當成蜂窩組織炎治療
可是如果這個病人因為雙腳發炎腫痛跑到骨外科
卻被當成壞死性筋膜炎那也不是不會發生

的確壞死性筋膜炎患者也會出現這種發炎腫痛的症狀
可是一般我們會加上軟組織超音波或是電腦斷層來做鑑別診斷
當然會看到組織發炎或是筋膜附近有膿包的狀況

這個病例只有看到漲大的大隱靜脈
沒有深層靜脈阻塞影響動脈血流
也沒有膿包在筋膜附近
筋膜切開手術不知道是否必要

我想這是不是個容易診斷的毛病

手術放大鏡...

記得我總醫師的時候買了一副手術放大眼鏡
是廠商好心給我試用的
品牌名字是microsurgeryusa
很俗的名字
我配了自己的眼睛度數用了幾個禮拜後
發現非常好用原來視野在放大了兩倍半之後非常清楚再加上這個眼鏡的優點是變焦
從二十公分到七十公分都非常清楚

比起一般定焦的放大眼鏡只有十至十五公分的清楚距離要方便多了
當我作老闆的助手時, 我可以清楚看到要幫什麼忙甚至可以站在他的身後好像拿了一個望遠鏡
看他手術的動作
除了可以做個稱職的助手外
也可以訓練自己做手術時習慣那樣放大的手術視野

之後原本好心的廠商就跟我說那個眼鏡沒辦法再推銷給別人了希望我買下來
結果是一支三萬五
那個眼鏡用了三年就因為我時常將放大鏡片的部分往上翹
造成絞鍊的地方斷裂
我們恐怖厲害的工務組竟然用一片小鋁片裁切了我斷裂的零件修理好我的眼鏡
那個眼鏡我又用了兩年多後來是整個連接部分的塑料零件完全粉碎了完全無法修理
再加上原先的眼鏡很難戴上手術用光纖光源頭燈
我便決定再換一個放大眼鏡

那個時候要買一個手術用的放大眼鏡已經有很方便的網路資訊
可以輕鬆從世界各地的廠商查到各個貨號
不管蔡司, 蛇牌, surgitel等各種品牌
我知道主任用的是三倍的眼鏡
可是他自己卻以為是兩倍半的眼鏡
所以當初我買的時候原本是指明要跟主任的眼鏡一樣就可以了
結果廠商後來配給我的卻是兩倍半
讓我有些失望
這個眼鏡方便在輕巧還附了一個頭燈
調整方便
讓我輕鬆的可以在光亮的照明下有清楚的放大視野
壞就壞在這個眼鏡實在放大倍數太小了讓我在縫小到一毫米的血管時有些吃力

等到我這次出國想要拿以前的眼鏡修理給我們未來的總醫師使用時
發現這家microsurgeryusa 有賣三倍半的眼鏡而且只要美金五百多元
換算台幣不到兩萬元
所以我趕快寫信去詢問可否請他寄到我住的飯店來
結果辦事小姐非常阿沙力的給我一個團購的價錢還免除運費
兩天就寄來我住的飯店

回到國外我們幾個同事知道這樣的好康
我們真的團購買了四副眼鏡
一個比我以前用的變焦兩倍半的眼鏡還多了一個廣角功能的眼鏡竟然只要三百多元
換算台幣一萬多元
比起我之前的三萬五價格實在太優惠了

可是回國後我開了幾個冠狀動脈繞道手術的病人
都不敢拿新的眼鏡出來試用
因為怕自己不適應新眼鏡會造成手術的失誤
擔心因為放大倍數變大手術視野跟著變小動作會慢很多
可是舊眼鏡讓我在縫小血管時候必須再三確定的困擾還是一直都在

後來我找機會使用新眼鏡試用在簡單的病人身上幾次
哈
原本小小的針頭變成非常恐怖的大
縫血管的7-0小針針頭看起來就像3-0 nylon 針頭一樣粗大
原本正常剪開一公分長的血管切口也變得非常長
更不習慣的是每一針的針距也變大了
一直到了幾個病人之後我才習慣那樣的針距

我很快的發現雖然我在三倍半的眼鏡下覺得縫針很粗大好像會將血管壁戳個大洞
自己的動作也好像因為視野變小而變慢了
事實上反而因為看得清楚
每一針與每一針之間變得更精準更有把握了
再也不用時常必須低頭仔細看血管切口的上下層反覆確認才敢下針
我相信縫合品質變得更好
縫合不密不完美造成漏血的情況也變少了

我終於在昨天鼓起勇氣在一個狀況還不錯的急性心肌梗塞的病人全程使用新眼鏡
整體縫合血管的時間在前兩條小血管真的比較慢
我自己都可以感覺到
可是每一個接口漏血的情況大幅減少
後來我改為不看針距用我平常兩倍半眼鏡的習慣三針縫血管切口圓周的四分圓距離
這下子縫合血管變快了也更不漏血了
手術結束看了一下心臟缺血的時間
嘻
沒有比較慢耶
反而快了二三十分鐘
更何況這個病人因為血管埋在心肌中
我多花了十多分鐘從心肌中挖出血管
除了全部血管縫合的時間因為看清楚速度加快了
我相信血管接合品質一定比較好

嗯
三倍半的眼鏡還是做冠狀動脈繞道手術的主刀者的最終利器
一定要買的啦
我的目標銘品是surgitel  3.5倍廣角的頭戴式眼鏡

我試用過看起來除了放大倍數大之外他的視野就是比競爭商品足足大了好幾公分
鏡頭也輕巧短小, 看出去真的有 eagle eye  的感覺呢!!!
我美國的朋友幫我問要價 1500元, 台灣可能更高了
喔, 是我這個眼鏡的三倍價格
唉
再等幾年看看廠商展覽可否買到便宜折扣的吧...

後腹腔腫瘤開刀嗎??

個朋友的父親因為腹痛腳腫來我們醫院急診
在電腦斷層檢查下
很快發現右側後腹腔有個大腫瘤
將右側髂骨動脈靜脈包住壓迫造成右腳動脈供應不足深層靜脈阻塞
該科的醫師緊急會診我們希望可以一次手術將腫瘤移除以及血管重建全部完成
我看了電腦斷層片
發現腫瘤完全在血管的平面上蔓延
建議該科住院醫師做一個組織穿刺切片搞不好如果跟我之前處理過的淋巴瘤的病人一樣
不需開刀只要化學治療就可以將腫瘤消滅邁向痊癒之路
那對病人似乎才是中肯的思考方向
至於血管方面的問題
我們科再來想想辦法處理

或許是我人微言輕
一直到家屬動用了立委的關係
才請來淋巴癌的專家一同來會診
確定將如箭在弦的手術先緩下來
一切等切片結果出來再說

好了
結果出來了
果然是B 細胞淋巴瘤
屬於化療有效的惡性腫瘤
病人終於不需開刀
可是被腫瘤壓迫的血管我們還是要想辦法處理
到底要不要重建病人的深層靜脈系統我非常猶豫
似乎以病人的症狀來說他的腿處於一種微妙的平衡沒有截肢的風險不需立即處理
至於是否我們應該考慮病人慢性靜脈阻塞的日後風險而開刀
就讓我想到我幾年前開的一個腹股溝淋巴瘤的切片手術
光是切片的傷口流水流湯照顧了一個多月才癒合乾掉
我就非常害怕為了做血管重建在腫瘤還沒控制之前就幫病人開刀
反而攪亂一池春水

唉, 我還要查一查資料
看看這麼想不知對還是不對????

台中醫院的開刀經驗

禁不住台中醫院整形外科學長的要求
我跑到台中醫院幫忙做一個感染人工血管移除的手術
我從當完兵就認識學長, 算來已經超過13年了
沒想到再見面已經過了這麼久

病人因為動脈繞道的血管感染一直有膿從感染的人工血管一路蔓延下來
造成一個慢性無法癒合的廔管
只有將人工血管拿掉才有辦法控制住感染

在我等待病人麻醉的時間
就有以前認識的開刀房小姐跑來聊天
哈
以前搞笑的小護士現在已經是一方之霸的開刀房護理長
大家真的都老了一大截

突然間我注意到怎麼前一個病人才開出去
刷手護士不到五分鐘已經在刷手了
原來這五分鐘的時間新的病人已經躺在床上
麻醉小姐簡單小聲的問了一下病人資料確定點滴管路暢通
麻醉醫師好像才進來開刀房兩分鐘跟病人輕輕的說了一句" 您真勇敢..." 就已經麻醉好了
比醫龍漫畫裡面的荒瀨還要迅速

從前一個病人出去到下一個病人麻醉好好像不到十分鐘吧
效率之高讓我瞠目結舌
我不禁思考
以前認為這些署立醫院浪費國家資源
看來在我離開的十年後
已經悄悄的由年輕的一輩撐起另一片天了
甚至讓身在醫學中心的我汗顏無地自容了....

台中醫院設備完整
連我臨時要用的血管超音波都可以在沒什麼聯絡奔走五分鐘之內推來了
我試用了在CTSnet看到的方法非常容易的將整條人工血管拿掉還可以順便改變了一下這個辦法以粗絲線順勢塞進去一條事先準備好的引流管
乾淨俐落
我們還興奮的留下照片
我猜搞不好這種方法移除人工血管在台灣應該很不多見的...

台中醫院一年招收四名外科住院醫師
我想一定都衝著我可愛慈祥溫順的蔡新中老師的名氣
小小的開刀房氣氛良好
沒有一絲火爆不耐的氣息
令我印象深刻

瓣膜醫師

來到我們醫院心臟外科已經快要超過十個年頭
從一開始跟台大來的吳醫師一年開約50-60台開心手術到目前一年250台心臟
算一算也看了超過一千台心臟手術了

冠狀動脈繞道手術應該是所有台灣心臟外科醫師的飯碗
一來健保給付比起其他科別的手術算不錯的
另一方面狹心症與心肌梗塞還是市區醫院內科急診最多的危急病例

可是幾年統計下來
我們的冠狀動脈繞道手術卻是一年比一年少
即使我們是全中區做最早也是做最多的不停跳冠狀動脈繞道手術的醫院
可是自從有些醫院買了機器人手臂
這幾年也累積了幾百個病例也的確做得不錯
真的讓我們流失了許多病人

可是說實在的
問一問國內外的心臟外科醫師
如果真的心肌梗塞要做手術
真的會選擇機器手臂嗎????
可能答案還是一個大的Question Mark

所以即使我們精算的管理中心專員
希望我們多做一些冠狀動脈繞道手術賺錢
我們還是無可避免的只剩下一些很嚴重的末期心臟衰竭的瓣膜手術可以做
像我上個禮拜的三個瓣膜手術
嚴重到無法省下任何一個步驟
只能選擇同時換掉三個瓣膜
唉
真是" 無得頂 !"

我記得離職的學長耳提面命的要我們認真學會瓣膜修補手術
因為一個好的瓣膜醫師
應該盡量保存病人原先的瓣膜
而不是求快只想將病人的瓣膜換成豬瓣膜牛瓣膜或是機械瓣膜
理由是換上去的瓣膜多少會損失一些心臟功能也會造成一部份的瓣膜出國狹窄的症狀
偏偏這樣的手術真的是一項藝術
非得幾年的鍛鍊無法成為一個瓣膜修補的大師

所以我知道
我還有至少兩個問題必須解決
一個是小主動脈根部( small aortic root ) 擴大手術以及各種原因的二尖瓣以及主動脈瓣修補
應該好好的下苦心研究
離開醫院到處看看
才能有所突破
否則還是無可避免的會在手術當兒一直選擇容易走可是卻不一定對病人最好的路

拿掉人工血管的好辦法

時常有洗腎病人因為手上塞掉的人工血管或是感染的人工血管
要求我們將人工血管拿掉
我們多半以不需要拿或是拿掉人工血管工程浩大為理由拒絕

那一天上了CTnet 查一些可用的上課圖片
發現一張有趣的圖
我想可以用在人工血管的洗腎廔管的移除
以後就可以減少傷口的size
輕鬆的將人工血管拿掉了