reverse sleeve 反袖法縫合術

我們辛苦的總醫師很倒楣的跟我一起值過年後段班
結果兩天來三個急性主動脈剝離一個慢性主動脈剝離合併動脈瘤
從年初一開到年初三
真是" 天天開心"

總醫師平日一直跟著主任學習
不太有機會跟我開刀
所以當了兩年多的總醫師還沒有自己開過主動脈瘤或是主動脈剝離手術
我覺得他一直信心不足
所以在過年前逮到一次機會趕快讓他第一次自己開一次主動脈剝離的班氏手術
結果還不錯

班氏手術幾乎是主動脈剝離手術的必備要項
重點在溫柔的分離出兩邊的冠狀動脈然後準確平整的縫上人工主動脈瓣膜及兩側冠狀動脈重新接合與連接一段升主動脈人工血管
倒楣的話還要加上全主動脈弓的置換
這樣的手術
實在大到不像話
病人幾乎有三分之一以上死於出血中風或心肺腎衰竭

還好不是所有的病人都需要這麼複雜的手術
尤其在台中榮總醫師為主的導入升主動脈遠心端採用所謂的反袖法來縫合
幾乎讓最近一年來的急性主動脈剝離的病人可以全部安然出院

所謂的反袖法 reverse sleeve
就是將人工血管反折出一個袖子出來
將長端塞入主動脈弓或末端主動脈內
利用反折的袖子剛好可以當做主動脈血管的內襯
而主動脈內的血液壓力又可以施加在這個袖子上變成擋住接合口縫合線滲血點的壓力
實在與所謂的望遠鏡式縫合法 telescope suture可以並列為主動脈縫合的兩大天王

所以我們原本都是先縫合好近心端再縫合遠心端
現在我一律先縫好近心端的三明治縫合後
等體溫降到18-20左右就做全循環停止先縫合遠心端再拉出反折的人工血管回來縫合近心端
大大的減少全循環停止的時間也大大縮減體外循環的時間
手術時間有效的減少兩個多小時
病人的術後恢復也比較好

總算總醫師已經自己完成兩例成功的主動脈剝離手術
我相信再做一兩次主動脈瓣以及二尖瓣的瓣膜修補與置換
今年三月就可以自信滿滿的去參加主治醫師考試了......

恐怖的麻醉危機....

那一天又是個嚴重主動脈狹窄的病人

術前超音波主動脈瓣的開口只剩下0.4平方公分主動脈的峰值壓力差卻只有90毫米汞柱

病人的心臟功能受損只有正常人的2/3肺動脈壓力超音波下的估算約有60-70毫米汞柱

唉, 跟上次那個麻醉還沒開始就急救心臟按摩的病例一模一樣

套一句上次出問題的麻醫說的話

" 我們是走著鋼索幫這個病人麻醉"

可能是我的命運活該跟這個病人綁在一起

當天我為了準備出國只排了一台洗腎廔管手術

開完刀想著可以回家打包行李

閒逛到這一間只有一群麻醉醫師護士忙亂的手術室

就看到病人的心跳亂跳肺動脈壓力與周邊動脈壓力幾乎相同

一付就要心臟停掉急救的樣子

我站在那兒一分鐘馬上叫開刀房小姐趕快打開包布準備器械以及迅速消毒

病人的血壓一度降到70可是在打完一劑稀釋的腎上腺素馬上恢復正常

我還是很快消毒完馬上打開病人的胸口並通知老闆他的病人快要出事了

不到兩分鐘就看到病人的血壓又慢慢降到60以下

麻醉醫師這次不需我們提醒馬上又打了一劑稀適的腎上腺素

這次慘了只見心臟馬上出現心室頻律

血壓變成一直線20mmHg?

我只好開始心臟按摩並交代給予注射治療心室頻率的藥物

並且要請開刀房刷手小姐接手按摩我必須快一些打開心包膜準備做電擊

還好心臟一下子就自己跳回來了而且血壓也恢復正常了

我打開心包膜

看到漲大超過五六公分的上升主動脈

唉

又要做班式手術了( Bentall's operation )

 老闆來了向我打聽了一下剛剛發生的事情知道整個過程沒有休克過久就決定繼續將這台刀開完

雖然這台刀開得很辛苦

老闆也沒有因為一開始沒有外科醫師看顧這個非常危急的開心手術的病人還有我一開始的混亂而生氣

病人也很爭氣的只有因為術後出血過多止血止得一群人人仰馬翻沒有其他重大併發症

真是幸運

事後最追蹤的麻醉醫師也都鬆了一大口氣

這種興奮沒多久隔天就換成我的病人了

病人因為急性胸痛前來急診室

是個上升主動脈的壁層內血腫( intramural hematoma ) 算是A型主動脈剝離的病人

奇怪的是血壓只有90毫米汞柱

真是要感謝我們申請了可以在家裡看醫院病人檢查電腦斷層的帳號

我一方面叫急診室迅速轉送一方面趕快在家裡看一下片子

一看不得了

病人還有利害的心包膜填塞整個右心室被心臟外面的積血壓得往內凹了

我趕緊通知開刀房病人一到手術室我們必須在麻醉前先設置好體外循環

我就飛快的由家裡衝到醫院開刀房

果然病人不到三十分鐘內送到開刀房

血壓只剩下65/60毫米汞柱

麻醉小姐的解讀是” 啊, 可能是壓脈帶沒有綁好” 又在量一次這次是 55/50毫米汞柱

此時病人已經喪失意識大便失禁了

這下子大家總算相信這種血壓叫做心包膜填塞的血壓病人快要不行的血壓

然後又是一片忙亂

血壓在藥物的幫住下很勉強的可以在80-90毫米汞柱徘徊

我還是堅持施打局部麻藥堅持與麻醉科插管的同時做體外循環管路的建立

果然麻醉醫師一打藥插管血壓又一路掉到40毫米

哈, 還好我很快放好管子血壓升到70-80毫米體外循環可以維持2-3 L/min的血流量

我們這時才開始傷腦筋怎麼維持病人的管路無菌怎麼消毒開始手術

這個病人更利害了即使休克了不知道有多久

我們也做了班式手術手術非常大非常久也非常辛苦

由於病人術前根本就是昏迷狀態

我們完全不知道病人到底會不會轉醒

還好病人在術後24小時順利轉醒

雖然有下肢無力的併發症

比起救起來的一條命

還是划算

連續兩天的震撼教育

總算有一些了解為甚麼有麻醉科的學妹害怕醫療糾紛不敢繼續走麻醉

寧願重新訓練做家庭醫學科

這兩個病例

只要慢個幾分鐘我想結局都是死亡然後是一連串的無力檢討

醫療就是這樣

很多時候就是一人意志以及阿兵哥所說的一夜精神

病人能活不能活有時後就是外科醫師正確明快的判斷

有能力有決斷然後迅速堅忍的動作

哈

我覺得自己真像是三國的姜維

希望結局不像他一樣慘

去日本滑雪

從中學時代我在體育館的演講台上學過輪鞋
隔一陣子全台南流行到冰宮溜冰刀
到大學做當康樂股長跟靜宜的女生一起去沙鹿的滑草場玩滑草
我第一次滑學了十分鐘就可以從山頂一路快速的滑到山腳下

到了小孩開始學直排輪我也跟著興匆匆的買了鞋子
一樣五分鐘就溜得非常順暢
我一開始在社區的地下停車場沒有車子出入的時候拼命的繞圈子繞柱子
往往可以讓我忘記醫院的疲累
只是常常惹得社區經理在監視器前面緊張的想要下樓阻止我

今年好不容易拿到一個假期可以去日本滑雪
讓我又想起年輕時從山頂一路滑下來的衝動與興奮

說起日本世界出名的滑雪場就是二世古了
許多來自台灣與香港愛好滑雪的同好每到冬天總是抑扼不住的帶著雪杖滑雪鞋往niseku衝
Niseku的雪是出名的粉軟順滑
總是吸引全世界的好手一起較量
人多雪道也多設備也好
就是離札幌太遠要兩個多小時的快車才會到
我在網路上做了一些功課希望找到別的選擇
有住北海道的台灣人則是推薦北海道人更愛去的Teine 手稻
非常便宜也適合初學者

我們撘了快車發現只要十分鐘就到了手稻
車站有專車到滑雪場
一個早上有兩班
一到滑雪場就可以參加他們的奧林匹克滑雪學校
有兩個小時與四個小時可以選擇

我們非常幸運
班上只有我跟兒子兩人選擇滑雪其他的旅客都選擇學習滑雪板
我只花了一人四千二日圓就可以上原先必須一人一萬二千元的一對二教學
好笑的是
全部二三十名滑雪教練沒有一個人可以用英文來幫我們上滑雪課
終於一個老教練將一個年輕帥哥推了出來

哈 終於有一個勇敢的日本人可以用非常簡單的英文教我們所有滑雪相關的基本動作與技巧
我發現他可以聽可是講得很慢有些像恐龍講話那般反應遲緩
所以接下來便是我用英文問他問題然後他只需要回答是或不是
總算有些進展....
其實我們上課時許多老教練就圍在我們周圍嘻笑著有趣的看著努力辛苦的操著生疏的英文的年輕帥氣教練
偶而聽懂我的英文問題還會幫忙用日文翻譯給我們的教練聽
非常好玩

我原先以為我可以很快坐上雙人滑雪纜車
由教練帶我們從山頂滑下來結果日本教練非常嚴謹的要求我們必須作好基本動作才可以
所以我們從三十度的小山坡慢慢變成四十五度山坡
由三十公尺變成五十公尺一百公尺
速度越來越快高度越高也越來越好玩
好不容易兩個小時結束我迫不及待的登上纜車( lift )
很快的嘗試中級雪道果然非常過癮

只可惜太陽很快就下山了
為了趕一個半小時才來一班的專車
我只好遺憾的還掉一身的滑雪裝備

唉
我才準備好好享受高速飆雪的快感而已
回程的公車我跟兒子約定
明年還要來好好滑雪兩三天才可以....

我們是瞎忙的一科嗎???

邁入九十八年度已經超過半個月
總算醫院清算出去年各科的業績成績以及所謂的四大指標
這次我們沒被通知可以參加所謂的科務檢討
改為只有主任級醫師可以參加
不過我們還是拿到開會前的統計資料

乖乖
一看不得了
本科的去年毛利率由13%降為7%
由於許多不知所以然的成本支出
讓我們科清算出來的業績是每個月虧了七十一萬多元

天呀
看到這種報表
可以想見主任及院長以及董事長會是多麼幹譙
忙了一年
結果竟然是心臟外科一開門就是一天虧了將近三萬元
還不如把錢拿去租個超級豪華辦公室或是大別墅享受一下
這個科還有存在的必要嗎????

我趕緊檢討一下自己
嗯, 因為去年本科多了人多了機器多了器械多了設置外傷中心的許多儀器設備
所以每個月必須負擔更多的成本
雖然我們科照護病人的嚴重度指標一向是外科之首
每個月自費項目與價格以及自費總收入也在全外科三名內
每個月的營業額中住院病人業績一年成長了12倍比起別科的成長12%甚至負成長簡直是....
可是統計數據告訴我們這個殘酷的事實
的確我們業績量實在突飛猛進的過分
可是卻因為成本控制或是成本計算出了問題導致本科花掉本院一千萬的總額預算才讓醫院實賺70多萬元
比起有些科花掉本院一千萬元的總額預算就可以讓醫院實賺200-300萬元
看來
      心臟外科根本只是指標科賠錢科累死人科而不是賺錢科紅牌科

可是事實是如此嗎?
我想答案可能是正確的耶
例如洗腎廔管血栓清除以及同時使用血管氣球擴張作血管整形,  心臟外科必須花掉健保總額幾付三萬元至五萬元才能完成一個這種手術;
其中我們必須用掉一萬至三萬多元的衛材費用廠商賺走了
手術費三千元至五千元手術醫師賺走了如果還要全身麻醉一下, 麻醉醫師又賺走了三千至五千元
如果在扣掉水電儀器耗損還有開刀開了好久耗掉一個麻醫一個麻護兩個開刀房護士一個主治醫師一個住院醫師的人事以及平均將近兩三個小時的時間人力消耗.....那麼一台開太久的手術根本不可以視為是對醫院業績成長賺錢有幫助的刀而是市區服務的性質居多

我們來看心臟手術吧
一台可以順利出院的冠狀動脈繞道手術
可以耗掉醫院四十多萬至七十多萬元的總額預算
這四十多萬元光是體外循環以及相關開心衛材與耗材花掉十萬元左右手術費醫師拿走兩萬元麻醉醫師拿走一萬五加護病房花掉三萬五萬藥材花個幾萬元內科醫師拿走一兩萬元藥費使用一萬元左右
人力成本可是非常嚇人三個外科醫師兩個開刀房護士三個體外循環師一個麻醫兩個麻護
這麼多人搞了十個多鐘頭
病人住了一個禮拜的病床左右醫院實際收益可能只有十萬元不到
這還算好賺的....

要是這個冠狀動脈繞道手術患者因為年紀大併發症多
可能要在加護病房多住了三四個禮拜
如果可以跳脫定額幾付
大概要花掉健保超過一百萬元
病人住了一個月甚至更久
如果醫院扣掉病房成本人事費用藥材衛材人力物力醫院可以實賺多少錢呢
用掉加護病房一兩個月的使用率以及普通病房將近一個月的使用率
這樣會賺超過二十萬元嗎
我看也是很難很難....

所以我們如果沒有多開些半個小時一個小時可以完成
花掉健保總額少人事費用少的門診手術或可以迅速出院的住院手術
我們的毛利率一定無法有效提昇

所以有效的成本的控制必須
1. 不行再買昂貴而且只能賺健保幾付的儀器應該改為BOT案
2. 手術必須節省時間迅速完成用最少的耗材達到手術的目的及效果
3. 對於高價衛材的得進價成本可要好好瞧一瞧, 許多同類產品可以有比較高的毛利, 就應該換掉低毛利的 
     產品選擇高毛利的耗材才對
4. 我要來搞清楚所謂的業務支出與人事支出有甚麼差別奇怪我們科這項支出也是超高的
      奇怪 我們的薪水又領得不高, 怪怪怪......還是要找我們科經理吃吃飯聊一聊才行....

洗腎廔管大出血...

廔管破裂大出血 洗腎婦人喪命

2009年01月14日蘋果日報

放大圖片

死者張陳素枝的自宅客廳血跡斑斑。蕭夙眉攝 圖片: 1 / 1

【蕭夙眉╱台中報導】中縣一名洗腎婦人被家人發現死於浴室內，檢警和法醫昨天相驗，研判其洗腎用的廔管破裂，導致動脈大量出血，失血過多奪命。醫生提醒，廔管使用久了會變薄，患者應隨時注意進行更換，以免危及生命安全。
「突辭世難接受」
警方調查，男子張明堪（七十一歲）前晚返家，赫見客廳大灘鮮血，沿著鮮血往浴室走去，發現妻子張陳素枝（六十七歲）倒臥血泊中，經送醫不治。由於張妻洗腎十多年，左手下臂有裝設洗腎用的廔管，驗屍後，研判廔管破裂，導致動脈血流不止，失血過多致命。
死者的長子張鶴齡向《蘋果》記者表示，母親每周洗腎三天，之前醫生告知廔管已變薄須更換，「本安排近期替母親進行廔管手術，沒想到還沒更換就破裂，母親突然辭世，家人很難接受。」台中慈濟醫院腎臟內科主任陳一心說，廔管是種繞道血管，分別連接動、靜脈，洗腎時接到血液透析機，清除血液毒素，建議患者每天替廔管熱敷三十分鐘。大里仁愛醫院腎臟內科主治醫師劉玉賢強調，廔管變薄後會鼓起，像汽球充氣般，提醒患者注意。


很遺憾看到這樣的新聞
由於患者一個人在家又沒有自救的常識的確會讓這種廔管出血的病人
來不及送醫

醫師的責任在
發現患者有類似感染或假性動脈瘤過大的時後必須建議病人提早處理面對問題
可是心裡面又會告訴自己其實有很多病人有這些大大小小的假性動脈瘤也都沒事不會炸開大出血
所以大多數洗腎後的針孔都是輕微直接在打針針眼上按壓約五至十分鐘就可以自行止血
可是若是皮膚感染爛破的話
往往皮膚上的孔洞就非常大不太可能會自行止血
一般是直接在出血點上按壓造成血液不會從按壓的指頭旁邊流出溢出滲出然後就要馬上送急診室
這種出血點壓迫止血法應該有用
常見洗腎室或家屬以多層紗布塊再加上彈性繃帶強力壓迫
甚至出動氣壓式止血帶猛力的壓迫止血點 （ 指的是出血點上方的動脈 ）
其實可能都比不上一根或兩根指頭敏感準確的壓迫
而不是出蠻力
亂壓一通

我不是說過有家屬壓著病人的手血還會邊走邊滴的走進門診
幾乎嚇死平靜看門診的我...

這個新聞大家討論起來都覺得很奇怪
很少病人不知道按壓止血
我們都猜是感染爆裂造成
壓都壓不住
那麼就有可能.....

一個月開380 台刀, 怎麼可能 .....

總醫師告訴我們上個月我們開了三百八十多台刀
比起以前學長還在的時代還恐怖
全科三個主治醫師一個總醫師一個外科住院醫師
主任固定一個月開完他的二十多台心臟手術還有相關的收尾刀其他的刀就是我跟學弟兩個人分攤
一個人都是一百五十台上下
這還不包括幫泌尿外科縫個腎動脈腎靜脈耳鼻喉科縫個頸動脈出血或是頸靜脈出血
      不包括幫一般外科找一下血管外傷作個動管插管小兒心臟科作個動靜脈插管
       心臟科縫個血管找個夾不出來斷掉的氣球或是支架還有腎臟科調整一下洗腎導管.....

聽起來真是不可思議
我還是個一個禮拜只有半天開刀日的不老不少vs
註定我們總醫師一定要扛起小夜班班主任的名頭
每天都開著開不完的小刀直到兩三點才能回家
難怪認得開刀房三班的護士小姐

所以當我聽到主任興奮的說我們科的業績最好的時候
心裡真是五味雜陳
領著數年如一日的死薪水
真不知道為誰辛苦為誰忙

學長離職半年了看來我必須扛起讓科內氣氛與勞役可以落在大家還能勉強滿意的地步的責任
我要解決開刀房專屬時間不足的問題
我要解決科內三個循環技師常常三個人作一份工作甚至閒閒無事可做的問題
我要解決科內業績老是被沈重的人事時數成本新購置器材成本壓得每月負損益的殘酷事實
我也要考慮考慮自己以及全科年輕醫師未來的深造進修問題

許多標準步驟與程序猶待建立
真恨不得自己多一些幫手

嗯
或許跟主任講的一樣
我們科應該弄個秘書來幫幫大家潤一潤油催一催唸一唸   讓許多應該上軌道的事情都趕快上軌道
讓勞務成常規
也是一種省事省時的方法吧

嚴重肝裂傷與下腔靜脈大出血我們救得活嗎?????

那一天好像我要去豐原英醫院開刀
在車上收到外傷中心手術室的電話
告訴我們有個下腔靜脈大出血的病例希望我們可以前往幫忙
結果我也沒有心裡掙扎過久
不到十分鐘
總醫師就告訴我們病人已經什麼都沒有了....


以我的經驗來說真正的大出血休克強行進來手術房手術的病人
時常都是一群人搞得血呼呼
病人還是死在手術台上
我的印象是嚴重肝臟破裂再加上下腔靜脈大出血從來沒有救回來過的

原因多半出在以前外科醫師太過相信packing 的療效
因為最近的一大堆evidence base 的論文大約都倡導說開的越小病人的存活率愈好
可是我們新的團隊照著雜誌論文做了近十年了
我們還是沒有救回一個五級的肝損傷患者回來
有些病人塞了一堆紗布還是在加護病房死於大量內出血或者術後腹部腔室症候群或者休克後的後遺症
有些病人則是等到將擋在下腔靜脈前面的肝臟分離出來
已經死得差不多了

我倒是在總醫師時自己開過一個五度的肝裂傷剛好是肝臟裂開快斷掉了
切掉破損的肝臟剛好看到底下破裂的下腔靜脈
剛好可以簡單修補起來
病人就順利存活了

所以早在我總醫師的時候就已經自己設想萬一遇到這種狀況
老闆又叫不來或是根本來不及來的時候
我怎麼來開這個手術

一般來說教科書是叫我們打開胸骨在右心房放入一個前端帶有氣球的氣管內管
氣管內管內已經事先開好一個洞供肝臟下方遠心端的下腔靜脈的血液可以透過這個氣管內管往上引流至右心房內而氣球又剛好可以塞住下腔靜脈的破洞
外科醫師可以好整以暇的將擋住破裂孔上方的肝臟分離出來
然後看清楚下腔靜脈的破孔
輕鬆無壓力的將破洞縫合起來
這個方法被外傷科幾乎打槍完全沒有使用過

第二個方法應該是
隨便先弄個一兩個氣球或尿管從下腔靜脈或者上去先塞住可能破洞的地方或者用氣球將上下游塞住
然後在病人血壓下降太厲害之前迅速做一個下腔靜脈到右心房的體外繞道管路
就像有些換肝的緊急情況一樣
也可以確保心臟功能又可以減少血液的喪失
比第一個方法好的是先塞氣球水球先止血再來擔心下腔血液回流以及右心房充填不足做繞道手術應該是不錯的主意

第三個方法
我想到應該可以使用體外循環機 （ 設計靜脈管一個在右心房一個由股靜脈插入至腎靜脈下方的高度)然後將肝臟下方遠心端的下腔靜脈夾住
如此可以大大降低病人下腔靜脈的壓力以及出血再加上血液可以回收
外科醫師可以從容不破的找出血點以及縫合血管
只是我有一點擔心這種可能被膽汁污染的血液可能會直接回收至體外循環機嗎????
或許我們只能使用cell saver 這種紅血球回收機器而已
如此病人的出血量恐怕很厲害
體外循環師應該會手忙腳亂亂呼亂叫吧....
這個方法我們倒是在肝移植弄破病人下腔靜脈時用過兩次

第四個方法是左側開胸將腹主動脈夾住
減少下半身動脈血流供應
希望一樣減少下半身靜脈回流量因此減少出血量
當然
可能還必須配合下腔靜脈與右心房交接口必須以血管夾夾住減少右心房倒流至下腔靜脈出血點繼續出血
聽說這樣大搞
病人幾乎術後恢復幾乎是個災難
最不建議使用

第五個方法就是已經有成功案例報告出來好幾個的使用主動脈覆膜支架
將支架開洞將肝後整個下腔靜脈隔開或者準確地將覆膜支架擺在肝靜脈與下腔靜脈開口下
可以瞬間將出血點止住
又幾乎只影響一下下的下腔靜脈回流
是傷害最小我相信成功率最大的手術方法

我想得到急救的可能方法大概就是這幾種了吧
可能以最後一種動作最快
但是一定最刺激

先決條件是
外傷科的主治醫師必須願意呼叫我們一起想辦法解決這樣的大出血

所以這類的大出血
應該第一時間一起通知體外循環師前來準備機器
如果病人在心臟外科醫師來到時已經陷入休克快要急救或是已經在急救狀態了
搞不好心臟外科醫師應該先開胸夾住胸主動脈先讓血壓上升減少下半身出血可能還比較有機會一點

這跟肺部外傷造成肺動脈肺靜脈撞爛或者穿刺大出血
都不應該聽由魯莽的胸腔外科只會將整個肺臟拿掉
絕對可以找心臟外科醫師一起商量最好的處理方法
希望可以略略增加一些病人存活率吧

Don't be shy. Call me ! Ok?