第一代微創心臟瓣膜手術

分類：成人心臟手術

2012/03/14 05:08

我們心臟外科門診有個患者每年中秋節的時候都會來送月餅
幾乎看過門診的醫師都有機會吃到他的好心月餅
其實他是主任二十多年前從荷蘭受訓回來後開的第一個微創主動脈置換手術的患者
如果沒有請他撩起衣服聽心雜音
我根本不知道病人的胸前只有短短約五公分的傷口
幾乎看不到疤痕
隨便找一個人來看
也猜不出來病人的胸前淡淡幾乎看不出來疤痕的傷口竟然是個心臟瓣膜開心手術的傷口

每次病人總是非常高興得意的說
20幾年前從來沒有一個人看過他的傷口猜他是開完心臟手術


我很訝異
很想瞭解這樣的小傷口怎麼有辦法完成一個傳統必須打開20幾公分還要開兩個胸管引流口的傷口將胸骨完全鋸開花掉四五個小時才能完成的開心手術
可惜怎麼找資料都不太知道開刀的步驟
只問過主任為什麼後來沒有再多做幾個或者將這樣的方法變成常規手術
主任只是輕鬆的白著眼說

手術過程非常痛苦
不會讓外科醫師還想要做一次

哈
不管如何
我還是對這種微創心臟手術非常有興趣
尤其在被醫院派到東卡羅萊納大學心臟中心訓練四天之後
一直在網路上搜尋這樣的微創手術的發展
尤其知道以前亞X醫院, 敏X醫院早就在沒有機械手臂的時代就已經將微創瓣膜手術視為心臟外科
的常規手術
還好在現在這種網路資訊爆炸的時代
我可以輕易的在網路上找到以往必須跑到醫學會或者遠在半個地球外的國外醫院才有辦法看到的實況手術錄影
除了有名的Youtube 之外
跟外科手術實況錄影教學最有關係的網站應該屬www.orlive.com 了

不用繳費甚至不用填寫資料登錄
我就可以直接查詢這個網站內以往的手術錄影或者教學錄影
進去心臟血管外科領域搜索
發現可以選擇主動脈瘤手術冠狀動脈繞道手術二尖瓣手術心律不整手術等等內容觀看
以我最近研究的瓣膜微創手術
我最喜歡佛羅里達Baptist 心臟血管外科中心的一個2006年的演講

http://www.orlive.com/medtronic/videos/minimally-invasive-heart-valve-surgery
外科醫師以第三肋間靠近胸骨的一個五六公分左右的傷口拿掉第四根肋軟骨
可以輕鬆的完成主動脈瓣膜置換手術
同樣大小的傷口往下移動一個肋間就可以完成二尖瓣膜修補或置換手術
避免鋸開胸骨病人傷口疼痛感染需要六至八週時間恢復的缺點
另外更提供了redo 第二次開心手術的另一個很好approach 的方法
實在是我們早就在醫院購買達文西機器手術之前救應該嘗試做的一項處理方法

這個手術
明顯的跟現在比較多醫學中心嘗試的機械手臂協助心臟瓣膜手術
有著很大的好處就是不需要太多長柄器械
由於傷口離瓣膜比較近外科醫師不需要特殊器械就可以完成手術
這對沒有機械手臂的醫院
是個很不錯的選擇
我相信這可能也是北部幾個心臟外科重鎮在開始機械手臂輔助手術之前
最可能採用的方法
恐怕也是以後病人無法負擔昂貴的機械手臂自費費用的時候
另外一個省錢一點的選擇

第一代微創心臟瓣膜手術之二: 乳房下切口

心臟外科與胸腔外科手術有個出名的刀口位置叫做乳房下切口
這樣的傷口用在一般常見的心臟手術或者胸腔手術
好處就是手術的疤痕可以輕易的被乳房組織遮蓋
尤其是女生
更可以達到手術沒有見到疤痕的目的
所以心臟外科的微創手術不管是冠狀動脈繞道手術或者瓣膜手術就可以利用這樣的傷口來做處理

我最近研究的早先在機械手臂正式發揚光大之前
另外一種微創心臟瓣膜手術的方法
醫師在病人的右側乳房下切一個五至六公分的傷口
利用這樣的傷口以及特殊的體外循環管路與心臟麻痺液管路與超長的特殊器械
外科醫師在3.5-4.5倍的放大眼鏡以及氙氣或者LED光纖頭燈照射幫助下
也可以在這樣的小傷口完成瓣膜修補或置換手術

紐約大學醫學中心NYU medical center
早在2005年就在網路上實況播出他們使用特殊器械透過乳房下小傷口幫
年輕女病人手術的過程

手術的時候由該院副院長資深心胸外科醫師在手術房外做實況點評
手術醫師使用帶有攝影機的超大倍數放大眼鏡在直視下使用超長器械以及特殊體外循環管路來手術
攝影機是給周圍的助手以及觀看者也可以清楚地同步看到主刀者眼睛所見的手術視野

手術轉播一開始
介紹麻醉醫師先前完成的食道心臟超音波
可以輕鬆的發現這是個明顯的單純二尖瓣後葉脫垂患者
特別的是病人並沒有什麼心衰竭症狀
手術的理由是病人每年追蹤的超音波發現左心室有逐漸擴大的現象
( 目前的準則是要左心室收縮末期直徑超過40mm 或者心臟收縮功率小於60%, 但影帶沒提 )

主刀醫師已經完成所有體外循環動靜脈管路的架設以及傷口軟組織撐開器還有可彎折的
主動脈鉗以及可調整各種角度的拉鉤設備
還有可以不造成主動脈剝離特殊設計直接戳進升主動脈內的動脈管
心臟停止使用的是連續逆行性心臟麻痺液灌注
手術助手一個站在主刀醫師的左手邊一個站在對面
在打開左心房後
利用兩條絲線清楚的標出損壞的二尖瓣膜後葉中央荷葉邊或稱為P2欲保留的上下緣的腱索
以尖刀做長方形切法quadangular resectoin 切掉脫垂失去作用的整個P2葉片並保留兩端可用的腱索

比較特別的是
他們強調近十多年他們發展所謂的折疊術plication or folding-plasty 取代傳統直接將切剩下的後葉組織左右兩片荷葉邊P1&P3直接縫合起來
而是縮短P1與P3的高度( 尤其超過後葉兩公分的時候, 避免二尖瓣修補手術後最怕發生的SAM systolic anterior motion (一種動態的主動脈瓣膜下左心室出口阻塞症候, 讓修補手術後的左心室急性衰竭, 低心輸出量可以讓病人在術後迅速低血壓休克甚至無法脫離體外循環機的支持離開開刀房 )


手術過程中該科副主席不斷穿插手術的重點
實在是我看過所有實況手術演示的模範轉播
雖然他們明顯地挑了容易的病例來做實況手術表演
NYU 完全沒有浪費這次在網路上大大露臉的機會
大量的引用最新的文獻資料與該院的統計圖表
令人折服

整個手術實況轉播過程超過一個小時
可惜限於網路流量
影帶播放lag 的非常厲害
我已經利用自己手術空檔看了好幾次每次都無法順利看完
希望該網路公司可以好好改善
flash player 影帶的預下載及影帶流暢問題

我則期許醫院趕緊購入這類微創手術的器械
讓心臟外科進入另一個黃金十年

達文西機械手臂心臟手術的時代來臨

儘管國內的健保資源捉襟見肘
各大醫學中心還是拼命的裝備競賽
以心臟外科而論
達文西機械手臂手術便是除了結合心導管室與開刀房雙重功能的混合手術最重要的醫院投資
總聽到有公立醫院不惜投入第一第二準備預算買下第一台第二台第三台的機械手臂
也拼命的送人到國外受訓
就是衝著這樣的潮流
不希望起步就輸別的醫學中心太多
可是也聽到許多醫院的機械手臂以及各種高貴手術器械閒置不用
浪費了非常多納稅人的血汗錢

即使是最老的病人開心臟手術
雖然是為了救命
也沒有人真的高興的面對每天脫下衣服就看到正中胸骨前面那個20幾公分長的疤痕
或者腿上長達五六十公分用來做冠狀動脈繞道手術拿取大隱靜脈的恐怖長傷口
如果心臟手術可以讓手術後的病人看不到疤痕
可以自由自在的穿著泳衣在游泳池游泳不用擔心別人異樣的眼光
那會是多麼誘人的事情
所以小傷口低侵襲性的心臟手術一定也會繼婦產科一般外科大腸直腸外科泌尿外科等已經將
低侵襲性的內視鏡手術視為常規手術的熱門研究題目

有什麼心臟手術可以低侵襲性的來開刀???
事實上心臟外科手術一直在走向小傷口低侵襲性
以冠狀動脈繞道手術而言
從一開始的設法減少使用體外循環手術到迷你傷口部分切開胸骨到不切開胸骨從左前胸開個只要5-8公分長的小傷口就可以完成手術
而原本必須劃上五六十公分長的傷口取下大隱靜脈做血管移植物更縮小成只要三公分長的內視靜取脈技術.....
以瓣膜置換手術來說
主動脈瓣膜置換可以只切開上1/2 胸骨大約八公分長的傷口就可以完成甚至使用心導管技術只要左前胸或者腹股溝3-5公分的傷口
二尖瓣手術則是最近幾年大家都在發展右前胸大約5-8公分長的胸腔鏡輔助手術
還有一些大人期才診斷出來的先天心臟病如心房中隔缺損心室中隔缺損以及每年都會遇到的心房黏液瘤都可以從迷你的右前胸或者大約8公分左右的下胸骨傷口完成手術
幾乎除了多瓣膜手術或者合併瓣膜以及冠狀動脈繞道手術還有緊急的升主動脈手術外
幾乎外科醫師都可以設法使用小傷口來處理

從2003年秀傳醫院引進的宙斯系統機械手臂手術
到後來各家醫院爭相引進的達文西機械手臂手術
透過神奇的3D效果的內視鏡系統工作台以及靈活遙控偵測醫師雙手手指動作的機械手臂

更是讓外科醫師可以用三四個約莫一公分的傷口完成重要的一條或兩條冠狀動脈繞道手術
以及二尖瓣膜置換以及修補
大大的讓原本已經厭煩每日劈開病人胸骨的老的少的心臟外科醫師都開了眼
在醫學會上或者Youtube 上可以看到許多不可置信的天才心臟外科輕鬆的做完明顯的使用傳統劈開胸骨的心臟手術也不見得容易許多的冠狀動脈繞道或者二尖瓣手術
最震撼的是最後秀出來病人一年後恢復的照片
連個疤痕都要睜大眼睛才看得到
誰知道他已經開完一個傳統手術必須至少四五個小時的大傷口開心手術了呢
這樣的進步
怎麼不讓人心動呢

比基尼式刀口做先天心臟病修補手術

好久沒跟主任上刀了
只是一直覺得每天作routine 的事情沒什麼看頭
剛好有個18歲小姐因為非常大的心房中隔缺損無法使用鈦金屬中隔缺損閉合器必須開心臟修補手術
我們第一次嘗試使用北榮以及亞東醫院常做的比基尼式開心手術

所謂比基尼式開心手術是將開心手術傷口藏在右側乳房下緣
病人術後穿胸罩便可以遮掩住開刀的痕跡
用於年輕女性當然非常適合
至於使用在男生身上則簡稱迷你傷口開心手術

這類手術適用的範圍最好的就是這種比較單純的開心手術
像二尖瓣瓣膜以及三尖瓣瓣膜手術或是心房中隔修補手術都非常適合
另外開在左側乳房下面的則可以是迷你冠狀動脈繞道手術
只要配合胸腔鏡或特殊器械便可以完成這種以前來講幾乎很難完成的手術
比起原先動輒20-30公分的正中傷口
絕對符合國際上" 小傷口低侵襲性" 的潮流

這個患者我們先在病人胸罩線的下緣做了記號
讓預計六至八公分的傷口以及手術完成後的胸管插入孔都落在這個預計的皮膚縐折中
期待病人術後的傷口恢復可以美觀不留明顯疤痕至少可以用衣物遮蓋住
我們將體外循環必須的管路擺在病人的腹股溝皺折中

利用不停跳手術的技巧
很快的將心臟補片縫在心房中隔缺損中
唯一需注意的是手術中必須保持頭低腳高的姿勢避免不小心打出含有空氣的血液至大腦中
六到八公分的傷口的確讓我們作助手的很難看到實際手術的狀況
偏偏這又是主任先進的新鮮手術
所以可以想見小小手術室內擠進多少有興趣的醫師
哈
堪堪只有第一次換肺手術可以比擬

手術當然在主任巧手下順利成功
我自己在想
如果沒有主任過人一等的手指長度
我可以完成嗎?

嗯?
我想我還是會用心臟麻痺液將心臟停下來
才敢開這個刀吧!
找個機會試試看囉...