急救 ...講講葉克膜急救的目的

當臨床醫師越久越提醒自己一件事

千萬別以為自己老師教的書上學來的常規的作法與想法以及理論基礎都是牢不可破

從前急救絕對不會想到葉克膜
我手上死了不少輸血後化療後外傷後急性成人呼吸窘迫症的病人
以現在的眼光來看
真是可惜

現在葉克膜在急性未明原因休克的病人的治療上的角色越來越受到肯定
他可以使開完心臟的病人轉危為安
他可以使在急救室心臟按摩了一個小時心臟都跳不回來的病人立刻心臟恢復跳動
更神奇的是病人還在一個禮拜後好像沒事情發作似的出院了
只留下肋骨斷了四五根的後遺症
他更使得原先還來不及接受診斷治療的病人來得及接受正確的診斷治療

除了他出名的支持心臟與肺臟的功用之外
他似乎生出了那麼一點容錯的空間讓醫師可以及時矯正
提供了最起碼生命的一點點支持
您可以想像當您的心肺功能受損不敷使用的時候竟然有一套機器可以輔助
給您的重要器官機會與時間恢復

所以在加護病房一直可以看到原本開完心臟爛透的病人
在葉克膜支持了兩三個禮拜後神奇的活了下來轉危為安
您可以見到
原本開完心臟一直出現致死性心率不整的患者
在使用了葉克膜支持了一兩個禮拜後
不再出現心室顫動
種種成功的經驗讓我們更feel free地選擇使用葉克膜

可惜儘管內外科聯合討論會上
內科主任對我們提出來使用葉克膜支持心肌梗塞病人通血管前後休克的患者
減少病人在氣球擴張手術前後休克時間過久或者產生再灌流症候群時心臟罷工
還是無法撼動那些驕傲自信頗有外科性格的導管內科醫師固執的心

所以我們就會發現
病人成功的通完血管死在導管室裡面
病人成功的通完血管卻因為心因性休克或者可笑的心室顫動死在加護病房裡面
病人一邊做心臟按摩急救一邊做心導管放著血壓只剩下40毫米汞柱沒有任何其他作為的狀況

說實在與其叫我幫一個一個小時血壓都只有40-50毫米汞柱的病人裝設葉克膜
我還比較喜歡在急診急救室中,  病人一邊使用自動心臟按摩器我一邊完成葉克膜的裝設
因為心臟按摩下我可以暫時不必理會心臟是否已經恢復脈動心臟是否有足夠心博出量

就像出名的影集豪斯醫師裡頭演員說的一句話: 年輕的病人心臟壞了可以換
                                                                                  腦袋壞了拿什麼換????

我今天拒絕心臟內科的學長叫我們幫一位成功通完血管可是通血管過程血壓一直低到不行的
病例裝設葉克膜
我多希望我們是在急診室的時候就可以" 應召 " 先裝好葉克膜內科再將病人迅速拖進導管室通血管
先讓血壓足夠心輸出量足夠再來通血管這樣的處理流程一定有比較好的成績
絕對絕對是目前葉克膜on call 的時代絕對應該有的共識
唉
人若不識亦徒負負.....

搶救涂老師 三

4/5
           肺功能有些出狀況
           明明沒有甚麼痰液可是氧氣濃度自從葉克膜調降血流量之後
           卻明顯的必須漸漸往上調整到幾乎百分百氧氣
           喔, 原來我們以為還沒有功能太差的肺臟開始抗議了
           隨著病人躺的姿勢不同
          往右側躺, 血氧濃度就一路掉到必須將呼吸器的氧氣濃度調整成100％純氧
          平躺與左側躺則一切正常,  只需用70％的氧氣
         奇怪奇怪...
        半夜被值班醫師吵了好幾次
        全部是因為氧氣不足, 必須調整睡姿才恢復正常
        我交代再照一次X 光片
        唉唷, 右上肺葉塌陷,  原來是痰塞住了右上肺葉的支氣管了...
      
      4/6  恢復正常上班的一大早
              查房看到老師滿頭滿臉都是血, 病房旁邊的抽吸器滿滿的將近700毫升
              的出血
              嚇了我好大一下
              再仔細看
              心臟功能一片大好, 所有中央靜脈壓與肺動脈壓力都跟正常人一樣
              看來只要將葉克膜調低到1毫升血流也沒有問題
              氧氣濃度經過一夜的調理呼吸器調低到60％
              第二顆氧合器明顯的比第一顆差多了
              已經跟螃蟹一樣吐著泡泡
             隔著透明壓克力外殼氧合器內的半透膜上滿滿的血栓
             喔,  才第二天呢,  不要是出現了DIC了吧, 我心裡滴咕著 ( 瀰漫性血管內
             凝血症)
            我在床邊想了三分鐘
             我想我必須要冒險將葉克膜移除
            在這之前
           我先請小姐抽一套血液細菌培養
           我有些不安的感覺...

             聯絡了家屬,   我們一大早就開始做葉克膜的移除工作
             拔掉管路, 並修補好血管
             或許外院當初急救得有些趕
             血管上千瘡百孔, 著實費了好一些功夫才縫好血管
            留下引流管,  祈禱傷口不要出事......................

            葉克膜拿掉,  我開始緊張了
           因為這個時候全身的血液供應全部必須靠著老師的肺做良好的氣體交換及
           心肌梗塞後的心臟做全身血液的運送
          我每在開刀房開完一台刀我就衝到加護病房看病人的變化
           我們護理長很厲害的從長庚調來了一台一氧化氮機器. 希望可以減少梗塞
            後右心室的後負荷也可以改善氧氣交換效能

          唉, 擔心的事還是一再發生
          果然在葉克膜移除幾個小時後, 心臟又出現極度不穩定的心率不整,
          我們稱為心房顫動
           中央靜脈壓再次因為心房不正常收縮又變成18毫米汞柱高了
          心臟功能變差了...
          我緊張的跟內科主任聯絡加重了藥物, 還是治療無效
         看著血壓從原先130掉到80多,   我咬著牙做一次心房整流
         還好,  一次100焦耳的整流性電擊心臟就恢復正常規律博動
         我不放心的繼續給予連續滴注的抗心率不整藥物
        希望這個不平穩狀況不要再來一次
       
        4/7病人的肺臟還是未見改善, 右上肺葉經我們強力拍痰姿勢引流
               已經完全乾淨
                病人的氧氣還是必須使用70-80％
                我已經使用洗腎機強力脫水
               老師的臉瘦了一大圈
               想像肺臟過多的水分也該被除掉很多了吧, 怎麼不見改善
               葉克膜拿掉了, 血小板還是低到不行
              看來真的是 DIC 了
             如果血液細菌培養有長菌,  表示這就是敗血症
             那就慘了, 我請感染科再加個藥物希望可以做預防性治療
              我將病人從外院帶來的急救管路完全移除, 全部換新, 要防範未然呀....

        4/8  真真想不到,  主持晨會一半就聽到住院醫師要哭出來的聲音
                 老師剛剛又發生心室顫動, 電擊了兩三次後發生心臟完全不跳
                 緊急做心臟按摩五分鐘之後
                才恢復回來
               我聽了幾乎軟腳...
               一步一拖的衝到加護病房
              咦, 似乎跟沒有心臟按摩前一樣
            看著哭喪著臉的值班醫師, 我開始擔心, 是否我必須將葉克膜再次放回去...
        問題是...昨天晚上一位開心手術的病人急救已經用掉我們最後一台葉克膜了
             怎麼辦.........................

             我們開始分兩路進行
             一組人負責聯絡各家廠商調機器
             另一組人則去急症大樓看看我們放在那裡的兩台機器是否可以移除

              好消息接二連三   
               廠商不由分說的馬上要去台中榮總商借機器
           急症大樓的兩床病人都因為心臟恢復的很不錯全部在中午左右都移除了
               老師的肺臟在胸腔內科的學弟教導姿勢引流及強力拍痰三個小時後
                X光片上一片乾淨...
               氧氣從原先急救時的100％從容的調整成40％
               這下子
              我準備拿掉一氧化氮, 跟敗血症DIC拼命了....
              另外我打算讓病人結束長久的麻醉狀態
    看看他是否在急救後仍然大腦清明,  也希望家屬朋友可以在旁邊打氣商量加油
               今天的口鼻不再劇烈出血
              可是還是抽了有將近兩百毫升的血水

               晚上會客後
               我告知家屬我的擔心
               鑑於頻仍的心率不整
               我希望星期六做冠狀動脈繞道手術,  並考慮植入去顫器,  還有將
              洗腎管路改道右側頸部
                家屬完全同意...
    
  4/9 病人在凌晨關掉麻醉肌肉鬆弛劑藥物, 八點查房完全關掉少得可憐的鎮定劑
                 果然在九點多完全清醒
                我請我親愛的老婆衝來醫院陪著老師希望跟他聊天減少他的不適與緊張
                 果然老師明顯的合作配合
                 可以將兩隻手解除約束
                 這下子我們又可以透過facebook將老師清醒過來的消息散播出去
 我希望在星期六開刀前所有關心的朋友親屬們可以來看看他聊聊天打氣打氣....
                4/6的血液細菌培養三天就通知是格蘭氏陰性菌
                        唉, 果然是敗血症....

         4/10 今天早上的抽血很不妙,  凌晨小姐跟我報告他的抽血報告
                   我心裡想
                   唉,  還是 DIC
                   還能開刀嗎???
                    我跟老婆商量, 萬一其他的數據都顯示菌血症與全身血管內凝血症
                    那麼開刀就要延後5-7天
                    我請小姐在抽一套血
                     緊急將第二台刀改成第一台刀...
                     我想先將其他的小刀開完再說吧 .....

            第二次抽血報告出爐, 白血球20000, 發炎指數30多, 血小板低到不行
                       血色素莫名其妙的往下直掉
                      這時候開刀實在太冒險了
                      我跟主任報告了狀況
                      大家都同意...
                      再等等......

          4/11  不開刀也不錯
                   心臟功能還是穩定
                    沒有發生心率不整
                  所有心率不整樂又改為口服
                   病人的精神變得很輕鬆開始覺得餓
                    消化功能也有些恢復
                   所有台北新竹台南屏東的親朋好友一批批的來台中看老師
                    大家在臉書上大串連, 簡直比趕廟會還熱鬧
                    好吧
                    接下來乾脆來拔掉主動脈幫浦與氣管插管吧
                    老師爭氣一點
                  搞不好   不用做冠狀動脈繞道手術就出院了也說不定唷..........

葉克膜成功拯救腸病毒重症病例

大家看新聞都知道腸病毒71 型會侵犯心臟與腦神經系統
小朋友原先還只是疲累感冒症狀沒幾天就軟趴趴喘個不停
心跳上升呼吸變快醫師覺得有些異樣
如果有心臟超音波就可以見到心臟漲大收縮變差動脈壓力波型變差
小小的心臟處於嚴重代償失調的壓力之下

這個時候即使患者的血壓還不錯
我們從前醫治心肌炎的經驗
一定要盡快使用葉克膜( ECMO )才能使心臟免於惡性循環之中
難怪疾管局覺得每個區域的大型區域級醫院以上的醫院一定要具備使用葉克膜的能力才能在這一波腸病毒噬虐中全身而退
週末的這個重症個案其實是台中本地的第一例
腸胃科主任非常盡責的在週末晚間親自診斷出來腸病毒已經嚴重影響病人心臟功能
超音波下病人的左側心臟漲得跟一顆小圓球一樣, 嚴重壓迫右側心臟
病人的血壓竟然還是正常
就只是意識不清呼吸加速心跳急促

這樣的患者在別的醫院可能還只是擺在重症病房觀察及藥物治療
這是普遍內兒科系醫師的弱點
因為完全忘記有葉克膜這種東西對於這種只有一個器官損壞的患者常常有去危轉安的魔力
等到病人已經嚴重休克
才跟家屬講已經盡力
唉唉唉......

我們醫院的做法則是建議患者開胸作葉克膜置放
並且還將病人的心房中隔剪開一個大洞讓病人的左側心臟可以達到減壓休息的目的
當然家屬很難接受這種好像要莫名其妙肚子痛卻開心臟的說法, 以我當父母親的立場也是非常不捨得

可是回顧我們這一年來的成績可是5個病人完全康復存活與X庚的五成存活以及x基的兩三成存活率好太多了差別我看就是在這個葉克膜循環的設計
這種病毒性心肌炎幾乎可以在葉克膜以及心房中隔開洞術的有效支持下迅速恢復心臟功能
三四天內就可以拔掉葉克膜修補心房中隔
還給爸媽一個活蹦亂跳的小朋友

所以曾經有醫師堅持可以不開胸只放兩根動靜脈塑膠管在病人的脖子的葉克膜設計也可以讓病人恢復, 我相信如果左側心臟還有部分功能我相信這種說法是可行的, 可是一但發現病人的左心功能很差, 心臟在葉克膜之前就收縮很差腫脹不堪, 我則堅持如果沒有作心房中隔開洞術, 有效對左側心臟減壓, 那麼心臟恢復的時間將延長甚至一直變差, 絕對不是一個明智的選擇

所以同樣一個葉克膜好像大家都一樣
可是裡面的學問可差多的呢!!!!!

使用葉克膜成功使做完心導管支架手術的病人度過心臟無力期

我們心臟內科同仁比較願意通知我們使用葉克膜來處理心因性休克的病人
這是最近成功的病例


這個患者才50歲, 因為嚴重糖尿病已經超過二十年,  這幾年偶而有心臟疼痛的問題
一直到那天晚上突然胸口大痛直冒冷汗
才由家人送來急診
由於心電圖馬上發現有嚴重的急性心肌梗塞現象
所以急診室馬上啟動緊急心導管小組到院做緊急心導管及支架置放
成功的在一個小時左右就打通病人梗塞的右冠狀動脈

可是病人通完血管並不如預期的迅速恢復反而產生嚴重的休克
判斷為延遲性的心肌震嚇現象 ( myocardial stunning )
心臟超音波發現病人整個右側心臟鼓漲,收縮不良造成全身靜脈回流不正常, 病人的 臉及脖子與肚子積水腫脹, 簡直換了一個人

經過高劑量的強心劑以及主動脈幫浦急救仍無法有效解決右側心臟無力的問題
所以加護病房主任馬上想到需使用葉克膜來解決此時的困境
所以我們很快的裝上葉克膜
病人的右側心臟鼓漲的狀況也迅速消失, 總算病人脫離休克的窘境

過了五天, 葉克膜的人工肺臟或稱為氧合器就開始冒泡我們嘗試的要移除葉克膜可惜發現病人的右側心臟雖然在葉克膜支持下好像收縮的不錯, 我們將機器關掉右側心臟馬上漲起來收縮不動了
只好我們再裝上一套新的導管及氧合器
幸運的病人於10 天後, 終於成功拔除葉克膜, 右側心臟功能也恢復一半以上
病人不必使用右心室輔助器也不用換心臟了

其實這類的病例一直都有
有時值班主治醫師沒有想到葉克膜病人可能就會因為休克太嚴重無法急救了
有時內科根本不想讓外科介入利用葉克膜的優點迅速讓病人脫離休克的問題
再來想辦法是否需研究裝置心臟輔助器或準備換心

還好這位患者夠幸運,
恢復的真不錯
祝福他

葉克膜不是病人血壓不行了已經開始心臟按摩了才想到要用......

時常不管有沒有值班時都會接到內科醫師在導管室或是加護病房的求救, 某某患者做完心導管心臟就一直心律不整.....已經在CPR 了,  " 趕快來放葉克膜救救病人吧....."
結果就是外科醫師聯絡了一堆人 , 一群人搞了一兩個小時, 病人後來還是死於多處器官衰竭....

我一直在灌輸心臟內科醫師一個觀念
遇到急性心肌梗塞或是疑似心肌炎或是擴張性心肌病變的患者如果已經進展到休克的階段,   不是將病人趕快推去導管室做心導管而是要趕快插主動脈氣球幫浦以及考慮是否趕快叫心臟外科決定是否放置體內葉克膜讓患者盡速脫離休克.....偏偏內科醫師以及急診醫師就是聽不懂......Orz
因為許多人的觀念以為葉克膜只可以用在甚麼方法都用盡的時候
許多醫師不知道葉克膜的作用其實只是讓心臟及肺臟短時間休養生息, 其最重要的意義其實是在保護心臟以外的器官免於長時間休克的傷害
心臟沒有作用了, 不管多會通血管的醫師將病人的血管通得多漂亮, 都無法保證做了心導管能不能馬上讓心臟恢復足夠維持其他器官作用的功能,只有趕快提供體外的葉克膜立即的急救幫助, 才可以要及早讓患者脫離心臟無力造成的嚴重休克,免於長時間休克讓身體其他器官陸續損壞; 你可以看到往往讓原先只有一個器官( 心 ) 損壞的患者因為搶救太慢造成後續的腎衰竭, 肝衰竭或是根本變成植物人結果便是完全失去拯救心臟的意義......
如果真的心臟做了心導管或是作了冠狀動脈繞道手術也沒有足夠的功能, 只要病人沒有多器官衰竭只要患者還是清醒的都還有機會去做左心室輔助器或是心臟移植手術, 我們遇過幸運的患者, 心臟完全不動的狀況下以葉克膜讓心臟休息了三五天後, 心臟竟然慢慢的就恢復功能了, 患者不僅因為葉克膜的支持, 保住了其他器官的功能免於洗腎, 還因為後續冠狀動脈繞道手術後, 心臟功能接近完全恢復反而成功出院, 目前心臟功能追蹤還在正常人的範圍, 著實令人欣慰
不過我還是常見到太多內科醫師或是急診醫師沒有將葉克膜及早使用於此類休克的患者,  讓患者失去先機, 非常可惜......


0971006補充
  很高興的發現年輕的台大陳益祥教授因為提出以葉克膜來做CPR得到刺絡針 Lancet 雜誌的肯定
刊登在今年七月的月刊中
  那一天我們在心臟內外科聯合會議中提出前文的想法結果深受內科主任的認同覺得是一大創見,看著主任漲紅興奮的的臉, 哈, 我心裡想
天呀, 這根本是老梗了
只是我們中國落後台大五年以上
應該跳樓或切腹負責
唉, 非常慚愧

ECMO 是個昂貴具嚴重傷害性的外科武器
很可惜一直沒出現在內科醫師的大腦中
連急診室的醫師都應該抓來將腦袋瓜轉一轉
我的學術地位太微薄, 但我可以努力的去做快速的做甘願的做
但是    重要的是要有人有將這個方法擺在腦袋中.....