衛生署全民健保局心臟移植品質提升研討會

不管末日預言也不管是否法務部竟然在這一日傍晚北中南三處監獄同時執行
六位死刑犯的死刑令
健保局21日在信義區的總部邀請各大醫學中心心臟移植的專家
討論這個題目
心臟移植品質提升研討會

實在令人費解
以衛生署發出來的新聞稿
大致上是如下
主要是說明台灣已經執行換心手術超過十年的各大中心
統計成績已經跟美國差不多
當然其餘還未執行這項手術超過十年的醫學中心
只要病例數超過十位
病人存活統計超過三年的成績全部一一拿出來檢視
( 獨漏掉我們醫院, 哈 )
全部公布在衛生署網站上


某一家的媒體的新聞稿如下

醫技之長！台灣換心手術　10年存活率直追美國

• NOWnews – 2012年12月21日 上午11:46

記者陳鈞凱／台北報導

台灣換心手術存活率直追美國！根據健保局分析顯示，從2000年到2011年國內心臟移植病人存活率呈現上升趨勢，超過一半病人可存活十年以上，直追器官移植大國美國的56%；不過，國內13家提供心臟移植醫院，移植病人人數差異極大，多集中在台大醫院和振興醫院，而有的醫院5年來卻僅做到零星的1、2例。
健保局今（21）天舉辦「心臟移植品質提升研討會」，國內器官移植權威齊聚一堂，進行交流。
健保局分析2000年到2003年、2004年到2007年、2008年到2011年等3個時段國內心臟移植病人存活情形發現，不但心臟移植病人數從162人、280人、330人呈上升趨勢；術後36個月時，病人累積存活機率也一路從63.58%、67.86%、71.76%攀升。
健保局醫及藥材組組長沈茂庭表示，受惠國內換心手術技術日益純熟，加上器官捐贈風氣也越來越盛，心臟移植人數及存活率才呈現上升趨勢，根據統計，約有51%病人在換心之後，可以存活超過十年以上，直追美國十年存活率的56%。
不過，國內13家提供心臟移植手術醫院，移植病人人數差異極大，若以近5年來看，病人數最多的台大醫院、振興醫院可達100人上下，較少的4家醫院病人數則僅有1、2人。
沈茂庭說，移植手術量較多的醫院，有較多疾病嚴重度較高的病人，有鑑於器官捐贈來源十分有限與珍貴，事實上，健保局也希望醫院應重點式發展自己擅長的品官移植項目，以提升移植品質與效益，不一定13家醫院都要搶做心臟移植。
國內心臟移植權威、振興醫院心臟醫學中心主任魏崢以自家醫院為例，從開始進行心臟移植手術以來，已有7名病人存活長達20年之久；且在美國換心，費用至少230萬美金，但在台灣，約新台幣100至130萬元的費用則有健保支應，他認為也是幫助台灣換心手術品質持續提升的主因。

我很好奇的是健保局的醫材組組長竟然在會中發表為了提升移植品質與效益
建議各大醫學中心重點式發展自己擅長的器官移植項目
不一定要搶做心臟移植
哈
我不知道這真的是衛生署署的意見與規劃還是只是沈組長自己的意思
倒是對成大與高雄長庚成績非常佩服
搞不好是後起之秀
幾年後可以刮刮衛生署與健保局的鬍子

...
PS: 截至2013/6/8我們醫院已經做了六個心臟移植手術
       還好至今病人全部存活
       只有一位患者因為嚴重的自體敏感化排斥移植心臟
       因為再度心臟功能變差 
       再次住院做高強度免疫抑制治療  
       也是成功挽回心臟功能
       再過兩年衛生署如果敢再開一次會
       那麼統計表將會很有趣唷
       ...

有沒有搞錯, 這樣也要放葉克膜

分類：聽我談談 葉克膜 ECMO 吧

2008/12/31 01:06

有個剛生完小孩的母親上次住院就因為莫名其妙的心臟功能不良生產完就呆在心臟內科加護病房好幾天等心臟功能恢復
結果媽媽卻因為家裡還有兩個念國小的小孩在家無人照顧堅持出院回家休養心臟內科醫師也同意讓她出院
病人回到家裡便喊肚子痛噁心嘔吐
四天後就被她先生強迫送回來醫院急診室

病人的血壓還不錯
心跳高達190下
然後就在床上躁動不安一直喊著要回家

內科醫師做了心臟超音波發現心臟收縮力不到正常人的三分之一
急虎虎的通知我們大半夜要放置葉克膜
這下好了
什麼時候葉克膜多了一個拿來用作治療心跳過快的這個適應症了

好玩的是心臟內科的總醫師告訴我們這是他們值班主治醫師的意思

我的天呀...
造成病人竇性頻脈的原因當然與他的心臟功能缺損有關可是絕對醫師要先矯正病人貧血, 脫水電解質失調以及有可能毛地黃中毒的種種原因
怎麼會想要將葉克膜運用在這種還沒差到要放著葉克膜等心臟移植的不名原因擴張性心肌症的病人身上呢
竟然還出自一個心臟內科主治醫師的建議.....

唉,
拖著過度疲累的身體我還是去急診室跟所有的內外科值班住院醫師主治醫師上了一堂小小的擴張性心肌症的課
幫幫忙...
沒事不要以為擴張性心肌症的病人都要等換心
多的是這些心臟功能只有正常人三分之一的病人在門診外面沒事人一般的排隊等著看門診拿藥還要趕回去正常上班呢....

放著葉克膜治療心博過速, 哼 真是夠了.....


0980112後記
您知道我們隔天就放了葉克膜了嗎
雖然病人還可以代償心肌收縮無力的狀態神志也清楚
可是我們很擔心一旦器官開始損壞
就沒得搞了

病人這次住院顯然二尖瓣逆流的狀況比原先大得多了
現在科裡分成兩派
鷹派認為應該開刀作瓣膜修補
鴿派認為還不如做個心房中格開洞手術趕快走人
我還連絡了目前在振x醫院的兩位學弟幫忙建議思考
還好
      後來愈來愈多的趨勢聲音發現我這個咕咕叫的鴿派是對的
       我們商請最會使用內科導管技術做心房中隔開洞手術的心臟內科神手羅秉漢醫師完成這個不開胸就完成的任務輕鬆的解決病人肺高壓肺水腫肺出血的危機
       現在我們就是等待衛生署的公文核准這個病人換心了
      它的心臟  超音波下只能說還能快速的抖動就是了
      病人目前還是神志清楚
      還有機會 
      加油加油.....
     

不要去碰被內科搞砸的病人?!

星期三的M&M是痛苦的時候
大老闆總是很注意我們一個月用了多少的葉克膜
接著一定會追問成功搶救了幾個
當然大家都把標準訂在密西根大學發表的可能沒灌水的成績五成多一些
事實上中國醫藥大學的成績是有時七八個只救回一兩個有時五六個只死掉一兩個

基本上, 心臟外科醫師第一時間決定的患者往往有較高的成功率
尤其這幾年複雜型先天心臟手術以及大人的心臟手術不管是術前就心臟功能不好, 或是術中心臟肌肉缺氧過久或保護不周,  我們已很少讓病人勉強的離開開刀房, 使用高劑量強心劑, 放在照護能力不太理想的加護病房讓人提心吊膽,  寧願及早使用葉克膜, 讓病人成功渡過手術後的危險期, 這樣的處理讓我們手術的成功率大增, 明顯的比五六年前好太多了.....
如果使用葉克膜的患者都是這類的病人, 我想成功率應該快接近七八成, 不管是小孩還是大人...

偏偏有些患者是緊急搶救, 或是內科要求
最多的還是做冠狀動脈氣球擴張手術的病人
由於內科醫師越來越藝高膽大, 原本書上或是全世界都建議開刀的患者, 不少被內科醫師抓去處理掉了
成功的的確也不少, 失敗的往往的劇本就是病人好好的進去心導管室, 通完或是通血管通一半便開始急救心臟按摩, 心臟罷工, 或是發生致命性的心律不整, 也可能是心臟功能變成比原先還沒做氣球導管之前還要糟糕, 即使使用主動脈氣球幫浦都沒用, 病人變成低心輸出量狀態, 慢慢走向多器官衰竭.....

這些病例, 我每每希望在心臟內外科聯合討論會拿來討論, 往往都被大事化小小事化無掉了, 好像這些狀況只是一定比率會產生的併發症,不值得討論, 真的嗎????
內外科醫師一樣 , 尤其像心臟內科這種非常有外科個性的一科, 相信大家都是本著對病人好的心態, 只是有時英雄心態作祟或是思考不夠周延, 便有可能作出冒險的決定
通血管出問題, 其實都會發生, 難得的是您能不能拿出必要的salvage procedure , 越有經驗的醫師, 越可能在併發症發生時, 作出可以左右病人生命的拯救措施, 困難的還有, 您願不願意call for help...

"CALL FOR HELP!" 沒錯, 這便是大老闆老是掛在嘴上的不恥下問不恥上問, 很多時候是大主任擺不下臉去請比自己資淺十年的年輕醫師來拯救你, 像那一天在心導管室發生的狀況一樣, 　心臟按摩了五六分鐘再請總醫師協調心臟外科醫師來評估作葉克膜急救, 當然急救時, 瞳孔放大,  意識喪失, 我們根本不知道這個病人急救後會不會醒得過來, 只能當作病人是有機會恢復的, 問題是, 通了一半的血管是否要繼續通下去, 我這個簡單的問題頓時讓現場氣氛降到冰點, 結果是.......

內科醫師決定縮手不做了, 外科醫師覺得病人不知道會不會醒, 無法決定是否要讓病人動大手術....
我決定讓病人擺在外科, 一但病人急救後成功甦醒應該要推病人去開刀房開刀, 我想內科醫師應該已經嚇壞了, 只有開刀一途才能讓心臟肌肉有機會恢復過來, 再來決定能不能拿掉體外心臟輔助裝置

兩天後病人已經完全甦醒，讓那些原先以為病人瞳孔變大馬上就要請家屬簽署拒絕急救同意書以及可能宣布腦死的臭傢伙馬上閉嘴

接下來呢，　我聯絡原先的內科醫師想要與他商量下一步對病人最好的決定, 他說" 很好，我們動作很快, 您們的急救非常有世界水準, 病人在您們手上一定有很好的結果，現在病人可以送去開刀房開刀了, 病人得救了....."
我回過頭請教前輩的經驗, 我們老前輩好心的告誡我, 這個病人會死，　即使目前看起來不錯，　機器好像馬上可以拿掉,心臟功能可能已經不可逆了, 訓了我一頓當初為甚麼要收這個燙手山竽
" 我們總要讓內科學習面對自己的醫療結果......更何況 這個病例可是我們成功拿掉體外循環輔助器的病例唷...."

我無奈的坐在患者床尾,
難過的快要掉下眼淚,
如果醫療者不能互相坦裎一起面對問題, 幫助病人作此時此刻對病人最洽當的處理,
我懷疑是否我們還對得起我們當初的誓約
如果我們在醫學中心的臨床決定都要將成功率, 死亡率考慮放在應不應該做之前,
我們是不是被這些統計數字給控制了呢?????

使用葉克膜成功使做完心導管支架手術的病人度過心臟無力期

我們心臟內科同仁比較願意通知我們使用葉克膜來處理心因性休克的病人
這是最近成功的病例


這個患者才50歲, 因為嚴重糖尿病已經超過二十年,  這幾年偶而有心臟疼痛的問題
一直到那天晚上突然胸口大痛直冒冷汗
才由家人送來急診
由於心電圖馬上發現有嚴重的急性心肌梗塞現象
所以急診室馬上啟動緊急心導管小組到院做緊急心導管及支架置放
成功的在一個小時左右就打通病人梗塞的右冠狀動脈

可是病人通完血管並不如預期的迅速恢復反而產生嚴重的休克
判斷為延遲性的心肌震嚇現象 ( myocardial stunning )
心臟超音波發現病人整個右側心臟鼓漲,收縮不良造成全身靜脈回流不正常, 病人的 臉及脖子與肚子積水腫脹, 簡直換了一個人

經過高劑量的強心劑以及主動脈幫浦急救仍無法有效解決右側心臟無力的問題
所以加護病房主任馬上想到需使用葉克膜來解決此時的困境
所以我們很快的裝上葉克膜
病人的右側心臟鼓漲的狀況也迅速消失, 總算病人脫離休克的窘境

過了五天, 葉克膜的人工肺臟或稱為氧合器就開始冒泡我們嘗試的要移除葉克膜可惜發現病人的右側心臟雖然在葉克膜支持下好像收縮的不錯, 我們將機器關掉右側心臟馬上漲起來收縮不動了
只好我們再裝上一套新的導管及氧合器
幸運的病人於10 天後, 終於成功拔除葉克膜, 右側心臟功能也恢復一半以上
病人不必使用右心室輔助器也不用換心臟了

其實這類的病例一直都有
有時值班主治醫師沒有想到葉克膜病人可能就會因為休克太嚴重無法急救了
有時內科根本不想讓外科介入利用葉克膜的優點迅速讓病人脫離休克的問題
再來想辦法是否需研究裝置心臟輔助器或準備換心

還好這位患者夠幸運,
恢復的真不錯
祝福他