我們也有豪斯醫生

我喜歡趁著開刀的空檔利用無線網路收看豪斯醫生影集
不是因為我們主任老是休閒褲加上一雙帥布鞋還有身材與長相跟他有點相近
也不是裡面的醫學知識多麼令人讚嘆
實在是可以利用這個影集好好欣賞如何插嘴打屁無賴賤嘴還有牢不可破
的醫學臨床思路thinking process順便練習如何在一堆垃圾話中找到重點回歸邏輯思考

醫師當久了
大家都習慣只會解決自己科專長的問題
也容易將病人的毛病想成是否跟自己的專長有關
比方說有病人來心臟科門診抱怨右腳水腫
我只能照照超音波檢查靜脈攝影心肝腎功能
接下來就把病人的單腳水腫歸納在不明原因淋巴水腫
放棄再做太多的鑑別診斷
同樣的病人去整型外科就做淋巴攝影
把他當作淋巴管阻塞處理
跑到腎臟科就變成慢性腎病檢查尿液腎臟超音波等等...
跑到血液腫瘤科則會被當作骨盆腔癌症將可能的癌症全部檢查一遍
.....

這對病人來講
非常無奈
這對我們在醫界服務太多年沒什麼長進也沒在念什麼書的中老年醫師來說
總是可以輕鬆的找到藉口搪塞病人以及自己的良心
有多少醫師在門診可以耐心的按照醫學邏輯好好的針對病人的主訴做毫無遺漏的思考與辯證
我很懷疑
我相信國外一樣也發現同樣的問題
所以才會產生所謂的診斷醫療科
專門負責疑難雜症的鑑別診斷與特殊治療
所以Dr. 豪斯專長是免疫風濕與內科感染學實在非常適合這個職務

我們醫院其實成立所謂的一般內科不是只用來應付PGY訓練
或是淪為無聊常規簡單乏味的臨床內科服務專門收治肺炎或蜂窩組織炎或者急性腸胃炎
更是用來專收沒辦法馬上有七八成以上準確率的內科雜症
裡面有心臟內科與胸腔內科專科老醫師
希望藉由他們三四十年以上的經驗
可以帶領學生做辯證思考然後得到正確的解答給予病人至高無上準確的醫療
是我最最最最最最最最最最......................................佩服的一科

最近我收治他們轉來的一位反覆發作腹脹腹水跑過好幾家醫院都查不出原因的患者
這個病人住過消化內科因為頑固型的腹水檢查所有造成腹水的可能原因都完全失敗
住過胸腔內科因為左側肋膜積水
也住過心臟內科
因為懷疑肋膜積水是心臟造成的不是胸部感染或者其他肺部問題造成的
可惜
在別的醫院的心臟內科即使做了胸前的心臟超音波
發現沒有心包膜積水也沒有心臟瓣膜或者心臟收縮問題
住了兩個禮拜打打利尿劑發現肋膜積水變少立刻如釋重負的趕緊叫病人挺著滿是
腹水的肚子出院
然後請病人再到消化內科做肝臟的檢查
看看是否因為微生物還是毒物還是重金屬還是什麼怪病造成腹水不會消

病人就在中部各大醫學中心轉了好幾圈
好不容易轉到了我們醫院的一般內科
一般內科的老V是個六十多歲的矮小老頭
厭惡做不完的臨床服務以及已經老得無法跟著年輕醫師值班做心導管手術
自願跑到這個奇怪不太受重視的小科
守著少得可憐的病例
然後負起一般內科的住院醫師第一年PGY 的訓練
可是令人激賞的是
在他手上已經發現了好多個奇怪的心臟病轉來外科開刀
有五六十歲的心房中隔缺損有五六十歲的開放性動脈導管有大到可以阻塞二尖瓣的心房腫瘤
....
我喜歡讓實習醫師選他轉來的病例作晨會討論的題目
對於他敏銳周全的臨床思路
我總是非常佩服

這個八十多歲的老榮民病例在他看完X光片與外院CT 片之後

輕微右側肋膜積水沒有心包膜增厚

橫膈下下腔靜脈擴張大量腹水



顯影劑從心臟往肝靜脈逆流

不像慢性肝硬化脾臟沒有擴大左胃靜脈與脾靜脈沒有擴張


跟所有的心臟內外科醫師想法一致實在不太像是心臟有問題雖然心肝逆流應該往心包膜積水
狹縮性心包膜炎, 右心室衰竭, 右心室梗塞, 肺動脈栓塞等疾病來辯證思考
可是病人沒有走路就會喘
只是抱怨挺著一個大肚子很難走路
頸動脈沒有怒張也沒有Kussmaul sign
沒有甲狀腺功能異常
也沒有胸痛或心肌梗塞的病史
沒有腳紅腫熱痛靜脈曲張或曾經接受過中央靜脈導管注射
唯一的理學檢查異常之處就是有一點肝腫大以及大量腹水
想來想去還是比較像肝臟的問題
怎麼消化內科醫師可以找了兩三個禮拜還是找不到原因
還好長久心臟超音波的訓練告訴他即使病人沒有心雜音, 沒有心絞痛也沒有冠狀動脈問題
還是可以靠著比別人更仔細的心臟超音波發現一點什麼
他仔細的看了心臟超音波發現病人的心臟收縮功能正常可是舒張功能非常差
另外病人有肺動脈高壓
他一開始以為是高血壓心臟病造成的心臟衰竭
可是病人的左心室卻沒有擴大反而是正常的大小
這讓他警醒地想到一個可能
有沒有可能是非常慢性的狹縮性心包膜炎
可是以往慢性狹縮性心包膜炎多多少少可以在心臟超音波上看到心包膜鈣化或者增厚
病人也常常是胸部曾經有肺結核或者洗腎患者或者心肌耿塞過的患者
這個病人卻什麼也問不出來

他還是聽從消化內科主治醫師的建議驗了一大堆可能造成肝臟發炎硬化的所有可能致病因的
抽血檢查
也安排細切的多感應器電腦斷層檢查好好的看看肺臟以及腹部消化器官或者腹膜是否有
不正常腫瘤慢性肺栓塞
有沒有可能是類澱粉病.....
結果令人沮喪
跟別的醫院的檢查一樣
全部正常^&*$%^&

最後他還是覺得心肝逆流cardiohepatic reflux 是這個患者最無法解釋的一個重要的臨床發現
決定冒險做一次左右側心導管
看看有無漏掉不正常的冠狀動脈廔管或者先天異常
看看右心房壓力是否有典型的慢性心包膜炎的平方根徵候square root sign 或是明顯的y descent
很幸運的
Bingo !
隨著心導管室一陣巨大的玻璃碎裂聲
打破了太多專家眼鏡
這個患者的狹縮性心包膜炎是心臟外科最怕的那一種
完全沒有心包膜積水或者纖維化
心包膜發炎早就過了也沒有看到心包膜水腫分層或者腫脹變厚
絕對是最最最最最最最...難開刀的一種病人
開完刀也最容易產生左心室strain左心室功能異常的一類病人

我特定請總醫師在會診時以及進開刀房前再三跟家屬強調這個手術的風險以及這幾年來
我們做這種手術的恐怖經驗也告知開完刀後可能需使用葉克膜支持心臟功能好幾天甚至可能發生
手術中心臟破裂大出血急救的種種緊急狀況
在每個家屬萬分瞭解後我們才將病人推進手術室麻醉準備開刀

麻醉好做好現在一定要做的timeout
我們直接在病人的右腳找出股動脈與股靜脈
準備萬一分不開心臟與心包膜時立刻插上葉克膜動靜脈導管作急救
另外以往以往的經驗
這種病人最好使用體外循環才能輕易達到心包膜剝除乾淨左心室保護不受突然增加的
過多右心室回來的過量血流衝擊造成左心室肌肉strain最後在手術結束後左心室功能會
急驟下降甚至無法維持正常血壓及器官血流而非使用葉克膜搶救不可

還好即使電腦斷層下心包膜與心臟表層完全貼緊沒有空間
我們憑著做了很多的再次開心手術練習來的技巧
還是很快的找到正確的手術平面
分開心臟與慢性發炎的心包膜
即使心臟表面弄得到處流血看到心臟表面終於可以隨著心臟的收縮與舒張
正常的扭動還是非常感動

終於做好了
心包膜拿到兩側的膈神經處考慮到病人年紀沒有做得太大
我們塞了許多的止血紗布打算等到病人的凝血功能正常隔天或隔兩天再進來開刀房拿掉紗布
關好傷口
還好病人比他的年齡強壯多了
很快出院
在門診看到他扁平的肚子
以及快樂的臉
我也非常高興

嗯, 應該跟老學長打個電話說一聲,您實在是我的偶像
太讚了............................

肥厚性阻塞性心肌病變發生在只有一歲大的小孩???

心臟外科醫師一年總會遇到幾個成人的特殊心臟病所謂的肥厚性阻塞性心肌病變
Hypertrophic obstructive cardiomyopathy,  HOCM, 的病患
這些病人可能是先天遺傳, 慢慢的在中年以後發病
出現左心室出口狹窄類似主動脈瓣膜狹窄的症狀
只是阻塞的位置是在主動脈瓣膜下面的心室中隔位置
因為時常查不出原因
所以以前的書本將他稱為
idiopathic hypertrophic subaortic stenosis,  IHSS
只是這類的病人即使診斷出來
往往在內科的手上追蹤
內科可以使用一些藥物減少並拖慢心臟衰竭的出現以及改善症狀
甚至他們也可以使用心導管手術做酒精燒灼alcohol septal ablation 製造將部分肥厚的
心室中隔肌肉梗塞壞死減少左心室與左心室出口的壓力差
然後過個幾年
病人還是有嚴重的心臟衰竭或者合併出現二尖瓣閉鎖不全藥物完全沒效了
冠狀動脈也做了檢查可能還放了幾個支架了
再過幾年左心室收縮功能連同原本很差的舒張功能全部嚴重缺損了
然後才歸外科手術
想當然爾
手術可能變成要做複雜的二尖瓣置換合併心室中隔肌肉切開與切除 setptal myototomy/
myectomy ( 又稱Morrow procedure )  甚至還要接上好幾條的冠狀動脈繞道手術
手術的的成效......唉...........................................

可是我在心臟外科這麼多年
卻不知道小兒心臟科手上有個追蹤了九年的小病人
從小就發現有嚴重主動脈瓣膜下的左心室出口狹窄
超音波下發現肥厚阻塞的中隔在心室中格的一半左右
原本的壓力差還不到20mmHg
一直在門診追蹤吃乙型阻斷劑及鈣離子阻斷劑治療
現在小朋友小學三年級了
卻無法在學校過正常學生生活時常呼吸過速, 喘不過氣, 無法做任何球類運動
心臟超音波下的壓力差已經高達110mmHg
開始有些二尖瓣閉鎖不全的情況 
幾乎無法等到小朋友在大一點才開刀已經快速地到達非開刀不可的程度了

小兒科主任非常慎重其事的將小孩收住院
迅速的做了心導管檢查
主要是施行左心室造影做主動脈與左心室尖峰壓力差的檢查驗證超音波的結果
這是心室舒張期的左心室出口

這是左心室收縮期時因為血流通過狹窄的左心室出口通道
產生吸力將旁邊的二尖瓣前葉往前吸拉造成出口的狹窄
稱為SAM( systolic anterior motion )


這是側面照可以更明顯的看到在收縮末期嚴重狹窄的左心室出口通道

小兒心臟科主任迅速的安排combined meeting
確定小朋友應該盡快做myotomy/myectomy 手術
減輕病童左心室的負擔防止繼續左心室肥大以及處理快速惡化的鬱血性心衰竭

消息很快在開刀房中傳開
大家都非常有興趣要看何謂Morrow procedure
這可是好幾年大家都沒看過的新奇手術
開刀房leader特別 準備了一般做右心室出口狹窄與小兒肛門重建手術一定會用到的
Hegar dilator 確定切完心室中隔肌肉後整個左心室出口沒有任何狹窄還特地跟泌尿外科
情商借我們做攝護腺肥大刮除手術用的特殊器械打算看看是否真如高長的張主任在醫學會
上報告的那麼好用

手術的當天
主任採用一般大人的手術方法
開始體外循環與心臟麻痺後
將主動脈切開
很快就切掉肥厚的一大塊心室中隔肌肉
然後用擴大器確定沒有任何地方狹窄
關閉主動脈讓心臟跳動回來
然後請小兒心臟外科醫師做個食道超音波看看有無殘餘狹窄
最重要的要確定要跟澳洲Green Lane 醫院的Kirklin及Barratt-Boyes 再三強調的
手術後必須確保壓力差要小於20mmHg 小病人才會存活

啊哈
食道超音波現形下
外科手術視野所及似乎還不錯的心室中隔切開切除術
卻破功了
原來切除的中隔肌肉不夠遠( 深 ) 讓病患的左心室出口通道還有很厲害的壓力差
在內外科幾乎吵架的協調中
一共再停了兩次心臟再切了兩次幾乎要用內視鏡光源與器械才搆得著
然後又很怕切掉正常的左心室乳突肌的肥厚中隔心肌
總算達到小兒科的要求

小孩子恢復很快
可是大家對手術前的診斷與手術計畫有些爭議
一,真的有一歲內就發作診斷出來的HOCM 嗎?會不會從頭到尾我們都弄錯了????
二,  病童的肥厚阻塞心室中隔不在典型成人HOCM 的位置, 偏向心室中隔一半的位置
      這樣的左心室出口狹窄真的會造成病童的心室嚴重肥厚與鬱血性心臟衰竭嗎?
      真的會在超音波下看到典型的SAM ( systolic anterior motion of anterior leaflet of mitral
      valve ) 造成這個左心室出口的動態狹窄dynamic stenosis 嗎???
三, 如果真的有壓力差以及動態狹窄 萬一Morrow procedure 仍無法有效解除病童的問題,
      有其他的替代方案嗎????

我請手術後提出病例報告的五年級醫學生大量的尋找醫學論文, 自己也google 了一下
發現果然在emedicine 中提到小孩子可以在一歲內診斷出HOCM, 也提到手術可能還是內科治療
失敗的唯一首選,
只是手術方法還是只提到Morrow procedure
一直到我翻了最新版的Safeguards and Pitfalls 才在先天心臟病左心室出口狹窄
的手術中找到所謂的Modified Rastan-Konno procedure 可以用來治療大範圍主動脈瓣膜下
狹窄
然後我再到google 翻看了所有從1975, 1976由Dr. Konno 與Dr. Rastan 的原始論文
才發現有許多這類的病童已經在心臟外科的前輩殫精竭慮的思考下做了許多這類手術的設計
知道原來這種從幼童時代就糾纏這類患者的毛病有各種分型
大致可以分為localized 侷限型與tunnel type 隧道型
絕對不是單純用大人才發病的HOCM這個毛病可以全部解釋得通
而我們開刀的這個病童比較像是書上所說的tunnel type 屬於廣泛型的左心室狹窄
整個心室幾乎成為一個管狀的構造
難怪用大人的手術方法覺得極為窒礙
應該考慮做所謂的modified Konno-Rastan procedure
也就是保留主動脈瓣環狀結構直接在右心室conus 斜斜的切開一個右心室切口
將造成左心室出口狹窄的心室中隔切除補上一個達克龍或者鐵氟龍補片
也可以透過這個心室中隔切口更容易將左心室出口擴大做類似Morrow  procedure
將肥厚的心室中隔肌肉削薄
產生一個大大的左心室出口


借用卡通圖來說明



只不過
我們再一次重新看一次這位小朋友的胸前超音波與食道超音波
發現他的左心室出口狹窄還不到tunnel type 的程度
以我們使用Morrow procedure 的方法慢慢地一塊塊地將肥厚中段的心室中隔肌肉切除
只要小心不要造成肌肉碎片栓塞還是有很好的效果
更大的好處是可以保留全部的右心室收縮功能以及大部分的心室中隔收縮功能
搞不好是個很好的創意
只是病童必須接受高達三次的心臟停止與手術
造成心臟很大的負擔讓手術後的心臟水腫厲害無法關閉胸骨
恐怕是我們應該改進的地方
我想下次有沒有需要使用內視鏡下好好的看清楚從左心室出口計畫好要切除的心室中隔肌肉
一次完成
可能會更好一些!

李醫師, 我的病人才中度主動脈逆流你怎麼把她的瓣膜換掉了呢

如果按照醫院給我們年輕主治醫師的開刀日
所有準備讓我開心臟的病人
大概要排到三個月後

可是臨床上看久了不用我們主任耳提面命也知道
一個急性心臟代償失敗低心輸出量急性肺水腫檢查出來有三條冠狀動脈疾病心跳只有四五十下的五十多歲女生, 應該在她出現急性腎衰竭小便變少洗腎之前就要早一點開刀
希望開完刀心臟功能變好
希望開刀中開刀後外科醫師的積極manipulate 病人剩下的心臟腎臟功能可以讓台灣的長期洗腎病人可以有機會少一個
偏偏我們這個禮拜怎麼擠都沒辦法擠出時段幫她開刀
也沒有其他的人願意幫他開刀
果不其然
病人發生急性腎衰竭
在開刀的前一天開始洗腎了....

可以想像我們一般內科主任的病人被我們這樣的安排氣到一直打電話進來從主任, 我, 總醫師, 住院醫師, 專科護理師全部罵過一遍的心情

更大條的問題是....
病人的左心室功能在住院四五天後每況愈下由原本的50% 下降成只有30+%
看著食道超音波中只能勉強扭動漲得老大的左心室
肺動脈壓力高達60多毫米汞柱
心臟輸出量在使用強力強心藥下也只有2-3L/min
我真是欲哭無淚
這種沒有一絲容錯空間的病人在家屬滿懷希望地送進開刀房總是讓我非常緊張
手術會成功嗎??????

內科主任在開刀前一日一直跟我們討論這個病人是否應該將她只有中度主動脈逆流的主動脈瓣膜換掉
大家都背得出來
只有嚴重慢性主動脈逆流加上有症狀的病人( Class I ) ; 以及無症狀的嚴重逆流病人如果必須合併其他冠狀動脈以及主動脈或者其他瓣膜心臟手術( Class I ) , 還有左心室輸出功率界乎0.25-0.5之間( Class I ) , 或者病人的左心室功能正常可是左心室心臟收縮末期直徑超過55mm或心臟舒張末期直徑超過75mm的病人( Class IIa ) 才是一般慢性主動脈逆流的病例的主要適應症
可是在這個病例呢???
我們有什麼理由將病人的主動脈瓣膜切除再加上三條冠狀動脈繞道然後可以保證病人開完刀會比單純只做三條冠狀動脈繞道還好?????

面對這個還未結婚, 開刀的大事是由兄弟以及一個姪子幫忙決定的大女生
老實說我非常猶豫
不管已經諄諄警告過我小心處理的主任以及一般內科主任
我將外科的主張置換瓣膜加上三條冠狀動脈繞道以及內科的主張不置換瓣膜單純做冠狀動脈繞道的優缺點都告訴他們
讓我想起在國外開會時大會也會針對這些題目請內外科專家做Great Debate
只是現在我必須想向站在贊成方與反對方的總總證據醫學
我拿出美國Cleveland 克里夫蘭? Dr. Gian M. Novaro 在網路上寫給一般民眾的平易文章翻譯給他們看
作為我在外科看到許多一開始沒作主動脈處理或者主動脈瓣膜修補失敗後左心室功能在手術後變得更差手術後恢復非常不平順, 以及我們有顧忌無法正常考慮使用主動脈氣球幫浦或者葉克膜的經驗的最佳支持
Dr. Novaro 幫我們整理出
如果病人有左心室功能正常, 可是左心室收縮最小直徑與舒張最大直徑分別超過50mm以及70mm, 即使沒症狀; 以及中等程度主動脈瓣膜逆流可是要同時進行冠狀動脈手術者; 主動脈瓣膜置換may be considered! ( Class IIb )

Class IIb 的證據醫學說實在真是薄弱
我心裡知道卻不能大聲說出來的是.....
5% vs. 13.5%
大致是兩種手術方式的三十天死亡率比值
可是這種冷冰冰數字怎麼試用在各種不同狀況病人
急性肺水腫急性腎衰竭急性左心室代償不全!!!!
這些條文根本沒有提到病人的急性左心室代償異常真的還可以用這種針對慢性沒症狀的病人來代公式嗎？？？在這種沒有一絲容錯空間的患者身上合適嗎?????

開刀順利進行了
病人選擇相信我所有關於手術的決定
一般內科主任還是掙扎著到處打電話
看到我切開病人明顯變薄的主動脈還是引起我們總醫師的驚呼
我仔細檢視病人的主動脈瓣膜
發現左側冠狀動脈瓣膜葉片拖垂
雖然我已經成功做了好幾例主動脈瓣膜修補
在這個病人我選擇置換瓣膜

果然開刀中我們主任走進來關心
知道我已經毫無猶豫的將主動脈瓣膜切除準備置換他也只是笑一笑
哈, 外科醫師的默契
只有處理這種危險病人非常有經驗的人才知道我們的苦心...
我只期待這種病人心臟跳回來的時候勉強可以過關
怎麼敢留著一個可能出現手術中嚴重問題以及嚴重影響主動脈氣球幫浦置入的狀況
讓病人冒險出開刀房呢????
我放開內乳動脈血管夾以及停掉低鉀心臟麻痺液改用高血氧血液逆行性灌注心臟
還沒放開主動脈夾子心臟已經正常收縮
左心室沒有主動脈瓣膜逆流造成的明顯漲大失能
好現象!

果然,即使瓣膜完美的沒有一絲滲漏, 三條繞道血管的血流也很不錯;  開完刀, 左心室充血完成左心室功能還是跟術前一樣沒有多大改變
雖然麻醉科學弟說   有！左心室前壁收縮有比術前進步, 他還煞有介事的要好好算一算左心室輸出功率要跟術前比較
哈,
其實真正左心室收縮功能的改變可能要術後兩三天才會明顯
我有極大的預感這個病人的心臟收縮功率一定會轉好...

病人在加護病房迅速轉醒
讓我興奮的是排尿功能進步了
除了開刀中持續有尿液排出之外
開完刀在高劑量利尿劑作用下小便持續一個小時有三十到70毫升
讓我興奮不已

手術後又接到一般內科主任的奪命連環電話
唉.................
怎麼說呢？？？？我已經繃緊皮準備好他的轟炸
我只希望病人一切順利出院!趕緊將她的病人還給他追蹤了...
至於手術中的決定
真希望有針對這種病人狀況的高信賴度論文出現!!!!!!!!!!讓大家進退有據才對

狹縮性心包膜炎 constrictive pericarditis

當" 心臟外" 科( 心臟以外的外科) 第一年主治醫師的時候
我都記得穿長袍之後第一個手術就是狹縮性心包膜炎
是個胸腔外科結核菌感染的病人
心臟外面包著一層厚厚的心包膜將心臟緊緊的包住
不讓心臟可以正常的收縮擴張

尤其這個變厚變硬的心包膜
會影響心室的舒張功能
讓心室無法接受正常心房流過來的血量
所以就產生嚴重的心臟衰竭症狀

我一直以為我毫無困難的沒有使用體外循環機就輕鬆的切掉病人厚厚的心包膜
已經完美的完成手術
證明我可以做個稱職的" 心臟外面" 外科的主治醫師了

可是後來幾年再遇到幾個真正的慢性狹縮性心包膜的病人
我才知道
這個手術的真正美技
不只是只將變厚的心包膜切除
更要將緊緊黏在心臟臟層心包膜表面的超黏超緊有時像厚薄不一的蛋殼般有時像厚薄不一的
緊身橡皮衣般的纖維層我翻譯為莢膜peeling拿掉
一定要看到病人一縮一放正常收縮舒張的心臟肌肉才算完成

以前幫主任開刀或者帶著學弟開這種還算簡單的入門刀的時候
發現大家都很容易就將心臟外面的壁層心包膜拿掉
以為已經完成手術了
可是總是忘記緊緊黏在心臟外層的那層不會太厚可是明顯發亮緊緊包住心臟肌肉
使我們看不到正常心臟外面脂肪epicardium  fat的那一層纖維質莢膜peeling
才是整個手術其中一個重點


今天我請我們研究醫師與總醫師
一起做這個手術
等到我門診結束上去手術台上才發現他們又犯了同樣的錯誤
切掉厚厚的心包膜就以為已經完成手術了
根本連心臟表面的脂肪都沒見到
也沒有看到正常心室的收縮與舒張
難怪心房壓力只下降了一點點

我趕緊示範如何再剝掉緊緊包住心臟的那一層又薄又亮的peeling 莢膜
讓總醫師看到心臟外層正常的脂肪層與正常收縮舒張的心臟肌肉
病人的右心房壓力才真正的下降到個位數正常值

弄完所有可以弄掉的莢膜
才知道忘了照相
其實整個手術過程恐怕還是只有從頭到尾都沒漏掉的總醫師
看得收穫最多
我問他有沒有覺得心包膜切除術無法涵蓋今天我們重要的手術步驟
因為不僅要拿掉變厚變硬的心包膜
更重要的是要拿掉心臟外層的莢膜

我只記得我洋洋得意的下來將標本拿給家屬看
順便跟他們教育這個手術的困難與術後的危險
然後又匆忙地跑到別間手術室開完剩下的另外兩台刀
又忘記再一次將標本照相
標本就被裝袋送到標本間了

希望內科不會挑這個病例討論
我們又沒有手術中的照片給人家看了
唉....
可惜了一個非常重要一定要討論的病例....
這種真正慢性的狹縮性心包膜炎不管診斷與治療都非常有挑戰性的
絕對不是以前那種急性心包膜炎亞急性心包膜炎可以比擬的....

嚴重慢性肺高壓加上三尖瓣逆流, 我將三尖瓣成功換上人工瓣膜了, 接下來我能期待甚麼??

What to expect after tricuspid valve replacement
這是我最近念的一篇土耳其人寫的論文http://www.ejcts.ch/cgi/content/full/32/2/296

在師傳制的台灣外科醫學教育裡
時常學長或是老闆的主張與觀念就變成一個標準步驟
身為學弟徒弟的我們
很難提出自己的看法
做跟上面的人不同的判斷與決定

所以除非不得以
我不喜歡站在學弟前面看他開刀
深怕會影響他們的人格發展與技術精進
幫我做體外循環預備與手術的學弟一定發現
我喜歡當作自己沒在手術台上讓他們獨力判斷自行處理
除非有重大危險絕不出聲

對於內科醫師老是懷著保護長期看門診的風濕性心臟病的病人
除非內科治療完全失敗或是病人極度神經質
盡量不要會診外科讓病人進開刀房開刀
我只能無奈的接受

我們最近的風濕性心臟病手術患者時常可以遇到幾乎跟全身血壓一樣高的慢性肺高壓的患者
肺動脈壓力在正常成年人只有20-30毫米汞柱
可是這些在內科拿了一輩子心臟藥認識毛地黃比年輕醫師還熟悉的病人
肺動脈壓力在平靜全身麻醉的狀態下還可以跟血壓一樣高動輒90-100毫米汞柱
那表示他們運動狀態下
肺動脈壓力將是超出全身血壓的

我問過我們主任
這類病人我們將他的二尖瓣瓣膜置換掉將他的主動脈瓣膜置換掉
還可以開刀嗎???( 意思是開刀會不會導致病人的提早死亡 ？）
開刀有用嗎???（ 意思是開完刀病人就不喘改善左右心室衰竭的命運了嗎????)
病人可以過幾乎正常人或是比原先好一點的生活長期存活嗎???
( 指的是要不要勸老一點的病人差一點的病人乾脆不要開刀了...)
因為這個題目在我們的心臟外科聖經中幾乎是提到不到一頁的篇幅
唸三遍也搞不懂

主任告訴我幾個簡單的答案
卻花了我很久的時間以及讀了許多論文也都只有一點點體會

第一: 理論上只要有機械問題造成肺高壓開完刀都可以改善
第二: 風濕性心臟病合併肺高壓三尖瓣嚴重逆流幾乎都是 favor 置換三尖瓣
          理由是, 那個瓣膜怎麼修都不理想修好了也撐不久
第三: 他也沒有在門診中看過多少老老病患(指在外科門診看十年以上者) 這類患者長期回來
           追蹤拿藥的都跑去哪裡了???內科醫師還是老天爺的懷抱???不知道

聽了好像很清楚可是心裡面一直還是沒有確切答案
只是這幾年就照著做
期望病人可以從置換瓣膜中得利
事實卻不盡滿意
病人術前嚴重肺高壓
術後的確肺動脈壓降低一半
可是仔細算他們的肺阻力
還是超標
所有我們真的減輕了右心室的負擔了嗎???
我很懷疑
右心房充填壓
還是必須動輒15-20毫米汞柱
跟術前比較改善一滴滴幾乎一樣
病人的充血性肝腫大還是沒變
術前腹水的術後還是腹水
術前肝功能不良的術後還是肝功能不良
術前喘得不停的
術後還是要在許多藥物幫助下才能在家裡走動

那麼, 我們到底利用外科技術幫了病人多少
我們不是已經將二尖瓣主動脈瓣三尖瓣全換個新的了嗎???
是人力有時而窮還是內科醫師????????????????
我這幾個禮拜有空
就在網路上狂找這類別的醫學中心的經驗
得了一些結論
也才知道這個術前的狀況
光是早期的死亡率就超過2成
差一點的醫院三四成以上
證實這是個suboptimal 的結果
大家反覆的提到
    EARLY..... surgical intervention
才是提升這類患者早期存活率以及長期無症狀存活率的最重要原因
一旦病人的肺動脈壓力高過體循環壓力, 那暗示著
病人很難無症狀存活也幾乎沒有長期存活率可言( 只有37% 的所有手術患者人可能可以活過十年)

所以,
啊～
在內科的leader們的思想還是停留在再想想多個藥少個藥發明個藥打個針住個院加個強心劑
來處理這種心臟內的機械問題之前
在內科的道德正義與反移情作用的交相拔河之際
在心臟外科醫師還沒有得到內科醫師完全的信任之前
在無知病人拼命乖乖吃藥還無法緩解症狀之時
我先悲悼這些可憐的病人...

我承認外科的技術發揮到極限, 可能還是幫不了你們.............................

夜半的廣播

學弟的老婆在美國一生產我又回到以前每天值班的日子
很少再豐原門診的時候利用門診時間來做手術
偏偏腎臟科學弟轉來了兩個腎臟毒素很高的病例
只好停止掛號跑到開刀房開了兩台刀

兩個病例都很順利不到一個小時就完成自身血管的洗腎廔管手術
可是光是將整個醫院翻過來找一些可以用來做顯微手術的器械
讓我啼笑皆非
原先洗腎廔管手術使用的血管夾大約一吋長
因為前一台刀用掉了
所以第二台刀只好找出骨科做血管手術使用的兩支三吋長超級大的血管夾來給我使用
看到細小的手腕動脈被這兩支超大血管夾狠狠的夾住的鳥樣子
我都笑到眼睛張不開了

回到台中已經很累了
看著總醫師做完早上的冠狀動脈繞道手術的止血程序
好不容易可以吃個晚餐準備回家
急診室輪值的外科總醫師就來電話" 學長, 有一個平等澄清醫院轉來的type A 主動脈剝離..."

唉,
連一步都離不開醫院
我心裡這麼想

還好病人的主動脈剝離很單純
病人的身體因為平常都在游泳心臟可以看出來非常有力
諷刺的是  她的主動脈剝離就發作在游泳池裡
幸好沒有出現太大的併發症

我們利用簡單的體外循環設計
很快的將最容易造成病人猝死的上升主動脈換成人工血管
利用反袖式人工血管縫合方法這台刀我們十一點半下刀, 三點就關傷口了
迅速到令人吃驚的地步

手術房外的家屬多到不行
應該說是子孫滿堂吧
原來是外科總醫師跟病人講的手術風險太大了
幾乎讓家屬以為在也見不到老太太

還好, 一切順利
好了, 以為可以回家躺一下再回來醫院聽演講
突然間聽到總機半夜依舊迷人清楚的音調口氣冷靜的廣播
" 外科醫師10樓....."
SHITTTTTT!!!
是老闆才轉到病房的病人在病房失去意識缺氧導致心臟停止了

這可是一個末期心臟衰竭造成心包膜積水的病例
幾乎是原本就很難離開床或者說幾乎很難成功外科處理後順利出院的病人
以前內科醫師時常問我這樣的病人將積水放掉會不會有幫助
哈,
如果家屬早知道這類的病人開刀幾乎三個病人死掉兩個
絕對不要對這種姑息性的手術結果抱持太大的希望

果不其然
病人在病房就因為無法躺平好好休息
胃口不好
尿量變少
全身虛弱
躁動不安
在病房就喘不過氣了
整個手術後的劇本幾乎每年都會上演一兩次

雖然病人的心臟在按壓了三四十分鐘後就恢復回來了
總醫師以及新來的波蘭歸國的住院醫師以完美敬業的值班態度讓整個過程沒有一絲可以挑剔的地方
可是看著老媽媽以及眾多女兒們三更半夜全部集合在病房外面憂心忡忡
我只能說

外科醫師在這樣的病人的治療角色
可能還需要調整一下眼光與腳步.....

回過頭來想一想
我們除了思考手術方法與手術設計必須檢討改進還有手術後的病患管理幾乎不行放過任何一個小環節之外
有沒有辦法讓病人不會走到這一步????
奇怪的病???????
好像考倒我們了
真難!!

挑戰guideline ------ 可憐的主動脈瓣膜嚴重狹窄的病人

那一天又輪到我跟五年級生上課
嘔,   我最近上課多的快要吐了
很興奮的發現這一組學生竟然查到了AHA美國心臟學會針對慢性二尖瓣逆流2008年最新改版的證據醫學的準則
我還以為唸完2006年準則就可以偶而電電住院醫師實習醫師了
沒想到醫學真是日新月異
唉....吾老矣

我注意到2008年準則已經把所有二尖瓣逆流手術的標準又更寬鬆了也就是時間點更往前挪了一大步
如果對照2003年版的....哈那些書上的知識只剩下思考準則與基礎病生理學還可以唸一唸
其他的多半OUTOUT OUT  OF DATE
我想因為心臟外科技術的進步, 開心臟跟開胃開肝沒甚麼兩樣了
與其像以前大家都拖到一個程度發現不開刀的一年死亡率超過手術的死亡率才敢叫病人開刀
實在天差地遠
我想我們的確走向進步

可是今天發生的事情就令人作嘔了
我們又出現嚴重主動脈狹窄隨時有猝死可能然而心臟功能還好的患者
內科醫師告訴他吃吃藥就好了?
我哩勒......
雖然GUIDELINE 提到心臟收縮力太差的病人開刀是屬於CLASS IIb
也就是病人開刀可能壞處大於好處
我們今天的病人豈不是guideline 所說的Class I 絕對開刀有好處強烈建議開刀的患者族群嗎????
我不禁在想
我們外科往自信技術好的方向前進一年一年挑戰guideline
內科醫師也是一年一年挑戰guideline 看不開刀單純吃藥可以在手上玩多久可以不會死掉
啊,
真的是世間無人
如果內科醫師這樣想是對的話
我忍不住要學學海角七號中的台詞

阿, 你是來亂的唷.....................

葉克膜成功拯救腸病毒重症病例

大家看新聞都知道腸病毒71 型會侵犯心臟與腦神經系統
小朋友原先還只是疲累感冒症狀沒幾天就軟趴趴喘個不停
心跳上升呼吸變快醫師覺得有些異樣
如果有心臟超音波就可以見到心臟漲大收縮變差動脈壓力波型變差
小小的心臟處於嚴重代償失調的壓力之下

這個時候即使患者的血壓還不錯
我們從前醫治心肌炎的經驗
一定要盡快使用葉克膜( ECMO )才能使心臟免於惡性循環之中
難怪疾管局覺得每個區域的大型區域級醫院以上的醫院一定要具備使用葉克膜的能力才能在這一波腸病毒噬虐中全身而退
週末的這個重症個案其實是台中本地的第一例
腸胃科主任非常盡責的在週末晚間親自診斷出來腸病毒已經嚴重影響病人心臟功能
超音波下病人的左側心臟漲得跟一顆小圓球一樣, 嚴重壓迫右側心臟
病人的血壓竟然還是正常
就只是意識不清呼吸加速心跳急促

這樣的患者在別的醫院可能還只是擺在重症病房觀察及藥物治療
這是普遍內兒科系醫師的弱點
因為完全忘記有葉克膜這種東西對於這種只有一個器官損壞的患者常常有去危轉安的魔力
等到病人已經嚴重休克
才跟家屬講已經盡力
唉唉唉......

我們醫院的做法則是建議患者開胸作葉克膜置放
並且還將病人的心房中隔剪開一個大洞讓病人的左側心臟可以達到減壓休息的目的
當然家屬很難接受這種好像要莫名其妙肚子痛卻開心臟的說法, 以我當父母親的立場也是非常不捨得

可是回顧我們這一年來的成績可是5個病人完全康復存活與X庚的五成存活以及x基的兩三成存活率好太多了差別我看就是在這個葉克膜循環的設計
這種病毒性心肌炎幾乎可以在葉克膜以及心房中隔開洞術的有效支持下迅速恢復心臟功能
三四天內就可以拔掉葉克膜修補心房中隔
還給爸媽一個活蹦亂跳的小朋友

所以曾經有醫師堅持可以不開胸只放兩根動靜脈塑膠管在病人的脖子的葉克膜設計也可以讓病人恢復, 我相信如果左側心臟還有部分功能我相信這種說法是可行的, 可是一但發現病人的左心功能很差, 心臟在葉克膜之前就收縮很差腫脹不堪, 我則堅持如果沒有作心房中隔開洞術, 有效對左側心臟減壓, 那麼心臟恢復的時間將延長甚至一直變差, 絕對不是一個明智的選擇

所以同樣一個葉克膜好像大家都一樣
可是裡面的學問可差多的呢!!!!!

使用葉克膜成功使做完心導管支架手術的病人度過心臟無力期

我們心臟內科同仁比較願意通知我們使用葉克膜來處理心因性休克的病人
這是最近成功的病例


這個患者才50歲, 因為嚴重糖尿病已經超過二十年,  這幾年偶而有心臟疼痛的問題
一直到那天晚上突然胸口大痛直冒冷汗
才由家人送來急診
由於心電圖馬上發現有嚴重的急性心肌梗塞現象
所以急診室馬上啟動緊急心導管小組到院做緊急心導管及支架置放
成功的在一個小時左右就打通病人梗塞的右冠狀動脈

可是病人通完血管並不如預期的迅速恢復反而產生嚴重的休克
判斷為延遲性的心肌震嚇現象 ( myocardial stunning )
心臟超音波發現病人整個右側心臟鼓漲,收縮不良造成全身靜脈回流不正常, 病人的 臉及脖子與肚子積水腫脹, 簡直換了一個人

經過高劑量的強心劑以及主動脈幫浦急救仍無法有效解決右側心臟無力的問題
所以加護病房主任馬上想到需使用葉克膜來解決此時的困境
所以我們很快的裝上葉克膜
病人的右側心臟鼓漲的狀況也迅速消失, 總算病人脫離休克的窘境

過了五天, 葉克膜的人工肺臟或稱為氧合器就開始冒泡我們嘗試的要移除葉克膜可惜發現病人的右側心臟雖然在葉克膜支持下好像收縮的不錯, 我們將機器關掉右側心臟馬上漲起來收縮不動了
只好我們再裝上一套新的導管及氧合器
幸運的病人於10 天後, 終於成功拔除葉克膜, 右側心臟功能也恢復一半以上
病人不必使用右心室輔助器也不用換心臟了

其實這類的病例一直都有
有時值班主治醫師沒有想到葉克膜病人可能就會因為休克太嚴重無法急救了
有時內科根本不想讓外科介入利用葉克膜的優點迅速讓病人脫離休克的問題
再來想辦法是否需研究裝置心臟輔助器或準備換心

還好這位患者夠幸運,
恢復的真不錯
祝福他