李醫師, 我的病人才中度主動脈逆流你怎麼把她的瓣膜換掉了呢

如果按照醫院給我們年輕主治醫師的開刀日
所有準備讓我開心臟的病人
大概要排到三個月後

可是臨床上看久了不用我們主任耳提面命也知道
一個急性心臟代償失敗低心輸出量急性肺水腫檢查出來有三條冠狀動脈疾病心跳只有四五十下的五十多歲女生, 應該在她出現急性腎衰竭小便變少洗腎之前就要早一點開刀
希望開完刀心臟功能變好
希望開刀中開刀後外科醫師的積極manipulate 病人剩下的心臟腎臟功能可以讓台灣的長期洗腎病人可以有機會少一個
偏偏我們這個禮拜怎麼擠都沒辦法擠出時段幫她開刀
也沒有其他的人願意幫他開刀
果不其然
病人發生急性腎衰竭
在開刀的前一天開始洗腎了....

可以想像我們一般內科主任的病人被我們這樣的安排氣到一直打電話進來從主任, 我, 總醫師, 住院醫師, 專科護理師全部罵過一遍的心情

更大條的問題是....
病人的左心室功能在住院四五天後每況愈下由原本的50% 下降成只有30+%
看著食道超音波中只能勉強扭動漲得老大的左心室
肺動脈壓力高達60多毫米汞柱
心臟輸出量在使用強力強心藥下也只有2-3L/min
我真是欲哭無淚
這種沒有一絲容錯空間的病人在家屬滿懷希望地送進開刀房總是讓我非常緊張
手術會成功嗎??????

內科主任在開刀前一日一直跟我們討論這個病人是否應該將她只有中度主動脈逆流的主動脈瓣膜換掉
大家都背得出來
只有嚴重慢性主動脈逆流加上有症狀的病人( Class I ) ; 以及無症狀的嚴重逆流病人如果必須合併其他冠狀動脈以及主動脈或者其他瓣膜心臟手術( Class I ) , 還有左心室輸出功率界乎0.25-0.5之間( Class I ) , 或者病人的左心室功能正常可是左心室心臟收縮末期直徑超過55mm或心臟舒張末期直徑超過75mm的病人( Class IIa ) 才是一般慢性主動脈逆流的病例的主要適應症
可是在這個病例呢???
我們有什麼理由將病人的主動脈瓣膜切除再加上三條冠狀動脈繞道然後可以保證病人開完刀會比單純只做三條冠狀動脈繞道還好?????

面對這個還未結婚, 開刀的大事是由兄弟以及一個姪子幫忙決定的大女生
老實說我非常猶豫
不管已經諄諄警告過我小心處理的主任以及一般內科主任
我將外科的主張置換瓣膜加上三條冠狀動脈繞道以及內科的主張不置換瓣膜單純做冠狀動脈繞道的優缺點都告訴他們
讓我想起在國外開會時大會也會針對這些題目請內外科專家做Great Debate
只是現在我必須想向站在贊成方與反對方的總總證據醫學
我拿出美國Cleveland 克里夫蘭? Dr. Gian M. Novaro 在網路上寫給一般民眾的平易文章翻譯給他們看
作為我在外科看到許多一開始沒作主動脈處理或者主動脈瓣膜修補失敗後左心室功能在手術後變得更差手術後恢復非常不平順, 以及我們有顧忌無法正常考慮使用主動脈氣球幫浦或者葉克膜的經驗的最佳支持
Dr. Novaro 幫我們整理出
如果病人有左心室功能正常, 可是左心室收縮最小直徑與舒張最大直徑分別超過50mm以及70mm, 即使沒症狀; 以及中等程度主動脈瓣膜逆流可是要同時進行冠狀動脈手術者; 主動脈瓣膜置換may be considered! ( Class IIb )

Class IIb 的證據醫學說實在真是薄弱
我心裡知道卻不能大聲說出來的是.....
5% vs. 13.5%
大致是兩種手術方式的三十天死亡率比值
可是這種冷冰冰數字怎麼試用在各種不同狀況病人
急性肺水腫急性腎衰竭急性左心室代償不全!!!!
這些條文根本沒有提到病人的急性左心室代償異常真的還可以用這種針對慢性沒症狀的病人來代公式嗎？？？在這種沒有一絲容錯空間的患者身上合適嗎?????

開刀順利進行了
病人選擇相信我所有關於手術的決定
一般內科主任還是掙扎著到處打電話
看到我切開病人明顯變薄的主動脈還是引起我們總醫師的驚呼
我仔細檢視病人的主動脈瓣膜
發現左側冠狀動脈瓣膜葉片拖垂
雖然我已經成功做了好幾例主動脈瓣膜修補
在這個病人我選擇置換瓣膜

果然開刀中我們主任走進來關心
知道我已經毫無猶豫的將主動脈瓣膜切除準備置換他也只是笑一笑
哈, 外科醫師的默契
只有處理這種危險病人非常有經驗的人才知道我們的苦心...
我只期待這種病人心臟跳回來的時候勉強可以過關
怎麼敢留著一個可能出現手術中嚴重問題以及嚴重影響主動脈氣球幫浦置入的狀況
讓病人冒險出開刀房呢????
我放開內乳動脈血管夾以及停掉低鉀心臟麻痺液改用高血氧血液逆行性灌注心臟
還沒放開主動脈夾子心臟已經正常收縮
左心室沒有主動脈瓣膜逆流造成的明顯漲大失能
好現象!

果然,即使瓣膜完美的沒有一絲滲漏, 三條繞道血管的血流也很不錯;  開完刀, 左心室充血完成左心室功能還是跟術前一樣沒有多大改變
雖然麻醉科學弟說   有！左心室前壁收縮有比術前進步, 他還煞有介事的要好好算一算左心室輸出功率要跟術前比較
哈,
其實真正左心室收縮功能的改變可能要術後兩三天才會明顯
我有極大的預感這個病人的心臟收縮功率一定會轉好...

病人在加護病房迅速轉醒
讓我興奮的是排尿功能進步了
除了開刀中持續有尿液排出之外
開完刀在高劑量利尿劑作用下小便持續一個小時有三十到70毫升
讓我興奮不已

手術後又接到一般內科主任的奪命連環電話
唉.................
怎麼說呢？？？？我已經繃緊皮準備好他的轟炸
我只希望病人一切順利出院!趕緊將她的病人還給他追蹤了...
至於手術中的決定
真希望有針對這種病人狀況的高信賴度論文出現!!!!!!!!!!讓大家進退有據才對

奇怪的冠狀動脈繞道手術後病人....

那個病人一開完冠狀動脈手術
我心裡有些七上八下
一個是他是我今年度開刀的所有患者
擁有最小的內乳動脈
我必須使用三倍半的放大眼鏡加上最細的縫針
以及幾乎接活體肝移植的小心鬆垮沒有一絲額外張力的的連續縫合
才能仔細完成那個一毫米左右的縫合
還好縫合後的血管流速還不錯
超過40ml/min
可是我就是一直猶豫到底這樣的內乳動脈值不值得拿來接在病人阻塞最嚴重的前降枝動脈上

順利的病人可以隔天拔管當天晚上因為加護病房擠床就被轉到普通病房了
在普通病房他是個出名的病人
因為從轉出加護病房那一夜開始
他每天晚上就一直在床邊趴著痛苦的睡覺
我們一群人查房的時候
一直搞不懂
到底是麻醉醫師忘了多加一些常效型的心臟手術麻醉藥
還是利用神秘的氣功麻醉針灸麻醉或是單一藥物靜脈注射麻醉
讓這個手術後在病房休息的病人如此痛苦

只要白班人力一下班
值班住院醫師與實習醫師一定因為他每天抱怨傷口痛胸痛喘不過氣每晚幫他做一次心電圖以及抽血查急性心肌梗塞指數
每每都正常得不得了
結果一連痛了三四天
我狠下心
決定幫他拔掉可能造成痛苦的胸管以及心包膜腔引流管

奇蹟出現了
病人開始覺得前所未有的舒服
開始每天睡得好吃得好還可以配合復健運動
深呼吸咳痰
果然在手術後第八天出院了

病人一回家
又出現怪異現象
開始沒幾天就打電話給我的專科護理師
一下子詢問要不要吃安眠藥
一下子詢問要不要吃硝化甘油碇
一下子覺得喘不過氣要不要馬上來掛急診

撐了一個禮拜後回診
其實病人精神很不錯
可以自行走動胃口正常沒有咳嗽不舒服
我請他做了心電圖與胸部X光片
希望過早拔掉引流管沒有造成任何後遺症

胸部X光片上沒有任何不正常心臟突然擴大或是肋膜積水
心電圖回來了倒是讓我有些擔心
心跳過速外
還在胸前導極發現有一些心肌缺氧的變化
我再一次告訴病人及家屬我手術中的發現以及我的想法
希望他們可以再做一次心導管檢查
確定我接的血管確定通暢
病人立刻拒絕我的要求
決定看情況再決定

後來病人就消失了
沒再我開完藥的一個禮拜後再度回來門診
結果
今天我的專科護理師才告訴我
他又住院了
內科醫師幫他做了心導管希望我跟他說明一下
我的心裡馬上揪了一下
阿
莫非我擔心的血管塞住了........

我趕緊點選電腦上內科醫師前一天做的心導管檢查
阿
還好
我接的四條血管全部通暢
連我最擔心的內乳動脈接口也很不錯
反而沒想到的是
我們總醫師從病人大腿上取下來的靜脈
卻有個50％左右的狹窄
咦
才短短一個多月
靜脈就出現狹窄了???
是血管擷取時太過粗魯呢
還是內生性的血塊塞在這條冠狀動脈繞道血管的瓣膜上
如此可能影響我最後一個右冠狀動脈接口的血流
所幸內科醫師以氣球很快的將這個奇怪的病灶以氣球擴張解決了

相信這樣的處理將是對這個病人最好的處置
我要再去看看他的臨床表現
希望可以知道這個病人是否這樣處理後
一切安好...
對於如此表現詭異的冠狀動脈繞道術後病人
我有些不明其理
真是奇怪!!